1. Nos permitimos dos advertencias antes de comenzar a desarrollar el tema del presente capítulo. En primer lugar hay que observar lo siguiente: si bien los componentes existenciales de la RMP determinan la existencia misma de la medicina, la finalidad u objetivos de la misma constituyen la esencia de la relación en su modalidad específica. Por eso creo oportuno iniciar este capítulo con una breve referencia a los fines de la medicina. En su articulación contemporánea la medicina se caracteriza por los objetivos que paso a señalar, sin asignar prioridades:
– Servir médicamente a la vida humana en su peculiaridad y naturaleza específicamente personal, así como en su lugar adecuado en el orden de los bienes.
– Promover la salud en cuanto bien fundamental.
– Luchar contra el dolor y enfrentarse al sufrimiento, pero a favor del alivio físico y mental, mediante la prevención o liberación del sufrimiento, cuidado paliativo y promoción del bienestar.
– Fomentar la vida consciente del hombre y su dignidad personal.
– Cuidar de la integridad del cuerpo humano y sus valores estéticos.
– Promover el bien general y espiritual del hombre y tomar su vocación de persona en sí como fin trascendente y guía para la medicina.
– Cultivar la relación especial entre el médico y el bien absoluto (Dios) (tema de la espiritualidad).
El médico debe tender a comprender la naturaleza del hombre y de los cinco bienes que fomenta directamente, pero en el contexto de los bienes sexto y séptimo a los que sirve indirectamente[1].
2. En segundo lugar, es necesario advertir que aún cuando centre mi atención en la RMP por considerarla esencial a la vida clínica, reconozco la multiplicidad de relaciones que configuran el cuidado en salud. La red de vinculaciones incluye al médico y su paciente, pero también a los asistentes y consultores, enfermeras y, dado el caso, clero, abogados, agentes de las aseguradoras u obras sociales, ¨case – managers¨, técnicos, administradores, nutricionistas, terapistas, secretarias, la familia y la comunidad del paciente más los diversos contextos institucionales.
Cada unidad del entramado debe conocerse en cuanto a su finalidad y contribución específica a la meta primordial de cuidar y atender al paciente en su recuperación. Las relaciones bilaterales son no sólo múltiples sino también complejas, y cada una puede responder a códigos éticos relativos a las diversas profesiones de la salud. En vista de lo anterior, se comprende el énfasis que ponen entidades como la Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organizations en promover la infraestructura ética de la organización como sistema sustentado en sus metas institucionales.[2]
3. Resulta instructivo reconocer que el concepto mismo de la RMP tiene un inicio histórico, el cual reseñaré brevemente para mostrar que si bien no podemos ser retrógrados, es aconsejable restaurar elementos del pasado dignos de conservación para una interacción clínica auténticamente personal. El concepto de la RMP, en cuanto categoría en ética profesional, fue introducido por John Gregory (médico escocés del s. XVIII)[3]. Creo que su concepción mantiene vigencia en nuestra época, en la que el concepto de profesión, en su sentido secular enmarcado en una sociedad pluralista y aplicado en nuestro caso al médico, pone en peligro el carácter propio de a RMP.
Pasamos ahora a presentar la situación en los EE.UU., y luego examinaremos la pertinencia del concepto original de la RMP de Gregory.
La atención médica en los EE.UU. es laica en el sentido de que se dispensa sin hacer referencia explícita a la existencia de ningún Ser Supremo o Creador vinculado moralmente con la naturaleza o el universo. El sistema de salud en los EE.UU. está al servicio de una cultura que, por sus elementos constitutivos étnicos, lingüísticos y religiosos es, en general, policultural.
Más aún, la práctica profesional del médico exige una licencia otorgada por una autoridad laica de carácter legal y político. Esta necesita de un concepto ético de la profesión que sea independiente de la religión y aceptable en términos de consenso obtenido mediante debate democrático.
Vale decir entonces que el concepto profesión se enmarca en un contexto legal. En los EE.UU. la ley aporta un marco de referencia social para entender las profesiones. Por ejemplo, según la ley, el médico se obliga contractualmente con el paciente. El contrato supone un intercambio o acuerdo de provisión de bienes y servicios a cambio de remuneración. La relación contractual médico – paciente, sustentada en el respeto a la autonomía del paciente, tiende a identificarse con una red de obligaciones sujetas a un determinado grado de exigencia.
4. La concepción ¨fiduciaria¨ de la RMP, propuesta por Gregory en el s. XVIII, contrasta con la contractual y tiene hoy aceptación en ciertos círculos estadounidenses. Las obligaciones fiduciarias tienen un grado de exigencia mayor que la contractual. Decir ¨fiduciario¨ es referirse a una persona en quien se confía, o a quien, por ser confiable, se le encomienda unos bienes importantes sobre los cuales este (de buena fe y por comprobada benevolencia) ejerce su autoridad dando clara prioridad al beneficio de quien se le ha confiado.
