Epidemia de gripe a H1N1 (página 2)

Una profesión como enfermería, que hace uso de estándares de práctica, debería utilizar una herramienta como las normas de bioseguridad de modo eficaz, permitiendo y facilitando brindar cuidados adecuados.

Entendemos, pues, que la evaluación del cumplimiento de estas normas durante la pandemia de Gripe A H1N1 es un proceso útil y necesario para valorar la labor de Enfermería de modo tal que nos permita evidenciar aquellos elementos que funcionaron adecuadamente y las falencias que constituyan puntos a mejorar.

Por lo tanto, la ausencia de dicha evaluación nos impediría realizar un análisis que resulta importante para el ejercicio de la profesión, ya que a través de la misma nos será posible el reconocimiento de elementos que permitan optimizar nuestra tarea.

Tema

Epidemia de Gripe A H1N1

Formulación del Problema de Investigación

¿Cómo fueron implementadas las Normas de Bioseguridad por el Personal de Enfermería durante la Epidemia de Gripe A H1N1 en un Hospital de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, un Hospital de la Provincia de Buenos Aires, Un Hospital de las Fuerzas Armadas y un Sanatorio de Obra Social de la zona de Capital Federal, desde el 15 de Julio del 2009 hasta el 15 de octubre del 2009?

Marco Teórico

Contexto de la gripe A H1N1 en la Argentina

Desde tiempos antiguos la humanidad ha asistido a la aparición de enfermedades infecciosas devastadoras, como fue el caso de la llamada peste durante la guerra del Peloponeso, la lepra en la Edad Media, la peste negra, en el siglo XVI, etc. Pero ha sido el siglo XX el que ha asistido a la mayor cantidad de episodios pandémicos: la "gripe española" (H1N1) en 1918 que afectó a un tercio de la población ocasionando entre 50 y 100 millones de muertes, la gripe "asiática" (H2N2) de 1957 y la "gripe de Hong-Kong" (H3N2) de 1968.

En las pandemias anteriores la diseminación ocurrió aproximadamente en 6 meses, debido a la velocidad y volumen de los viajes aéreos. La pandemia de 1918 tomó a la humanidad por sorpresa. Un problema importante que dificultó su control fue la falta de transparencia en la información, aquellos países que se encontraban en periodo de guerra no quisieron compartirla y la falta de comunicación originó un atraso en la adopción de medidas de control.

En la actualidad, durante la segunda quincena de abril 2009 comenzaron a registrarse reportes de casos de una enfermedad respiratoria producida por un virus de influenza A (H1N1) distinto de los conocidos previamente, con casos en EEUU y México.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró el 29 de abril, el ingreso a la Fase 5 de Pandemia de Influenza. La decisión se basó principalmente en datos epidemiológicos que demuestran la transmisión de persona a persona, la capacidad del virus para causar brotes a escala comunitaria con la existencia de casos confirmados en por lo menos 2 países de la región.

En dicha fecha, nueve países habían confirmado oficialmente 150 casos de infección humana por virus de la gripe porcina A/H1N1.

Al 28 de mayo de 2009, 53 países confirmaron oficialmente 15.485 casos de infección humana por virus Influenza A (H1N1) con 103 fallecidos.

El 11 de junio de 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elevó el nivel de alerta de pandemia de influenza desde la fase 5 a la fase 6, que se caracteriza por la propagación sostenida del virus de persona a persona en más de una región.

Al 26 de junio de 2009, 117 países confirmaban oficialmente 67.895 casos de infección humana por virus Influenza A (H1N1) con 309 fallecidos.

Al 13 de julio de 2009, eran 133 los países que daban a conocer oficialmente 114.008 casos de infección humana por virus Influenza A (H1N1) con 609 fallecidos.

En Argentina, el 7 de mayo se confirmó el primer contagio de un hombre procedente de la Ciudad de México que había ingresado al país sin síntomas el 24 de abril. El segundo caso fue detectado el 22 de mayo. Hacia fines del mes de mayo se inició el contagio comunitario en algunas escuelas del norte de la Ciudad de Buenos Aires y del Gran Buenos Aires.

El 15 de junio se anunció la primera muerte, una beba de 3 meses. En la segunda quincena de junio, coincidiendo con el inicio del invierno, el virus se transmitió de manera sostenida extendiéndose hacia todo el país.

El gobierno intervino tomando medidas de todo tipo. En primer lugar, otorgó 1.000 millones de pesos para enfrentar esta epidemia a nivel Nacional. El ministro de salud acordó con sus pares provinciales la forma en que se utilizarían esos fondos, de acuerdo con criterios estrictamente sanitarios y según las necesidades de cada jurisdicción.

De este modo el Ministerio de Salud de la Nación lanzó un agresivo plan para disminuir la magnitud de la pandemia de gripe A, teniendo a su disposición todos los recursos sanitarios del país.

