La salud sexual y reproductiva según sus actores en un distrito de Arequipa, Perú

La investigación realizada en el año 2004 fue auspiciada por la colaboración entre la UPCH (Universidad Peruana Cayetano Heredia) y la Fundación Ford. Tuvo como coautores a: Ismael Cornejo Roselló, Marta Patiño y Mercedes Neves. Buscó responder a: ¿Cuál es la situación de atención a la salud sexual y reproductiva, las concepciones y expectativas hacia la sexual y reproductiva en personajes claves de las instituciones, servicios de salud y organizaciones comunales, en el distrito de Cerro Colorado, Arequipa?

En una primera etapa se realizaron 3 estudios: 1) Oferta y cobertura de atención de la salud sexual y reproductiva, 2) Expectativas y percepciones de los pacientes sobre la atención en dichos servicios y 3) Conocimientos y actitudes del personal de salud hacia la salud sexual y reproductiva. Estos resultados sólo se mencionan como datos cuantitativos.

El método de investigación fue cualitativo, con entrevistas a personajes claves y grupos focales en cada grupo de actores sociales. Entre las unidades de estudio estuvieron: profesores, sacerdotes católicos, personal policial, jueces de paz, defensores del niño y adolescente; regidores y alcalde, personales y directivos de salud, clubes de madres, comités de vasos de leche y directivos de urbanizaciones.

Entre los actores sociales los derechos sexuales y reproductivos no son reconocidos como tales, no están incorporados como temas o problemas que deban ser atendidos. Predomina una percepción biológica de la salud, con ausencia del placer como componente del bienestar.

La atención de la salud sexual y reproductiva es biologista y medicalizada, principalmente referido a aspectos reproductivos, con ausencia de la salud sexual en ambos sexos. Existe adecuada cobertura de servicios de salud, y los indicadores oficiales sobre salud de la mujer, en general son positivos. Existe un incipiente reconocimiento en el personal de salud de algunos temas de la salud sexual, pero encuentran limitaciones formales y materiales para su atención.

Estos temas son postergados en la comunidad por razones de vergüenza y desconocimiento. De los problemas de la salud sexual se tiende al culpabilizar al varón o a responsabilizar a la mujer. En el personal de salud su enfoque está definido por su formación profesional y los lineamientos de política del sector. En los actores institucionales el enfoque es diverso, de acuerdo al rol institucional que cumplen. Las actitudes hacia el aborto, la anticoncepción de emergencia, la prostitución, la homosexualidad, la educación sexual y la violencia sexual, son en general conservadores, al parecer por influencia de la moral religiosa y desinformación. Las diferentes concepciones expresarían la diversidad social y cultural presentes en el distrito.

PALABRAS CLAVES: Salud sexual y reproductiva, derechos sexuales y reproductivos.

Introducción

1. EL DISTRITO DE CERRO COLORADO

a. Aspectos Geográficos, Demográficos y Sociales

El distrito de Cerro Colorado está situado al Norte de la ciudad de Arequipa, a 2,406 msnm, tiene una densidad de 410 habitantes por km2, 72.929 habitantes (2003). La población urbana es el 90.5% y la rural es el 9.5%. El 75% de la población tiene entre 15 – 64 años, un 20% son menores de 15 años, el 5% tiene más de 64 años.

Cerro Colorado es un distrito populoso y tradicional, incluye zonas urbanas populares, rurales, semirurales y una extensa zona urbanomarginal. En esta última zona, existen poderosas organizaciones comunales representativas, de mujeres, de vaso de leche, de jóvenes, de artistas y otras. Se caracterizan por su gran capacidad de movilización y a veces beligerancia, pues sus necesidades básicas como la disponibilidad de agua potable domiciliaria, desagüe, transporte público, salud y otros, son muy deficitarios.

Según el Mapa de la Pobreza 2000, el distrito en general se encuentra en un nivel regular, como la gran mayoría de distritos de la Provincia de Arequipa. En 1999 tenía 9570 alumnos, 291 aulas estaban en uso, con una densidad de 32.89 alumnos por aula, con un déficit de aulas de 28 y un 8.78% de alumnos con déficit escolar. Cerro Colorado dista en promedio de la capital de provincia en 5 Km. La población dispone de agua potable, pero en la extensa zona norte es por medio de piletas públicas que se abastecen de camiones cisterna, la población sin desagüe es de 46.58% y sin energía eléctrica es de 11.20%.

Indicadores más específicos para el año 2000 nos muestran que la tasa de desnutrición fue de 16.88, la población en promedio para un Puesto de Salud fue de 5,973 habitantes, habiendo un déficit de 60 Puestos y el porcentaje de población con déficit de servicios de salud era de 83.26%.