Yendo a la esencia del asunto, quien tiene obligaciones fiduciarias debe:
estar en condiciones de conocer con precisión los intereses del paciente;
orientarse primariamente hacia la protección y promoción de los intereses del paciente;
interesarse en sí mismo sólo de modo secundario.
El planteo de Gregory responde, en parte, a una preocupación clínica ilustrada clásicamente en el juramento hipocrático. Este juramento se expresa en términos ambiguos o revela una tensión entre las obligaciones hacia el paciente y la protección de los intereses personales del médico (por ejemplo, el médico hipocrático era un itinerante que necesitaba tener buena fama para atraer pacientes; esto podía generar una tensión con su vocación prioritaria de atender al paciente).
Hoy en día esta tensión se podría manifestar de otro modo. Por ejemplo, la tensión entre pactar ventajosamente con las obras sociales o aseguradoras para recibir una determinada remuneración y atender al paciente con un esmero personalizado e independiente del lucro esperado.
La obligación fiduciaria guarda afinidad con la apertura y disponibilidad de la intersubjetividad clínica según quedó ya esbozada en la parte anterior del presente ensayo.
5. Para elaborar su teoría fiduciaria de la RMP, Gregory se basó en la concepción de moral del Iluminismo escocés. De ésta tomó normas hoy muy conocidas en la ética clínica, si bien no suficientemente estudiadas:
a) veracidad ante una condición grave;
b) confidencialidad, particularmente en relación con pacientes de sexo femenino;
c) advertencia contra el acoso sexual de pacientes;
d) consultas, negociaciones con los cirujanos y con los farmacéuticos;
e) sobre el abandono de pacientes moribundos;
f) advertencia contra el empleo de pacientes para realizar experimentos;
g) reglas sobre la experimentación con animales;
h) definición y determinación clínica de la muerte.
A raíz de estas consideraciones Gregory introdujo el concepto ético del médico como agente moral fiduciario. Para caracterizar lo que es agente moral recurrió al concepto de simpatía (ya diferenciado de empatía), al cual Hume confiere un significado técnico para sustentar su moral empírica de matices psicológicos e inclusive neurológicos.
Así pues a la simpatía se asocian disposiciones de ternura y firmeza. Estas sirven de base a Gregory a la hora de describir las funciones de la simpatía en el cuidado clínico. De este modo anticipa el aporte feminista de la ética del cuidado. Mencionaremos brevemente los componentes de la simpatía que, según Gregory, influyen en la concepción ética de la RMP. Estos preludian nuestro planteo sobre una ética del cuidado fundada sobre el Personalismo Prudente.
6. Para Gregory la simpatía supone:
a) humanitarismo o sensibilidad del corazón para detectar el sufrimiento en otros (análogo a la empatía), lo cual suscita la benevolencia;
b) una atención focalizada intensamente en detalles para socorrer o aliviar mejor la condición del paciente;
c) la posibilidad de suscitar el afecto y la confianza de parte del paciente, lo cual es con frecuencia un medio eficaz para la recuperación;
d) delicadeza en los gestos y compasión en el corazón a modo de ángel de la guarda;
e) reverencia y reserva;
f) intención, de parte del médico, de colocar el bienestar del paciente por encima del beneficio propio[4].
7. La referencia histórica a Gregory nos indica que la RMP, en cuanto tema de la ética, se concibió originalmente como una relación fiduciaria. Esta concepción no ha prevalecido en los EE.UU., aunque sí en Argentina. Nos detendremos sobre este punto en la reseña del estudio empírico que se ofrecerá el capítulo cuarto de esta segunda parte.
Ahora bien, esta concepción fiduciaria, ¿es sólo algo propio de una etapa de la historia de la práctica médica o más bien es factor distintivo y por tanto normativo del encuentro clínico? Me inclino hacia la segunda opción. Pero para demostrarlo debemos primero examinar los diversos modos de concebir la RMP según la bibliografía de la ética clínica vista como disciplina de reciente institucionalización.
8. Pasamos a examinar los modelos prevalecientes de la RMP; estos enfocan los elementos estructurales – imagen de médico y de paciente – y proponen una dinámica de interacción entre ellos. Pero en primer lugar veamos brevemente las modalidades de la actividad clínica que sirven de contexto inmediato a los modelos de RMP:
Modelo biomédico
Este modelo descansa en la investigación científica de tipo inductivo que reduce a la persona enferma a su enfermedad y ésta a los signos empíricamente detectables de acuerdo a categorías biológicas. Los aspectos personales e individuales de la experiencia psicológica de la enfermedad, el sufrimiento espiritual asociado al dolor físico, la percepción social de la condición de enfermo y el significado que la comunidad otorga a la enfermedad particular permanecen ocultos o desatendidos en este modelo. Se percibe igualmente una dicotomía entre el cuerpo (foco de la atención del médico), y el espíritu. Este último es marginado como irrelevante en la atención que el médico dispensa al enfermo.
