El cáncer cervico uterino, enemigo número uno de la salud de la mujer

El cáncer cérvico uterino representa un serio problema de salud, dada la alta tasa de mortalidad que existe en torno a esta enfermedad. No obstante su alta incidencia guarda una proporción directa con el grado de ignorancia que las mujeres y/o sus familiares tienen sobre este problema pues es detectable y de hacerlo oportunamente, las probabilidades de que haya una remisión de la enfermedad son considerablemente altas.

La revisión teórica que se presenta en este artículo ofrece un panorama general sobre la naturaleza de la enfermedad, como prevenirlo y que cursos de acción deben de tomarse una vez diagnosticado el padecimiento.

Palabras claves: Cáncer, cérvico-uterino, prevención, educación, salud

SUMMARY

Cervical cancer is a serious health problem, given the high mortality rate that exists around the disease. Despite its high incidence is proportionate to the degree of ignorance that women and / or their families have on this issue because it is detectable and timely, the probability of remission of the disease are considerably higher.

The theoretical review presented in this article provides an overview of the nature of the disease, how to prevent it and what courses of action should be taken once diagnosed with the condition.

Keywords: Cancer, cervical, prevention, education, health

Definición del Cáncer Cérvico Uterino

La Organización Panamericana de la Salud (OPS)(1) ha declarado que el cáncer cervicouterino es una enfermedad en la que se presentan cambios en las células que cubren las paredes del cuello uterino (extremo inferior de la matriz que comunica con la vagina). Estas células inicialmente normales, a la postre se convierten en precancerosas.

Con frecuencia, en etapas iniciales del cáncer cervicouterino no se presentan síntomas, por lo que a menudo éste no es detectado hasta que se halla en fases avanzadas de la enfermedad. Asimismo, la OPS, hace mención de que el factor de riesgo más común del cáncer cervicouterino es la exposición a ciertas variedades del Papilomavirus Humano (HPV). Siendo ésta

una Infección de Transmisión Sexual (ITS), en muchos casos asintomática, por lo que puede transcurrir mucho tiempo antes de que se detecte (1). A menudo las mujeres se infectan con el Virus del Papiloma Humano en edades entre los 20 y 30 años, pero sólo una minoría desarrolla el cáncer, proceso que puede tomar hasta 20 años.

El cáncer cérvico uterino, flagelo de la salud de la mujer

En el mundo es uno de los padecimientos más frecuentes, entre la población femenina. Se calcula que cada año se diagnostican 466,000 nuevos casos de cáncer cervicouterino y que mueren 231,000 mujeres. Asimismo, representa la segunda causa de muerte en la mayor parte de países desarrollados. (2).

Como puede apreciarse, miles de mujeres ven segadas sus vidas por este padecimiento; pero no sólo eso, las familias de estas personas resultan fraccionadas, además de que los hijos de estas mujeres fallecidas quedan sin la posibilidad de contar con el apoyo y el afecto materno en el curso de sus vidas.

Aunado a esto, puede señalarse que las enfermedades oncológicas en México significan pérdidas millonarias para los diversos institutos y sistemas de salud que brindan atención médica, debido a que en el país no existe una verdadera cultura de prevención.

Frecuencia del cáncer cervicouterino en México

Ya desde el año de 2007, de acuerdo con las estadísticas proporcionadas por el Instituto Nacional de las Mujeres (3) en nuestro país, el Cáncer Cérvico Uterino (CaCu) constituía la primera causa de muerte entre las mujeres en edad productiva.

La tasa estandarizada de mortalidad por (CaCu) para el año 2007, era de 9.6 muertes por cada 100 mil mujeres de 25 años y más. En los estados de Hidalgo (6.0), Zacatecas (6.2) y Nuevo León (7.1) se presentaban los menores índices de mortalidad, en tanto que Campeche (15.9), Chiapas (14.4) y Quintana Roo (13.2) mostraban las tasas más altas.

