Características de las patologías que permiten tratamiento convencional en pacientes especiales

Ya de por si misma la atención de pacientes con discapacidad difiere según la incidencia que ésta tenga sobre el individuo y su familia, haciendo que el odontólogo deba capacitarse para ello en forma especial, no solo en lo que respecta a la técnica odontológica sino también al manejo de situaciones que, si bien escapan a la odontología misma, tienen sobre el resultado final de nuestra intervención una importancia capital. En esto me refiero a los aspectos y alternativas psicológicas que se generan en la entidad nosológica, indivisible, formada por el paciente, su familia, y la relación con los medios de cobertura social de que ésta disponga.

Discapacitado es aquella persona cuya condición psicológica, expresión social, juego y trabajo están comprometidos por problemas físicos y/o mentales, y que le impide alcanzar su pleno potencial.(1)

Algunas condiciones discapacitantes van acompañadas por problemas dentarios severos. La capacidad masticatoria de muchos discapacitados está tan comprometida que se los alimenta con una dieta blanda, que en la mayoría de los casos es altamente cariogénica. Muchos discapacitados permanecieron gran parte de su vida institucionalizados y no recibieron la atención odontológica de rutina.

Gran parte de los profesionales cree que la atención odontológica a discapacitados requiere entrenamiento especial y equipo adicional. Además muchos odontólogos piensan que esos pacientes deben ser hospitalizados para recibir el tratamiento adecuado. Ciertamente un sector de esa población requerirá hospitalización, sin embargo la mayoría puede ser tratada en consultorio por el odontólogo general. Los odontólogos como profesionales deben considerar a las personas impedidas como individuos con problemas dentales, que tienen además una condición médica particular.(2)

Los factores importantes para el manejo del discapacitado son compresión, compasión y paciencia. El manejo eficaz de estas personas implica más un cambio de actitud que de técnica. El odontólogo debe brindar la mejor atención posible a cada paciente de acuerdo con sus necesidades. Debe armonizar psicológicamente con las necesidades del individuo en particular si desea lograr el objetivo de la atención odontológica. Hay dos razones básicas para ello: mejorar la comunicación con el paciente y los padres, y brindar un modelo de actitudes y conductas para el resto del personal.(3)

Una consulta con el médico principal del paciente puede dar importante información acerca del impedimento del individuo y su capacidad para desenvolverse, así aumentar la información del paciente.

Con estos conceptos establecidos tenemos la posibilidad de clasificar que resulta un grupo especial por sus características disminuidas y debemos en consecuencias ser capaces de adaptar los diferentes procederes estomatológicos existentes y adoptar acciones modificadas para satifacer las necesidades que se crean aledañas a las deficiencias, discapacidades y minusvalía.

Estos individuos tienen un problema de base sistémica y eso hace necesario el concurso de múltiples especialistas para la solución de los múltiples aspectos de la enfermedad en este tipo de pacientes. (1)

La consulta con el odontólogo puede ser breve, si se realiza una intervención temprana o lo que es lo mismo desde que el niño tiene dientes y se cumplen reglas de higiene permanentes, recordemos que la caries y la periodontopatias son enfermedades post-erupcionales. Sin embargo aun con estos cuidados estrictos se hace necesaria la atención estomatológica de estos pacientes en las diferentes etapas de su desarrollo atendiendo a sus individualidades según la afectación sensorial, motora, afectiva o psiconeurologica. (4,2)

De hecho se incluyen en estos grupos de atención, individuos con trastornos genéticos que pueden afectar el funcionamiento hematológico, cardiovascular, neurológico, psiquiátrico, auditivo, visual y endocrino y en más casos que los que deseáramos se combinan varias de estas afecciones.

El estomatólogo general e integral debe conocer la generalidad de estos problemas, particularizando aquellos que de no conocer podríamos poner en riesgo la estabilidad de niños, adolescentes o adultos aquejados de cualquiera de estas enfermedades.

Recordemos que en ocasiones estos pacientes están sometidos a manipulaciones en centros de terapia intensiva o intermedia, largos periodos de confinamiento y rehabilitación posterior, donde el aspecto diente pasa a un segundo o ultimo termino, y recibimos en nuestras consultas las consecuencias; por eso debemos tener muy claro que ganaríamos mucho si se entendiera la prevención aun en esas etapas de estrés de pacientes y familiares, lamentablemente nos tenemos que enfrentar con la necesidad de tratar los estragos de estos episodios de la vida del discapacitado.(1)

En todas y en cada uno de las especialidades que con más frecuencia nos surten de este tipo de paciente, hemos tratado de puntualizar que hacer ante ellos, como proceder y a quién acudir para que apoye nuestra actividad.