Actualmente se advierte que este dualismo entre espíritu (o mente) y cuerpo es clínicamente no apropiado. Precisamente porque se ha comprobado la interdependencia de ambos tanto en la sintomatología de la enfermedad como en la configuración del tratamiento correspondiente.
En efecto, somos una unidad orgánica de procesos fisiológicos sujetos tanto a una dinámica bioquímica y a una constitución anatómica, como a procesos emocionales y directrices cognoscitivas.
Aunque sin descartar la formación humanística, Donald W. Seldin sigue la recomendación de Abraham Flexner de orientar la educación y la práctica médica según el paradigma científico. Y así dice, en su discurso de 1981 ante la Asociación de Médicos Estadounidenses: ¨La medicina es una disciplina exacta y sus objetivos pueden definirse como aliviar el dolor, prevenir la incapacidad y posponer la muerte por medio de la aplicación del conocimiento riguroso de la ciencia médica a pacientes individuales.[5]¨
Ante este modelo cabe preguntarse qué ocurriría con los pacientes a quienes ni se les alivia el dolor ni se les previene la incapacidad ni se les logra suprimir la posibilidad de la muerte. Además es evidente que los clínicos cosechan, de alguna manera, la experiencia de que los pacientes no se contentan con ser sólo o principalmente ¨objetos¨ de examen científico.
9. El modelo biomédico apoya la figura del médico como un experto de autoridad científico- técnica, autosuficiente en su campo, al punto de saber lo que es mejor para el paciente desde la perspectiva de lo clínicamente indicado. El médico asume una posición paternal mientras que el paciente se somete pasivamente a su criterio. Mientras predomine la benevolencia y beneficencia del médico se puede generar la atmósfera de confianza de la relación fiduciaria. Más adelante nos referiremos al paternalismo como modelo tradicional asociado a la concepción biomédica de la práctica clínica.
Si embargo bastaría que surgiese la desconfianza, justificada o no, para que los pacientes reclamen una participación real y efectiva en las decisiones clínicas. Por otra parte, el interés y sentido crítico de los pacientes no suele suscitarse sólo por la desconfianza, sino también por una mayor divulgación de información – aún cuando ello no signifique una mejor formación – sobre temas médicos a través de los medios de comunicación.
Naturalmente la vivencia del paciente en cuanto a su enfermedad o achaque, vista como un desafío a su persona individual y a su vida comunitaria, recibe el aporte de profesionales de la salud no- médicos, tales como enfermeras y trabajadores sociales. Así las cosas, no extraña que se requiera un cambio de modelo para la configuración del encuentro clínico: el modelo biopsicosocial.
Modelo biopsicosocial
10. El modelo biopsicosocial (término propuesto por George Engel) supone que el médico cuente con conocimiento científico y destrezas técnicas, pero a la vez con conocimientos provenientes de las disciplinas sociales y humanísticas y de la comunicación personal. Es preciso insistir en que este modelo, para alcanzar su objetivo, no sólo debe añadir conocimientos a la formación intelectual del médico sino generar en el médico la disposición y actitud que le permita comprender con mayor facilidad el sufrimiento, la vivencia de necesidad, dependencia y vulnerabilidad del paciente visto como persona.
En efecto, el paciente anhela y busca ser reconocido en su experiencia individual y en su percepción del concepto que la sociedad tiene de la enfermedad o condición que lo lleva a comparecer ante el médico. De modo que un diagnóstico computarizado y un tratamiento de diseño prefigurado no serían suficientes para sanar o cuidar en el sentido amplio de la práctica clínica. Se necesita el diálogo personalizado, la conversación en la cual se incluya la historia individual y la proyección futura del paciente.
Tal como fuera concebido inicialmente, el modelo biopsicosocial da la impresión de ser una acumulación de conocimientos de biología, psicología y sociología, lo cual sugiere la figura de un médico si no experto, sí al menos familiarizado con los principios de tales disciplinas. En vista del rápido desarrollo de las disciplinas científicas, tanto de las biológicas como de las sociales, es difícil imaginar un médico capaz de formarse rigurosamente en ellas de modo que pueda no sólo informar al paciente sino interpretar ampliamente todo lo pertinente a su enfermedad.