Las autoridades sanitarias han distribuido miles de tratamientos de oseltamivir, -el fármaco indicado para el tratamiento de la gripe A-, en la totalidad de las provincias del país, a los cuales se continuarán sumando las cantidades que le sean necesarias.

Los Ministros de Salud de todas las provincias unificaron criterios para enfrentar la pandemia, basándose en recomendaciones del Comité de Expertos, decidiendo medicar con el antiviral oseltamivir a todos los mayores de 15 años que presenten síntomas de gripe, a las personas incluidas en grupos de riesgo y a todos los pacientes con enfermedad respiratoria grave que requieran internación.

Otra medida que se tomó junto al Ministerio de Educación fue la suspensión de clases en todos los niveles educativos del país, durante todo el mes de julio.

Así mismo, se decidió junto al Ministerio de Trabajo el otorgamiento de licencias preventivas a los grupos más vulnerables de la población: mujeres embarazadas, pacientes inmunodeprimidos y enfermos oncológicos.

Al 24 de julio se habían confirmado 206 muertes atribuidas al virus, llegando a quintuplicarse la demanda hospitalaria habitual. La zona más afectada fue el Gran Buenos Aires.

Epidemia

Es el incremento en un período de tiempo relativamente corto, de un número elevado o inesperado de casos de cierta enfermedad, para ese momento y lugar. El número de casos varía según:

• El agente

• El tamaño y tipo de población expuesta.

• El tiempo y lugar de ocurrencia.

Epidemiología

Es una disciplina científica que sirve para aumentar los conocimientos de la salud y enfermedad a través de una practica profesional, para contribuir a la solución de los problemas de salud de la comunidad.

El enfoque epidemiológico es macroscopico, ya que se dirige hacia la distribución y ocurrencia de las enfermedades o problemas de salud y las causas que la determinan en la población total.

Es una ciencia aplicada utilizada en la salud comunitaria. Estudia la distribución, ocurrencia y determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud de una población, y la aplicación de este estudio al control de problemas sanitarios.

Los estudios epidemiológicos proporcionan información sobre la incidencia[1]y prevalencia[2]de las enfermedades o problemas de salud y la gravedad de los mismos.

"…La epidemiología puede ayudar a escoger entre dos enfoques, no solo porque proporciona información al respecto a lo que podría hacerse, sino porque también determina los grupos de alto riesgo, para determinar medidas preventivas y terapéuticas"

Esta disciplina es aplicada para:

• Diagnostico y situación de salud de una comunidad: intenta conocer clase y magnitud del problema de salud, los factores causales y los de riesgo de adquirir la enfermedad. Obteniendo los datos a través de índices de mortalidad y morbilidad poblacional y estudios epidemiológicos específicos.

• Efecto de ciertas medidas terapéuticas: como lo son las practicas medicas, nuevas drogas, tratamientos terapéuticos, servicios de salud, pautas de prevención de salud.

• Estudio de las causas de enfermedades o problemas de salud: intenta conocer la frecuencia con que se da un problema, los factores que llevan a enfermar a una población, las medidas de prevención de enfermedad y promoción de salud. )

• Evaluación de los servicios de salud: mide el impacto de las medidas terapéuticas sobre la comunidad que concurrencia a los centros de salud, la complejidad de servicios, la atención de los agentes de salud, los recursos existentes, los tipos de prestaciones, la demanda de atención.

• Capacitación crítica para la elección de literatura en salud: Capacidad de los profesionales para aceptar o rechazar trabajos de investigación que utilicen procedimientos científicos.

Objetivos de la epidemiología:

• Describir el estado de salud de la población para el planeamiento, evaluación y administración de los sistemas de promoción de salud y prevención de enfermedad.

• Recavar datos para comprender la etiología o causa de los problemas de salud de una población.

• Estudiar desigualdades geográficas, sociales económicas, culturales, en materia de salud de una comunidad.

La epidemiología aporta a los sistemas de salud información cuanti-cualitativa acerca de los problemas poblacionales (distribución y evolución de enfermedades o problemas que afecten a la salud). Esta información permite establecer prioridades y definir objetivos.

Epidemiología de las enfermedades transmisibles.

La tarea principal es aclarar las distintas etapas del proceso infeccioso para desarrollar, poner en funcionamiento, valorar las medidas de control adecuadas y conocer los eslabones de la cadena de infección.

• Cadena de infección: interacción entre el agente, el proceso de transmisión y el huésped. El control de las enfermedades transmisibles se logra con la vigilancia de algunos de esos componentes y del medio del cual dependen.

• Enfermedad infecciosa: enfermedad causada por la transmisión de un agente infeccioso especifico o sus productos tóxicos, desde una persona o animal infectado a un huésped susceptible en forma directa o indirecta.

• Infección: entrada, desarrollo y multiplicación de un agente infeccioso en el huésped.

• Contaminación de superficie o artículos: presencia de agentes infecciosos vivos en la superficie exterior del cuerpo o prendas de vestir.

