Paradigmas de Investigación en Salud

Enviado por rubenpinus

Indice1. Introducción 2. El Concepto de "Paradigma" 3. Análisis de los Artículos Científicos Seleccionados 4. Teorización sobre los Paradigmas de Investigación en Salud 5. A Modo de Conclusión 6. Bibliografía

1. Introducción

Antes de pasar al análisis del material de estudio conviene dejar en claro mi idea pre–estudio del significado del término "paradigma". En este sentido, entiendo que "paradigma" es un concepto que alude a una concepción del mundo, pudiendo extenderse a la concepción de actividades más o menos sistematizadas como pueden ser el arte y la ciencia. Así, me parece que el paradigma de moda es la "globalización", que brinda un enfoque de un mundo pequeño donde las distancias y los tiempos de comunicación no son un impedimento y que, por tanto, las interacciones entre los hombres permiten una comprensión más "cercana" de las pequeñas realidades que conforman el todo. La globalización no sólo acerca mercados, sino que también promueve el intercambio de ideas y la difusión masiva de todo tipo de idiosincrasias e ideologías (es por ello que sus detractores temen una progresiva pérdida de identidad cultural, regional). Espero de este módulo ("Paradigmas de Investigación en Salud"), por su título, su exposición docente, y lo que ya he estudiado al respecto, que me brinde una idea de los paradigmas vigentes en investigación y cómo puedo aplicarlos al estudio de nuestra realidad.

2. El Concepto de "Paradigma"

Comenzaremos con el análisis del artículo de Vasilachis de Gialdino: "Métodos Cualitativos I". La autora define un paradigma como "un marco teórico–metodológico que utiliza el investigador para interpretar los fenómenos sociales en el contexto de una determinada sociedad". Más adelante Vasilachis explica y debate la clásica concepción Khuniana del concepto de paradigma. Para Khun, dice, "los paradigmas son realizaciones universalmente reconocidas que durante cierto tiempo proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica". Vasilachis se opone a la tesis de que la sociología (o cualquier otra ciencia, para el caso) deba limitarse a paradigmas "universalmente reconocidos" (es decir, ya establecidos), y piensa en cambio que el paradigma de la sociología (o los paradigmas) debe definirse en base al análisis de la práctica de la investigación (científica) sociológica. Esta autora afirma que en toda investigación científica subyace un paradigma, aún cuando los investigadores no lo informen explícitamente. El paradigma que subyace a una investigación científica puede determinarse respondiendo a las siguientes preguntas:

Desde qué, con qué y con quién. Cosmovisión filosófica del investigador (su concepción del mundo, su ideología, su idiosincrasia).
Cómo. Se refiere al método utilizado por el investigador para conocer su objeto de estudio. La elección de un método de investigación supone la adhesión a un paradigma.
Con qué. Instrumental conceptual que utiliza o crea el investigador para interpretar los fenómenos que estudia.
Cuándo y dónde. Contexto social y temporal del investigador (no es lo mismo estudiar el simbolismo de la luna desde la sociedad norteamericana –cuya bandera fue la primera que se plantó en nuestro satélite– que hacerlo desde la Argentina, desde no podemos más que mirarla. Antes de 1968 los norteamericanos no veían a la luna (y al cosmos en general) tal como la ven ahora, conquistada y al alcance de la mano.
Para qué. Objetivos de la investigación.
Qué. El objeto de estudio.

En investigación científica aplicada a la salud tenemos tres paradigmas que determinan el modelo investigativo a seguir:

El paradigma lógico–positivista o empírico–analítico
El paradigma simbólico–interpretativo
El paradigma crítico o dialéctico, materialismo histórico