Objetivos

• Identificar las características clínicas de las patologías que permiten el tratamiento convencional en los pacientes especiales.

• Determinar las características del tratamiento estomatológico es los pacientes especiales.

• Determinar la importancia del tratamiento psicológico en los casos necesarios.

Trastornos hematológicos

Anemia: Es la disminución del número de glóbulos rojos (eritrocitos) en la sangre por debajo de lo normal, usualmente medida por la reducción en la cantidad de hemoglobina, el pigmento rojo de los glóbulos rojos que transportan el oxígeno.(5)

Síntomas  Generales: 

Los posibles síntomas incluyen:

• Fatiga

• Dolor torácico: angina

• Dificultad para respirar (5)

Tratamiento  

El tratamiento se debe orientar hacia la causa de la anemia. En algunos casos, las transfusiones de sangre y uso del medicamento eritropoyetina la corregirán. (5)

Complicaciones   

La anemia severa puede causar niveles bajos de oxígeno en órganos vitales, como el corazón, y puede llevar a que se presente un ataque cardíaco. (5)

Situaciones que requieren asistencia médica 

Se debe buscar asistencia médica si se presentan síntomas de anemia o cualquier sangrado inusual. (1)

Anemia Perniciosa.

Concepto: Es una enfermedad crónica relativamente común

Etiología: Defecto Gástrico. No hay secreción del Factor Intrínseco. Por tanto no se produce la absorción del factor Extrínseco (Vit. B12) Factor de maduración eritrocítica o principio hematopoyético. (5,6)

Características Clínicas: Se detecta a partir de los 30 años y aumenta su frecuencia con el avance de la edad.

Se manifiesta con una triada sintomática; debilidad general, Glositis dolorosa, parestesia de las extremidades. Fácil fatiga, jaqueca, vértigo, nauseas, vómitos, anorexia, palidez, dolor abdominal.

En estados graves se observa ictericia, piel lisa y seca. Debilidad, rigidez, degeneración de los nervios periféricos.(1,5)

Manifestaciones Bucales: Glositis, dolor y ardor lingual, inflamación marcada, úlceras superficiales, glosodinia, glosopirosis, atrofia papilar, lengua lisa.(7)

Laboratorio: Se reduce el número de eritrocitos de 1 000 000 ó menos x mm³.

Tto: Extracto hepático, Vit B12. (1)

Anemia Aplástica.

Ocurre por la falta general de actividad en la médula ósea (afecta a eritrocitos, leucocitos y plaquetas). (5)

Primaria.

En jóvenes cursa rápido con un pronóstico fatal, de etiología desconocida.

Secundaria.

Se presenta en cualquier edad, y ofrece un pronóstico mejor, en particular si se elimina la causa, su etiología se le relaciona con la exposición del enfermo a diferentes sustancias químicas o físicas (arsénico orgánico, benzol, dinitrofenol, bismuto, mercurio) y a los RX. (5,6)

Características Clínicas: Debilidad acentuada, disnea al más ligero esfuerzo físico, palidez cutánea, parestesia de las extremidades..

Cuando disminuyen las plaquetas se observan petequias cutáneas y mucosas.(5)

Manifestaciones Bucales: Puntos purpúreos, hematomas, hemorragia intradérmica se le atribuye a la disminución del número de las plaquetas.

Las lesiones ulcerosas en la mucosa bucal y la faringe y la disminución generalizada frente a las infecciones esto se debe a una neutropenia fundamentalmente, pueden llegar a ser extremadamente severas y pueden terminar en una afección que se asemeja a la gangrena. (7)

Tto: Eliminación del agente causal, antibiótico-terapia y transfusiones. El pronóstico es bueno.(6)

Anemia Ferripínica

Microcítica por tener células pequeñas.

Hipocrómica por tener poco contenido de hierro.

La etiología se relaciona a la pérdida de sangre o por poca ingestión de hierro. (5)

CC: Palidez cutánea, uñas frágiles, pérdida del cabello, atrofia de las membranas mucosas. (5)

MB: Despabilación de los bordes de la lengua y atrofia de la mucosa bucal. (7)

Tto: Infernó (IM) Fumarato Ferroso. (5)

Pronóstico: Favorable, siempre y cuando no halla un tumor de base. (6)

Siclemia

Anemia Drepanocítica.

Anemia de Células Falciformes.

Etiología: Hereditaria.