Anticipando un poco nuestra posición sobre este punto, recordamos que el cuidado integral del paciente no depende tan sólo del talento en el área cognoscitiva, ni de disposiciones particulares semejantes a las virtudes.
11. Sea como fuere, resulta interesante señalar que este modelo facilita la participación del paciente en la decisión. Precisamente porque las dimensiones psicosociales de la enfermedad son de su propio conocimiento y evaluación, capacitándolo así para la autodeterminación tan favorecida por las corrientes en pro de los derechos del paciente.
Este modelo puede asociarse a la mentalidad de contrato porque el paciente, en busca de autosuficiencia y amparado por el derecho vigentes en varios países (tal como la Bill of rights y Self determination act, EE.UU., 1992) se experimenta como un consumidor desconfiado ante una relación que se produce básicamente entre extraños (Engelhardt, 1996) y puede ser potencialmente conflictiva.[6] En Holanda, por ejemplo, la RMP queda tipificada en los códigos civiles como ¨contrato terapéutico¨.
En sintonía con la Conferencia de Wickenburg (Arizona, 1987) denunciamos la insuficiencia o parcialidad del modelo biomédico, pero también reconocemos que el modelo biopsicosocial, si bien procura integrar los diversos aspectos de la experiencia de la enfermedad, tampoco acierta en el núcleo del encuentro clínico. Para lograr este último objetivo sería necesario enfocar la relación interpersonal que presentamos más arriba en la descripción fenomenológica.
13. Pasemos ahora a examinar los modelos de RMP que sugieren los modelos de práctica clínica recién explicados. En primer lugar tenemos el modelo ¨paternalista¨. Este propone un médico que sea custodio o figura paternal ante un paciente cuya autonomía se reduce básicamente al acto de aceptar lo propuesto por el profesional. Como ya indicásemos, este modelo se asocia a una concepción biomédica de la prestación del servicio y se orienta en particular por el principio de beneficencia, pero fundamentalmente de acuerdo a un criterio clínico o terapéutico. La confianza en la relación se generada por las virtudes de benevolencia y altruismo de parte del médico.
14 En contraste con el modelo paternalista se encuentra el ¨contractualista¨ o ¨de la ¨informática¨. El médico funciona aquí como técnico o experto que suministra al paciente – considerado en primera instancia como un extraño – todo tipo de información, esperando que éste entienda y decida lo que ha de hacerse, bajo condiciones de ofrecer servicios contra remuneración.
Este modelo supone una concepción biopsicosocial del servicio médico. El principio de beneficencia se implementa de acuerdo a las preferencias del paciente, con frecuencia designadas como derechos de formulación legal, y con un mínimo de crítica o evaluación de parte del profesional. La relación con el paciente se denomina ¨participativa¨ o ¨intercambio negociado¨.
Naturalmente la relación supone un intercambio negociado o cuidado compartido que exige comunicación mutua y no sólo intervención técnica de parte del médico. Este modelo acentúa la autonomía individualista y podría constituir un tipo de muralla entre el paciente individual y otros pacientes. No sorprende que este modelo haya sido duramente criticado por desestimar la importancia de la comunidad como red de apoyo, y la interdependencia en la cual paciente, familia y médico se insertan. Esto es particularmente cierto en el caso de pacientes crónicos, para quienes la relación contractual e individualista resulta poco real. Y es poco real precisamente porque ellos tienen que reordenar su estilo de vida en comunidad, para adecuarse así a los requerimientos de una condición que no se cura, pero de la cual tampoco se espera morir. En este sentido Moros, en su análisis del paciente crónico, dice lo siguiente: "la enfermedad crónica plantea cuestiones filosóficas complejas sobre la naturaleza del yo y de la comunidad, sobre la identidad de sí mismo en el curso de los cambios psicosomáticos, sobre las circunstancias sociales y sobre la capacidad de dirigir la vida y encontrarle un significado¨.[7]
Por otro lado, como bien indica R. Veatch, quizás haya pacientes que prefieran el anonimato de la relación contractual. ¿Por qué? Veatch observa que el conocimiento que el médico pueda tener de su paciente, en particular de sus dimensiones más íntimas, redunda en poder de parte del médico para influir sobre las decisiones del paciente. Al enfermarse una persona se vuelve débil, vulnerable e incapacitada, y por consiguiente expuesta a que se socave su bienestar de parte de otra persona que goza de cierta autosuficiencia. Es evidente que Veatch supone un encuentro entre individuos que compiten entre sí por ejercer poder uno sobre el otro, a modo del estado natural descrito por Hobbes[8].
La relación contractual acentúa la relación inicial entre médico y paciente en cuanto extraños que interactúan a nivel de derechos mutuamente reconocidos, en un contexto público y en consonancia con lo que estipula la ley sobre la interacción terapéutica. La relación contractual puede parecernos esquemática y carente de contenido representativo del entramado real del encuentro clínico tal como fuera expuesto más arriba.