Desde el punto de vista de la oferta de servicios de salud públicos, en general, el distrito cuenta con la siguiente infraestructura:

• 3 Centros de Salud del MINSA, en Cerro Colorado, Mariscal Castilla y Zamácola, este último con gran desarrollo de servicios y amplia cobertura.

• 7 Puestos de Salud del MINSA, ubicados en El Cural, Semi Rural Pachacútec, José Santos Atahualpa, Alto Libertad, El Nazareno, Terminal Aéreo y Ciudad Municipal; con una distribución adecuada en el distrito.

• Un Centro de Salud Mental de la Beneficencia Pública, denominado "Moisés Heresi", de gran demanda.

• Un Puesto de Salud de la Universidad, UNSA, ubicado en el pueblo de Río Seco.

• Un Puesto de Salud de CIRCA, perteneciente a un sector de la Iglesia católica, ubicado en el pueblo de Víctor Raúl Haya de la Torre.

• Un Puesto de Salud de ESSALUD, en Villa Aviación.

b. Aspectos de Estructura e Insumos en Salud

El personal total de que dispone el MINSA en el distrito es el siguiente:

Fuente: Oficina de Planificación, DIRSA/Arequipa, 2004

La infraestructura existente en el universo de establecimientos da cuenta de la existencia de 10 consultorios destinados a la salud sexual y reproductiva, 15 camillas, 8 camas y 13 equipos de atención al parto. Del total de 9 establecimientos, 5 operan en turno de seis horas, 3 en turno de 12 horas y las 24 horas el Centro de Salud de Zamácola.

c. Actividades y Productos en Salud

Un insumo de interés es la existencia de lineamientos de política en la salud asociados a la salud sexual y reproductiva y que están actualmente vigentes a nivel nacional, entre ellos tenemos los siguientes programas o actividades:

• Promoción de la salud reproductiva.

• Prevención de enfermedades de transmisión sexual y SIDA.

• Atención Integral a la Salud Sexual y reproductiva.

• Suministro y uso racional de insumos de planificación familiar.

• Libre elección de métodos anticonceptivos.

• Consentimiento informado y autonomía de la pareja.

Se cuenta en el sector con un Plan Estratégico de Salud Sexual y Reproductiva y otro en el Plan Operativo en la Microrred Zamácola. Las 2 microrredes del distrito disponen de Planes de Contingencia para reducir la mortalidad materna. Las actividades desarrolladas en el año 2003 muestran un alcance óptimo de metas. La atención del parto en la institución es alta ya que en el Centro de Salud de Zamácola existe infraestructura, equipo y personal. En Planificación Familiar, si bien se cumplen las metas programadas hubo insuficiencia en la disponibilidad de insumos.

De las actividades señalas, en ninguna se hacen cobros por los servicios, ya que se trata de programas de salud pública gubernamentales. Sólo la consulta médica y la obstétrica tienen una tarifa de S/. 4.00.

PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES 2003

Fuente: Oficina de Planificación, DIRSA/Arequipa, 2004

d. Aspectos Relacionados a la Salud Sexual y Reproductiva

En el campo de los resultados relativos a los conocimientos, actitudes y prácticas que tienen las personas sobre su salud sexual y reproductiva, la información no está disponible porque no se registra y no se la considera de interés. Para ello se requiere crear información de fuente directa vía encuestas u otras técnicas. A pesar de ello, en la Microrred Zamácola se informa que las gestantes tienen conocimientos de los signos y síntomas de alarma durante la gestación y el parto, ya que esta información se imparte regularmente en las consejerías y controles prenatales.

También indican que las parejas, especialmente las mujeres, muestran interés en asumir controles para no tener hijos o espaciar los embarazos ya que existe mayor demanda espontánea para informarse sobre los métodos anticonceptivos. En este punto es posible proponer otros derroteros de investigación pues existiría un proceso cultural y social de acercamiento a los anticonceptivos, que empezaría con el ensayo de métodos naturales y el intercambio de experiencias e información por las mujeres.

Sobre los temas de inicio de las relaciones sexuales, posición ante el aborto, espaciamiento de embarazos, higiene, alimentación y balance calórico proteico, suministro de micronutrientes, estilos de vida saludables asociados a la salud reproductiva y sexual, entre otros, indican que simplemente no se cuenta con información, pues no existe interés o políticas sectoriales para su identificación. Recientemente el Centro de Comunicación Amakella ha iniciado dos investigaciones asociadas de alguna manera a estos temas, una de ellas trata sobre la Convivencia y Sexualidad en parejas de inmigrantes surandinos residente en Arequipa y otra sobre la transmisión de valores culturales, como el idioma quechua, hacia sus descendientes.