Estos paradigmas coexisten. Vasilachis ilustra con un ejemplo muy pintoresco la coexistencia de estos paradigmas en la actualidad, ejemplo que también es útil para determinar –dado el caso– la subjetividad que conlleva un investigador al abordar un objeto de estudio. Cuenta Vasilachis que en 1987 ella y un grupo de investigadores estaban llevando a cabo una investigación cuyo objetivo era determinar cuál era el criterio vigente en la jurisprudencia respecto de la decisión de los casos de enfermedades y accidentes derivados de las condiciones de trabajo. Al intentar definir la sentencia de un juez en una determinada situación social los investigadores se encontraron con que podían definirla (o, más bien, describirla) como: a) un acto de dominación (desde la perspectiva dialéctica), b) un acto de control (positivista), o c) un acto de poder social (interpretativo). Tal parece que ninguna de estas tres definiciones es enteramente correcta o incorrecta, y tampoco estaría mal zanjar la cuestión proponiendo que la sentencia de un juez, en este contexto, es un acto de dominación, de control y de poder social. Esto demuestra la coexistencia de los tres paradigmas y, al mismo tiempo, de un desarrollo intraparadigmático. Según la autora, el paradigma interpretativo está en vías de consolidación y su supuesto básico es la necesidad de comprensión del sentido de la acción social en el contexto y desde la perspectiva de los participantes. Los métodos por excelencia del paradigma interpretativo son cualitativos, busca describir y comprender. El punto débil de este paradigma, parece ser, es que el investigador interpretará a gusto, subjetivamente. En su artículo "Los Nuevos Paradigmas" Frieda Schitman critica los "viejos" paradigmas que proponen que la ciencia podría conducir a la certeza y realizar predicciones. Según Schitman, "de acuerdo a este modelo somos espectadores de una trama ya realizada que alguien –que somos nosotros– sabe cómo termina", y –a modo de soporte teórico– añade la reflexión de Fox Keller: "la lógica de este tipo de representación es la historia de una progresiva desaparición del autor–observador (el científico)". La autora desmiente esta visión con ayuda de los nuevos paradigmas, que define como "recursos que nos permiten desplazarnos de visiones ligadas a un mundo ordenado y predecible a otras en las que las turbulencias, las oscilaciones y la novedad forman parte de lo cotidiano. De visiones en las que creíamos en un futuro garantizado por sistemas políticos, científicos y terapéuticos a otras donde el futuro está por construir". Con todo, y según entiendo de la escueta y genérica definición de los "viejos" paradigmas, estimo que el que seamos espectadores de una trama ya realizada no implica que no haya un futuro por construir, que no vayamos a encontrarnos con turbulencias, oscilaciones y novedades, pues en todo caso estamos en un lugar del camino que no es el final (si es que hay un final).