15. Pero ninguno de estos dos modelos, ni el paternalista ni el contractualista, tuvieron aceptación en las últimas décadas, al menos en los EE.UU. El primero por ser ajeno a la democracia, y el segundo por ser ajeno a la tradición médica.
Nuestro estudio empírico y de culturas comparadas confirma esta aseveración. Como precisaremos más adelante, el modelo paternalista cuenta aún con cierta aceptación en una sociedad hispana en la cual acentúa el carácter relacional de la persona. Para esta cosmovisión hispana, la persona, desde su nacimiento hasta su muerte, se integra en una red de vínculos que definen el sentido y dirección de su actividad y de la comprensión de sí mismo. Por otro lado, en países anglosajones se favorecería un modelo contractualista que toma como punto de partida dos individuos autónomos que interactúan de acuerdo a un compromiso o pacto mutuo.
En ambos casos la RMP ha sido implementada de modo unidimensional. Es decir, en la versión paternalista el médico es el participante activo de la relación, el que ofrece asistencia a un paciente pasivo y visto casi como objeto de la intervención. En la contractual, y en reacción a la primera, el paciente ya no es el objeto de la intervención, sino más bien el agente activo que decide sobre la terapia una vez que ha sido informado por el médico.
Consideramos ambas modelos incompatibles con la realidad del encuentro clínico en sí, de modo que propondremos una fórmula que destaque la interacción como diálogo o deliberación compartida en la cual ambos aprendan uno del otro y reconozca que la verdad se capta precisamente en ese proceso de respeto mutuo y complementariedad.[9]
16. La integración de los dos modelos no resulta sencilla. En todo caso no habría sólo una sino varias formas de integración de los mismos. Estas, a su vez, tendrían que contar con una contextualización cultural que respete las características de cada cultura.
Por ejemplo, los médicos que favorecen una concepción científica y técnica de la medicina (concepción biomédica) consideran – sin tomar en cuenta las diferentes culturas – que el paciente ha de ser básicamente pasivo, de modo que el consentimiento ilustrado resultaría superfluo, ya que sólo el médico cuenta con el conocimiento necesario para diagnosticar y tratar a su paciente.
Por su parte los bioeticistas norteamericanos insisten en el principio de autonomía como fundamento de la participación de los pacientes en la interpretación y la decisión, en el marco de referencia psicosocial de la enfermedad. De esa manera los bioeticistas pueden, involuntariamente, socavar la responsabilidad del médico. Este, a su vez, podría actuar de forma indiferente y, más aún, rencorosa, considerándose un mero técnico que informa sin preocuparse de la totalidad de la persona.
Por todo ello es preciso establecer una RMP sobre la base de una concepción de la persona fundada en la relación intersubjetiva, en la apertura y la disponibilidad esencial para con las otras personas.[10]
Regresemos ahora a la obra de los esposos Emmanuel, quienes nos ofrecen alternativas para el paternalismo y el contractualismo.
17. Modelos interpretativo y deliberativo
En los últimos años, E y L. Emmanuel han elaborado los modelos denominados "interpretativo" y "deliberativo".
En el interpretativo, el médico funciona como un consejero que toma como referencia el sistema de valores del paciente orientándolo hacia sus mejores opciones, fomentando la comprensión de sí mismo y el examen crítico de sus preferencias. Se conjuga así el sentido benéfico clínico del médico con la concepción de beneficio que debe sustentar el mismo paciente. En efecto, el paciente decide en autonomía corresponsable y respetando la integridad profesional del médico. En esta situación, la confianza mutua otorga a la RMP un matiz de virtud.
El modelo deliberativo supone el interpretativo. Sin embargo, la diferencia radica en que el médico, en su calidad de amigo del paciente, se adelanta a educarlo y facilitar su desarrollo moral tomando su sistema de valores como punto de partida. El profesional examina así los distintos sentidos del bien según el principio de beneficencia (bien clínico, bien de preferencia del paciente, bien dependiente del ser de la persona en sí misma y su finalidad trascendental) y en diálogo con el paciente delibera sobre la mejor opción en su contexto personalizado. Como bien podemos anticipar, este modelo está enmarcado por el cuidado, sustentado en la empatía y animado por la compasión. Es posible vincular el modelo deliberativo de Emmanuel a la intersubjetividad (la cual le da su base existencial) y sus correspondientes características.[11]
18. Estos dos modelos nos conducen a una interpretación filosófica, de matiz personalista, de la RMP, la cual ha de caracterizarse por ser:
a) Interactiva
Cada agente de la relación aporta un elemento constitutivo: el paciente, la experiencia misma de la dolencia; y el médico, la interpretación de la experiencia y la recomendación terapéutica. Ambos actores se orientan corresponsablemente hacia la sanación, cuidado y curación. Ambos reconocen la vulnerabilidad y la solicitud de asistencia como realidades inherentes a la existencia humana.