Respecto al embarazo no deseado y el que se produce en los adolescentes, no se registra información específica y se considera empíricamente que este problema se está incrementando y que es algo mayor al promedio regional que está en 12%. La microrred Mariscal Castilla reporta que el 17.5% del total de embarazadas es en adolescentes. Según la información oficial de la DIRSA, las principales causas de morbilidad materna para el año 2003 en el distrito de Cerro Colorado, son las siguientes:

1º. Hiperemésis gravídica 30%

2º. Infecciones no específicas de las vías urinarias 19%

3º. Mastitis no purulenta asociada a parto 16%

4º. Preeclampsia moderada 9%

5º. Preeclampsia no especificada 7%

6º. Preeclampsia grave 5%

7º. Hemorragia por placenta previa 3%

8º. Sepsis puerperal 2%

En el distrito no se han producido muertes por causas del embarazo, parto y puerperio en el 2003. En el ámbito de Zamácola, en 1999 hubo una muerte materna por desprendimiento prematuro de placenta, la edad de este caso estuvo ubicado en el intervalo de 30 a 35 años. En el 2000 no se registraron muertes maternas. En los años 2001 y 2002 hubo una muerte materna en cada año, cuyas causas fueron desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia no especificada, respectivamente; la primera estuvo en el grupo etáreo de 20 a 24 años y la segunda en el de 25 a 29 años.

2. INTERROGANTES Y OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación se propuso dar respuesta a las siguientes interrogantes:

• ¿Cuál es la situación de atención a la salud sexual y reproductiva en los servicios de salud en el distrito de Cerro Colorado de Arequipa?

• ¿Cuáles son las concepciones y expectativas hacia la sexual y reproductiva en personajes claves de los gobiernos locales, los servicios de salud, organizaciones sociales y otros actores sociales del distrito de Cerro Colorado?

3. OBJETIVOS

• Determinar y analizar el estado actual de la salud sexual y reproductiva en el distrito de Cerro Colorado.

• Identificar las concepciones, expectativas y actitudes hacia la promoción de la salud sexual y reproductiva, en personajes claves del Gobierno Local, los Servicios de Salud, el Sector Educación, organizaciones sociales y demás actores sociales.

Metodología

Se siguió una metodología cualitativa, mediante entrevistas a profundidad y grupos focales, las reuniones de grupos focales fueron grabadas en audio. Las entrevistas y las sesiones de grupos focales fueron transcritas a un texto. Con este material y en sucesivas reuniones del equipo de investigadores, se elaboraron y discutieron los resultados

a. Procedimientos para los Grupos Focales y las Entrevistas

– Procedimientos utilizados con los profesionales de salud:

Para realizar las entrevistas y contando con la autorización de la Dirección General de la Región de Salud, se procedió a citar a los directores de las Microrredes de Salud de Cerro Colorado, Mariscal Castilla y Zamácola y de manera personalizada con cada uno se procedió a las entrevistas y luego se realizaron los grupos focales.

– Procedimientos utilizados con los personajes claves institucionales:

Siendo Cerro Colorado un distrito en proceso de crecimiento y desarrollo urbanos, cuenta con la presencia de actores sociales que además de cumplir con las funciones propias institucionales, tienen presencia en los diferentes aspectos de la vida social del lugar.

Se definió entre estos actores sociales al Sector Educación, eligiendo para ello a los docentes que tienen la responsabilidad de conducir los centros educativos más poblados de los niveles: inicial, primaria y secundaria. Entre el sector de la iglesia se eligió a la Católica por tener presencia en parroquias y estar más arraigada, se identificó a los encargados diocesanos de las dos parroquias de Cerro Colorado y de Mariscal Castilla.

Se determinó asimismo tener como informantes claves a los responsables de la Comisaría de Cerro Colorado y las Delegaciones de Zamácola y Mariscal Castilla. Además se eligió a los Jueces de Paz y al responsable de la Defensoría del Niño y Adolescente.

– Procedimientos utilizados con los personajes claves de la comunidad:

Debido al complejo y amplio grupo de organizaciones comunales, se buscó información con el Municipio distrital, contando con el apoyo de un regidor y de la respectiva asistenta social. A través del Municipio se convocó personalmente a los grupos comunales como clubes de madres, comités de vasos de leche, directivos de urbanizaciones y otros. Algunas reuniones se realizaron en los mismos locales comunales y otros en el salón consistorial del municipio, principalmente por razones operativas pues se buscó un lugar accesible a todos.