3. Análisis de los Artículos Científicos Seleccionados

Colazo M, Janco R: "Tipo de lactancia que se brinda a menores de ocho meses y factores asociados a la misma". Revista Crear en Salud N° 1. Córdoba, noviembre de 1994. El texto de este artículo describe una situación específica en un contexto bien definido y determina un objetivo claro de investigación. Las investigadoras se proponen responder a la pregunta: "¿qué tipo de lactancia reciben los niños de 0 a 8 meses que se encuentran dentro del área programática del Centro de Salud N° 41 de Barrio Villa El Libertador y qué factores se encuentran asociados a las mismas?" De la lectura (y varias relecturas) de este artículo no está claro si se trata de un proyecto de investigación para el cual ya han realizado las correspondientes labores de relevamiento, o si la investigación ya se ha llevado a cabo y –por alguna razón que no se informa– no se dan a conocer sus resultados. La metodología a emplear en esta investigación (en particular la fase de recolección de datos), aunque no se presenta como tal, parece consistir en las entrevistas que las enfermeras realizan a las madres que concurren con sus niños para el control de crecimiento y desarrollo, ocasión que aprovechan para preguntarles por el tipo de lactancia (materna o artificial, el "etcétera" es impreciso y del todo incorrecto en un informe científico) que brindan a las criaturas. Las autoras también se proponen estudiar qué factores se asocian al tipo de lactancia, pero no se menciona en el texto cuáles son (o podrían ser) estos factores, qué esperan encontrar (por ejemplo, no estaría de más incluir una serie de factores asociados a la malnutrición o lactancia artificial, avalados por la literatura existente, y ver si los mismos aparecen en los sujetos de su estudio). Tampoco se menciona el tiempo de duración de la investigación. Con todo, y en cumplimiento del objetivo de esta tarea, se trata de un trabajo científico encarado desde el paradigma positivista, ya que su realización supone una labor pragmática, en campo, por parte de las investigadoras (asimismo, cabe asumir que habrá resultados medibles, cuantificables – como, por ejemplo, qué porcentaje de madres proveen de leche materna a sus hijos y qué porcentaje lo hace con leche artificial). No obstante, también incluye elementos del paradigma interpretativo, ya que se pretenden respuestas cualitativas: qué tipo de lactancia es mejor, que factores se asocian a uno y otro tipo de lactancia (para lo cual necesitarán de la ayuda de la estadística). Finalmente, también hay elementos del paradigma crítico, ya que las autoras proveen una detallada descripción del nivel socio–económico de los sujetos de investigación, como así también su relación y posición con el entorno social, que consideran factores de influencia en las variables a estudiar. Allende S, Silva R: "Evaluación del programa de profesionalización de enfermería". Revista Crear en Salud N° 3. Córdoba, Agosto de 1999. A diferencia del artículo anterior, este trabajo me impresionó como un modelo ejemplar de investigación. Está diseñado como un modelo cualitativo, un enfoque interpretativo, cuestión que las mismas autoras se han ocupado de aclarar en el primer párrafo. El artículo contiene un conciso marco teórico, una clara exposición de los objetivos y una exhaustiva descripción de la metodología empleada en la investigación (incluyendo una ejemplar explicación del procedimiento utilizado para categorizar la información recolectada). También se informa el tiempo que tomó la investigación y se proveen las conclusiones. La crítica más corriente que se da a las investigaciones de tipo interpretativo es el amplio margen que otorga a la subjetividad, pero estas autoras han minimizado este factor al describir en detalle los métodos e instrumentos empleados, por lo cual sus conclusiones resultan del todo confiables. Décima P, González M, González N: "Camilla Calderón". Revista Crear en Salud N° 1. Córdoba, Noviembre de 1994. Este artículo es un relato de una experiencia dialéctica. No es, me parece, una investigación científica propiamente dicha, ni siquiera un proyecto de investigación, pero bien puede compararse a los reportes de experiencias pioneras que a la postre produjeron ingenios como las camas rebatibles o piernas ortopédicas. Dados los impedimentos impuestos por su delicado estado de salud, un paciente de traumatología decide modificar un ingenio existente a fin de darle un uso distinto al original de modo tal que le resulte funcional, útil, para satisfacer sus necesidades. Es decir: hay un estado original (la camilla común), una modificación que resulta en una nueva camilla (la "Camilla Calderón", llamada así en honor al paciente que la propició), y sucesivas alteraciones –mejoras– que producen un nuevo utilitario, cuyo modelo terminado aún está por verse. Este proceso de refinamiento del ingenio, determinado por un continuo ciclo de ensayo y error, encaja perfectamente en el paradigma del materialismo histórico, dialéctico. Parece más bien improbable que las autoras de este artículo hayan pensado en un paradigma antes de abordar la redacción del informe (mucho menos puede decirse que hayan planeado una investigación, un experimento práctico, para observar cómo evolucionaba un ingenio mecánico a partir de las dificultades que su uso presentaba). Sí se advierte en el texto un esfuerzo por parte de quienes participaron en la creación de la camilla para medir y evaluar los usos y beneficios del ingenio, como así también para observar e interpretar sus ventajas y desventajas. Por tanto, parece haber una combinación de metodologías empíricas e interpretativas. No obstante, y considerando que la experiencia surge en un momento histórico, con sus circunstancias particulares y en un entorno determinante, sin duda el desarrollo ulterior del instrumento y el hecho de aún no se haya llegado a un modelo que pueda considerarse definitivo, permiten encuadrar a esta experiencia dentro de la perspectiva dialéctica.