b) Personal
Es un intercambio orgánico en el cual intervienen la razón, la voluntad y la afectividad.
c) Dinámica
La meta de cuidar o curar se va evaluando gradualmente "sin prisa pero sin pausa". El consentimiento ilustrado funciona como proceso educativo a lo largo de la relación, y no como hecho puntual para cumplir con una norma legal.
d) Comprometedora
Se procura consistencia e integridad en la aplicación de los principios morales y clínicos; competencia en el orden del conocimiento; destrezas; cultivo del carácter virtuoso y, de ser posible, orientación hacia temas de espiritualidad (particularmente para el médico en su calidad de profesional).
e) Comunitaria
La relación debe incluir la justa solidaridad con la comunidad institucional y social, sin caer en la rigidez burocrática ni en el anonimato. Debe asimismo integrar las consideraciones económicas, procurando conservar la prioridad del bienestar del paciente individual.
19. La relación aquí caracterizada como personalista se inicia con la vivencia existencial del encuentro clínico como una experiencia de intersubjetividad. Ya en el primer capítulo nos hemos referido, en líneas generales, a la intersubjetividad. Pasemos a explicarla ahora con mayor detalle.
Explorar la experiencia del encuentro en sí mismo nos lleva a dejar de lado los modelos biomédico y biopsicosocial. Ambos suponen categorías de interpretación reflexivas previas a la descripción directa del encuentro médico – paciente, siendo este, precisamente, la base epistemológica para discernir las funciones de médico y de paciente.
En efecto, ambos modelos resultan abstractos porque, por un lado, enfocan selectivamente algunos aspectos a los que se destaca con mira a definir la relación pero, por otro lado, ocultan otros aspectos que pueden resultar significativos para las personas en el encuentro clínico. Así pues se limitan a describir al paciente exclusivamente como un ser necesitado y dependiente, y al médico como un ser solícito y capaz de asistirlo.
Ahora bien, la visión fenomenológica de estos papeles, el del paciente y el del médico, nos llama la atención sobre el hecho de las vivencias comunes o compartidas por ambas partes. En efecto, tanto el médico como el paciente pueden sufrir y experimentar dependencia, como también asistirse mutuamente. Por eso hoy la ética clínica se refiere con frecuencia al médico como a un ¨sanador herido¨ (wounded healer). Esto lleva al médico a superar la dualidad entre el sano (él) y el enfermo (su paciente), y reconocer también su propia humanidad como vulnerable y, en algún sentido, herida o quebrantada, necesitada de sanación. Una sanación que puede provenir indirectamente de parte del paciente, en el sentido de que el médico, al desarrollar empatía para con la enfermedad de su paciente, logrará entender mejor lo que significa la realidad humana de estar enfermo. Así pues tanto el paciente como el médico pueden educarse recíprocamente, aprender sobre la situación contingente y finita de la humanidad y ofrecerse mutuamente su solicitud.
El modelo acentúa también el carácter original del paciente, el cual exige respeto y aprecio. La visión fenomenológica añade a los objetivos de la medicina, enunciados al principio de este capítulo, la exigencia de responder a las expectativas personales del paciente en su integridad e individualidad. Asimismo llama la atención sobre la importancia del conocimiento intuitivo de parte del médico frente a su paciente individual. Un conocimiento intuitivo que sirve de complemento al conocimiento inductivo de las ciencias biológicas e inclusive al conocimiento deductivo de la ética filosófica, sobre la cual reflexionaremos más adelante.
La vivencia del encuentro clínico revela que la relación en sí presenta rasgos distintivos y constitutivos de dicho encuentro. Tales rasgos llevan a designar a uno de los participantes ¨médico¨ y, al otro, ¨paciente¨. Por eso resulta evidente hablar de un ¨modelo¨ de la relación, en este caso, ¨de mutua benevolencia¨ o ¨fiduciaria¨.
20. Edmund Pellegrino, exponente fiel de esta modalidad de mutua benevolencia, define la medicina clínica basándose en la relación que busca sanar por medio de la intersubjetividad entre personas que constituyen los puntos de contacto del encuentro y los puntos de referencia para entender la enfermedad y aplicar el conocimiento de experto.
Pellegrino denuncia el modelo biomédico porque reduce la práctica médica a la aplicación de conocimiento útil para el tratamiento de una enfermedad. Y lo hace señalando la definición de Seldin, para quien la medicina es biología aplicada a la cura y prevención de enfermedades y la postergación de la muerte.