Posteriormente a cada reunión del grupo focal, se procedió a dar información sobre el tema de los derechos sexuales y reproductivos y absolver algunas preguntas de carácter social o médico, que se suscitaron en la reunión.

Cuando se tuvieron las transcripciones de las entrevistas y de los grupos focales, así como un primer avance en su análisis, se coordinó con el alcalde distrital y dos regidores del Municipio, para la realización de una reunión ampliada del Consejo Distrital de Salud, con la agenda sobre estrategias para promover la salud sexual y reproductiva. Asistieron 99 personas, entre ellos: los directivos de dicho Consejo, regidores de salud, el alcalde y su esposa, integrantes de las organizaciones de mujeres, sociales y comunales. Luego de algunas introducciones metodológicas, se organizaron a los asistentes en grupos de discusión y propuestas por temas. Las conclusiones de cada grupo fueron expuestos en una plenaria y se llegó a algunos consensos sobre las prioridades y estrategias en salud sexual y reproductiva para el distrito.

b. Consideraciones Éticas

En todos los casos, las personas entrevistadas y las que participaron en los grupos focales, fueron informadas sobre los objetivos de la investigación y la identidad de los miembros del equipo de investigación. Cuando fue necesario realizar grabaciones, se les pidió autorización consensual. Además se les garantizó el anonimato y que el uso de las referencias al contenido de las entrevistas y grupos focales, sólo sería con fines de estudio, evitando la identificación particular.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

a. Descripción de los Profesionales de Salud Entrevistados

Se entrevistaron a 16 profesionales, y con la mayoría de ellos se sostuvo una reunión de grupo focal. Estos profesionales provienen de los Centro de Salud de Zamácola, Cerro Colorado y Mariscal Castilla, así como de los Puestos de Salud de Alto Libertad y Semirural Pachacútec. Cada Centros de Salud constituye sede de una Microrred que es la instancia de desconcentración operativa que tiene la Región de Salud en Arequipa.

La mayoría de entrevistados fue mujer (11). Esto refleja la composición por sexo de las profesiones de la salud que trabajan en los servicios de salud. La composición por profesiones fue: 6 Médicos Generales, 6 Obstetrices, 3 Enfermeras, 1 Asistente Social. El rango de edad fue de 33 a 52 años. Varias de las enfermeras y obstetrices tienen estudios de postgrado en Salud Pública así como uno de las médicas entrevistadas.

b. Descripción de los Personajes Institucionales Entrevistados

La mayoría de los informantes claves institucionales fueron varones y las edades de todos ellos frisaban entre los 30 y 60 años. Ninguno tenía residencia en el distrito y desenvuelven sus funciones y responsabilidades en dichas localidades por motivos institucionales.

Los maestros tenían más de 2 años en el cargo en dicho distrito, tenían buena ascendencia con las asociaciones de padres de familia. En su totalidad, los directores de los centros educativos han recibido algún tipo de orientación y capacitación sobre educación sexual, dictados generalmente por la UGE norte y ocasionalmente por otras instituciones educativas públicas o privadas que trabajan con adolescentes.

Los responsables de la Comisaría y delegaciones policiales han tenido experiencia de trabajo anterior en localidades de departamentos del centro y el sur del país y salvo el comisario mayor, los otros 2, tenían una estancia menor de un año en el distrito.

Las representantes del Ministerio de Justicia (Jueces de Paz) son mujeres y cuentan también con una experiencia de trabajo de mediana data en la zona. Son personal estable que ventila una cantidad considerable de casos y consultas de su jurisdicción, que les absorbe el tiempo de atención en la consulta, por lo que su participación en acciones interinstitucionales es limitada.

La responsable de la DEMUNA, abogada de profesión, mantiene dicho cargo desde su creación, hace aproximadamente 10 años, y ha desarrollado un programa permanente de defensa de los derechos humanos, con presencia de los diversos actores sociales, gracias al respaldo de los diferentes gobiernos ediles.

c. Descripción de los Personajes Comunales Entrevistados

Para seleccionar a los participantes en los grupos focales, se coordinó con la unidad de Servicio Social del Concejo Distrital de Cerro colorado, teniendo en cuenta a personajes claves de la comunidad y que estos fueron elegidos con algunos criterios como que sean personas con liderazgo dentro de las organizaciones, ya sean dirigentes formales o no.

En su gran mayoría fueron mujeres las que participaron, el promedio de edad fue entre los 30 a 40 años, en su mayoría son inmigrantes de los departamentos del sur del país. En las reuniones con directivos de urbanizaciones, asistieron más varones y la edad promedio se estimó en 40 años.