Es un tipo de anemia hemolítica crónica que se produce casi exclusivamente en la raza negra. Los eritrocitos tienen forma de media luna ó platanito, de ahí su nombre. La incidencia real de la enfermedad es bastante baja, el 5% de los negros con estas células presentan la anemia. (8)

Características Clínicas: Paciente con debilidad, falta de aliento, fácil fatiga, dolor en los miembros y el abdomen, nauseas, vómitos, murmullo sistólico. (5)

RX: En una vista de cráneo se aprecia como pelos de punta, trabeculado perpendicular que se irradia hacia el exterior de la tabla interna; la tabla externa parece ausente.

Díploe espesado.

Osteoporosis, fibrosis de la médula ósea con pérdida del trabeculado.

La lámina dura y el Periodonto se observan intactos.(5,7)

Tratamiento: No existe un tratamiento específico para esta enfermedad, excepto la transfusión en caso de crisis. El pronóstico es excelente.(6)

Eritroblastosis Fetal.

La anemia hemolítica congénita debido a la incompatibilidad Rh es el resultado de la destrucción de la sangre fetal provocada por una reacción entre los factores hemáticos de los dos orígenes; materno y fetal.(8)

El factor Rh se sabe que está presente en los eritrocitos de aproximadamente el 85% de la población blanca, es una característica hereditaria dominante; si un hombre que posee el factor Rh positivo se casa con una mujer que carece de él (Rh negativo) la descendencia de esta pareja será Rh positiva por herencia del factor dominante del padre. (8)

Manifestaciones bucales: Puede manifestarse en los dientes por el depósito de pigmento hemático en esmalte y dentina de los dientes en formación, lo cual da un color verde, pardo o azul, no involucra a los dientes formados después del nacimiento o luego de cesar la hemolisis.

Muchas criaturas que padecen de esta afección nacen muertas, pero un número creciente de las que nacen vivas sobreviven por un reemplazo total de su sangre por transfusión en el momento del nacimiento.(5,7)

Tratamiento: No es necesario un tratamiento de la pigmentación dentaria. (6)

Hemofilia: Trastorno hereditario de la coagulación, ligado al sexo, que afecta principalmente a varones, en el cual se aumenta el tiempo necesario para la formación del coágulo sanguíneo y se presentan sangrados anormales secundarios.(8)

Se caracteriza por un tiempo de coagulación prolongado y tendencia hemorrágica. Es hereditaria y se trasmite como carácter recesivo vinculado al sexo, sólo se produce en los varones, pero se trasmite por mujeres sanas, los hijos de un hemofílico son normales y no son transmisores del carácter, las hijas transmiten el defecto a la mitad de los nietos y como carácter recesivo a la mitad de sus hijas. Si bien la producción de hemofilia en una mujer es teóricamente posible, no existen casos indiscutibles registrados.(8)

Dentro de esta categoría se incluyen las siguientes enfermedades:

• hemofilia A (deficiencia del factor VIII)

• hemofilia B (deficiencia del factor IX)

• enfermedad de Von Willebrand (Es un trastorno hemorrágico que se hereda con carácter hereditario autosómico dominante que en la mayoría de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar. El factor de Von Willebrand (FvW) es una glicoproteína que se encuentra circulando en plasma formando un complejo con el factor VIII(1).Se clasifica en tipo I, tipo IIA, tipo IIB y tipo III. (8,5)El tipo I: Es la más frecuente, tiene una disminución leve o moderada del factor de vW. En los casos más leves, aunque la hemostasia está claramente afectada el nivel de factor de vW está inmediatamente por debajo del límite normal (actividad del 50% o 5mg/L. Las células endoteliales obtenidas del cordón umbilical de los pacientes con enfermedad de vW conservadas en cultivos sintetizan y secretan cantidades limitadas del multímero de FvW y tienen una reducción del doble al cuádruple del ARNm del FvW . (8)Tipo II: Mucho menos frecuentes se caracterizan por unos niveles normales o casi normales de la proteína alterada. Quienes padecen de la variedad de tipo IIA de la Enfermedad de vW tienen déficit de las formas del multímero de FvW de peso molecular alto y mediano detectables por electroforesis de SDS-agarasa. Esto se debe bien a una capacidad para secretar los multímeros del FvW de alto peso molecular o a la proteolisis de éstos multímeros poco después de salir de la célula endotelial y entrar en la circulación. En la variedad tipo IIb también pierden los multímeros de alto peso molecular. Sin embargo en la enfermedad tipo IIb, esto se debe a una unión inadecuada del FvW a las plaquetas. Los niveles totales de antígenos del FvW y del Factor VIII son normales. (8)Tipo III: Aproximadamente uno de cada millón de individuos padece una forma grave de Enfermedad de vW que es fenotípicamente recesiva. Presentan antígeno de Factor vW indetectable o sin actividad y un factor VIII lo suficientemente escaso para tener alguna que otra hemartrosis lo mismo que la hemofilia. (8)El Tratamiento adecuado de la Enfermedad de VW depende de los síntomas y del tipo de enfermedad subyacente. Existen dos alternativas terapéuticas. Una consiste en usar críoprecipitados, una fracción de plasma enriquecida con FvW, y la otra en emplear concentrados del factor VIII que conserva los multímeros del FvW de alto peso molecular.