En cuanto al modelo biopsicosocial, Pellegrino objeta que es tan amplio que abarca de modo ilusorio la definición de salud de la Organización Mundial de Salud: estado de bienestar total en el orden físico, psíquico y social.[12]. Asimismo cita la definición que León Kass ofrece de la finalidad de la medicina: búsqueda de la salud, primordialmente la física, criticándola por ser muy abarcadora, por no incluir los objetivos de la medicina en el caso de pacientes crónicos o discapacitados, y por no dar orientación al médico ante sus pacientes terminales.
Pellegrino concluye que ningún modelo de la RMP expresado en términos de conocimiento y logros define la práctica clínica. Se inclina entonces a favorecer la descripción del encuentro desde un punto de vista fenomenológico, tal como queda expuesta más arriba, pero añadiendo una interpretación del carácter moral inherente al encuentro que ahora pasaremos a enfocar.
21. Partiendo de los enunciados de Pellegrino, propongo un modelo de RMP inspirado en la beneficencia que puede definirse como confianza fiduciaria o vinculación en mutua responsabilidad[13].
Ampliando el sentido que Gregory nos ofreció del vocablo "fiduciario", en cuanto término originalmente legal, recordamos que se refiere a un acuerdo para actuar en beneficio del otro. En virtud de ese acuerdo, el agente es fiduciario, está sujeto al deber libremente aceptado de proceder principalmente al servicio del otro en el área de su competencia.
La relación fiduciaria es característica de muchas profesiones e inherente a la relación sustentada en la confianza y la confidencialidad que el agente inspira y asegura. Como ya indicáramos al exponer el pensamiento de Gregory, la relación fiduciaria se caracteriza por:
a) Promover los intereses del cliente o paciente. Vale decir, su beneficio tiene prioridad sobre el bienestar personal del profesional.
b) Basarse en la diferencia o asimetría entre el experto en un área de conocimiento y destrezas, y el necesitado; y diferencia o asimetría en cuanto al poder que el experto detenta a raíz de sus conocimientos.
c) Basarse también en la vulnerabilidad del paciente, lo cual hace a este último más susceptible de coerción o presiones indebidas. Tales presiones pueden producirse en el marco de la urgencia de la dolencia o por contarse con menos posibilidades de elección entre profesionales.
d) Estar el médico obligado a no hacer sentirse culpable al paciente en el caso de que, luego de la participación de este en el cuidado, no se logre una mejoría o sanación de la dolencia.
En relación con este último punto, hemos de reconocer que la experiencia de enfermarse genera, en muchos casos, cierta vergüenza, cierto sentimiento de no merecer el cuidado que se ofrece, lo cual puede obstaculizar la prestación del servicio. Por ejemplo, en una cultura como la norteamericana, que pone tanto énfasis en la autosuficiencia y la autonomía individual, la pérdida de la capacidad de cuidarse a sí mismo puede generar un desasosiego tal que la persona, por no sentirse dependiente, se incline a no buscar el cuidado necesario y dispensado a tiempo.
Por otra parte no resulta fácil para el médico reconocer los límites de su ciencia y técnica, su insuficiencia a la hora de atender a su paciente. Por lo tanto debe evitar la estrategia de construir una barrera protectora de sí mismo para no admitir sus limitaciones, su carencia de medios de control ante la enfermedad e incluso la posible falta de colaboración de parte del paciente. Conviene añadir que la obligación que tiene el médico de ser fiduciario ha de ser compatible con las objeciones de conciencia, al igual que con algunos intereses legítimos que no socavan su servicio abnegado al paciente.
22. Aun cuando el modelo de relación fiduciaria nos parezca el de más sólido arraigo en la vivencia clínica, no refleja, sin embargo, la totalidad del encuentro clínico intersubjetivo original. William May introduce el concepto de ¨alianza¨ – de inspiración bíblica – para precisar la calidad terapéutica de la relación fiduciaria.[14] Nos dice que existen aspectos de la relación que contribuyen al proceso curativo y sanador. Es decir, por su misma estructura, la relación en sí misma conduce hacia la sanación (particularmente en pacientes mentalmente enfermos).
Según May, la RMP de tipo alianza consolida el papel de la confianza (tal como lo hiciera Pellegrino en su modelo), pero destaca aun más el papel de la compasión, la empatía y la comunicación apropiadas para el cuidado de la persona individual en su identidad y vinculaciones, sin desatender el cuadro de síntomas ni la patología[15].