Resultados

A. LA PERSPECTIVA DE LOS ACTORES COMUNALES

CONCEPCIONES SOBRE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

a. Salud de las Mujeres

Las mujeres del sector comunitario definen la salud sexual y reproductiva, principalmente como ausencia de enfermedad. Esta ausencia de enfermedad estaría definida o establecida por la atención médica, lo que implica también la necesidad de realizarse ocasionalmente los llamados controles médicos o de salud, o sea, una persona está sana cuando en un control médico, le informan que no tiene ninguna enfermedad.

Estos controles se identifican mejor para los casos de la salud reproductiva y para la mujer, pero no así para la sexualidad. Los establecimientos de salud, al ofrecer solamente ciertos controles, servicios o programas, en la práctica instituyen lo que es salud y enfermedad. La gran mayoría de consultas son para planificación familiar, control prenatal y despistaje de cáncer. El personal de salud sólo identifica como programas de salud sexual y reproductiva a la planificación familiar, controles a la gestante, control de enfermedades de transmisión sexual, que son las políticas principales del sector.

"Para que uno mujer este sana, debe ir a la posta a hacerse ver si ¿está bien o no?, o si tiene algo en su cuerpo… aunque los dos, deberían hacerse ver, porque es su salud… pero la mujer es la que más se preocupa…" (Liliana, 32 a. C. Municipal).

"La enfermera cuando nos ve en el Centro de Salud me dice "ya te toca este año" yo le digo ¡ya regreso! ¡ya regreso! (se ríe) y no voy". (Apolonia, 38 a. C. Municipal)

En las entrevistas se encontró que las mujeres que asisten a los servicios de salud de Cerro Colorado, generalmente están entre los 20 y 39 años de edad (88%), siendo las adolescentes el 8%. Los servicios más solicitados son los de Planificación Familiar, Control prenatal y para el despistaje de cáncer ginecológico.

Específicamente, la salud sexual se identifica con el "sentirse bien" con su pareja, con la satisfacción, particularmente del varón en las relaciones sexuales, lo que se asocia a la fidelidad, a la confianza entre ambos y actuar sin inhibiciones. Esto también implica la no violencia en las relaciones y el trascender de lo puramente instintivo en las relaciones sexuales, hacia un afecto más personal.

Este último tema, la violencia en la relaciones de pareja no es percibido como un asunto de la salud sexual y reproductiva por el personal de salud o cómo u objeto de las políticas del sector y tampoco se encuentra como un motivo de consulta reconocido en los establecimiento de salud.

"Yo pienso que ambos están sanos… cuando se siente bien con su persona y si tiene pareja, ¡con su pareja!, cuando ni el uno ni el otro se siente mal y hablan del sexo como una cosa normal y el hombre cuando es fiel a su pareja y ni uno n el otro se cohíben de… de nada… ¿no?, digamos ¿no? o de repente el hombre se busca otra pareja." (Marisol, 34 a. Alto Libertad)

Algo específico sobre la sexualidad sana la refieren a la higiene, a evitar las relaciones durante la menstruación, pues estaría en sus concepciones, de base cultural y popular, que la menstruación es un momento "sucio" en la mujer, porque el sangrado mancha o porque la expulsión regular de sangre y residuos es una "limpieza" interna". Este concepto es parte de algunas ideas que encuentran en la mujer, las señales de situaciones negativas, así por ejemplo: cuando una comerciante hace la primera venta a una mujer, tendrá mala suerte, una mujer embarazada puede "ojear" a un niño.

"… Cuando una está menstruando bota bastantes bacterias, entonces no está preparada para una relación…, ¿no?, porque nosotras botamos bacterias y ¡tapa los conductos del varón! y nos malogra a nosotros también, no es higiénico hacerlo, los quistes ováricos también salen por eso… ¿Los quistes ováricos salen por eso… cuando se tiene relaciones sexuales, cuándo uno está menstruando? ¡Ah! No sabemos… (Mirtha 27 a. Alto Libertad)

La mujer se interesa más por su salud que los varones. El personal de salud reconoce que los problemas de la salud sexual y reproductiva deben ser responsabilidad de ambos en la pareja o de la familia, pero en estos mismos resultados encontramos que asuntos como la violencia familiar y sexual, se señalan como responsables también a las mismas mujeres "por no denunciar"; los embarazos no deseados en adolescentes y el aborto, se incluyen como responsables a las madres de familia. Existiría una cultura al parecer de base religiosa, de entregar la formación de los hijos a las mujeres, ya sean madres o hermanas.