• Los concentrados del factor VIII están muy purificados y han sido tratados con calor para destruir el VIH; están indicados para tratar todas las formas hereditarias de la enfermedad de VW. Otra acción terapéutica que evita el empleo del plasma consiste en administrar DDAVP (1-desamino-8D-arginina vasopresina) ó desmopresina, un análogo de la vasopresina que aumenta los niveles plasmáticos de factor de vW tanto en pacientes normales como en pacientes con Enfermedad de vW leve. Los pacientes con enfermedad tipo I son los mejores candidatos para el tratamiento con DDAVP. En pacientes con variedades de la enfermedad de vW no debe emplearse el DDAVP sin probar previamente la eficacia, ya que en los paciente tipo IIa a veces no mejora el patrón de los multímeros ni la hemostasia y, en los pacientes tipo IIb puede incluso empeorar el efecto al agotarse el multímero, e inducir a una agregación intravascular de las plaquetas y descender el recuento de las mismas. La DDAVP es ineficaz en los pacientes con la forma grave de la Enfermedad de vW. (5,8)En los casos severos de la enfermedad las manifestaciones más comunes son epistaxis, sangramiento gastrointestinal y genitourinario y en el caso de las mujeres por menorragias y hemorragias postpartum. En la enfermedad de Von Willebrand tipo I el complejo FVIII/FVW aumenta durante el embarazo mejorando de ésta forma las manifestaciones clínicas.Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en esta enfermedad tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos casos la enfermedad se ha detectado por hemorragias después de un procedimiento quirúrgico odontológico. (5,8)La Enfermedad de Von Willebrand es actualmente considerada, como la enfermedad hemorragia hereditaria más frecuente). (5)

Características Clínicas: Los pacientes con hemofilia presentan una hemorragia persistente, ya de carácter espontáneo, ya por un ligero traumatismo que produzca la más leve de las abrasiones o cortes. También es común la hemorragia dentro de los tejidos subcutáneos, órganos internos y articulaciones y puede producir enormes hematomas.

La enfermedad puede estar presente desde el nacimiento, pero puede no ser clínicamente notoria hasta años más tarde. Son comunes las remisiones y exacerbaciones clínicas espontáneas. (8)

Manifestaciones bucales: Es común la hemorragia de diversos puntos de la cavidad bucal y la gingivorragia suele ser masiva y prolongada. Aún los procesos fisiológicos de erupción y caídos dentarias suele acompañarse de hemorragia prolongada grave.(7)

El problema de las extracciones dentales es difícil en los hemofílicos. Sin una premedicación adecuada, hasta un procedimiento quirúrgico puede producir la muerte por sangramiento. Ha tenido éxito con frecuencia la extracción por medio de bandas de goma que se colocan alrededor del cuello del diente y se les permiten que migren en sentido apical, con lo que se produce la exfoliación del diente dada la necrosis por presión que se experimenta en el periodonto.(9)

Comprobaciones de laboratorio: El defecto característico de la hemofilia es un tiempo de coagulación prolongado. El tiempo de sangría es normal, así como el de pro-trombina. (8)

Tratamiento: No existe una cura conocida para la hemofilia, las personas afectadas deben ser protegidas contra las lesiones traumáticas.

Si ha de realizarse un procedimiento quirúrgico como una extracción dentaria, la operación debe ser considerada de tipo mayor y ejecutada sólo en un hospital. Se recomienda la transfusión pre-operatoria de sangre entera y la administración de globulina anti-hemofílica. El pronóstico es pobre y muchas personas afectadas fallecen en la infancia.(9)