May critica la relación contractual porque esta considera al sanador un contratista de servicios orientado específica y exclusivamente hacia un objetivo predeterminado. El contratista vende una técnica o destreza por un tiempo limitado sin procurar intervenir en la vivencia del cliente. En cambio la alianza, tanto en sus versiones religiosas como profanas, supone un intercambio que transforma a los agentes en su identidad e integridad. Un sanador vinculado por la alianza con su paciente se compromete en su totalidad, es decir, no fragmenta su asistencia en procedimientos y su tiempo en horas que se cargarán en una factura por servicios prestados. Más bien se mostrará fiel al arte de cuidar y a su paciente, y de este modo generará confianza.
También la alianza exige al sanador atender a su paciente como una totalidad en lugar de clasificarlo como un caso de enfermedad. La alianza, como la explicaba Ramsey, supone un respeto que raya en el asombro ante la persona individual, atenta tanto a sus virtudes y vida interior como a su búsqueda del sentido de la vida propia[16].
El respeto a la autonomía se amplía, traduciéndose en un respeto a la totalidad de la persona, inclusive al bien más allá de lo que sus preferencias en un momento o etapa de la vida suponga, afirmándose así el contexto comunitario sobre el que insiste la ética de inspiración religiosa. La alianza en su contexto religioso coadyuva a superar el modelo contractual y su énfasis en la autonomía individual. Lo hace afirmando los deberes comunitarios y previniendo la tiranía del paternalismo autoritario. Efectivamente, los pacientes se interesan no sólo por un tratamiento para su enfermedad sino por la relación con el médico que los cuida con respeto y compasión, les comunica con precisión el diagnóstico y las terapias con sus respectivos beneficios y riesgos.
23. Actualmente, en los programas de medicina prepaga y en el sistema de capitación resulta muy difícil mantener el modelo fiduciario (al estilo de Pellegrino y complementado por los rasgos de alianza que propone W. May). Hay que reconocerlo. El sistema actual constriñe al médico a dispensar menos tiempo a la atención del paciente, prescribir menos pruebas de diagnóstico y proponer menos terapias. Sabemos incluso que algunas aseguradoras determinan el número de visitas de parte del paciente, al igual que el tiempo dispensado por el médico. Y lo hacen ajustándose a una categorización de las dolencias y las correspondientes intervenciones cubiertas por el sistema de pago o reintegro.
Algunos médicos firman contratos con aseguradoras ofreciendo cobrar menos por sus servicios a cambio de que se les incluya en listas oficiales como médico de preferencia, aumentando así su número de pacientes. Naturalmente, en este caso el médico tendría que distribuir su tiempo ofreciendo el mínimo esencial para su práctica. Su atención se sujetaría a un patrón preestablecido rutinariamente, sin ajustarse a las verdaderas necesidades del paciente.
Tanto la continuidad en la RMP – tan importante para generar y mantener la confianza – como la atención integral a la persona quedarían afectadas negativamente cuando la aseguradora rescinde el contrato con un determinado hospital o centro de atención donde concurría el paciente, o bien asigna al paciente a un grupo de médicos afiliados en cuanto equipo, de modo que el paciente pueda recibir cuidado de uno y otro médico pero sin continuidad con uno en particular.
24. En general, la reforma de la atención médica mediante la introducción de las aseguradoras trajo aparejado la aparición de un tercer factor en la RMP, haciendo ésta más difícil de mantener en cuanto alianza personal o según el modelo fiduciario. Así pues nos formulamos de nuevo la inquietante pregunta: ¿Hemos de llegar a la conclusión de que el modelo fiduciario acuñado originalmente por J. Gregory, reelaborado recientemente por E. Pellegrino y reafirmado en la alianza terapéutica de W. May, nos es más que una etapa histórica en la RMP, destinada a desaparecer en una era de cuidado dirigido y predominio de las aseguradoras? ¿Existen otros factores adicionales que nos apartan del modelo fiduciario? Y como planteamos desde el inicio de este estudio, ¿es necesario especificar un modelo de RMP para lograr el beneficio esperado del cuidado de salud como parte integral del bienestar humano?
Me inclino a seguir a Pellegrino, quien nos indica que si no se comprende las relaciones operantes en el cuidado de la salud se hará difícil, si no casi imposible, lograr los objetivos que justifican esas relaciones e inclusive lograr la finalidad misma de proveer cuidado apropiado a los pacientes. Debe examinarse la naturaleza y alcance de todas las relaciones en el cuidado de la salud. Recordemos cuán importante ha sido el estudio analítico de la RMP para fortalecer la ética médica tradicional y su modalidad de ética clínica contemporánea.
Intentaremos así consolidar el modelo fiduciario: intersubjetividad en la confianza bienhechora, inspirada en una alianza entre personas. Con ese fin haremos una exposición de la teoría ética y de la antropología filosófica que mejor sustentan esa intersubjetividad.
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