Los varones suelen negarse a la atención o controles sobre su salud sexual y reproductiva. Ellos consideran que sólo las mujeres deben hacerse los controles. Además, en los mismos servicios de salud la oferta de atención es explícitamente dirigida a mujeres. El personal de salud identifica como una dificultad al machismo y negación de los varones para recibir información.

"Una vez yo le dije para que nos hagan un control a los dos y no quería ir, me dijo" ¡no!, son tonteras" y yo le dije entonces "no vamos a tener relaciones porque, si tu no te quieres cuidar", debes cuidarte y el dijo ¡que no!, que era mi obligación porque soy su esposa, entonces yo me di cuenta de que ellos son machistas, no?"(Benita 35 a. C. Municipal)

Consideran que en muchos aspectos de la salud de la mujer depende de las actitudes y conductas del varón, pues al tener ellos una relación de convivencia, cualquier enfermedad o afección que contraiga el varón se reflejará en la mujer. Luego, las enfermedades pueden expresar la infidelidad en el varón, frente a lo cual algunas mujeres tomarían la estrategia de acceder sexualmente ante sus parejas, para evitar que éste y ellas mismas contraigan enfermedades.

El tema de las enfermedades de transmisión sexual y particularmente el SIDA, en el personal de salud es prioritario y causa gran inquietud el contacto con esos casos, ellos indican que las causas estarían en la educación, la precocidad en el inicio de las relaciones sexuales y coinciden con las mujeres de la comunidad, que son expresión de la infidelidad.

Además se percibe que la mujer ha terminado haciéndose responsable no sólo de la salud de los hijos, sino también del esposo, pues ellas tienen que estar atentas a sus dolencias, enfermedades o temores en general. Para muchos asuntos de la vida social y comunitaria, las mujeres serían más capaces de enfrentarlos, como son los engorrosos trámites en instituciones públicas, los reclamos en la escuela de los hijos o el municipio, e incluso para salir a las calles, ellas refieren ser más decididas.

"En la salud sexual del varón y su higiene, la mujer también tiene que ver, porque, no sólo se es esposa, sino también amiga, madre; tiene que haber tal comprensión de manera que deben estar para cuidarse los dos. Pero si quiere… decirle "sabes quieres tener relaciones,… pero no te has lavado o no te has bañado", ahí ya no cabe el tabú de antiguamente. (Brígida 45 a. Las Canteras)

Como se adelantó anteriormente, los servicios de salud generalmente sólo atienden los aspectos de la reproducción en la mujer, principalmente para la planificación familiar. Los varones no encuentran servicios apropiados para sus consultas, el sistema de atención excluye los asuntos de la sexualidad y excluye también al varón de ambos temas. A pesar de reconocer la importancia de incorporar al varón, de tener la capacidad de hacer varias innovaciones en la consulta o en la atención del parto, el personal de salud no pudo referir que personalmente hayan tomado alguna decisión directa sobre esta estrategia porque el personal de salud está muy ocupado en cumplir sus metas y tareas formales. La carga administrativa las desmotivaría para planear innovaciones.

"Uno también cuando van al centro de salud nos atienden bien, o se por lo que usted va ¿no?, ahora, dependiendo de que centro de salud, pero si es cierto que no se conversa sobre la vida sexual de la pareja o de la mujer, o como hacemos? No ellas están más en su planificación." (Mery, 28 a. Las Canteras)

Los resultados anteriores, se complementan con los recogidos en las entrevistas a las mujeres, luego que fueron atendidas en un establecimiento de salud de Cerro Colorado, destaca que en ningún caso fueron tratados los temas de satisfacción sexual y violencia familiar y sexual; los temas que tuvieron mayor interés por parte del personal de salud fueron los relacionados a comprometer a los esposos en la planificación familiar.

Las percepciones sobre la calidad de atención en los servicios de salud de Cerro Colorado, según las entrevistas de campo realizadas en mujeres luego de recibir alguna atención, nos muestra que la mayoría está de acuerdo con las tarifas y que un 14.33% las percibe como mayores a lo que esperaban, grupo que se puede sumar al 10% que tiene SIS, que probablemente constituyen el sector pobre. En cuanto al tiempo de espera, el 43% lo encuentra mayor al que esperaba, el 90% tiene buenas opiniones sobre los ambientes de los establecimientos, principalmente porque los perciben limpios y cómodos.

En otros aspectos relacionados a la calidad de atención en los servicios de salud, el 85% de las mujeres opinaron que el trato fue personalizado y el 91.66% sintió que su privacidad fue respetada, porque los ambientes eran adecuados, no les hicieron preguntas sobre su privacidad, que fueron llamadas por su nombre y que se respetó su cuerpo.