Normas recomendadas para el tratamiento odontológico del paciente hemofílico:Los anestésicos por bloqueo sólo deben ser administrados en hemofílicos severos y moderados previamente preparados y autorizados por el hematólogo. Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar las hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria. (7)Utilizar premedicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos quirúrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por vía oral y evitar la vía parenteral para evitar hematomas.(5)Solo realizar cirugía indispensable, evitar la cirugía electiva.Los dientes primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer más de 2 dientes por sesión, eliminando esquirlas, hueso, sarro etc., que dificulte la hemostasia. La hemostasia local con gasa se realiza cada 30 minutos. En el post operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico por 20 minutos.(9)Cuando el paciente sufre de sangramiento en el post-operatorio deberá ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es nuevamente trasfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia vía oral.Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica. Las tartrectomías y curetajes deben ser realizados previa autorización del hematólogo y la utilización de antifibrinolíticos en el post- operatorio.La endodoncia o terapia pulpar es una de las técnicas más indicadas para los pacientes hemofílicos, ya que nos permite retener y mantener dientes necesarios. Recordar que los casos endodonticos de dientes con pulpa necrótica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentación debe ser realizada sin sobrepasar la constricción apical con el fin de prevenir hemorragias. (7,9)En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique de goma por varias razones: los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca, especialmente en niños, además el dique de goma retrae los labios, las mejillas, la lengua y los protege de cualquier laceración. Las pinzas o grapas par el dique deben ser colocadas causando el mínimo trauma a la encía. (7)En el caso que se requiera de prótesis o tratamiento ortodóncico se debe evitar la aparatología que lesione los tejidos gingivales.Los abscesos con sintomatología dolorosa, el paciente recibirá medicación antibiótica y analgésica recordado evitar AINES y recomendado el uso de acetaminofen. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deberá recibir terapia de sustitución elevando el factor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de déficit.(5)En casos de patología pulpar se deberá extirpar la pulpa y colocar medicación intraconducto analgésica y antinflamatoria para controlar el dolor y posteriormente continuar el tratamiento1. En los tratamientos endodonticos se debe cuidar no pasar la constricción apical de lo contrario podría presentarse la hemorragia.La sustitución del factor de déficit lo indica el hematólogo y va a depender del tipo de severidad del trastorno. En la Hemofilía A y Von Willebrand la terapia de reemplazo utilizada es el críoprecipitado o concentrado de factor VIII y en la hemofilia B y en otros trastornos plasmáticos se utiliza plasma fresco y concentrado de factor IX.(6)En el tratamiento del hemofílico se requiere de la colaboración de los padres del paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen odontológico precoz periódico para eliminar por una parte el temor y la aprehensión al tratamiento odontológico; con el fin de prevenir la posible instalación y desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias hemorrágicas. Ya que partiendo de la prevención se podrá inculcar en el paciente con trastornos hemorrágicos los beneficios de mantener la salud bucal. Leucemia: Es una neoplasia maligna formada por leucocitos anormales e inmaduros presentes en la sangre circulante, acompañada de la sustitución de la médula ósea por células leucémicas de éstas a diversos órganos. En las leucemias es posible ver hipertrofia, hemorragia y necrosis gingival; petequias y ulceraciones de la mucosa bucal y en ocasiones adenopatías cervicales. (8)

Es una enfermedad que se caracteriza por la superproducción de leucocitos que suelen aparecer en la sangre circulante en una forma inmadura.

Cualquiera de los leucocitos pueden estar afectados y por esta razón se clasifica en:

-Mieloide (mielógena, mielocítica); afecta ala serie granulocítica.

– Linfoide (linfógena, linfocítica); afecta a la serie linfocitaria.

– Monolítica; afecta a la serie monolítica.

Esta clasificación puede ser modificada para indicar el curso de la enfermedad mediante la aplicación de los términos; aguda (la supervivencia es menor a los 6 meses), sub-aguda (entre la aguda y la crónica) y crónica (implica una duración de lago más de un año). (8,5)

El mieloma múltiple puede presentarse con lesiones de calota o de otros huesos como las clavículas.

En el linfoma es posible encontrar lesiones cutáneas, tumores de glándulas salivales, tumores tiroideos o de órbita, tumores de la mucosa oral, o compromiso del anillo de Waldeyer, con crecimiento amigdaliano, especialmente si éste es asimétrico, pero su manifestación a nivel cervical más frecuente corresponde a las clavículas. (8)

Se puede afirmar que la leucemia es una forma de cáncer, representada por la proliferación anárquica de leucocitos o el alargamiento de la vida de éstos, hay 4 grupos de influencia relacionados con su etiología: radiación ionizante, virus, agentes químicos y la predisposición genética. (6)

Características clínicas: La frecuencia relativa de los principales tipos de leucemia varía, como promedio la linfática crónica y la mielógena crónica constituyen más del 50%, la linfática aguda promedia un 20%, le sigue la meilógena aguda y por último la monolítica aguda un 10%. Se puede ver en cualquier edad. Específicamente la linfática aguda ocurre en niños menores de 5 años y es poco frecuente después de los 30. Tienen un comienzo brusco con fiebre, prestación, debilidad y malestar progresivo, en poco tiempo se manifiestan las hemorragias y las infecciones más diversas. En los niños puede haber dolor óseo, en general la sintomatología se hace variada de acuerdo con los órganos tomados.