4. Teorización sobre los Paradigmas de Investigación en Salud

Domínguez V y colaboradores: "Psicología Médica. Representación de la Realidad". Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. 1989. En este documento se presentan los tres modelos de conocimiento de la realidad (paradigmas) representados en un eje cartesiano. Una forma de acercamiento está representada por una línea asíntota, que se acerca cada vez más a la abscisa base (la realidad) sin llegar a tocarla. Este movimiento representa el modelo de conocimiento positivista (cosa que el lector recién descubre al final, en el diagrama, ya que no se menciona a qué corriente corresponde este modelo en el texto). Una segunda concepción entiende que sí hay un acercamiento (táctil, se podría decir, siguiendo el decurso planteado en el primer modelo) entre el conocimiento y la realidad. "Lo hace de modo de despejar la estructura esencial, la estructura formal de la realidad." (Como se ve esta explicación deja mucho que desear: no está claro qué o quien hace eso de despejar la estructura, ni tampoco qué quiere decir con "despejar"). Es claro, no obstante, que el concepto incluye la realidad y el pensamiento (como si la realidad y el conocimiento de esta realidad fueran la misma cosa, una "dinámica interpretativa", se podría decir). Esto se conoce como el conocimiento absoluto y su precursor es Hegel. Hay una tercera posición, que lamentablemente se define más por lo que no es que por lo que es. Coincide, este modelo, con que a través del conocimiento hay un acercamiento a la realidad pero, a diferencia de los otros enfoques, no se confunde con ella ni pugna por abarcarla. Esta concepción postula un acercamiento circular, dialéctico (adjetivos que resultan más que suficientes a la hora de identificar la corriente), que incluye la dimensión de lo histórico. Cualquiera que sea el problema a investigar, es un problema histórico y, como tal, demanda procesamiento histórico para su resolución. Davini MC, Sigaud MA, Pineda E, Roschke MA: "Investigación Educacional en los Servicios de Salud". Educación Médica en Salud N° 1. 1990. En este artículo los autores evidencian una preocupación por la ausencia –y la necesidad– de investigación del procedimiento educacional, en particular en la formación de profesionales de la salud. Asimismo, fundamentan esta necesidad con datos e informes bibliográficos pertinentes. Observan los problemas que ofician de obstáculos en el desarrollo de la investigación sobre procesos educativos, encontrando entre éstos "los paradigmas en que se apoya la producción de la investigación educacional". Estos paradigmas son, desde luego, el empirista, el subjetivista y el crítico. Los autores definen su posición con respecto a cada uno de los paradigmas ya desde el título que han elaborado para cada uno de ellos: "El paradigma empirista y el riesgo de simplificación" acusa ya a los pragmáticos de simplificistas. El modelo empirista reduce la realidad a mediciones objetivas y luego las generaliza, pero esta fragmentación elude la complejidad de la realidad e ignora procesos subyacentes u ocultos (intereses de grupo, dinámica institucional, conflictos ideológicos, el contexto social, etc.). "El paradigma subjetivista y la negativa a construir un conocimiento científico", es el segundo título. En el campo de la investigación educacional, este modelo surge (o es utilizado) como réplica a la perspectiva positivista, pero al hacerlo así desprecian metodologías objetivas de resultas que se quedan en una interpretación parcial, manipulada, del objeto de estudio. Dicen los autores: "En un intento de hacer una crítica de la postura empirista, las corrientes fenomenológicas se apoyan mecánicamente en un crítica subjetivista de la objetividad de los hechos educativos, comprometiendo la comprensión de los fenómenos sociales más amplios." "El paradigma crítico y el riesgo de la fuga del análisis del proceso pedagógico". La perspectiva materialista histórica coloca al investigador (sujeto) en interacción dialéctica con el objeto de estudio, dentro de un contexto histórico. La dificultad que este modelo presenta es que sus estudios se dirigen al análisis del contexto sociopolítico, pero desestima la investigación educacional específica. Finalmente los autores proponen "un modelo integrado y orgánico de investigación educacional", en el que combinan lo mejor de los paradigmas existentes e instan a la creación de los marcos teóricos y las herramientas metodológicas que la experiencia determine como faltante y necesaria. Esta combinación requiere analizar las condiciones de contexto (materialismo dialéctico) de la acción educativa, la dinámica del proceso formativo (subjetivista–interpretativo), y la evaluación de los resultados (positivista) en el mejoramiento de la calidad de atención, en el desarrollo de la capacidad y autonomía del trabajador. A continuación Davini y colaboradores analizan los métodos de investigación en salud: 1. El método clásico o positivo. Enfoque pragmático, empírico, que adopta distintos tipos de estudios: a) descriptivo (observación, registro y control), b) analítico (búsqueda de asociaciones o relaciones entre variables), y c) experimentales o quasi–experimientales (procuran establecer relaciones del tipo causa–efecto). 2. El método etnográfico. De tradición antropológica, y en oposición al paradigma del método empírico–cuantitativo, este enfoque privilegia la dimensión histórica, construyéndose un "presente histórico" donde se reconocen las contradicciones en los procesos sociales. Este método responde a la perspectiva del materialismo histórico. Dentro de este enfoque el investigador observa e interpreta, seleccionando en el contexto lo que es significativo con relación a la construcción teórica que está realizando (el investigador se interesa por la transformación de la realidad y no por la mera descripción de los fenómenos sociales). 3. La investigación participativa y la investigación–acción. Es un esfuerzo por superar las limitaciones de otros enfoques metodológicos. En este método se observa una interacción entre investigadores y participantes representativos de una situación o problema por investigar. Popkewitz, T: Paradigmas e Ideología en la Investigación Educativa. Madrid, Mondadori. 1988. Este autor propone como criterio directriz "la idea de que la ciencia es un conjunto de paradigmas (constelación de valores), métodos, procedimientos y compromisos que dan forma a la investigación".