Con relación a la percepción sobre la resolución del motivo de consulta, el 66.67% se sintió satisfecha porque les dieron el diagnóstico o les respondieron a sus interrogantes. El grupo que no sintió resuelto el motivo de su consulta (33.33%) fue porque las respuesta que le dio el personal no fueron convincentes o no tuvieron mejoría con las indicaciones.

b. Salud de los Varones

En cuanto la salud sexual y reproductiva de los varones, las mujeres la definen también como ausencia de enfermedad, Reconocen que ellos también tienen diversos problemas, asociados a su actividad física, a las condiciones materiales de su lugar de trabajo, al cumplimiento de sus responsabilidades con el mantenimiento del hogar y que ello se reflejaría en su actividad sexual. En estas ideas se percibe el rol y característica del varón: el trabajo físico.

A pesar de las experiencias cotidianas de violencia familiar o abusos del varón, las mujeres perciben a los hombres como más débiles biológica e incluso sentimentalmente, pues cuando ellos enferman suelen ser más exigentes de la atención de la familia e invalidarlos más. Las mujeres identifican que los varones ocultan sus dolencias o problemas sexuales o genitales

"Los hombres cuando tienen una enfermedad, ¡ellos se desesperan! ¡se preocupan, demasiado!, ya no pueden hacer nada, pero si es de sus partes no avisan calladitos se quedan,…" (Hermelinda, 27 a. Las Canteras)

Se aprecia que se da valor al estado físico y la tranquilidad emocional del varón y que esto se relacionaría o expresaría en su actividad sexual; porque el varón, al ser responsable del trabajo fuera de la casa tiene que estar saludable físicamente. Entonces, también se percibe el concepto de que el varón es más activo en todos los aspectos, cuando es joven.

"Así como a veces ¿no?, mi esposo por ejemplo llega, cuando tiene más trabajo es mas cansado, y cuando llega se acuesta y así amanecemos." (Apolonia, 38 a. C. Municipal)

"Sí, mi esposo a veces anda preocupado, porque no hay trabajo, de repente también es eso." (Rosario, 31 a. Las Canteras)

"En los hombres para que haga el sexo tiene que estar tranquilo, si no ¡no! responde… (ríe), a veces también por la preocupación ¿no?, pero cuando son jóvenes rapiditos son, pero cuando son adultos ya su cuerpo también gastado, ya no es lo mismo." (Mery, 28 a. Las Canteras)

Otro aspecto importante que reconocen las mujeres como elementos de la salud en el varón es que no tengan vicios como las drogas, el alcohol y las mismas enfermedades de transmisión sexual. Las mujeres de la comunidad tienen una explicación más médica de los riesgos del alcoholismo y el personal de salud también identifica como una de las causas de la violencia familiar, al alcoholismo.

"Está sano…cuando él físicamente no tiene alguna enfermedad, que tampoco tenga algún vicio, el alcohol, drogas, eso hace que al reproducirse uno, hace, que ese óvulo que se va a formar tenga transformaciones por eso a veces hay enfermitos, porque son alcohólicos y quieren aprovecharse de una mujer y ellos no están en condiciones de tener un hijo". (Águeda, 65 a. La Libertad)

Los hombres ocultan sus problemas, por razones de la presión cultural, no tienen opciones para consultar o dialogar. Incluso en el seno de sus relaciones de pareja es difícil que expresen sus dolencias. Uno de los problemas como la impotencia, es uno de las mayores vergüenzas para los hombres y que suelen vivirlos con afectación de toda su personalidad y su vida.

"Los hombres cuando tienen problemas con su salud sexual, no dicen nada, se callan, las mujeres siquiera nos comunicamos entre amigas, …Ellos no van, son machistas, asi les pongamos un consultorio irían? ¡no sé!!, habría que hacer la prueba. Pero tiene que ser atendido por un hombre, para que tengan confianza." (Nora 42, Alto Libertad)

"… Yo conocí a una persona… que no te dice nada, no te habla, ni a la pareja, solamente camina, camina, camina y amanece caminando y no quiere comunicar qué es lo que le pasa, ni a su esposa y tiempo después se sabía que no podía tener relaciones sexuales, tenia algo así como impotencia." (Mery, 28 a. Las Canteras)

La salud sexual del hombre depende de sus mismas conductas. Como vimos en el caso de la concepción sobre la salud de la mujer. La infidelidad del varón puede ser el origen de muchos problemas, especialmente los infecciosos. La posibilidad de fidelidad en el varón es vista con pesimismo porque asumen que es parte de la naturaleza del hombre.