• Agentes biológicos: son las especies capaces de producir enfermedad humana: protozoarios, metazoarios, bacterias, virus, hongos, rickettsias.

• Enfermedad transmisible: enfermedad causada por agente infeccioso, a un huésped susceptible directamente (de una persona o animal infectado) o indirectamente (por medio de un huésped intermediario de naturaleza animal, vegetal, vector o del medio ambiente inanimado).

• Reservorio del agente infeccioso: cualquier ser humano, animal, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

• Portador: ser infectado, que alberga a un agente infeccioso especifico de una enfermad, sin presentar síntomas clínicos de esta.

• Periodo de incubación: intervalo de tiempo que trascurre entre la exposición de un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad de que se trate.

• Periodo de transmisión: tiempo durante el cual un agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de un animal infectado a un hombre, de un hombre infectado a un animal.

• Modos de transmisión del agente:

*Transmisión directa: transmisión directa e inmediata del agente a la puerta de entrada del huésped. Ejemplo: toser, besar, tocar.

*Transmisión indirecta: mediante un vehículo de transmisión, como objetos o materiales contaminados, que sirva de conducto intermedio por el cual el agente infeccioso pasa al huésped susceptible. Por medio de un vector. En forma mecánica.

*A través de aire: diseminación de partículas con microorganismos de pequeño diámetro de 1 a 5 micrones de fácil entrada al alveolo pulmonar, que pueden permanecer suspendidas en el aire durante un cierto periodo de tiempo. O polvo, pequeñas partículas que proceden del suelo, vestidos, ropa de cama, que son pequeñas y de dimensión variable y aparecen con una agitación mecánica o viento o aire.

• Puerta de salida del agente: camino por el cual un agente infeccioso sale del huésped. Las principales vías de salida son: respiratoria, genitourinarias, piel, placentaria

• Puerta de entrada al huésped: las mismas empleadas para la salida.

Gripe A (H1N1)

La gripe A (H1N1) de 2009 es una enfermedad causada por una variante del influenzavirus A de origen porcino (subtipo H1N1). Esta es una descripción del virus en que la letra A designa la familia de los virus de la gripe humana y de la de algunos animales como cerdos y aves, la letra H y N (hemaglutininas y neuraminidases) corresponden a las proteínas.

El origen de la infección es una variante de la cepa H1N1, con material genético proveniente de una cepa aviaria, dos cepas porcinas y una humana que sufrió mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos, y contagiándose de persona a persona.

El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la clasifico de nivel de alerta seis, es decir, pandemia actualmente en curso que involucra la aparición de brotes comunitarios. Ese nivel de alerta no define la gravedad de la enfermedad producida por el virus, sino su extensión geográfica. (Es la afectación de una enfermedad infecciosa de los humanos a lo largo de un área geográficamente extensa, con alto grado de infectabilidad y fácil traslado de un sector geográfico a otro).

Transmisión y Evolución

• Se transmite fácilmente de persona a persona al hablar, estornudar. Puede ser confundido con cuadros gripales.

• El periodo de incubación generalmente es de 1 a 4 días, con un promedio de 2 días.

• Los adultos pueden contagiar el virus desde un día previo al comienzo de los síntomas y hasta 7 días después.

• Los niños pueden transmitirlo durante un periodo de hasta 14 días posterior al inicio de los síntomas.

• Evolución, la mayoría de las personas que contraen la influenza presentan una mejoría en el lapso de 1 a 2 semanas. Sin embargo se ha observado que algunos casos evolucionan con empeoramiento clínico, con infecciones agregadas del tracto respiratorio bajo (neumonías), con cuadros de gravedad y en ocasiones desenlace fatal, mas frecuentes en personas con enfermedades crónicas, embarazadas e inmunodeprimidos.

El virus se propaga por contacto de secreciones respiratorias, objetos contaminados. La supervivencia del virus es de 24 a 48 hs en una superficie no porosa, de 8 a 12 hs en telas, tejidos y papel, 5 minutos en las manos.

La transmisión por contacto directo ocurre: contacto físico entre el individuo colonizado o infectado y el huésped susceptible. Por contacto indirecto: transferencia pasiva de microorganismos a través de un objeto intermedio, como las manos de los trabajadores de salud sin previo lavado/higiene correcta entre paciente y paciente.

Por vía respiratoria ocurre a través de grandes gotas (mayores a 5 micrones), que se producen cuando el paciente infectado tose, se suena la nariz, o durante procedimientos como la aspiración de secreciones. Estas gotas se dispersan a menos de 1 metro del paciente infectado y se depositan en la mucosa del nuevo huésped (ahora infectado) o de los objetos cercanos al paciente.

La transmisión aérea se produce cuando los organismos se transmiten a través de núcleos pequeños (menor a 5 micrones) que resultan de la evaporación de grandes gotas. Estos pequeños núcleos pueden permanecer en suspensión durante largos periodos y ser inhalados inclusive por otros pacientes ubicados a cierta distancia del paciente infectado.