Tenemos aquí una definición que viene a aportar otra pincelada al perfil de los paradigmas: son rasgos definitorios de la ciencia (los paradigmas orientan la labor investigadora). Popkewitz se refiere a los paradigmas como "tres tradiciones intelectuales". Estos paradigmas proponen finalidades específicas para una teoría de las instituciones y de los individuos. Son los siguientes: 1) Las ciencias empírico–analíticas. Aquí la finalidad es la búsqueda de regularidades legaliformes (enfoque positivista) 2) La investigación simbólica o lingüística. Su finalidad es averiguar cómo la interacción humana da origen a la creación de normas y conductas gobernadas por éstas (enfoque hermenéutico–interpretativo) 3) Las ciencias críticas. Se ocupa del desarrollo histórico de las relaciones sociales y del modelo en que la historia oculta el interés y el papel activo del ser humano (enfoque materialista histórico). Es interesante notar una reveladora (al menos a mí me resultó reveladora) reflexión que este autor incluye en sus conclusiones. Dice: "En los debates sobre los paradigmas es frecuente que el problema del conflicto en la investigación se entienda en términos de la opción entre métodos cuantitativos y cualitativos. Esta distinción –continúa el autor– reduce a la ciencia a mera técnica y convierte en mecánico el proceso de investigación. La metodología de campo, los análisis de muestras y la interpretación matemática de los resultados se consideran instrumentos útiles en los tres paradigmas. Lo importante es cómo se relacionan con los compromisos paradigmáticos, así como su situación en un contexto de problemas, intereses y finalidades científicas". Finalmente, las tablas comparativas elaboradas por Lista y Malvárez son documentos esclarecedores de las diferencias entre los enfoques científicos de los tres paradigmas. En este sentido, me resultó particularmente esclarecedor el ítem "¿Para qué se conoce?" del Dr. Lista, que concluye que 1) los positivistas conocen para describir, explicar y predecir, 2) los hermenéuticos lo hacen para comprender e interpretar, y 3) los críticos (materialistas históricos) lo hacen para transformar, cambiar. El la tabla de Malvárez y Pérez este mismo criterio de diferenciación, denominado aquí "finalidad", caracteriza los paradigmas de forma similar a la anterior. La finalidad del enfoque 1) empírico–analítico es la explicación de los fenómenos (con procedimientos semejantes a los empleados en el conocimiento de las ciencias naturales); la finalidad del 2) simbólico–interpretativo es comprender el mundo, generalizar; y 3) el enfoque crítico pretende describir y transformar el mundo, reconociendo la singularidad del fenómeno.

5. A Modo de Conclusión

Debates epistemológicos al margen, está claro que un paradigma es un conjunto de normas que definen un estilo, un método, una cosmovisión. Son tres los paradigmas universalmente aceptados o reconocidos: 1) el positivista (empírico), 2) el simbólico–interpretativo (hemenéutico), y 3) el materialismo histórico (dialéctico). Estos tres paradigmas se diferencian por su concepción del mundo y, desde una perspectiva científica, por la relación sujeto (investigador) – objeto (fenómeno de estudio). El paradigma positivista postula la existencia de una realidad objetiva que es posible conocer empíricamente a través de métodos cuantitativos, construyendo modelos legaliformes que permiten explicar y predecir fenómenos similares (generalizar a partir de experiencias fragmentarias). El paradigma hermenéutico entiende que hay una realidad subjetiva que no está separada del sujeto que la aprehende. Al contrario que los positivistas, razonan de lo general a lo particular, interpretando al objeto de estudio en su contexto; no obstante, no piensan que la subjetividad del sujeto cognoscente sea tal, para ellos el sujeto es objetivo toda vez que no se distancia del fenómeno de estudio (la realidad existe porque él la ve). Por último, los materialistas históricos entienden la realidad como un momento histórico determinado; es una circunstancia única que no era así antes y tampoco lo será después. Por tanto, es necesario caracterizar la complejidad que envuelve al objeto de estudio, sin separarlo de ella, y entender las relaciones, las interacciones que lo convierten en lo que es en ese momento histórico. Podríamos decir que los materialistas históricos adhieren en un cien por ciento a la idea de que nunca se baja al mismo río, porque el río ya no es el mismo (el agua corre) y el hombre tampoco (el tiempo ha pasado y el observador ha cambiado), lo que también es útil para ilustrar la dialéctica de la realidad. En pocas palabras un estado de cosas, con sus múltiples objetos de estudio, puede verse muy diferente según el investigador se ponga los lentes del positivista, del crítico o del hermenéutico, los tres lentes juntos o una combinación de dos, o se fabrique sus propios lentes con ideas nuevas. En cualquier caso siempre habrá un paradigma, un marco teórico, desde el cual investigador contemplará lo que haya por investigar. Me atrevo a conjeturar que el conocimiento de los paradigmas es útil a la hora de proporcionar un marco teórico a la investigación (y, también, para interpretar sus resultados), pero es más bien secundario a la hora de hacer. Lo que es necesario, como bien dice Davini y colaboradores, es investigar, hacer, producir. Puede que en la fase de planeamiento de una investigación tropecemos con el problema de los paradigmas, pero no debemos ver a éstos como obstáculos sino herramientas.

6. Bibliografía

Vasilachis de Gialdino, Irene: "Los Fundamentos de las Ciencias y el Hombre. Métodos cualitativos I: los problemas teórico-epistemológicos".
Gaeta R, Gentile N: "Thomas Khun: De los Paradigmas a la Teoría Evolucionista". Oficina de Publicaciones C.B.C., Universidad de Buenos Aires.
Schitman, Frieda: "Los Nuevos Paradigmas". Enero de 1995.
Colazo M, Janco R: "Tipo de lactancia que se brinda a menores de ocho meses y factores asociados a la misma". Revista Crear en Salud N° 1. Córdoba, noviembre de 1994.
Allende S, Silva R: "Evaluación del programa de profesionalización de enfermería". Revista Crear en Salud N° 3. Córdoba, Agosto de 1999.
Décima P, González M, González N: "Camilla Calderón". Revista Crear en Salud N° 1. Córdoba, Noviembre de 1994.
Domínguez V y colaboradores: "Psicología Médica. Representación de la Realidad". Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. 1989.
Davini MC, Sigaud MA, Pineda E, Roschke MA: "Investigación Educacional en los Servicios de Salud". Educación Médica en Salud N° 1. 1990.
Popkewitz, T: Paradigmas e Ideología en la Investigación Educativa. Madrid, Mondadori. 1988.
Lista, C: "Cuadro Comparativo de las Principales Características de las Distintas Concepciones de la Ciencia social".
Malvárez S, Pérez P: "Cuadro Comparativo de los Paradigmas en las Ciencias Sociales y sus Características".

Autor:

Rubén M. Pinus

Córdoba, Julio de 2002.