"El hombre para que este sano, debe estar sólo con su pareja, no tener nada por la calle, otra mujer, eso sería lo más sano, ¡Pero qué hombre no va a tener… a ver una que diga…! el que nosotras las mujeres nos hagamos las de la vista gorda es otra cosa muy diferente". (Manuela 59 a. V. A. Belaúnde)

"…Sí, su misma hermana me contó… – es así mujeriego, cómo lo haz hecho cambiar?… ya no toma ya, él es bueno, pero lo malo es que es mujeriego, nada más… costumbre tiene de ser así, todo lo bueno tiene mi hermano, pero es bien pendejo -" (Elva 36.a. La Libertad)

PERCEPCIÓN DE PROBLEMAS O DIFICULTADES EN LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

• a. Problemas de las Mujeres

Encontramos que en el campo de la sexualidad se identifican muchos más problemas que en el campo de la reproducción. Entre estos problemas destaca la incoordinación entre ambos miembros de la pareja para las relaciones sexuales, la cual califican como frigidez en la mujer, frente a la tradicional mayor exigencia de los varones para la actividad coital.

Un problema que refieren es la existencia de algunos casos de ausencia total de relaciones sexuales, por decisión mutua o probable desinterés en ambos miembros de la pareja.

"Los hombres son muy exigentes en eso…parece que sólo pensaran en eso, sólo el sexo; porque cuando paso por la tienda escucho que sólo hablan de eso nomás, ¡que está buena! ¡que la tal!…., pero a la hora de la hora no son nada. (Liliana, 32 a. C. Municipal)

La ausencia de relaciones sexuales, sería explicada como reflejo de los problemas económicos de la familia, al exigente trabajo físico que realizan algunos varones. En otros casos el distanciamiento de las relaciones sexuales sería por la pérdida del enamoramiento que caracterizaría el inicio de la convivencia. Pero las explicaciones que intentan dar ante estos problemas son poco convincentes para ellas mismas, pues la sexualidad es un tema del cual reconocen tener poca información y no identifican espacios para la atención o información.

"Yo contenta estoy… o sea yo sé que él está cansado… o sea, mire ahora, por ejemplo, él ya tiene 35 años ya, ¡no sé!, entonces o sea …, me he vuelto un poco fría, para mi tranquila duermo así, cuando no me dice… también. –ah? es… fría…creo." (Eugenia, 39 a. C. Municipal)

"…no son sinceros, de repente el hombre no se siente bien con su mujer, algo le falta…, busca fantasías, el físico o de repente no está muy interesado en su esposa, ya no la ve como antes, no? como cuando al principio se enamoró." (Soledad, 39 a. La Libertad)

En general, la vida sexual se percibe como insatisfactoria sin remedio, con gran sensación de ser violentadas en su voluntad, de falta de respeto y comunicación con sus parejas. No se sabe cómo enfrentar los problemas ni cómo denunciar cuando se sienten agredidas o requieren información. Dada la importancia de estos asuntos, plantean la necesidad y el derecho a tener acceso además a servicios de consejería y terapia psicológica cuando hay problemas en su sexualidad.

Un problema que destacan es la violencia familiar, principalmente hacia la esposa, incluso reconocen como violación a las relaciones sexuales impuestas por el esposo, donde la mujer no puede reservar su derecho a decidir sobre tener o no una relación.

"… pero al tomarla a la fuerza es una violación, supongamos que viene él borracho y la toma a la fuerza ¡es una violación! no puede ser para el rato que él quiera, nosotras también tenemos sentimientos, ¡nos da cólera!, ganas de hacer algo… ya!; para no hacer escándalo para los hijos uno acepta, porque pasan muchas cosas por la cabeza en ese momento." (Mirtha, 27 a. Alto Libertad)

El personal de salud frente a la sexualidad de la población que atiende, destaca su percepción dominante de los problemas: las relaciones sexuales prematuras que acarrean embarazos no deseados, aborto o madre soltera; las enfermedades de transmisión sexual, la violencia sexual.

En el campo de la reproducción, destaca el tema de la planificación familiar, la cual ahora sería más accesible, existe orientación y métodos anticonceptivos; pero la presencia fuerte de la televisión en la vida cotidiana y la formación moral de las personas influyen hacia un clima de violencia y valores negativos, haciendo estériles las ventajas de usar los métodos anticonceptivos para el control de la natalidad como parte de la planificación integral del desarrollo de la familia y no sólo la limitación del número de hijos. Esta prioridad coincide o es un reflejo del énfasis que las políticas de salud han dado al tema de la planificación familiar o de la anticoncepción, donde se identifica como la política más importante del sector frente al problema más frecuente en la vida de la familia como son los embarazos no deseados, el aborto y las madres soleteras.