Las leucemias crónicas tienen un comienzo más insidioso y se presenta con debilidad y pérdida de peso progresivo, aparición de varios ganglios linfáticos aumentados de volumen. La anemia intensa puede producir disnea, la hepatomegalia produce molestias abdominales, en el curso de una leucemia crónica se puede presentar una crisis de "blastos" y sufrir una agudización. (5,8)

Hay un tipo de leucemia muy fulminante con células muy primitivas que se llama Leucemia de Células Madres.

Manifestaciones bucales: Pueden ser llamativas y primarias en la enfermedad; tales como sangramiento gingival y ulceraciones en toda la mucosa bucal, sobre todo en los tipos agudos, en la monolítica aguda hay un marcado agrandamiento gingival que en ocasiones puede llegar a tapar la mitad de los dientes, este signo es diagnóstico de la enfermedad, el sangramiento abundante post-extracción es común y a veces constituye el primer indicio del padecimiento , las manifestaciones en la leucemia crónica son más pobres, manifestaciones con petequias en paladar y sensación de sequedad en la boca pero menos intensa que en la aguda, el agrandamiento gingival en la crónica no es debido a la infiltración leucémica como en la aguda, ciertos pacientes presentan esfacelo de tejido blando con exposición ósea . (7)

Linfoma: Por linfoma se designa a un grupo de trastornos neoplásicos que tienen su origen en el tejido linfoide, los tipos celulares de los que provienen estas neoplasias son: linfocitos, histiocotos y las células reticulares madres. Por las características controversiales en el comportamiento de algunos de los tipos de esta enfermedad, que no parecen verdaderos cánceres, muchos investigadores prefieren llamarlos trastornos "linfoproliferativos". (8)

Se clasifican en:

• a) Linfoma de Hodgkin.

• b) Linfomas monomorfos o no hodgkinianos.

• c) Micosis fungoide.

Enfermedad de Hodgkin (EH): También llamado linfogranuloma maligno, es una neoplasia maligna, que afecta primaria y fundamentalmente los ganglios linfáticos y que se caracteriza histopatológicamente por la presencia de una célula gigante conocida como célula de ReedSternber (RS).

Falta mucho por dilucidar sobre la etiología de esta enfermedad, su comienzo se asemeja a un proceso infamatorio y que en el desarrollo evolutivo es una franca y maligna neoplasia, hay dos factores relacionados con la etiopatogenia; una falta o disminución de la respuesta inmunológica, y los virus oncogénicos.(8)

Características clínicas: Se presenta mayormente entre los 20 y 29 años, predilección del sexo masculino (3 por 1), ganglios cervicales con linfomegalia, fiebre, ganglios axilares, ganglios linguales, prurito, afectación mediastinal

Linfomas monomorfos:

Se clasifican en:

• a) Linfocitos bien diferenciados.

• b) Linfocitos pocos diferenciados.

• c) De células madre (se incluye el linfoma africano o de Burkitt).

• d) Histiocitos. (8)

Todos los tipos mencionados pueden ocurrir en forma nodular o difusa, los linfomas son verdaderos histoblastomas, pudiendo estar formados por linfocitos, histiocitos y células madres, todos ellos pueden tener un crecimiento completo, monótono de todo el ganglio y se llaman de tipo difuso, cuando el crecimiento reproduce grande folículos linfoides o forma acúmulos nodulares representan la forma o el tipo nodular , este tipo se denominaba antes linfoma de folículos gigantes o linfoma macro-folicular, hoy está claro que cualquier tipo de linfoma puede adoptar la forma nodular de crecimiento.