Criterios clínicos: que generan sospecha de infección por virus influenza A H1N1:

• Fiebre mayor o igual a 38º

• Secreción nasal.

• Tos seca y recurrente

• Dolor de garganta.

• Dolor de cabeza intenso.

• Dolor muscular.

• Dificultad para respirar.

• Náuseas.

• Vómitos.

• Diarrea.

Criterios epidemiológicos

• Toda persona que resida, proceda o haya viajado en los últimos 7 días a una zona o país donde existan casos confirmados de influenza A H1N1.

• Toda persona que haya estado en contacto cercano con un caso probable o confirmado (o fallecido) por influenza A H1N1.

Tratamiento

Estos pacientes se consideran con diagnostico de neumonía grave de la comunidad de origen bacteriano y viral, y deben ser tratados con antibióticos y antivirales. Los que requieren internacion en unidad de terapia intensiva (UTI) son aquellos con evolución grave de su neumonía a insuficiencia respiratoria severa, y mal estado metabólico y hemodinámica, que requieren de monitoreo estricto de los signos vitales y respiratorios con alta probabilidad de adquirir asistencia respiratoria mecánica (ARM). Muchos de estos pacientes ingresan a UTI ya en ARM.

Tratamiento Antibiótico Empírico

• 1. Ampicilina/sulbactan + macrólidos o levofloxacina o esquema habitual de la institución.

Tratamiento Antiviral

• Se suma el tratamiento antibiótico empírico.

• Se debe iniciar lo más rápidamente posible, y no retrasar su administración, si se retrasa la toma del hisopado nasofaringeo. Se ha demostrado que es mas efectivo si se administras dentro de las 48 horas de inicio de los síntomas cuando la carga viral es máxima.

• Se recomienda:

• 1. En pacientes no en ARM:

Oseltamivir 75 mg. Amantadita 100 mg. Cada 12 horas por 5 días.

Si es posible repetir la rt-PCR al 5º día del tratamiento: si es positivo prologar por 5 días más, si es negativo suspender.

Si no es posible repetir la rt-PCR, considerar prolongar el tratamiento 10 días si la evolución clínica es desfavorable.

• 2. Pacientes en ARM:

Oseltamivir 150 mg. Cada 12 horas por 10 días.

• 3. Embarazadas, obesos e inmunocomprometidos: son considerados población de alto riesgo. En las embarazadas se debe considerar maduración fetal y extracción del feto lo mas pronto posible.

• a- No en ARM: Oseltamivir 75 mg. Amantadita 100 mg. Cada 12 horas por 10 días.

• b- En ARM: Oseltamivir 150 mg. Amantadita 100 mg. Cada 12 horas por 10 días.

Bioseguridad

El significado de la palabra bioseguridad se entiende por sus componentes: "bio" de bios (griego) que significa vida, y seguridad que se refiere a la calidad de ser seguro, libre de daño, riesgo o peligro. Por lo tanto, bioseguridad es la calidad de que la vida sea libre de daño, riesgo o peligro.

Bioseguridad Hospitalaria: es la aplicación de conocimientos, técnicas y equipamientos para prevenir a personas, laboratorios, áreas hospitalarias y medio ambiente de la exposición a agentes potencialmente infecciosos o considerados de riesgo biológico.

Los principios de BIOSEGURIDAD se pueden resumir en:

A) Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para TODAS las personas, independientemente de presentar o no patologías.

B) Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente.

C) Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.

La OMS recomienda para la recolección de residuos patogénicos hospitalarios el uso de bolsas rojas, rotuladas y resistentes (con un grosor de 100 micras o superior)

Elementos básicos de la bioseguridad Los elementos básicos de los que se sirve la Seguridad Biológica para la contención del riesgo provocado por los agentes infecciosos son tres:

1- Estándares de Prácticas normatizadas.

Unas prácticas normalizadas de trabajo son el elemento más básico y a la vez el más importante para la protección de las personas.

Estos procedimientos estandarizados deben figurar por escrito y ser actualizados periódicamente.

2- Equipo de seguridad(o barreras primarias).

Se incluyen entre las barreras primarias tanto los dispositivos o aparatos que garantizan la seguridad de un proceso, como los denominados equipos de protección personal (guantes, calzado, pantallas faciales, mascarillas, etc).

3- Diseño y construcción de la instalación(o barreras secundarias).

La magnitud de las barreras secundarias dependerá del agente infeccioso en cuestión y de las manipulaciones que con él se realicen. Vendrá determinada por la evaluación de riesgos.

Medidas de Aislamiento: Se define así a un sistema que combina distintas técnicas de barrera (elementos de protección personal y prácticas específicas) aplicadas durante la atención de los pacientes.

En los años 1970 y 1975, se publicaron en Estados Unidos, la primera y segunda edición respectivamente, de las denominadas Técnicas de Aislamiento.

En 1983, el CDC (Centro para el control de enfermedades. Atlanta. USA) realiza recomendaciones para adoptar Precauciones de Aislamiento que combinaban las categorías con enfermedades específicas.

Entre 1985 y 1988 se postulan las Precauciones Universales para dar respuesta a la epidemia de HIV/ Sida.

En 1987 surge el Aislamientos para Sustancias Orgánicas (ASO) que se aplicaba a todos los fluidos corporales excepto el sudor (si no tenía sangre). No se ocupaba de la transmisión de infecciones por gotitas o por la vía aérea.

En 1996 se publican las primeras recomendaciones sobre prácticas de aislamiento confeccionadas por un Comité de Expertos en el Control de las Infecciones Hospitalarias (HICPAC: Healthcare Infection Control Practice Advisory Committee). En ellas se fusionan las Precauciones Universales y el ASO, dando lugar a las Precauciones Estándar.

En el año 2004, el CDC realiza una revisión de las recomendaciones formuladas en 1996, en esa revisión también se utiliza el término Precauciones Extendidas como respuesta a la necesidad de aplicar medidas adicionales para prevenir la transmisión de microorganismos cuando la forma de transmisión (contacto, por gotitas, pacientes neutropénicos y transplantados y respiratoria aérea) no es completamente controlada mediante el uso de las Precauciones Estándar. Estas recomendaciones también fusionan las categorías de aislamiento existentes dejando solo cuatro categorías:

• Aislamiento de contacto.

• Aislamiento respiratorio por Gota Grande.

• Aislamiento para pacientes neutropénicos y transplantados.

• Aislamiento respiratorio aéreo o por Gota Pequeña.

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Precauciones Estándares Universales

Todos los pacientes, sin excepción, deben ser atendidos bajo Precauciones Estándar.

• 1. Uso de guantes ante la posibilidad de tocar sangre y o fluidos corporales.

• 2. Lavado de manos antes e inmediatamente después de sacarse los guantes.

• 3. Barbijo y protección ocular ante riesgos de salpicaduras de fluidos corporales.

• 4. Camisolín / delantal ante riesgo de salpicaduras de fluidos corporales.

• 5. Descarte de elementos cortopunzantes en recipiente adecuado de paredes rígidas inmediatamente después de su uso. No reencapuchar agujas.

• 6. Uso individualizado para cada paciente de Resucitador.

• 7. Manejo adecuado de ropa y residuos según normas vigentes.

• 8. Limpiar manguito de tensiómetro y termómetros con alcohol al 70% entre paciente y paciente.

• 9. Personal vacunado contra la Hepatitis.

Aislamiento de Contacto

Se sumará a las Estándares Universales cuando se trate a pacientes con diagnóstico, o sospecha, de infecciones con relevancia epidemiológica que se transmitan por contacto directo. Estas transmisiones pueden ocurrir con el contacto directo piel a piel, con el paciente infectado o por contacto con superficies contaminadas. Ejemplos de aplicación: infecciones entéricas por Clostridium difficile, Hepatitis A, o en piel por Difteria Cutánea, Herpes Simple, etc.

Aislamiento Respiratorio por Gota Grande:

Se sumará a las Estándares Universales cuando exista el riego de transmisión aérea de microorganismos por gotas con un tamaño superior a los 5 micrones. Esto es aplicable a la patogénesis de la tuberculosis pulmonar, pero no es generalizable a otros microorganismos.

Las gotas respiratorias son generadas cuando un individuo tose, estornuda o habla o bien cuando se realizan procedimientos como aspiración, colocación de tubo endotraqueal, inducción de la tos y resucitación cardiopulmonar. Ejemplos de aplicación: Haemophilus Iinfluenzae B, Streptococcus Pneumoniae, Difteria, Escarlatina, Rubeola, etc.

Aislamiento para pacientes neutropénicos y transplantados:

Se sumarán a la Estándares Universales con el objetivo de proteger al paciente inmunodeprimido o inmunosuprimido de la acción de microorganismos patógenos.

Indicaciones: Habitación acondicionada con filtro de aire de alta eficacia y presión positiva con respecto a los pasillos.

Aislamiento respiratorio aéreo o por Gota Pequeña:

Este tipo de transmisión ocurre por diseminación en el aire de los núcleos de gotitas o pequeñas partículas de tamaño respirable (inferior a los 5 micrones) que contienen agentes infecciosos que permanecen infectivos mucho tiempo y aún después de recorrer largas distancias (Ej. Esporas de Aspergillus spp, Mycobacterium tuberculosis).

Los microorganismos transportados a través de corrientes de aire pueden ser dispersados a largas distancias e inhalados por individuos susceptibles (también dentro de la misma habitación del paciente). El contagio puede producirse sin que medie un contacto cercano y directo con la persona infectada. Para prevenir estos riesgos, se requiere del uso de habitaciones específicas. Estas deben contar con un sistema de ventilación y control del aire ambiental que contenga y remueva en forma segura los agentes infecciosos que se transmiten por la vía aérea. Este aislamiento se aplica para agentes infecciosos como el Mycobacterium tuberculosis, virus del sarampión y virus varicela zoster.

Por otra parte, se recomienda que el personal de salud se coloque un respirador N 95 antes de ingresar a la habitación de un paciente afectado por Mycobacterium tuberculosis.

Se sumará a las Estándares Universales:

• 1. Habitación privada "puerta cerrada"

• 2. Utilizar barbijo con filtración especial (N95, o superior) al ingresar a la habitación.

• 3. Restricción de salida del paciente (si sale colocarle barbijo N95, o superior).

Medidas de precaución Específicas para Gripe A H1N1:

Ante la pandemia de Gripe A H1N1 se recomendó la aplicación de las Precauciones de Aislamiento respiratorio aéreo.

En la Argentina, tomando en cuenta las recomendaciones surgidas de las reuniones del Comité de Expertos de Influenza, el CONSEJO FEDERAL DE SALUD aprobó el 10 de julio del 2009, las siguientes medidas generales para evitar la transmisión:

• Limpiar las superficies que tocan los enfermos con agua y detergente o jabón, o alcohol al 70%

• Con relación a los Estudios virológicos, sólo se deberían realizar en casos de Infección Respiratoria Aguda Grave que requieren hospitalización.

• Guantes descartables, que deben cambiarse si se rompen o se dañan. Quitarse los guantes rápidamente después de su uso, antes de tocar algún artículo o superficie ambiental no contaminada y lavarse las manos. Sin embargo parece que cuando la pandemia se declare será poco práctico y útil a excepción de que el trabajador de salud tenga una lesión abierta en sus manos. Un lavado de manos meticuloso son agua y jabón son suficientes para inactivar el virus. Los guantes deben ser empleados por los trabajadores de salud cuando se manipulen sangre, fluidos corpóreos, secreciones y excreciones con el objeto de reducir la potencial trasferencia de microorganismos de pacientes infectados a trabajadores de salud y de paciente-paciente a través de las manos de los del personal sanitario. Los guantes no deben ser usados como sustitutos del lavado de manos.

• Vestimenta de protección, camisolín descartable de mangas largas con puño ajustando las muñecas, cuando el trabajador de salud permanezca en contacto directo con el paciente y sus pertenencias realizando procedimientos donde manipule fluidos corporales, sangre, secreciones y excreciones, evitando así el derrame en la ropa. Botas descartables.

• Antiparras para protección ocular. Estas deben utilizarse para prevenir la transmisión cuando un trabajador de salud se encuentre cara a cara con un paciente que tose, para procedimientos que realice que los expongan a aerosoles de sangre, secreciones y excreciones del cuerpo.

• Barbijos reforzados N95 que son los que deben usarse como primera protección respiratoria ante la posibilidad de transmisión de persona a persona para bloquear el contagio. Sin embargo cuando la pandemia de declare será poco practico y útil, podrá reemplazarse por los barbijo de cirugía. Estos deben utilizarse para prevenir la transmisión cuando un trabajador de salud se encuentre cara a cara con un paciente que tose, utilizando también la protección ocular. Estas mascaras deben ser utilizadas una sola vez y cambiada cuando se humedecen, deben cubrir la boca y la nariz, evitar tocarlas mientras se usan, descartarla en recipiente apropiado.

Tratamiento con el Paciente

Aislamiento

• 1. En lo posible internar al paciente caso (sospechoso/confirmado) en una habitación individual con o sin presión negativa con la puerta cerrada.

• 2. Si no se dispusiera de habitación individual, intentar mantener una separación espaciadle mínima de 1.8 mtos. Entre cada paciente, si es posible colocar una barrera física entre ellos. (cortinas, biombos).

• 3. Se recomienda que los pacientes con diagnostico confirmado puedan ser agrupados en la misma área o habitación.

• 4. En lo posible, limitar el número de personal de salud que ingresa al área de aislamiento al mínimo necesario que no comprometa la atención adecuada de los pacientes.

• 5. En lo posible asignar personal de salud dedicado exclusivamente a la atención de estos pacientes (cohorte), para minimizar la posibilidad de infecciones cruzadas y riesgos al personal de salud. Preferentemente el personal de salud dedicado al cuidado del paciente caso no deberá estar en contacto con otros pacientes. Si esta medida no fuera posible y el mismo debe atender a pacientes no caso, debe cumplir estrictamente con las medidas de desecho de la indumentaria utilizada con el paciente caso y lavado riguroso de manso antes de la atención de otro paciente.

• 6. El personal de salud que ingrese a la habitación y no entrara en contacto con el paciente ni manipulara la vía aérea, o fluidos corporales, no es necesario que vista barbijo ni protección de contacto, El personal de salud debe vestir para aislamiento respiratorio y de contacto si ingresa a la habitación y mantendrá contacto con el paciente, fundamentalmente, con la vía aérea y fluidos corporales.

• 7. Para aspirar las secreciones del paciente se debe utilizar, en lo posible, sistema de aspiración cerrada para evitar la desconexión de la tubuladura y la posibilidad de generar aerosolización.

• 8. Se debe limitar la visita al mínimo, preferentemente 1 familiar por paciente, con las precauciones adecuadas. Lavado de manos o utilización de soluciones alcohólicas antes o después del contacto con el paciente, uso de barbijo quirúrgico y camisolín no estéril.

• 9. Se debe limitar el movimiento de los pacientes dentro del hospital, solo deben salir de la habitación para procedimientos urgentes o estrictamente necesarios. Se debe disponer de una ruta segura de circulación de acceso restringido y directo con ascensores y rampas despejadas. En lo posible evitar el traslado.

• 10. El arribo del paciente al destino del traslado debe ser notificado con anterioridad para facilitar la preparación del lugar de acuerdo a los procedimientos sobre control de infecciones.

• 11. La duración del aislamiento respiratorio se mantendrá estrictamente hasta obtener resultados negativos de las muestras respiratorias de control. Si no es posible, repetir la rt-PCR entre los 5 a 7 días de iniciado el tratamiento. Considerar el aislamiento luego de 5 días de tratamiento y más de 48 horas sin fiebre.

Objetivo General

Investigar Cómo fueron implementadas las Normas de Bioseguridad por el Personal de Enfermería durante la Epidemia de Gripe A H1N1 en un Hospital de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, un Hospital de la Provincia de Buenos Aires, Un Hospital de las Fuerzas Armadas y un Sanatorio de Obra Social de la zona de Capital Federal, desde el 15 de Julio del 2009 hasta el 15 de octubre del 2009.

Objetivos Específicos

• Determinar tipos de barreras utilizadas: uso de guantes, barbijos, protección ocular, camisolín/delantal, botas descartables, lavado de manos, descarte de elementos cortopunzantes, desinfectantes.

• Determinar el grado de cumplimiento en la utilización del Equipo de Protección Personal por parte del personal de enfermería.

• Determinar qué método de aspiración de secreciones fue utilizado.

• Indagar el cumplimiento de medidas de protección para los acompañantes/ familiares de los pacientes internados y para el traslado de pacientes dentro de las Instituciones.

Definición Teórica de las Variables

La variable "Implementación de las Normas de Bioseguridad" hace referencia a cómo fueron aplicados los cuidados, establecidos en las normas universales, para prevenir la propagación de la enfermedad en el resto de la población.

Esta es una variable compleja y por esto, a continuación definiremos cada una de las dimensiones que analizaremos en el presente trabajo.

Lavado de Manos. Describe una de las técnicas más sencillas y accesibles de implementar como medida de protección ante el contagio cruzado. La correcta realización del mismo, permitirá un adecuado control de infecciones.

Equipo de Protección Personal (EPP). Es una de las barreras de protección / seguridad y su finalidad es resguardar al profesional de la salud de tomar contacto directo con fluidos corporales potencialmente peligrosos. El mismo está compuesto por: guantes descartables, protección ocular, barbijo N95 o superior y delantal o camisolín impermeable.

Manejo de Residuos Patológicos. Consiste en la clasificación de estos de acuerdo a su procedencia y peligrosidad, y la correcta recolección, traslado y posterior descarte de los mismos, según las normativas vigentes. Su objetivo es reducir los riesgos de contaminación ambiental y la disminución del contagio de las personas al evitar el contacto con los mismos.

Elementos para el Control de Signos Vitales. Estos son: termómetro, estetoscópio y tensiómetro. Los mismos toman contacto con los pacientes y pueden favorecer la aparición de infecciones cruzadas.

Cuidado hacia Terceros. Son todas aquellas medidas de precaución que son tomadas por los profesionales de la salud para disminuir y / o evitar la propagación de la enfermedad y el contagio de la misma entre personas no infectadas.

Fluidos Corporales. Estos son: saliva, secreciones, sangre del paciente infectado, los mismos son potencialmente peligrosos por su elevado grado de contagio.

La variable simple "Formación del Personal de Enfermería" determina el nivel de formación que posee cada uno de los enfermeros que pueden ser: Auxiliar de Enfermería, Enfermero Profesional o Licenciado en Enfermería.

Finalmente, la variable simple "Antigüedad Laboral dentro de la Institución" esboza la cantidad de años de trabajo, dentro de la institución, que posee cada uno de los enfermeros

Operacionalización de Variables

Diseño metodológico

Tipo de Estudio:

Según el análisis y alcance de los resultados (descriptivo), y según el tiempo de ocurrencia de los hechos y registros de información (retrospectivo).

• Descriptivo: pretenderemos describir características fundamentales de conjuntos homogéneos de fenómenos. Detallando cómo fueron implementadas las normas de bioseguridad, por el personal de enfermería, durante el período de la epidemia de gripe A H1N1, en cuatro instituciones de la República Argentina.

• Retrospectivo: indagaremos hechos ocurridos en el pasado.

Área de Estudio:

Un Hospital de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, un Hospital de la Provincia de Buenos Aires, un Hospital de las Fuerzas Armadas y un Sanatorio de Obra Social.

Población Accesible:

El personal de Enfermería de las cuatro instituciones que se encuentre al momento de la realización del muestreo.

Muestra:

• 20 enfermeros del Sanatorio de Obra Social.

• 18 enfermeros del Hospital de las Fuerzas Armadas.

• 14 enfermeros del Hospital de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

• 34 enfermeros del Hospital de la Provincia de Buenos Aires.

• Total N: 86 enfermeros

Unidad de Análisis:

Cada integrante del personal de Enfermería de las cuatro instituciones en que mediremos o estudiaremos las variables.

Criterios de Inclusión:

• Auxiliares de Enfermería.

• Enfermeros Profesionales.

• Licenciados en Enfermería.

Criterios de Exclusión

• Alumnos de enfermería.

Tipo de Muestreo:

No Probabilístico: escogeremos nuestras unidades por métodos en que no intervendrá el azar. No tendremos la posibilidad de conocer la probabilidad que cada elemento poseerá para ser incluido en la muestra, ni tampoco habrá seguridad de que todos los elementos tengan la misma posibilidad de ser incluidos.

Intencionado: decidiremos, según nuestros objetivos, cada uno de los elementos que integrarán nuestra muestra basándonos en aquellas características supuestamente "típicas" de la población que deseamos conocer.

Método de Recolección de Datos:

Para recolectar los datos utilizaremos como método la Encuesta, a través de un cuestionario con preguntas cerradas, como instrumento. El mismo será entregado al Jefe de Servicio de cada institución, el cual los repartirá entre el personal de los distintos turnos.

Los retiraremos a las 24 horas siguientes.

Instrumento de recolección de datos:

El instrumento que utilizaremos para realizar la recolección de datos será un Cuestionario con preguntas cerradas. El mismo estará conformado de la siguiente manera:

Se interrogará acerca de 3 variables principales, de las cuales sólo una poseerá dimensiones (por tratarse de una variable compleja), mientras que las otras dos ("Formación del Personal de Enfermería" y "Antigüedad laboral dentro de la Institución") serán variables simples con una pregunta cerrada cada una.

La variable compleja se referirá a la "Implementación de las Normas de Bioseguridad". Poseerá 6 dimensiones, cada una de las cuales contendrá preguntas específicas sobre las que el encuestado deberá seleccionar una de las respuestas que se le ofrecen, y que éste considere más adecuada de una lista de opciones presentada.

La primera dimensión preguntará acerca del "Lavado de Manos" y contendrá 3 preguntas cerradas.

La segunda dimensión preguntará sobre el "Equipo de Protección Personal (EPP") y tendrá 8 preguntas cerradas.

La tercera dimensión apuntará al "Manejo de residuos Patológicos" y estará conformada por 6 preguntas cerradas.

La cuarta dimensión interrogará acerca de los "Elementos para el control de Signos Vitales" y poseerá 3 preguntas cerradas.

La quinta dimensión preguntará sobre los "Cuidados hacia Terceros" y lo hará a través de 2 preguntas cerradas.

La sexta dimensión se dirigirá hacia los "Fluidos Corporales" por medio de 3 preguntas cerradas.

Plan de Tabulación:

Utilizaremos tablas de distribución de frecuencias, con porcentaje y gráficos de sectores.

Análisis de Datos:

Analizaremos cada una de las tablas de distribución de frecuencias en base a los porcentajes obtenidos.

Cuestionario

Estimado colega, somos alumnos de la Universidad Maimónides, actualmente realizamos la Licenciatura en Enfermería. Nos acercamos amablemente a usted, con la finalidad de obtener respuestas acerca de cómo fueron implementadas las normas de bioseguridad, por el personal de enfermería, durante el período de crisis de la epidemia de la gripe A H1N1.

Informe Prueba Piloto

Se realizó la Prueba Piloto con cinco unidades de análisis, que no serán incluídas en la muestra, observando que la pregunta 1.-B contenía opciones de respuestas reiterativas que provocaban confusión y duda a los encuestados, por lo que se cambió.

Por otro lado, se han enumerado las distintas preguntas a los fines de facilitar la tabulación de datos que deberá realizarse posteriormente.

En cuanto al resto de las preguntas, no se han realizado modificaciones por no presentar inconvenientes durante la prueba.

Procesamiento de datos.

Tablas y Gráficos

Codificación de respuestas:

Los códigos son alfa numéricos.

Ver los códigos presentes en el cuestionario.

Tabulación de los datos obtenidos

Tablas de distribución de frecuencias: