Patrón de consumo alcohólico en gestantes del Policlínico "Ramón López Peña". Año 2007 (página 2)
Enviado por Santiago Alberto Cuti� Marrero
El cuadro sindrómico malformativo que hemos descrito puede variar en relación directa con los niveles cuantitativos de ingestión de alcohol, estadio de exposición prenatal, grado de nutrición materna y labilidad del genotipo, razón por la cual se puede afirmar que el alcohol cumple con los principios generales acerca de la acción de los teratógenos (10, 12).
De lo expuesto hasta aquí se deduce que el consumo de alcohol por las embarazadas es peligroso para el embrión en desarrollo y el feto. Los efectos fetales se pueden clasificar como primarios cuando se relacionan con una acción directa de esta sustancia sobre el feto, o secundarios, cuando son mediados de manera indirecta a causa de un efecto sobre la madre (13).
La verificación de la exposición fetal al alcohol que se base solamente en el informe de la gestante, produce errores considerables de clasificación del estado de exposición. Esto puede deberse al mal recuerdo de las exposiciones, y a situaciones relacionadas con la veracidad materna resultante de los estigmas y prejuicios que se aplican al uso de sustancias durante el embarazo (1, 14, 15).
Además de las anomalías del Sistema Nervioso Central antes mencionadas, se pueden presentar trastornos en otros sistemas como el cardiovascular, donde es frecuente el defecto fetal ventricular; el genitourinario, donde se pueden presentar hipoplasia de labios, hipospadia y defecto renal; trastornos cutáneos como hemangiomas o hirsutismo en la infancia; o trastornos musculares como hernia diafragmática y diastasis de rectos (14, 15, 16).
Como explicamos con anterioridad se ha utilizado el término FAE para señalar menor severidad en el cuadro clínico del SAF y esto es debido a que como se sabe, los efectos de un teratógeno dependen de distintas situaciones, que pueden expresar sintomatología variada ante un mismo agente (17).
Recientemente se ha reconocido una nueva categoría denominada Trastorno del Neurodesarrollo Relacionado con el Alcohol (ARND, por sus siglas en inglés) (18, 19) para definir a los niños que tienen alteraciones emocionales y de conducta como hiperactividad, incapacidad para concentrarse, reacciones impulsivas y ansiedad, descritas en el FAS, pero sin que en este caso se presenten las alteraciones físicas y del desarrollo.
Sabemos por estudios realizados en Estados Unidos y Canadá (10), que al menos la mitad de las mujeres de estas naciones beben socialmente y la mitad de los embarazos no son planificados. Se calcula a partir de estas estimaciones que la cuarta parte de todos los neonatos (casi 100 000 niños por año), están expuestos a alguna cantidad de alcohol durante las primeras etapas del embarazo. Como refieren estos estudios, durante las décadas de 1970 y 1980 se hizo evidente que el conjunto de signos que conforman el FAS era relativamente poco común, fuera del ámbito de las gestantes muy bebedoras (sólo entre el 4 y el 5% del total de gestantes).
Se estima que entre el 30 y el 40% de los hijos de las mujeres muy bebedoras, el daño cerebral se manifiesta con disfunción cognitiva leve más que grave, y con un patrón complejo y poco visible de problemas neurológicos del comportamiento, a los que pueden o no sumarse signos clínicos de FAS. El término más amplio de Síndrome Fetal Asociado a Consumo de Alcohol (SFACA), se ha utilizado recientemente para describir la amplia gama de efectos adversos del etanol sobre el feto. Globalmente se estima que el SFACA afecta hasta el 9..1 de cada mil neonatos en los EE.UU. y Canadá (10, 20).
Si bien los niveles de alcohol seguros durante el embarazo son difíciles de definir, los cuestionarios pueden identificar mujeres que presentan mayor riesgo de tener un niño con SFACA. Se han establecido varias categorías de la patología alcohólica fetal, desde los casos completos con historia alcohólica materna, retardo del crecimiento intrauterino y postnatal, cambios faciales típicos y disfunción cerebral, hasta los casos con trastornos neurológicos del desarrollo pero sin cambios físicos. Las normas permiten el diagnóstico de FAS sólo cuando existe evidencia de ingestión alcohólica materna, excepto cuando son evidentes los trastornos faciales patognomónicos (20).
Los signos faciales del FAS se hacen más evidentes entre los 8 meses y los 8 años de edad, por lo que la vaga apariencia en el neonato no debe ser mal interpretada; por la misma razón cuando se examina a un adolescente o a un adulto, las fotos de la primera infancia pueden ser de utilidad, debido a que los signos faciales pueden haber desaparecido.
Los complejos problemas del desarrollo neurológico pueden manifestarse en forma insidiosa. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad, diagnosticado en casi la mitad de los niños con SFACA, se hace aparente cerca de la edad escolar. Frecuentemente estos niños presentan trastornos en la capacidad de adaptación social que reflejan la disfunción en la corteza cerebral prefrontal. Las afectaciones secundarias se cree que ocurren como resultado de los trastornos primarios y se revelan por los problemas de salud mental, las expulsiones escolares y los problemas con el acatamiento de las leyes.
Otros autores encontraron que entre los factores protectores contra la gravedad de la evolución del FAS la edad del diagnóstico es importante, ya que un diagnóstico temprano mejora el pronóstico de estos niños y disminuye la aparición de las afecciones secundarias.
Los consejos para las mujeres que bebían pequeñas cantidades antes de saber que estaban embarazadas, constituyen una tarea importante pero compleja; se estima que el 25% de todas las mujeres gestantes canadienses están en este grupo. Aproximadamente el 90% de ellas sabe que el alcohol no es bueno para el niño, y muchas piensan que aun la exposición breve y moderada al alcohol plantea riesgos para el feto.