La etiología de los linfomas de este tipo tiene semejantes implicaciones que la de la EH, se cree que la aparición de un linfoma está en relación con algún agente viral, sobre todo de los llamados virus encógenos del tipo RNA C, por otro lado, los pacientes portadores de un linfoma, sufren generalmente de alguna inmunodeficiencia, todo lo planteado aún es teoría, su causa es desconocida. (5,8)

Características clínicas: Es más frecuente en el sexo masculino, se inician en un ganglio o cadena ganglionar, la más afectada es la cervical, seguida de axilares, inguinales, crurales, iliales, y mediastínicos. La participación del tijido linfoide de la bucofaringe es rara en los linfomas linfocíticos, pero muy frecuentes en los histiocíticos,todos los linfomas producen esplenomegalia y hepatomegalia y en su etapa final la toma de varias vísceras. Los ganglios afectados son blandos y carnosos o elásticos, con la piel libre y a pesa de alcanzar tamaños de hasta 10 cm., su tendencia es a permanecer libres sin fusionarse, dando a la palpación sobre todo en las etapas iniciales la sensación de racimos de uvas, al inicio de la enfermedad, cuando el paciente nota el aumento de volumen ganglionar, generalmente no hay sintomatología acompañante como anorexia, pérdida de peso debilidad y anemia, todos estos son síntomas tardíos, cuando su diseminación a múltiples órganos se ha producido. Los linfomas afectan cualquier edad, incluyendo a los niños, pero su máxima frecuencia es en sexta década de vida.

Los linfomas pueden tener su inicio en los tejidos bucales, los linfocíticos pueden aparecer en distintos sitios de la boca, su región de preferencia es el paladar, aparecen como una lesión sub-mucosa, duro elástica de color rojo azulado, indolora y sin ulceración temprana, en los niños puede crecer en la mandíbula, maxilar y en el seno maxilar, los histiocíticos son comunes en la bucofaringe, se pueden también desarrollar en la mandíbula o en los huesos maxilares, donde producen una imagen irregular radiolúcida. (6)

Linfoma de Burkitt (LB): Es una enfermedad maligna, frecuente, pero exclusiva en niños africanos. Es considerada endémica, forma el llamado "Cinturón del Linfoma de Burkitt".

Su etiología es desconocida, aunque se está estrechamente ligada al virus de EpsteinBarr (VEB) agente probado de la mononucleosis infecciosa, así como a factores climáticos y ambientales.(8)

Características: Los casos africanos difieren de los casos esporádicos en sus aspectos clínicos, epidemiológicos, evolutivos y sexológicos, en África, el LB se presenta más en niños de 7 años de edad, como tumoraciones faciales múltiples de rápido crecimiento, acompañada de desorganización de las estructuras dentarias, pérdida de la lámina dura, expulsión de piezas dentarias (en especial el 2do molar). Puede aparecer en el abdomen (2do lugar de aparición) fundamentalmente en ovario, en ocasiones hay infiltración de la médula ósea, pero excepcionalmente hacen transformaciones leucémicas, siendo frecuente la infiltración del SNC. Serológicamente, presentan títulos elevados de anticuerpos relacionados con el VEB, detectándose frecuentemente el genoma del VEB en grandes cantidades por células. Hay buena respuesta al tratamiento con citostáticos y a la radioterapia super-fraccionada. (6)

Los casos esporádicos de otros países, son más frecuentes a los 11 años, la forma de presentación más frecuente es el tumor abdominal, seguido de la toma de los ganglios linfáticos periféricos, en especial los cervicales. La toma de la médula ósea es más frecuente, con frecuentes transformaciones leucémicas, los títulos de anticuerpos de el VEB normales, y sólo raramente se detectan genomas del VEB en las células, la respuesta al tratamiento es pobre y el pronóstico desfavorable. (6)

Trombocitopenia:

a) Trastorno en la cantidad de plaquetas:Púrpura Trombocitopénica Autoinmune: Se presenta clínicamente de dos formas: Aguda y crónica. La forma aguda se observa predominantemente en niños, la cual puede ceder espontáneamente y su pronóstico es favorable cuando se trata con inmunosupresores especialmente de tipo esteroideo. En la médula ósea se puede observar gran cantidad de megacariocitos acompañados frecuentemente de alteraciones morfológicas, vacuolados. En general se presenta escasa o nula producción plaquetaria (menos de 20.000 x mm3).La forma crónica se presenta con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por una trombocitopenia moderada entre 30.000 a 80.000 x mm3, aumento de megacariocitos en medula ósea y acortamiento de la vida plaquetaria. (8)Existe tendencia a la hemorragia de las mucosa, presencia de petequias, equimosis, púrpuras y vesículas hemorrágicas particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido a que la pérdida de sangre produce anemia en el paciente.El diagnóstico de esta enfermedad se hace en base a la historia clínica y se confirma con los exámenes de laboratorio donde encontramos : Trombocitopenia, tiempo de sangría alargado, deficiente retracción del coágulo y en ocasiones anemias por la hemorragia.(5)