En general, cada dos horas muere una mujer por cáncer de cuello de la matriz (cérvix). Esta neoplasia se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 45 años y después de la menopausia, por ello, puede decirse que es uno de los principales problemas de salud pública en México. Aunado a esto, el factor de riesgo más común del cáncer cervicouterino es la exposición a ciertas variedades del Papilomavirus Humano (2); éste es un virus común que se transmite sexualmente y del que ciertas cepas pueden causar lesiones precursoras que son susceptibles de volverse cancerosas si no son tratadas a tiempo. Se ha dicho que el cáncer cervicouterino es 100 % curable si se diagnostica a tiempo, por lo que un trabajo preventivo es fundamental para su diagnóstico oportuno y tratamiento apropiado.

Factores de riesgo en el desarrollo del cáncer cervicouterino

Los factores de riesgo del cáncer cervicouterino son tanto de condición biológica como de carácter psicosocial.

Entre los principales factores de riesgo pueden considerarse: 1) el que las mujeres no se realicen la prueba de detección periódicamente 2) el inicio de las relaciones sexuales a una edad temprana 3) el tener parejas sexuales múltiples 4) contraer el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que debilita el sistema inmunológico de la mujer haciéndola más vulnerable a la infección por el Papilomavirus Humano (HPV) 5) presentar una historia familiar de cáncer cervicouterino 6) encontrarse en (el grupo de) edades de entre 30 y 60 años 7) pertenecer a un nivel socio-económico bajo 8) tener el hábito de fumar.

Definición del Virus de Papiloma Humano (VPH)

Es el virus que con mayor frecuencia se transmite por vía sexual. Se encuentra conformado por más de cien tipos de virus, de los cuales cuarenta son propagados sexualmente e infectan al aparato sexual femenino y masculino. Se supone que un 50 % de los hombres y mujeres sexualmente activos pueden estar infectados con este virus sin tener conocimiento de ello (4).

Esta enfermedad tiene la característica de no presentar síntomas en sus primeras etapas; en el hombre por ejemplo, puede ser un portador del virus pero no presentar lesiones a simple vista y sin embargo, puede estar diseminando el padecimiento entre las mujeres con las que tiene relaciones sexuales sin el uso de protección ( condón).

Se transmite principalmente por contacto sexual, (vaginal o anal) afectando primordialmente los genitales de las mujeres (el cuello del útero, la vagina y el ano) y de los hombres (el pene y el ano). Sus manifestaciones más frecuentes son: las verrugas cutáneas, llamadas también verrugas vulgares y las verrugas en las plantas de los pies. Las lesiones anogenitales se presentan también como las verrugas genitales que son formaciones carnosas con aspecto de coliflor y surgen en las zonas húmedas de los genitales.

Relación entre el Virus de Papiloma Humano (VPH) y el cáncer cérvico- uterino

El VPH puede originar alteraciones epiteliales del cuello uterino, mismas que se conocen como neoplasias epiteliales cervicales, que a su vez se clasifican en tres grados como ya mencionamos líneas arriba. La neoplasia de tercer grado es antecesora del cáncer cervicouterino. Los virus del papiloma humano se clasifican como de alto y bajo riesgo dependiendo de la probabilidad de provocar lesiones cancerígenas. Se habla de factor de riesgo cuando existe aquella condición o situación asociada con el desarrollo de una enfermedad, que no necesariamente la origina, sino que la hace más probable.

Los virus de papiloma humano de bajo riesgo (tipos 6, 11, 40, 42, 53,54 y 57) pueden ocasionar modificaciones leves en el cuello del útero y provocar verrugas vaginales, más no desarrollar cáncer.

No obstante, entre los VPH de alto riesgo se incluyen (los tipos: 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51,52, 56 y 58) los cuáles están relacionados en mayor proporción con la presencia de cáncer cérvico-uterino. (5).

Medidas que pueden tomarse para abatir el Cáncer Cérvico-Uterino

La Organización Mundial de la Salud (6) además de recomendar el uso de las medidas preventivas para disminuir la influencia de los factores de riesgo antes mencionados, ha exhortado a los profesionales de la salud a emprender campañas de educación sobre los riesgos de cáncer, así como a promover la modificación en los estilos de vida que lo favorecen.

Muchos investigadores han señalado que una educación efectiva para la salud no puede lograrse exclusivamente a partir de la transmisión de la información, evadiendo el papel de los aspectos psicológicos inherentes a la comunicación y a la asimilación de mensajes, que son los que verdaderamente propician la formación de nuevas conductas y estilos de vida.

Entre las medidas preventivas para el diagnóstico oportuno se cuenta con una herramienta que es la Prueba del Papanicolaou (PAP). Ésta debe realizarse a toda mujer con vida sexual activa; no obstante, parece no tener mucha aceptación entre las mujeres por causas diversas que van desde la ignorancia, hasta factores socioculturales y psicológicos.

Prueba De Papanicolaou:

Esta prueba toma el nombre del investigador que observó por primera vez las células del cérvix y útero en un frotis de secreciones vaginales, en la cual se detectó células anormales o atípicas en etapas tempranas del cáncer cervicouterino.

Se trata de un estudio que se realiza mediante la observación y análisis de una muestra obtenida al raspar suavemente el cuello uterino, con el propósito de recolectar células y observarlas a través de un microscopio para comprobar cambios o alteraciones en la anatomía y fisiología de las mismas; este examen es el más utilizado en el mundo desde hace 30 años y no causa dolor.

La Prueba de Papanicolau y su uso en México

En México, la prueba de Papanicolau comenzó a utilizarse en 1949 en el Hospital de la Mujer. Sin embargo, su uso masivo se inició en 1974 con el Programa Nacional de Detección Oportuna de Cáncer (PNDC) en el Estado de México con 511 estudios citológicos y realizándose 150,000 estudios durante el año 2000. Un ejemplo de la prevalencia de utilización del Papanicoloau es que para el año 2001 fue de 126.79 por cada 100,000 mujeres de 15 a 49 años (7).

De acuerdo con la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (ACCP), (8) el informe del laboratorio debe cubrir tres aspectos: el hormonal, donde se expresan los cambios o modificaciones en el epitelio vaginal a lo largo del ciclo, de acuerdo con la cantidad de hormonas que la mujer tenga circulando en sangre. Estas modificaciones pueden observarse en las células

del frotis, y a través de ello es posible inferir los valores hormonales en el extendido. Esto se expresa en función de la presencia porcentual de tres tipos de células: parabasales, intermedias y superficiales.

El aspecto microbiológico informa sobre la presencia de algún microorganismo inespecífico (bacterias, cocos) o específico (VPH, tricomonas, etc.); y por último, el morfológico que está encaminado a describir las observaciones y emitir un diagnóstico de normalidad o anormalidad.

Los resultados de la Prueba de Papanicolau pueden catalogarse en cinco clases:

.-Clase l: absoluta normalidad. La paciente puede ser citada hasta al año siguiente para su nuevo estudio.

.-Clase ll: negativa a neoplasia, muestra alguna alteración inflamatoria y puede ameritar tratamiento.

.-Clase lll a V: Presentan diferentes grados de lesión que obligará al médico a instituir medidas de confirmación diagnóstica. La confirmación se hará a través de estudios más específicos como biopsia y colposcopía y de acuerdo con el resultado se podrá instaurar un tratamiento resolutivo.

En la actualidad existe una tendencia a describir la lesión observada en las clases lll a V, por ejemplo: Neoplasia Intraepitelial Cervical grado l, ll o lll o Lesión Intraepitelial Cervical de alto o bajo grado. A esta última clasificación se le conoce como sistema Bethesda. (8, 9).

Resultados normales del PAP que comprenden a las mujeres que han sido catalogadas como Clase I.

Puede decirse que las células cervicales, incluidas las normales, presentan cambios de forma constante y que conforme van madurando, las células escamosas normales se transportan desde las capas más internas del cérvix. A medida que pasa el tiempo dichas células se tornan planas y recubren el área del cérvix y las que están en el interior del canal cervical son glandulares más grandes y no tan planas como las de la superficie del cérvix. Cuando una muestra de la prueba de PAP revela células sanas de ambos tipos, los resultados son negativos.

Resultados anormales.

Se expresan a través de un resultado positivo de la prueba de PAP que significa que algunas células de la muestra revelaron cambios anormales. Tales resultados se asocian de acuerdo al tipo de cambio celular y a su ubicación o grado en los cambios. En algunos casos es posible que se requieran pruebas adicionales para confirmar dichos resultados.

Algunos de los cambios pueden tomar las siguientes características:

• a) Inflamación. Se advierten cambios no cancerígenos. Éstos pueden deberse a una restauración celular normal o bien pueden ser producto de una infección, como el (Virus del Papiloma Humano) (por sus siglas en inglés PVH) o la candidiasis. En este caso también se hace necesario la realización de pruebas complementarias.

• b) Células escamosas atípicas (CEA). Los resultados obtenidos en la prueba son confusos. Las células de la superficie del cérvix presentan cambios, pero se ignora su significado. Es posible que se necesiten pruebas de PVH o de otras enfermedades de trasmisión sexual (ETS).

• c) Células glandulares atípicas (CGA). Las células que envuelven el canal cervical presentan cambios anormales y es posible que se requieran más pruebas. También es probable que pueda ser instaurado un tratamiento con el fin de extinguir o eliminar las células afectadas.

• d) Displasia leve. Las células muestran cambios claramente definidos. Es posible que en estos casos se recomienden pruebas adicionales o tipificación de PVH. Asimismo, es probable que se sugiera un tratamiento con el fin de aniquilar o eliminar las células afectadas. Éstas se identifican como LSIL (lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado) o NIC 1 (neoplasia intraepitelial cervical).

• e) Displasia moderada a grave. Las células presentan cambios precancerosos, pero también es probable que exista un cáncer no invasivo (carcinoma in situ). Igualmente, es factible que se instaure un tratamiento con el fin de eliminar las células afectadas, identificadas como HSIL (lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado) o NIC 2 o NIC 3.

• f) Cáncer. El cáncer se ha irradiado extensamente en el cérvix o más allá de éste. Es posible que se necesiten realizar pruebas para evaluar el grado del cáncer y el tipo de tratamiento dependerá de los resultados de la prueba, así como de otros factores tales como la edad y la historia clínica de la mujer (10).

Efectividad de la Prueba de Papanicolau.

Aún cuando la prueba ha dado resultados favorables ya que se han logrado detectar a tiempo a muchas mujeres con cáncer cérvico-uterino, existen fortalezas y debilidades en este estudio.

De acuerdo con la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical por sus siglas en inglés ACCP (2010) (9), las fortalezas de la citología exfoliativa son:

• 1. Su éxito histórico en países desarrollados.

• 2. Una alta especificidad, lo cual significa que la prueba identifica correctamente a las mujeres sin anomalías cervicales cuando los resultados son normales.

• 3. Un método de tamizaje bien caracterizado.

• 4. Sus bajos costos la hacen una prueba rentable en los países de medianos ingresos.

Sus limitaciones de acuerdo con algunos organismos internacionales (11) son las siguientes:

• 1. Sensibilidad de moderada a baja

• Una tasa elevada de resultados falsos negativos.

• Las mujeres deben someterse a tamizaje con frecuencia.

• 2. Los resultados dependen en gran medida de la habilidad del evaluador, tanto para la toma de la muestra como para la interpretación.

• 3. Requiere de una infraestructura compleja.

• 4. Los resultados no están disponibles de inmediato.

• 5. Requiere de visitas múltiples.

• 6. Es probable que estas pruebas resulten menos precisas entre las mujeres posmenopáusicas.

De acuerdo con Serman (12) se han desarrollado a la fecha 3 nuevos

tests de laboratorio para screening primario y secundario de cáncer cervicouterino y sus precursores. Éstos son citología en capa líquida fina, test de DNA de HPV (Virus de Papiloma Humano) y citología automatizada asistida por computadora. Todas ellas son pruebas aprobadas para uso clínico por los organismos de regulación de salud de los Estados Unidos de Norteamérica, como la Food Drugs Adminstration (FDA por sus siglas en inglés).

En la actualidad se realizan diversos estudios sobre la epidemiología de la persistencia viral, que podrán ayudar a establecer la utilidad del test de HPV como herramienta de screening para cáncer cervicouterino. Las prioridades en la investigación en HPV están encaminadas, entre otros aspectos, a los siguientes: a) refinamiento de los métodos diagnósticos, b) definición precisa de la incidencia de HPV en la población, c) estudio de los riesgos asociados con ciertos genotipos de HPV para la progresión del cáncer, d) identificación de factores coexistentes que influirán en la transmisión de HPV y en su rol carcinogénico, e) tratamiento de la infección por HPV, f) desarrollo de vacunas y estudio de eficacia y costo-efectividad del screening de infección por HPV.

Motivos por los cuales una mujer no se realiza la prueba de Papanicolau

Múltiples causas pueden ocasionar que las mujeres tomen la decisión de no realizarse la prueba; algunas de éstas pueden ser por: un limitado conocimiento de su salud sexual, falta de acceso a los servicios de salud, miedo al cáncer y al examen de Papanicolau por tener ideas equivocadas sobre este estudio, no tener dinero para pagar los análisis, las experiencias negativas con los médicos, la falta de higiene personal tanto en el hombre como en la mujer, vergüenza por la exploración médica, temor a su pareja quién puede amedrentarla para que no se haga las pruebas periódicas, o bien porque su compañero pueda oponerse a que visite al ginecólogo, o a pagar por

la prueba, por las distancias que existen entre su hogar y el lugar donde se realizaría la prueba, por el costo del transporte, etc.(13).

Motivos por los cuales se dificulta el descenso y/o impacto de la mortalidad de esta enfermedad

A pesar de todos los esfuerzos que se han venido desarrollando, aún no se ha logrado el impacto deseado en la reducción de la incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino (CaCu), por lo que se ha hecho evidente la necesidad de reforzar las acciones hacia nuevos horizontes educativos con un enfoque psicosocial.

La prevención es la herramienta más importante en la lucha contra el cáncer y las cifras de la enfermedad deberían convertirse en un mensaje enfocado a las medidas precautorias y no al tratamiento y sus consecuencias.

Desde un punto de vista integral, se puede decir que la salud de la mujer es un proceso dinámico, multicausal y multifactorial que tiene que ver con todos los procesos biológicos y psicológicos que afectan a su persona y a su condición social en las diferentes etapas de su vida.

Sugerencias para enfrentar este grave problema de salud entre la población de mujeres

Las políticas recomendadas por la OMS para controlar ésta enfermedad (CACU) ha sido entre otras, establecer programas nacionales para su prevención y para la promoción de la salud sexual (5). Entre las medidas preventivas la OMS recomienda educar a la población sobre los riesgos de cáncer y promover modificaciones en los estilos de vida que lo propician.

La educación es un factor social que condiciona a la mujer de bajo estatus socioeconómico a la ignorancia de sus derechos, a una oportunidad restringida de acceso a los servicios de salud y a la baja escolaridad, componentes que unidos determinan en gran medida sus problemas de salud.

La importancia de la educación en la preservación de la salud de la mujer, especialmente en lo que a la prevención del Cacu se refiere, ha sido documentada en trabajos como el de Urrutia y cols (13). (Existen múltiples) Muchas otras investigaciones han abordado con enfoques diferentes el fenómeno en cuestión, a partir de los cuales se han diseñado diversos programas de prevención y control; no obstante, el fomento a la participación de las mujeres en el tamizaje no ha tenido resultados alentadores, ya que el índice de mortalidad ha venido aumentando año con año.

Esta tendencia ascendente constituye un desafío para la sociedad, pero principalmente para el sector de la salud, en especial la de los médicos y otros profesionales de la salud, incluidos los psicólogos, ya que en esta realidad esta presente un componente psicológico que es modificar los comportamientos y actitudes de las mujeres frente a su salud sexual.

La psicología como disciplina puede realizar importantes contribuciones en la prevención del Ca Cu a través de aportaciones educacionales, científicas y profesionales. El conocimiento por sí solo no es suficiente para poder cambiar la conducta (14). Los programas que principalmente se basan en brindar información sobre preceptos morales y sexuales (cómo funciona el sistema sexual del cuerpo, qué es lo que los jóvenes deben y no deben hacer) han fallado. En cambio, los programas cuyo enfoque principal es ayudar a los jóvenes a cambiar su conducta usando medidas protectoras de salud, realizando ejercicios de asertividad que refuercen sus habilidades sociales han mostrado señales de efectividad (15).

En la actualidad, los niños ya han adquirido la mayor parte de su educación sexual cuando llegan a la adolescencia. Gran parte de las actitudes sexuales del niño (a), o cuando menos el pilar de las mismas, ya se encuentra formado para cuando cumple la edad de 3 o 4 años (16) a través de los padres, que por lo general, enseñan los aspectos negativos del sexo a sus hijos: que el coito premarital es pecaminoso, que el embarazo antes del matrimonio constituye un desastre y que la masturbación y la infección venérea es un peligro siempre presente.

Las conductas han sido resultado de la educación formal e informal que recibe el humano desde que nace hasta que muere. Éstas pueden ser modificadas sólo a través de la educación y no únicamente con información, si realmente se desea modificar las estadísticas de morbilidad y mortalidad, no sólo respecto al CaCu, sino en general con respecto a la salud de la mujer. Debe hacerse hincapié en la necesidad de empezar esa educación sexual desde el seno del hogar, desde que las mujeres y hombres son niñas y niños que requieren ser formados con una visión de que la salud sexual es parte de la salud integral, que nuestro cuerpo es importante, que es digno de cuidarse y protegerse.

Medidas preventivas para no contraer el cáncer cérvico-uterino

Entre otras se recomienda que (17):

• 1. Se realicen por lo menos una vez al año la prueba de Papanicolau,

• 2. Acudir periódicamente a su centro de salud más cercano, al hospital o médico particular para su revisión. Consultar dudas respecto de su salud sexual.

• 3. Evitar el excesivo consumo de alcohol y de tabaco, que son agentes que intervienen en su estilo de vida y propician las relaciones sexuales casuales que aumentan el riesgo de contagio del VPH.

• 4. Estimular su sistema inmunológico mediante el consumo de alimentos con antioxidantes como son las frutas y las verduras, la vitamina C, el ácido fólico y la fibra vegetal.

• 5. Disminuir el consumo de carnes rojas y productos cárnicos.

• 6. Evitar el estrés, hacer ejercicio por lo menos tres veces por semana y dormir ocho horas diarias.

Bibliografía recomendada

• (1) Organización Panamericana de la Salud. Gen Salud. Cáncer Cervicouterino. [Internet] 2004. [Consulta 01 de noviembre de 2005] Disponible en:

www.paho.org/Spanish/DPM/GPP/GH/Cervical/cancersp.PDF.

• (2) Program for Appropiate Technology in Health. Natural History of Cervical Cancer: Even In Infrequent Screening of Older Women Saves Lives. Cervical Cancer Prevention Fact Sheet. PATH; [Internet] noviembre 2000. [Consulta 22 de septiembre de 2005] Disponible en http://www.path.org.

• (3) Instituto Nacional de las Mujeres. Salud [Internet] 2008. [Consulta 01 de febrero de 2009] Disponible en: http://estadistica.inmujeres.gob.mx/myhpdf/101.pdf

• (4) Melo-Santiesteban G y Walizewsky SM. El virus del Papiloma Humano. Ciencia y el hombre, 2009; 22(2): 23-24.

• (5) Organización Panamericana de la SALUD. Situación del CaCu en la América. PAHO: [Internet] 2002. [Consulta 11 de octubre de 2005] Disponible en: www.paho-org/Spanish/ad/dpc/nc/cancer.

• (6) Organización Mundial de la salud Comprehensive cervical cancer control. A guide to essential practice. [Internet] 2006 Disponible en: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9241547006/ en/index.html

• (7) Merle JL. Análisis de la situación del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe. OPS, [Internet] 2004 [Consulta 11 de octubre de 2005] Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/pcc-cc- sit-lac.htm

• (8) Aliance for Cervical Cancer Prevention [ACCP]. Pap smears: An important but imperfect method. Cervical Cáncer Preventión Fact Sheet. [Internet] 2002. [Consulta 01 de noviembre de 2005] Disponible en: www.alliance.cxca.org.

• (9) Aliance for Cervical Cáncer Prevenctión [ACCP]. Estudios sobre estrategias de detección y tratamiento. [Internet] 2003 [Consulota 11 de octubre de 2005] Disponible en: www,alliance,cxca.org/español/esp- comunityinvolment.

• (10) The National Women's Health Information Center. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). [Internet] 2001. [Consulta 05 de noviembre de 2005]

Disponible en: http://www.4woman.gov/faq/pcos.htm

• (11) Sherris J, Wittet S, Kleine A, Sellors J, Luciani S, Sankaranarayanan R y Barone MA. Enfoques basados en evidencia para el tamizaje alternativo del cáncer cervical, en entornos de bajos recursos. ACCP, OPS, IARC y PATH. Edición Especial: 2010.

• (12) Serman F. Cáncer cervico uterino: Epidemiología, historia natural y roll del virus del papiloma humano. Perspectivas en prevención y tratamiento. Rev Chilena Obst. Ginecología, 2002; 67(4): 318-323.

• (13) Urrutia MT, Poupin L, Concha X, Viñales D, Iglesias C y Reyes V. ¿Por qué las mujeres no se toman el Papanicolaou? Barreras percibidas por un grupo de mujeres ingresadas al programa de cáncer Cervicouterino. Rev Chil Obstet Ginecol, 2006; 73(2): 98-103.

• (14) DiClemente, R.J., Durbin, M., & Siegel, D. Determinants of condom use among junior high school students in a minority, inner-city school district. Pediatrics, 1992; 89(6): 197-202.

• (15) Ubell E. Sex-education programs that work-and some that don"t. Parade Magazine, 1995; 12(2): 18 – 20

• (16) Auerback A, Hoffman M, Newgard KW, Ramer BS, Teur L & Mcllrenna T. Symposium of "sexual idiosyncrasies". Med. Aspects Hum. Sexuality, 1976; 2: 70 – 99.

• (17) National Cancer Institute. El cáncer de cervix. [Internet] 2004. [Consulta 26 de octubre de 2009] Disponible en: http://cancernet.nci.nih.gov/español/sabersobre/cervix/page23.

REVISTA ELECTRÓNICA MEDICINA, SALUD Y SOCIEDAD

Universidad Veracruzana, Veracruz, México.

Autor:

Dr. Arturo Llanes Castillo1,

Dra. Irma Aída Torres Fermán1,

Dra. Carmen Barrientos Gómez1,

Dra. Dolores Lin Ochoa1

1 Docentes-investigadores de la Fac. de Medicina "Alberto Romo Caballero" CUTM. Universidad Autónoma de Tamaulipas.