Estudios recientes sugieren diferencias significativas en la exteriorización y agresividad del comportamiento en niños de 6 años, con exposición prenatal a cantidades tan bajas como 1 bebida alcohólica por semana, cuando se comparan con un grupo control sin exposición.
El umbral para la embriopatía por etanol es desconocido, ni siquiera se sabe a ciencia cierta si este umbral existe y el mejor consejo, es evitar la ingestión de alcohol durante la gestación (21). Konovalov y colaboradores (22) a partir de un estudio de escasa casuística, establece que en el grupo de consumo habitual (100-200 ml, 2-4 veces por semana) el daño cerebral se produce en el 83% de los casos, descendiendo a un 28,5% cuando la ingesta fue ocasional (35-100 ml tomados en 3 ocasiones durante el embarazo).
El motivo por el cual un niño puede resultar afectado y otro con exposición similar no, también se desconoce, aunque debe existir variabilidad farmacogenética para el metabolismo del etanol, para la transferencia placentaria o el manejo molecular del alcohol por el feto.
En nuestro país, a través de su Sistema Nacional de Salud, se le da gran importancia al Programa de Atención Materno Infantil, dentro de este se tiene muy en cuenta el concepto de riesgo obstétrico o materno-fetal. Este puede detectarse durante la atención prenatal o el trabajo de parto (23).
A pesar de que como ya hemos visto, el consumo de alcohol durante la gestación ha sido ampliamente identificado como un factor de riesgo de gran importancia en los resultados finales desfavorables de un embarazo; en la práctica no hemos observado que se tome en cuenta en su justa medida este aspecto.
La base para evitar riesgos maternos y neonatales radica en la adopción de medidas preventivas desde antes que la gestación tenga lugar y seguidas de un adecuado control durante el embarazo y parto. Estas medidas van destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad materno-fetal y a prevenir las alteraciones funcionales o malformaciones del feto.
Los autores del presente estudio nunca hemos tenido en la consulta una embarazada relacionada con la exposición al alcohol ni hemos remitido uno de estos casos, por esta situación, ni tampoco hemos podido valorar un recién nacido con defectos congénitos en el que se mencione la palabra alcohol como causa. A nuestros colegas sucede otro tanto.
Por siempre hemos asociado el consumo de alcohol a la dependencia alcohólica y sus gravísimas consecuencias sociales. Incluso nuestra forma de preguntar a las gestantes puede parecer una pregunta del todo o nada, o es adicta o no lo ingiere.
La profundización de la comunicación entre los médicos de la familia y sus pacientes puede contribuir a que esta situación no se mantenga igual, comenzarán a aparecer respuestas afirmativas en mayor frecuencia que en la actualidad si somos capaces de promocionar las consecuencias negativas del alcohol durante la gestación. Si mostramos al alcohol como lo que es: Un teratógeno, cuya ingestión en este período, especialmente en los dos primeros meses después de la concepción, representa un riesgo incrementado para el feto y el recién nacido.
El desconocimiento de este peligro hace que no sea tomado en cuenta por las mujeres que están planificando un embarazo, ni por aquellas que lo han concebido de manera no planificada. Es muy probable que las mujeres a las que ya se ha diagnosticado el embarazo se abstengan de ingerir alcohol, pero este diagnóstico ocurre casi siempre después de las ocho semanas, durante las cuales es posible hayan consumido en alguna cantidad, precisamente en la etapa en que es más riesgosa esta práctica.
El Test de Identificación de los Trastornos Debidos al Consumo de alcohol (AUDIT) (24) es una encuesta semiestructurada que consta de 10 preguntas, que se puntúan según la frecuencia de 0 (Nunca) a 4 (Diariamente) en las ocho primeras preguntas y de 0 a 2 en las dos últimas. La puntuación de la escala oscila de 0 a 36. Una puntuación de 8 o más revela la existencia de problemas relacionados con el alcohol; una puntuación superior a 20 es ya señal de dependencia.
Teniendo en cuenta los resultados prácticos muy alentadores que se han observado mediante la aplicación del AUDIT no sólo para detectar a las personas con un patrón de consumo de riesgo o perjudicial de esta sustancia sino como propiciador de un marco de trabajo para la intervención breve, nos motivamos a realizar la presente investigación para determinar el patrón de consumo alcohólico que presentaban las gestantes del Área de salud "Ramón López Peña" del municipio Santiago de Cuba.
OBJETIVOS
1. Determinar mediante Cuestionario AUDIT el patrón de consumo de alcohol de gestantes del Policlínico "Ramón López Peña" durante el primer semestre de 2007.
2. Determinar si el patrón de consumo presentado se asocia significativamente con algunas variables de interés.
3. Aplicar la Intervención breve propuesta por el Cuestionario AUDIT para influir en el cese del consumo de alcohol.
Material y método
METODO
Características de la investigación
Se realizó un estudio observacional y descriptivo donde incluimos las gestantes que fueron captadas durante el período comprendido desde el 1 de enero hasta el 30 de junio de 2007, en todos los consultorios del médico de la familia del Policlínico Docente "Ramón López Peña", del Distrito "Antonio Maceo", en el municipio Santiago de Cuba.
El universo estuvo integrado por las 93 embarazadas que fueron captadas en el período antes especificado. Estudiándose todas, por lo que nuestra muestra es igual al universo. Se valoro que las mismas cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión de la investigación.
Criterios de inclusión:
-Que la paciente resida en el área de estudio.
-Que la paciente desee cooperar con la investigación.
-Que la paciente reciba atención prenatal en los consultorios de la localidad.
Criterios de exclusión:
-Que la paciente no desee participar en la investigación.
-Que se traslade fuera del área de estudio.
Ninguna de las pacientes objeto de estudio salió del mismo, por lo que el total de pacientes estudiadas se mantuvo en 93.
Metódica
Para cumplir el objetivo No. 1 se procedió a aplicar el Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT) (Anexo I). Este cuestionario fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud como un método simple de screening del consumo excesivo de alcohol y como un apoyo en la evaluación breve. Proporciona un marco de trabajo para la intervención dirigida a los bebedores de riesgo, para que puedan reducir o abandonar el consumo de alcohol. Es una encuesta semiestructurada que consta de 10 preguntas que se puntúan según la frecuencia de 0 (Nunca) a 4 (Diariamente) en las ocho primeras preguntas y de 0 a 2 en las dos últimas. La puntuación de la escala fluctúa de 0 a 36. Fue aplicado a todas las gestantes en el momento en que se realizaban la consulta de Genética. De acuerdo a la puntuación obtenida pudimos clasificar a las pacientes de acuerdo a su patrón de consumo de la siguiente manera:
0 puntos: Abstemias.
1 a 7: Consumo social.
8 a 15: Consumo de riesgo.
6 o más: Adictas (Incluye las dos formas clínicas actuales de alcoholismo: Consumo perjudicial y Dependencia alcohólica).
Para cumplir el objetivo No.2 se procedió a recogieron a partir de una encuesta confeccionada al efecto (Anexo II), otras variables de interés:
Edad: Se consideró el número de años cumplidos según el carné de identidad. Se ubicó posteriormente a la gestante dentro del grupo etáreo correspondiente:
13- 19 años.
20- 29 años.
30- 39 años.
40- 49 años.
Escolaridad: Se valoró el nivel educacional terminado: primario, secundario, preuniversitario, universitario y técnico medio (Establecido por el Ministerio de Educación para el régimen de enseñanza vigente y comprendida en niveles terminados).
Ocupación: Se precisaron las siguientes características ocupacionales: obreras, técnicas, cuenta propistas, estudiantes, profesionales y amas de casa.
Estado civil: Se recogió de acuerdo a la ley 1289 del 14 de febrero de 1975 en su artículo 2 que promulga las siguientes categorías:
Soltero: Persona que en el momento en que se recoge la información no ha contraído vínculo matrimonial.
Casado: Unión voluntaria concertada de un hombre y una mujer con aptitud legal para ello, a fin de hacer vida común, lo cual producirá efectos legales cuando se formalice y reconozca de acuerdo con las reglas establecidas en la ley de registro civil.
Viudo: Cónyuge que sobrevive a la muerte del otro.
Divorciado: Persona que ha finalizado la unión matrimonial previa.
Unión consensual: Personas que conviven en pareja bajo un mismo techo.
Percápita familiar: Variable dada por las siguientes características:
Declaración personal de la cuantía monetaria disponible para los gastos mensuales, considerándose la suma de todos los salarios del núcleo familiar divididos por la cantidad de habitantes y determina las categorías:
Sin salario
Bueno: Más de 104 pesos.
Regular: Entre 50 y 104 pesos.
Malo: Menos de 50 pesos.
Antecedentes Patológicos Personales (APP): Incluye todas las patologías tanto físicas como mentales padecidas por la paciente.
Antecedentes Patológicas Familiares (APF): Incluye todas las patologías tanto físicas como mentales padecidas por los familiares vivos o fallecidos de la paciente.
Paridad: Se establece según el número de partos anteriores:
Nulípara: No ha tenido parto.
Primípara: Un parto anterior.
Secundípara: Dos partos anteriores.
Multípara: Tres o más partos anteriores.
Estado nutricional de la embarazada: Se adquirió el dato a través de la Historia Clínica individual de la embarazada, teniéndose en cuenta el índice de masa corporal (IMC) en el momento de la captación de la misma. Utilizamos la fórmula de Queletat que se expresa a través de la división del valor del peso corporal (en kilogramos) por la talla (en metros cuadrados) y para mejor estudio se enmarcan en las siguientes categorías según el Instituto de Medicina de los Estados Unidos:
IMC= Peso en Kg.
Talla en m2
Estado nutricional:
Bajo peso: < 19,8.
Peso normal: > 19,8 – 26.
Sobrepeso: > 26 – 29.
Obeso: > 29.
Tipo de familia: Para su determinación tuvimos en cuenta los criterios de clasificación estructural, específicamente el que toma en cuenta la ontogénesis de la familia y que establece:
Familia nuclear: Presencia de hasta dos generaciones (padres e hijos, matrimonios con hijos o sin ellos y hermanos solos.
Familia extensa: Presencia de dos generaciones o más. Incluye hijos casados con descendencia o sin ella.
Familia ampliada: Cualquier tipo de familia que rebasa las estructuras anteriores, puede incluir otros parientes y amigos.
Conocimiento previo: Con esta variable se recoge el dato de lo referido por las pacientes, al ser abordadas acerca de si con anterioridad habían tenido información de que el alcohol pudiera provocar daño al feto y de que constituye un factor de riesgo preconcepcional. Se clasifica como:
Conocimiento informal: Si habían escuchado hablar de este tema pero sólo por familiares o amigos y no por ningún medio oficial.
Conocimiento formal: Incluye la información recibida de medios oficiales como instituciones de salud, escuela, medios de difusión masiva, etc.
Conocimiento nulo: Nunca antes habían recibido información acerca del tema.
Para cumplir el objetivo No. 3 (El cual quisimos incluir como un segundo momento metodológico de nuestra investigación, a pesar de tratarse esencialmente de un estudio observacional y descriptivo, por la importancia que tiene modificar patrones de consumo muy riesgosos) se procedió a realizar la Intervención breve (Anexo III) propuesta por el propio AUDIT a las 93 pacientes, incluidas las abstemias, en este caso como medida de promoción de salud. Se volvió a aplicar el cuestionario, en la consulta de Reevaluación de Genética, en esta ocasión solicitando que se refirieran al comportamiento respecto al consumo de alcohol, en el período de tiempo posterior al encuentro previo que tuvimos con cada una de las pacientes.
Técnicas y procedimientos
1. Recolección de los datos.
Para la recolección de la información se asistió a cada una de las consultas de Genética del Policlínico "Ramón López Peña", ya que cada gestante captada en su consultorio del Médico de la familia debe asistir a esta consulta antes de la evaluación por el obstetra.
Elegimos la consulta con el genetista por ser única para todo el policlínico y por ser considerado el alcohol como una sustancia teratogénica.
Solicitamos la cooperación de cada una de las pacientes (Anexo IV) y luego se le aplicó el AUDIT (Anexo I) en su modalidad de entrevista y la planilla encuesta (Anexo II) confeccionada con las otras variables de interés. Estos documentos de recolección del dato primario fueron llenados por el investigador en la medida en que fueron asistiendo las pacientes.
Dado que el AUDIT es un cuestionario que se aplica rápidamente y es fácil de puntear para la determinación del patrón de consumo, se logró realizar la intervención breve a las 93 pacientes el mismo día en que se recogió el dato primario. En el caso específico de las pacientes que fueron clasificadas como adictas, además de la intervención breve se realizó referido a la consulta de Psiquiatría del Área de Salud para garantizar tratamiento de deshabituación y un seguimiento más estricto.
A punto de partida de que Genética debe volver a valorar a todas las gestantes a las 26 semanas de edad gestacional (Aproximadamente 3 meses después de la captación), elegimos esta reconsulta para reevaluar nosotros la posible modificación del patrón de consumo, un significativo período de tiempo después de la aplicación de la intervención breve y del seguimiento por Psiquiatría (En el caso de las adictas). Para cumplimentar este objetivo se volvió a aplicar el AUDIT pero solicitando que se refirieran sólo a dicho período, como señalamos con anterioridad.
2. Procesamiento y elaboración de los datos.
Los datos primarios se procesaron en microcomputadoras, empleándose el sistema operativo Microsoft Word para editar el texto y presentar las tablas. En nuestro estudio empleamos variables cualitativas y cuantitativas y como medida de resumen el porcentaje.
3. Presentación de los resultados.
Los resultados se llevaron a cuadros de doble entrada a los cuales aplicamos el método porcentual para su presentación con el objetivo de lograr una mejor comprensión de la información.
Análisis y discusión
El consumo de alcohol durante el embarazo entraña riesgo para el embrión en desarrollo y el feto, no existiendo un límite de consumo seguro, por lo que los diferentes autores recomiendan la abstinencia durante este período. Las acciones de promoción y prevención de salud encaminadas a evitar el consumo inadecuado, sólo tendrán éxito, si las medidas orientadas con ese objetivo se derivan del conocimiento profundo de los factores que explican su génesis.
Como han señalado Ricardo González y colaboradores (25), el consumo de alcohol presenta notables especificidades según el medio etno-socio-cultural y momento histórico en el que se evalúe. Tomando en consideración estos principios decidimos, conjuntamente con la determinación del patrón de consumo de las gestantes objeto de estudio, determinar el comportamiento de otras variables de interés, tradicionalmente vinculadas con los patrones inadecuados de consumo de alcohol, y determinar si se relacionaban significativamente con los patrones encontrados.
El primer hallazgo significativo de nuestro estudio fue la determinación de que el 95.7% de las gestantes estudiadas presentaba un patrón inadecuado de consumo de alcohol, durante esta etapa de la vida, es decir sólo el 4.3% eran abstemias (Ver Tablas). Porciento inferior al determinado por Guibert y colaboradores (26), quienes en dos consultorios del médico de la familia del Policlínico "Reina" de Centro Habana en Ciudad de La Habana, durante el año 1996, encontraron que de un total de 13 pacientes, con edades comprendidas entre 15 y 20 años y de uno u otro sexo, el 15.4% eran abstemios, presentando este mismo patrón un 9.8% de un total de 92 pacientes con edades entre 21 y 45 años, también de uno u otro sexo. Es válido hacer notar que nuestro porciento es mucho menor, a pesar de que evaluamos exclusivamente a mujeres, las que tradicionalmente han ingerido bebidas alcohólicas en menor proporción que los hombres.
Torres y colaboradores (27) encontraron en un total de 224 pacientes mayores de 20 años y de uno u otro sexo, que el 11.1% presentaban el patrón de abstinencia, elevándose este hasta 61.1% cuando se consideraba solamente el sexo femenino, pero el número de casos era muy pequeño ya que en este estudio sólo participaron 18 mujeres. Se encontró además que la mayoría de los pacientes (83.4%) presentaba un consumo social, lo que sí se corresponde con el 74.3% encontrado por nosotros. En cuanto a la presencia de adicción nuestro hallazgo fue superior (6.3%) con respecto al 3.4% informado por ellos.
El hecho de que en nuestro estudio se haya evidenciado que el 95,7% de nuestras pacientes consumía alcohol por lo menos socialmente, resulta llamativo si tomamos en cuenta que en el Programa de prevención y control del alcoholismo y otras fármaco dependencias, elaborado por el MINSAP en 1997 (28), se estima que el 45.2% de la población consume bebidas alcohólicas. Esta diferencia se explica en parte por el hecho de que este último porcentaje se aplica a la totalidad de la población mayor de 15 años, mientras nuestro estudio aborda un grupo específico. No obstante nos sigue pareciendo relevante este hallazgo.
Estudios españoles (29) señalan que el 36% de las mujeres adultas de esa nación consumen de forma habitual bebidas alcohólicas pero sin que especifiquen que consideran ingestión habitual e incluyendo a mujeres que sobrepasan la edad fértil (Mayores de 49 años), resultándonos lógico suponer que la ingestión tienda a disminuir a partir de esta edad o en edades posteriores.
En la Tabla I podemos observar que predominaron las gestantes entre 20 y 29 años que manifestaban un consumo social (38.7%) y las que tenían entre 30 y 39 años también con un consumo social (25.8%). Consideramos que esto se debió a que estos grupos etáreos son los ideales para que se desarrolle una gestación y nuestro Sistema Nacional de Salud, a través de su Programa de Atención Materno Infantil, recomienda cotidianamente la planificación de la descendencia durante este período de la edad fértil, de hecho ésta ha sido el comportamiento tanto a nivel provincial, como en nuestra propia área en otros períodos (30, 31, 32). Este predominio no se diferencia significativamente de los otros valores encontrados, por lo que podemos afirmar que en nuestro estudio la edad no esta relacionada causalmente con la presencia de patrones inadecuados de consumo de alcohol.
De manera general los grupos etáreos predominantes son el de 20- 29 años con 48.6% y el de 30- 39 años con 36.6%. En estudios recientes realizados en gestantes, se ha encontrado que la mayoría de ellas se ubican en el grupo de 20-29 años, por ser como hemos señalado, el período considerado como idóneo para la concepción, y donde el riesgo de presentación de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio es inferior con respecto a otras edades (33, 34); así tenemos que Berdasquera (35) y Montoya (36) encontraron que el 80% de las gestantes se encontraban en este grupo. Ibáñez (37) encontró un 76% y Rodríguez (38) obtuvo un 56.4%.
En concordancia con el elevado nivel educacional que se ha ido alcanzando durante los últimos años en nuestro país, se observó en nuestra investigación que predominaron las gestantes con nivel de escolaridad preuniversitario (37.7%) (Tabla II), seguidas por el nivel técnico medio (26.8%). Precisamente en estos subgrupos fue que se ubicaron las pacientes adictas con 4.3 y 2.1% respectivamente. En un estudio de 30 años concretado a pacientes con dependencia al alcohol o Consumo perjudicial, Ricardo González y colaboradores (39), encontraron que el 80% de estos pacientes superaba la escolaridad de 9no. grado. Estos hallazgos corroboran nuestro criterio de que independientemente del nivel educacional de la población, los elementos socioculturales de la misma, pueden influir positiva o negativamente en la salud; en este caso inciden de la segunda forma pues estos resultados apoyan nuestra presunción de que el comportamiento ambivalente frente al consumo de alcohol manifestado por la sociedad cubana y consistente en la práctica, en el hecho de relacionar toda actividad festiva con el tóxico y luego despreciar al enfermo alcohólico, facilita que las mujeres consuman alcohol en el período en que todavía desconocen que están embarazadas, exponiendo, como ya hemos señalado, la salud fetal a un alto riesgo. La posible asociación significativa entre esta segunda variable considerada y el patrón de consumo fue descartada.
La ocupación tampoco se relacionó significativamente con el patrón de consumo que presentaban nuestras pacientes (Tabla III), lo que nos aporta una nueva evidencia de que la actitud social permisiva ante el consumo de alcohol favorece el consumo cada vez más generalizado de este tóxico.
La Tabla IV nos muestra la distribución de pacientes según valoración nutricional y patrón de consumo predominando las pacientes normopeso que tenían un consumo social pero nos llama la atención que el 21.5% de las pacientes eran bajo peso con un patrón anormal de consumo alcohólico. Esta valoración nutricional representa alto riesgo para la salud fetal (40, 41).
En nuestro estudio predominaron las pacientes que tenían pareja estable (Tabla V) específicamente las que vivían en unión consensual (51.6%), no hallándose no obstante que esta variable influyera de manera significativa en el patrón de consumo que presentaron las gestantes.
El patrón de consumo tampoco se vio influido por el percápita familiar (Tabla VI). Predominaron las gestantes con un percápita regular (50.5%) a la que siguieron las de percápita bueno (31.2%). Como se señala en la bibliografía, esta variable influye de manera significativa en la salud tanto materna como fetal (42).
La paridad tampoco modificó el patrón de consumo (Tabla VII) lo cual nos parece es una prueba más de que la conducta que estudiamos no es tomada en cuenta en su justa medida, ni cuando se planifica una gestación ni una vez iniciada ésta, porque de ocurrir lo contrario, lo esperable sería que las pacientes que ya habían tenido embarazos previos consumieran menos alcohol, porque hubieran recibido información previa sobre los efectos nocivos de este tóxico.
La mayoría de las pacientes de nuestro estudio convivían en una familia extensa (44,1%) o ampliada (43%) (Tabla VIII), las que a su vez son el tipo de familia que predomina en nuestra Área de salud. No encontramos asociación entre esta variable y el patrón de consumo. Debemos señalar que la exploración de eventos vitales y su posible significación patogénica dentro del alcoholismo, han hecho evidente la mayor relevancia de eventos vitales como la convivencia en familia disfuncionales (43, 44, 45). Precisamente las familias extensas y ampliadas son más frecuentemente disfuncionales (46). Por lo antes expuesto nos parece importante señalar que a pesar de que no podemos atribuir un papel causal a esta variable si consideramos que entraña un factor de peor pronóstico que el convivir en una familia nuclear.
El 66.7% de las gestantes objeto de estudio tenían un conocimiento nulo acerca del efecto nocivo que puede producir el consumo de alcohol durante el embarazo (Tabla IX), lo cual si resulta significativo y nos alerta sobre la necesidad de emprender acciones de salud tendentes a modificar este indicador desfavorable al menos en nuestra área. Posteriormente consideramos deben llevarse a cabo estudios que determinen cómo se comporta esta variable en otros medios. Las pacientes que poseían conocimientos previos respecto al tema se dividen de forma similar en las que lo obtuvieron de manera formal (17.2%) e informal (16.1%).
La Tabla No. X nos muestra la evaluación realizada a nuestro grupo de estudio con respecto al patrón de consumo presentado antes y después de realizada la intervención breve. Debemos señalar que de las 89 pacientes que presentaban un patrón inadecuado al principio (Como ya hemos precisado con anterioridad no se ha determinado una proporción de consumo de alcohol que no constituya riesgo para el feto, por lo que el consumo social también debe ser considerado inadecuado en el período de gestación) 82 dejaron de consumir el tóxico, es decir el 92.1% modificaron el patrón inadecuado.
Las 4 pacientes que se clasificaron como patrón adecuado o abstemias se mantuvieron en esta categoría, mientras que sólo 7 pacientes habían persistido en el consumo en alguna proporción, válido sea señalar que aunque no se recoge este dato en ninguna de las tablas, 5 de éstas 7 pacientes se habían mantenido consumiendo de una manera social y 2 con un consumo de riesgo.
No podemos demostrar que esta significativa modificación de los patrones inadecuados de consumo que experimentaron nuestras pacientes, sea directamente atribuible a la intervención breve realizada, dado que no utilizamos un grupo control para comparar los grupos y poder hallar significación estadística y nos parece probable que una vez diagnosticada la gestación las mujeres se abstengan del consumo espontáneamente; no obstante no nos pareció razonable dejar de intervenir ante un comportamiento que entraña tanto riesgo de afectar la salud fetal y de la futura persona de forma irreversible. Esa fue la razón por la que a pesar de haber realizado un estudio esencialmente observacional y descriptivo, incluimos un segundo momento metodológico en el que se aplicaba la intervención breve.
Como se señala en la bibliografía consultada (47, 48) las intervenciones breves han demostrado ser efectivas y están siendo cada vez más valiosas en el manejo de individuos con un consumo de riesgo y perjudicial de alcohol, por lo que creemos que la aplicación de la Intervención Breve para el Consumo de Riesgo y Perjudicial de Alcohol propuesta en el AUDIT contribuyó al menos a reafirmar la decisión de nuestras pacientes de modificar sus patrones inadecuados. Estudios posteriores deberán confirmar nuestra creencia.
Conclusiones
1. El consumo social (74.3%) fue el patrón de consumo más frecuente presentado por nuestras pacientes. Siguiéndole el consumo de riesgo (15.1%), las adictas (6.3%) y las abstemias (4.3%).
2. Sólo la variable conocimiento previo estuvo asociada significativamente al patrón de consumo ya que el 66.7% de nuestras pacientes tenían un conocimiento nulo respecto a los efectos dañinos del consumo de alcohol durante la gestación. Predominando las consumidoras sociales dentro de este grupo de pacientes (52.7% del total).
3. Luego de la aplicación de la Intervención breve se modificó favorablemente el patrón de consumo inadecuado presentado por el 95.7% de las pacientes.
Recomendaciones
1. Tomando en cuenta la baja percepción de riesgo evidenciada en la muestra para el consumo social de alcohol en mujeres embarazadas, consideramos seguir enfatizando en las medidas de prevención y promoción a todos los niveles (Divulgación masiva, charlas educativas, cara a cara).
2. Sugerimos la generalización del uso del cuestionario AUDIT tanto como método de investigación de los patrones de consumo como de intervención breve y efectiva. Se trata de un método de fácil aplicación que posee fiabilidad, consistencia y ha sido estandarizado internacionalmente, lo que permite:
-Coherencia en el diagnóstico de categorías de de consumo.
-Validación científica de los resultados, tanto del diagnóstico como de las intervenciones.
-Fluidez en los estudios comparativos y comunicación nacional, regional y universal.
3. Consideramos además que no basta hacer campañas de promoción y prevención contra el consumo de tóxicos durante el embarazo, sino en todas las mujeres en edad fértil y vida sexual activa con posibilidades de resultar embarazadas (incluyendo los métodos falibles de planificación familiar). El embarazo suele diagnosticarse a mediados del primer trimestre, cuando el embrión es más sensible a los tóxicos y a las teratogenias físicas y conductuales.
Bibliografía
1. Villar J, Smeriglio V, Martorell K, et al: Heterogenous growth and mental development of intrauterine growth-related infants during the first 3 years of life. Pediatrics 89: 67- 77, 1984.
2. Lemoine P, Haronsseau H, Borteryu JP, et al: Les infants de parent alcooliques: Anormalies observée a propopos de 27 cas. Oues Medical 25: 476-482, 1968.
3.Ulleland CN: The offspring of chronic alcoholic mothers. Ann NY Acad Sci 197: 167-169, 1972.
4. Ferrer EA, Massó O, Morales ME, Rubio A, Regis E: Síndrome fetal alcohol. Presentación. Rev Cub de Obst y Ginecol 19 (1): 64- 71, 1993.
5. Rosset HL: A clinical perspective of the fetal alcohol syndrome. Alcohol Clin Exp Res 4:119- 22, 1980.
6. Torre E de la, Guzmely B, Presno C: La ingestión de alcohol por la mujer embarazada es la causa en el feto de un grupo de anomalías que persisten a largo plazo. Rev Cub de MGI 298; 9(3), 1993.
7. Berkowitz R. L., Costan, D. R., Mochizuki, T. R.: Handbook for prescribing medication during pregnancy. Second ed. Ed Little, Brown and Company, 1986.
8. de- Sousa GT, Rodríguez MC, Ciavaglia MC: Analysis of the level of knowledge in the population of the teratogenic effect of alcohol and the activities of nurses. Rev Bras Enferm 49 (2): 287- 304, 1996.
9. Am-J-Public-Health, May 88 (5): 781- 6, 1998.
10. Koren G, Nulman I, Chudley A, Loocke C: Fetal Alcohol Spectrum Disorder.. Canadian Medical Association Journal 169 (11): 1181- 1185, 2003.
11. González R: Alcoholismo. Abordaje Integral. La Habana. Editorial Científico, 2004.
12. Manzarbeitía J: Análisis. Consecuencias del Abuso del Consumo de Alcohol. Revista Española de Economía de la Salud. http://economía de la salud.com/ Ediciones/42/08/pdf/epidemiología.pdf. Consulta: 13.03.06.
13. Sokol RJ, Miller SI, Reed G: Alcohol abuse during pregnancy: An epidemiologic study. Alcohol Clin Exp Res 4: 135, 1980.
14. Bailey DN: Drug screening in an unconventional matrix: Hair analysis. (editorial). JAMA 262:3331, 1989.
15. Sandoval JE, Hernández EA: Alcohol. Mito y Realidad. La Habana. Editorial Científico, 2004.
16. Egeland GM, Perham- Hester KA, Gessner BD, Ingle D, Berner JE, Middangh JP: Fetal alcohol Syndrome in Alaska, 1997: an administrative prevalence derived from multiple data sources.
17. Famy C, Streissguth AP, Unis AS: Mental Illness in adults with fetal alcohol syndrome or fetal alcohol effects. Am-J-Psychiatry, Apr 155 (4) 552-4, 1998.
18. Ferrar CH, Blumer JF: Fetal effects of maternal drugs exposure. Annu Rev Pharmacol. Toxicol 1, 1991.
19. Sampson PD, Streissguth AP, Bookstein FL, Little RE, Clareen SK, Dehaene P, Hanson JW, Graham JM: Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol- related neurodevelopment disorder. Teratology Nov, 56(5): 317-26, 1997.
20. Czeizel AE, Rockenbaver M: Prevention of congenital abnormalities by vitamin A. Int J Vitam Notr Res 68 (4): 219-31, 1998.
21. Sherpard TH: Catalog of teratogenic agents. Sixtl ed. Ed the Johns Hopkins Univ Press, 1989.
22.http: www.cpimtz.sld.cu/revista%20medica/ano%202006/vol3%202006/tema07.htm
23.Elhassani SB, Purohit DM: Maternal use of alcohol during pregnancy is a risky lifestyle. J S C Med Assoc 92(3): 128-32, Mar 1996.
24.Konovalov HV, Kovetsky NS, Bobryshev YV, Ashwell KW: Disorders of brain development in the progeny of mother who used alcohol during pregnancy. Early Hum Dev 48(1-2): 153-66, April 25, 1997.
25.Álvarez R: Temas de Medicina General Integral. 2 ed. V.1. p.108- 109.La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2001.
26.Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M: Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption II. Addiction, 88, 791-804, 1993.
27.Chang M, Cañizares M, Sandoval J, Bonet M, González R: características del consumo de bebidas alcohólicas en la población cubana. Rev Hosp Psiquiatr La Habana 39 (3): 257- 63, 1998.
28. Guibert W, Cobas FS, Reyes R, Govin R: Comportamiento ante la ingestión de bebidas alcohólicas. Rev Cub de Med Gen Integr 15(2): 109-14, 1999.
29. Torres JR, Iglesias M, Turró C: Consumo de alcohol y riesgo de alcoholismo. Rev Cub Med Milit 29 (2): 103-8, 2000.
30. Análisis de la Situación de Salud de la Población. Dirección policlínico "Ramón López Peña". Santiago de Cuba, 2007.
31. Serie cronológica. Dirección policlínico "Ramón López Peña". Santiago de Cuba, 2007.
32. Serie cronológica. Dirección provincial de Salud Pública. Santiago de Cuba 2007.
33. Silva D: Caracterización de algunos aspectos del embarazo en la adolescencia. Policlínico "30 de Noviembre". Santiago de Cuba. 2004.
34. Leyva Sorribes V, Berroa Bonne A, Negret Dutel D, Jorge García A: Algunos aspectos relacionados con el embarazo a destiempo. Rev cub enferm, 2003, 18 (2): 107-11.
35. MINSAP. Cuba: Programa de prevención y control del alcoholismo y otras fármaco dependencias. La Habana, 1997.
36. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud 1995. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 1995.
37. Berdasquera D, Fariñas AT, Ramos I: Las enfermedades de transmisión sexual en embarazadas. Rev Cub MGI (en línea) 2001 (fecha de acceso 14-2-2005); 17(6): 5329. URL disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol17-6-01/mgi0462001.htm
38. Montoya O: Repercusión de las infecciones vulvovaginales en gestantes del distrito de Salud No.1 (Trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en MGI) 2003. Policlínico Docente "Mario Muñoz Monroy". Santiago de Cuba.
39. Ibáñez M: Comportamiento de infecciones cérvico-vaginales en gestantes. GBT 1. Policlínico Comunitario. (Trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en MGI) 2003. Policlínico Comunitario. San Luis.
40. Rodríguez Y: Caracterización de las infecciones cérvico-vaginales en gestantes.(Trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en MGI) 2004. Policlínico "Armando García".Santiago de Cuba.
41. Peña E, Sánchez A, Solana L: Perfil de riesgo nutricional en la adolescente embarazada. Arch latinoam nutri, 2003, 53(2): 141-9.
42. Izquierdo Rodríguez A: Salud reproductiva, pobreza y marginación. En: Peláez Mendoza J: Adolescencia y juventud. Desafíos actuales. Ciudad de la Habana: Editorial Científico-Técnica, 2003: 197-206.
43. González R, Galán GM: El alcoholismo: Reflexiones sobre tres décadas de investigaciones en el Hospital Psiquiátrico de la Habana. Rev Hosp Psiquiatr 4(2), 2007.
44. González R, Pérez V, Calzadilla L. Eventos vitales en alcohólicos y bebedores sociales: Valoración cuanticualitativa. Rev Española Drogodependencias 19(2): 143-8, 1994.
45. Martínez G C: Salud Familiar. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 2003.
46. Mella C, González R. Perfil familiar del alcohólico en nuestro medio. Rev Hosp Psiquiatr La Habana 22(3): 1-78, 1982.
47. Baron MA, Solano L, Peña E, Morón A: Estado de la nutrición de folato, vitamina B12 y hierro en gestantes. Arch latinoam nutri, 2003, 53(2): 150-6.
48. Alonso Álvarez A: Psicodiagnóstico Clínico. Facultad de Psicología. Universidad de la Habana. Ciudad de La Habana.
Anexos
TABLA No. I DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN GRADO DE
ESCOLARIDAD Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2 = 4,55 p > 0,05 (no signif.)
TABLA No. II DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN GRADO DE
ESCOLARIDAD Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 6,85 p > 0,05 (no signif.)
TABLA No. III DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN OCUPACION Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 3,56 p > 0,05 (no signif.)
TABLA No. IV DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN VALORACIÓN NUTRICIONAL Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 4,69 p > 0,05 (no signif.)
TABLA No. V DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN ESTADO
CIVIL Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 16,49 p > 0,05 (no signif.)
TABLA No. VI DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PERCÁPITA FAMILIA Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 7,38 p > 0,05 (no signif.)
TABLA No. VII DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PARIDAD Y
PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 7,37 p > 0,05 (no signif.)
TABLA No. VIII DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FAMILIA Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2=16,76 p < 0,05 (estad. signif.)
TABLA No. IX DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN CONOCIMIENTO PREVIO Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2=13,97 p < 0,05 (estad. signif.)
TABLA No. X. GESTANTES EVALUADAS ANTES Y DESPUES DE
INTERRVENCIÓN BREVE
?2 de Mc Nemar= 80.01 p< 0,05 (estad. signif.)
Anexo IV
Santiago de Cuba, ___, ___, ___.
Carta de consentimiento informado:
Por este medio comunico a quien pueda interesar, que después de ser informada por el autor acerca de los objetivos de la presente investigación, brindo mi aprobación para participar en la misma, plasmando mi firma a continuación.
Firma:
Anexo II
Planilla – encuesta
I- Datos generales:
1- Nombre y apellidos
2- CMF ______
3-Edad ______
4- Nivel de escolaridad:
a) Primaria____ b) Secundaria ____
c) Técnico medio ____ d) Preuniversitario____
d) Universitario ____
5- Ocupación:
a) Obrera ___ b) Técnica ___
c) Cuentapropista ___ d) Estudiante ___
d) Profesional ___ e) Ama de casa ___
6- Estado Civil:
a) Soltera ____ b) Unión consensual ____
c) Casada ____
7- No. de personas que conviven en el hogar ____
a) Salarios devengados por los que trabajan:
8- Antecedentes patológicos personales:
9- Antecedentes patológicos familiares:
10- Conocimientos previos sobre efectos dañinos del alcohol:
a) A través de familiares o amigos ___ ) Por medios formales ___
c) Desconocimiento ___
II- Datos relacionados con el embarazo actual:
1- Partos anteriores:
a) Ninguno ___ b) Uno ____
c) Dos d) Tres o más ____
2- Evaluación nutricional a la captación:
a) Bajo peso b) Peso normal ____
c) Sobrepeso d) Obeso ____
ANEXO I
Test de Identificación de Trastornos por consumo de alcohol: versión de entrevista.
Lea las preguntas tal como están escritas. Registre las respuestas cuidadosamente. Empiece el AUDIT diciendo "Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcohólicas durante el último año". Explique qué entiende por bebidas alcohólicas utilizando ejemplos típicos como cerveza, vino, vodka, etc. Codifique las respuestas en términos de consumiciones ("bebidas estándar"). Marque la cifra de la respuesta adecuada en el paréntesis de la derecha.
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?
(0) Nunca (Pase a las preguntas 9-10)
(1) Una o menos veces al mes
(2) De 2 a 4 veces al mes
(3) De 2 a 3 veces a la semana
(4) 4 ó más veces a la semana
( )
2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?
(0) 1 ó 2
(1) 3 ó 4
(2) 5 ó 6
(3) 7, 8 ó 9
(4) 10 ó más
( )
3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
Pase a las preguntas 9 y 10 si la suma total de las preguntas 2 y 3= 0
( )
4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de para de beber una vez había empezado?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
( )
5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
( )
6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
( )
7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
( )
8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
( )
9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque usted había bebido?
(0) No
(1) Sí, pero no en el curso del último año
(5) Sí, el último año
( )
10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber?
(0) No
(1) Sí, pero no en el curso del último año
(5) Sí, el último año
( )
Registre la puntuación final aquí ( )
DEDICATORIA
A mi hija Camila María,
Mi reparadora de sueños.
AGRADECIMIENTOS
Un proyecto como este jamás llega a feliz término sin la colaboración de muchas personas, en el orden en que fueron sumando voluntades para que finalmente viera la luz este trabajo, los menciono, dejándoles saber que para siempre les quedo agradecido:
? Janet Selva, mi esposa, quien me ha amado y apoyado sin pedir nada o casi nada.
? María y Oscar, padres ejemplares.
? Dr. Alberto Cutié y Dra. Adela Sánchez, por siempre esperar más de mí.
? Dra. Deysi María Bory y Dra. Josefina Bestard, por ser ejemplos de entrega incondicional al ejercicio de nuestra profesión.
? Lic. Pedro Irán Hernández, mi hermano incondicional..
? Dra. Karina Sánchez, Dra. Alina Garrido, Dra. Reyna Benavides y Dr. Ricardo Boyé, inspiradores a pie de obra.
? Dra. Alina Pérez, por todo su apoyo.
? Téc. Isabel Garzón, un amor difícil.
A todos: ¡Muchas gracias!!!
Trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Psquiatría General
Año 2008 "Año del 50 Aniversario de la Revolución"
Autor:
Dr. Santiago Alberto Cutié Marrero.
Tutor:
Dr. Alberto Cutié Bressler.
Especialista de Segundo Grado en Psiquiatría.
Instituto Superior de Ciencias Médicas
Hospital Psiquiátrico Provincial
Comandante Gustavo Machín
Santiago de Cuba
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