b) Trastornos en la Calidad de la Plaqueta:Trombastenia de Glanzmann: es un trastorno recesivo autosómico. Se caracteriza por un recuento plaquetario normal pero el tiempo de sangría está alargado y casi nula retracción de coágulo. El trastorno se caracteriza por la deficiencia de los receptores IIb-IIIa de la membrana plaquetaria por lo tanto no se producirá agregación plaquetaria. Se clasifica en tipo I y tipo II. El tipo I que es el más frecuente más o menos el 70% de los casos las GPIIb-IIIa prácticamente están ausentes. Lo que ocurre es que las plaquetas no se pueden ligar al fibrinógeno, al factor de Von Willebrand y fibronectina por que les falta el receptor fisiológico y por lo tanto no se produce la agregación plaquetaria. El tipo II se distingue por que la cantidad de GPIIb-IIIa esta reducida entre 5 y 25%, pero no ausente, lo que permite cierto grado de retracción del coágulo pero no suficiente para soportar una agregación plaquetaria normal.En los pacientes con Trombastenia la epistaxis, la hemorragia gingival y menorragia son las manifestaciones frecuentes. La cirugía y otros procedimientos invasivos son complicados por la excesiva hemorragia. Síndrome de Bernard Soulier: Es un defecto recesivo autosómico caracterizado por trombocitopenia moderada, plaquetas grandes, tiempo de sangría muy prolongado, con agregación plaquetaria normal con ADP, ácido araquidónico y factor de Von Willebrand bovino. El defecto hemostático se debe a la ausencia o deficiencia molecular del complejo de glicoproteínas IB de la membrana plaquetaria lo que hace que las plaquetas no puedan adherirse al subendotelio, que esta glicoproteína es el receptor fisiológico para el factor de Von Willebrand. (5,8)

Cuidados especiales con pacientes hematológicos desde el punto de vista estomatológico

El tratamiento estomatológico depende de los valores de estas cifras. El conteo absoluto de neutrófilos disminuye cuando el paciente sometido a quimioterapia, por lo que esta mucho más expuesto a infecciones y la boca es frecuente asiento de ellas por microorganismos que viven normalmente ahí y puede verse favorecida su proliferación en este momento.

• Cada paciente debe tener una historia clínica dental cuidadosa y completa de ser posible incluyendo Rayos X

• Eliminar la placa y el tártaro antes de iniciar la terapia

Si no se ha hecho chequeo y tratamiento estomatológico previo diferir cualquier tratamiento hasta que se recupere el conteo de neutrófilos a > 1000 u/l.

Los tratamiento enododónticos TPR o Pulpotomías, están contraindicados en dientes temporales y hay que valorar muy bien si se hace en algún diente permanente. Las prótesis o aparatos ortodóncicos, deben ser eliminados.(7)

Durante la Terapia:

• Contraindicado todo tratamiento dental cuando se espera que baje el numero de neutrófilos. Indicar cuidados extremos en higiene. Cepillado con un cepillo que no lastime la mucosa si no puede cepillarse, limpiar delicadamente con una gasa o algodón. No usar dentríficos mentolados ni colutorios con alcohol. Preferiblemente soluciones de manzanilla o cualquier preparación de PH neutro.

• Si es necesario tratamiento de urgencia en pacientes con conteos de neutrófilos < de 500 a 1000/u/l y plaquetas < de 100 000/u/l hay que tomar las siguientes precauciones:

• Antibioticoterapia endovenosa profiláctica

• Si se hace una exodoncia procurar que sea lo menos traumática posible y usar sutura para la hemostasia

• No se recomienda el uso de hemostáticos intra-alveolares

Es importante recordar que los pacientes con anemia congénita o adquirida con frecuencia necesitan ser transfundidos y se usan hemoderivados en diferentes etapas de su tratamiento. En consecuencia también es bastante frecuente que adquieran Hepatitis A, B, o C. El instrumental que se use con ellos NO SE PUEDE USAR CON OTRO PACIENTE y además el estomatólogo puede contaminarse con el virus hay que protegerse.(7,6)

Conducta Odontológica ante Pacientes con Enfermedades Hemorrágicas.Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. La propensión al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias.

La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clínica constituye el soporte más importante para el diagnóstico de las enfermedades. Al elaborar la historia clínica se registran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas etc., así como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada. El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimótico hacen sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación. El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un trastorno congénito de la coagulación .Cuando el sangramiento se presenta en un varón nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros síntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepáticos o ingestión de drogas.(6,7)La historia clínica es tan importante en estos casos que jamás se debe considerar normal la hemostasia de un paciente aún con pruebas de laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patológicas o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algún trastorno hemorrágico, los exámenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación.