El Método Clínico. Enfoque desde la teoría del vínculo (página 2)

No obstante, abordar estos factores como explicación a la pérdida actual del método clínico, implica asumir una visión limitada y periférica del asunto, en tanto éstos no son más que la expresión externa de una inadecuada relación de objeto establecida entre el médico y el paciente, una relación particular a la que llamaremos vínculo terapéutico.

Enrique Pichón Riviére concibe el vínculo como una relación particular con un objeto, de la cual resulta una conducta más o menos fija con el mismo,   tanto en la relación interna como en la relación externa con ese objeto. Es posible establecer un vínculo, una relación de objeto, con un objeto interno y con un objeto externo. Se tienen así dos campos psicológicos en el vínculo: un campo interno y un campo externo (8).

En la aplicación del método clínico, esta relación particular de objeto se materializa en ambos campos a través del vínculo terapéutico establecido entre médico y paciente.

En este caso el objeto siempre es un problema de salud, en el que se concentran todas las preocupaciones, ansiedades y molestias de una persona o un grupo en particular. Sin embargo, no nos interesa tanto el objeto como el tipo de relación que se establece por parte del binomio médico-paciente en torno al mismo. Lo que nos preocupa en realidad es abordar el diálogo interno que establece el médico con el problema de salud (objeto), esclarecer no tanto el objeto en sí, sino el vínculo particular que ese objeto establece con el yo del médico.

Nuestra mirada por tanto va dirigida al campo interno de relación, pues las manifestaciones  en el campo externo ya han sido mencionadas (son precisamente esos factores enunciados en párrafos anteriores, abordados por numerosos artículos en rescate de la vigencia y necesidad del método clínico), y va dirigida al campo interno, pues estos factores reciben "el impacto de la comprensión dinámica, en el sentido de que estos son analizables en la medida en que descubrimos el vínculo interno" (8).

Por supuesto que en el vínculo terapéutico aparece también estructurándose como en una Gestalt, la relación que establece el yo del paciente con su problema de salud, y debe tenerse en cuenta en tanto configura y modifica la praxis médica, pero nuestra mirada se va a centrar especialmente en el médico como sujeto activo y rector de esta relación bidireccional.  

La aplicación del método clínico parte entonces de aceptar un rol, de hacerse cargo de un problema de salud traído por el paciente o un grupo vinculado a él (familiares o amigos). "El rol es una función particular que el paciente intenta hacer llegar al otro" (9). El paciente trata entonces de "depositar" su problema de salud; en ese objeto van representados sus miedos, ansiedades y molestias, peligrosos arrecifes para el médico, quien teme encallar en ellos, pues aceptar implica un impacto, un gasto afectivo, cognitivo y conductual que conlleva la mayor responsabilidad y vocación. Todo buen médico debe ser, por tanto, un buen depositario.

La mayor experiencia y conocimientos del método clínico no sustituyen esta necesidad básica, pues el médico debe saber asumir su rol basado en el afecto, la comprensión y el conocimiento de la dimensión humana de su ejercicio, solamente así puede establecerse un vínculo terapéutico.

Un mal ejercicio del método clínico parte de una resistencia al depósito. De tal manera el médico no se apropia de los problemas del paciente, sino que los reproyecta hacia un tercero, que puede ser una persona o un objeto.

Cuando remitimos a un paciente para ser valorado por otro especialista, sin haber introyectado la situación que lo trajo a la consulta, que significa establecer una empatía y adecuada comunicación, tocar al paciente, examinarlo, valorar variantes diagnósticas, realizamos el depósito en un tercero, es él quien debe decidir un diagnóstico. El objeto se devuelve tal y como lo trajo el paciente. Cuando lo remitimos para una Tomografía Axial Computarizada o le indicamos una batería exhaustiva de análisis sin haber establecido antes un vínculo terapéutico, depositamos el problema en otro objeto.

Es el tomógrafo o los equipos de laboratorio quienes deben decidir y darle solución al mismo. Bernard Lown, un destacado cardiólogo norteamericano y premio Nobel, escribió en 1995 que "la sangre del paciente va camino del laboratorio antes de terminar de hablar con él y mucho antes de ponerle una mano encima" (10).

 No abordar el método clínico desde el enfoque de lo vincular en el principal escenario de formación, que es el paciente mismo, ocasiona que los estudiantes transcurran por las salas de medicina  ajenos a todo, incluso a sí mismos. De los hospitales emerge un profesional que domina la información médica pero que "no tiene conciencia de los múltiples planos de la realidad humana"(11).                                                 

Durante los años preclínicos, los estudiantes se sienten aprendices pasivos, asimiladores de una gran masa de información para la cual encuentran escasa aplicación en la práctica clínica. En este primer paso de entrada a las facultades de medicina sufren una desestructuración que agudiza aún más las fantasías y concepciones idealistas que han representado en su interior respecto al ejercicio médico y su carácter omnipotente  ante las dolencias y la muerte.

Surgen así nuevas ansiedades relacionadas  con sus expectativas respecto a la materialización de esa imagen ideal del médico colocada en su interior y las profundas modificaciones y ajustes que irá sufriendo en el transcurso de la carrera.

El futuro de esas modificaciones depende exclusivamente del vínculo especial que se establezca entre profesor y alumno, un vínculo que establece ciertas semejanzas con el vínculo terapéutico en tanto éste implica aceptar las necesidades de aprendizaje de sus estudiantes  y resolver las ansiedades  que surgen durante ese proceso de apropiación de manera activa, dinámica y responsable.   

El profesor debe enseñar a sus estudiantes a operar en términos de vínculo mediante la apropiación consciente de esa peculiar relación de depósito, de aceptación, que debe surgir entre ellos y su paciente como base al aprendizaje del método clínico. Esta enseñanza debe partir del ejercicio diario del vínculo terapéutico por parte del profesor, pues implica adoptar un modelo de postura, ideología y modo de actuar frente a sus estudiantes.      

 Algunos investigadores documentan el hecho de que los estudiantes de medicina experimentan considerable estrés y ansiedad durante su educación y entrenamiento y gran parte de este estrés gira en torno de preocupaciones por sobrecarga de información, exigencias de buen desempeño y falta de tiempo para atender todos sus compromisos. Principalmente, las situaciones ansió genas que surgen durante la carrera están relacionadas con percepción de autorrealización y su papel para asumir el medio en que se desenvuelven, relación médico-paciente y profesor-alumno (12).

 Por esa razón los alumnos deben ser recibidos en un contexto de apoyo, en el que la personalidad del profesor, su postura y el entusiasmo que puede inspirar su ejercicio diario se complementan con su conocimiento y la capacidad de éste de identificar esas situaciones ansiógenas e irlas eliminando durante el proceso educativo, todo lo contrario a la relación autoritaria y de distanciamiento que de manera tan frecuente contribuye a la fragmentación y descontextualización del proceso de aprendizaje desde sus primeros pasos.

Una de las principales carencias en el proceso de aprendizaje radica en que no se enseña al alumno a ser espontáneo y creativo frente a sus pacientes. "La manera más adecuada y coherente de enseñar es dando al futuro médico la posibilidad de experimentar y vivenciar el papel de médico en todos sus posibles papeles complementarios" (13). A través del juego de papeles el binomio alumno/médico pierde sus fronteras, pues el profesor "desciende del pedestal de sabio todo poderoso y se torna un colaborador del alumno, guiándolo y auxiliándolo a buscar dentro de sí mismo las respuestas" (14).

El psicodrama como perspectiva metodológica permite que, a través de ese juego, de esa entrega y adquisición de roles (role-playing), el estudiante participe de manera activa en su proceso educativo, participación libre en tanto desempeña el papel en vez de representarlo.

El teatro de espontaneidad al que se refiere Arthur Kaufman en su libro Teatro Pedagógico, aparece como una variante metodológica que permite objetivar el papel del médico subjetivado  mediante el juego. En ese entorno cada dramatización puede ser  corregida, no solamente a través de las intervenciones del profesor, sino también a través de las intervenciones de los colegas y el propio protagonista. Esto posibilita que el estudiante aprenda, a través del error, con un mínimo de tensiones.     

Por supuesto que ese juego de roles debe ir encaminado a enseñar a los estudiantes a contraer un vinculo terapéutico con sus pacientes y a visualizar la multiplicidad de vínculos que implica esa primera relación, pues "en ningún paciente existe un tipo único de vínculo, todas las relaciones de objeto, todas las relaciones establecidas con el mundo, son mixtas" (15).

Un error frecuente en la práctica docente radica en no mostrar al estudiante esa multiplicidad de vínculos.                             

Cuando los estudiantes ingresan a las salas de Medicina Interna se les entrega un número de camas (generalmente un grupo de dos a tres) y resulta que todo su universo, todo su campo de acción queda limitado a esas dos o tres camas. Se les entregan cubículos de entrenamiento donde deben ejercitar diariamente la técnica de la anamnesis y del examen físico, la identificación de síntomas y signos, el planteamiento de síndromes y diagnósticos diferenciales, cuando lo que se les debería entregar es el hospital y la manera de apropiarse de éste a través de esas dos o tres camas durante el ejercicio diario de esas habilidades.

Entregar un hospital va más allá del clásico "paseo de bienvenida". El hospital no es un conjunto de paredes, barandas, camas alineadas y equipos de laboratorio; hospital es la multiplicidad de roles que adquieren cada uno de esos componentes puestos en función del paciente.

Michel Foucault en su artículo "La incorporación del hospital en la tecnología moderna" expone las condiciones históricas en que el hospital nace y se consolida como instrumento terapéutico. Esta nueva mirada surge cuando se comienza a indagar, no el aspecto externo del hospital, sino su interioridad. En el siglo XVIII comienzan a hacerse descripciones funcionales que daban cuenta  "del número de enfermos por hospital, de la relación entre el número de pacientes y el número de camas, del espacio útil de la institución, del tamaño y altura de las salas, de la cantidad de aire de que disponía cada enfermo y de la tasa de mortalidad y de curación… Se estudiaban así mismo los recorridos, desplazamientos y movimientos en el seno del hospital" (16).

Debe enseñarse al estudiante no solamente el cómo, sino también el por qué de las cosas, el principio y finalidad de cada uno de los resortes que mueven los componentes del hospital, desde los mecanismos de admisión para ingresar a un paciente hasta los que deciden su egreso, los criterios de permanencia en las diferentes unidades, la jerarquía y el modo particular en que se relacionan cada uno de los servicios, el régimen disciplinario y las relaciones de poder que se dan en el seno hospitalario (conocer su origen y de qué manera se aplican), el movimiento de los recursos materiales y humanos y de qué manera la tecnología moderna puede ser utilizada en el ámbito práctico.

De tal manera se enseña al estudiante a trabajar en un contexto operacional. Esta visión totalizadora contribuye a eliminar la dependencia y pasividad que caracteriza el proceso de aprendizaje de nuestros estudiantes de medicina. Frecuentemente el profesor cree "equivocadamente" que instruye al estudiante en ese sistema de relaciones internas que se da en el seno del hospital cuando lo usa como fuente de trabajo y le adjudica labores de "mensajería" (ve y recoge tal radiografía, lleva esta muestra al laboratorio, llena estos complementarios, busca tal historia en el servicio de archivos, etc).

Si la toma de decisiones se ejerce de modo autoritario y no se establece un diálogo que instruya al estudiante del por qué de cada una de esas acciones y de las necesidades que las mueven, que es hacerlo partícipe de manera activa de esa toma de decisiones, reducimos al estudiante solamente a eso, "a un mensajero".

Otro fenómeno que se da en el proceso de aprendizaje es que no se enseña a prever y considerar la acción del otro, a visualizar esos obstáculos que provienen del medio hospitalario y que pueden alterar el proceso diagnóstico.

Cuando se valora una radiografía en un pase de visita, los profesores exigen que los estudiantes describan con exquisitez determinada radiopacidad (si es en sombra, en velo o en masa), que valoren la naturaleza de determinada lesión, pero nada se comenta de la técnica de realización, si está bien centrada, si está muy penetrada o muy "blanda" (como se usa en el argot médico) y la manera en que esto puede modificar lo que vemos.

Lo mismo sucede respecto a los exámenes de laboratorio; esos resultados dependen de la experticia de aquel que analiza, de la calidad de los reactivos y equipos de laboratorio que se usan. Se debe enseñar al estudiante a dudar, a dudar de todo, a adoptar un pensamiento crítico, a no asumir como "verdades absolutas" los hallazgos y diagnósticos del otro, para convertirse en meros reproductores. Una práctica viciosa que no resulta infrecuente es la tendencia a tratar "pruebas alteradas" en vez de a los pacientes de quienes proceden las pruebas. Como apuntara hace casi un siglo E. Sergent, toda prueba tiene su límite de sensibilidad y su validación requiere una valoración crítica, integrada con el cuadro clínico completo del paciente (17).

Tampoco se tiene en consideración la acción del otro cuando no se enseña a los estudiantes a aportar los datos clínicos suficientes al indicar un examen o una prueba, que es también una forma de diálogo, una manera de conferenciar con aquel que informa (solamente ve y tráeme tal radiografía, vamos a leer el informe mecanografiado fríamente en el papel). Es esta también una forma de romper, de fragmentar la multiplicidad de vínculos que implica contraer un vínculo terapéutico.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

Este sistema educativo que hace "culto a la fragmentación", que obliga al estudiante a moverse en compartimientos estancos, que aborda sólo una parte de la realidad y no la agota toda, explica por qué muchas veces los estudiantes sienten que "no se aprende nada de útil para aplicar en lo cotidiano, sólo se aprende lo necesario para pasar al estadio siguiente" (18).

Las vivencias de pérdida y desinstrumentación, fuente de todas sus ansiedades, se dan en el estudiante de nuestros tiempos porque no se le enseña a apropiarse de su realidad en un contexto operacional, que es asumir un rol protagónico en su propio proceso de aprendizaje, en tanto descubre no sólo la multiplicidad de relaciones que se establecen entre él, el paciente y el medio que rodea a ambos, sino también en el descubrimiento de su papel rector para modificar y redirigir esas relaciones a favor de su paciente y de sí mismo.

Enseñar al estudiante a operar en términos de vínculo, posibilita que este se vea a sí mismo como rector de una estructuración constante de roles, en el que las necesidades del paciente son devueltas mediante una praxis transformadora en la que él mismo y su medio se transforman. He aquí el proceso creativo de la medicina, su arte. Nuestro objetivo como educadores es enseñarles a los estudiantes ese arte, que es enseñarlos a transformarse mientras "se apropian instrumentalmente de la realidad para transformarla" (19).

Referencias bibliográficas

1) Nacimiento y desarrollo histórico de la clínica. Conferencia leída en sesión inaugural del curso "La Clínica a las puertas del siglo XXI". Anfiteatro del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "General Calixto García". La Habana, diciembre 12 de 1995.

2) Ilizástigui Dupuy, Fidel.  El método clínico: muerte y resurrección. Rev Cubana Educ Med Super 2000;(14)2. 

3) Hernández Hernández, Roberto. Del método científico al clínico. Consideraciones teóricas.  Rev Cubana Med Gen Integr 2002;(18)2.

4) Moreno Rodríguez MA. El método clínico: recopilación de artículos. La Habana: Imprenta de las FAR, 1999:11-2.

5) García de Paz, Febe A. El método clínico: necesidad y vigencia. Correo Científico Médico de Holguín 2000;4(1)

6) Moreno Rodríguez, Miguel A. Crisis del método clínico. Rev Cubana Med 1998;37(2):123-128.

7) Selman-Housein Abdo, Eugenio. Guía de acción para la excelencia en la atención médica. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica, 2002: 5-6.

8) Pichon Riviére, Enrique. Teoría del vínculo. 20 Ed. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1999: 35-36.

9) Pichon Riviére, Enrique. Ob. Cit. p: 112.

10) Moreno Rodríguez, Miguel A. ética, tecnología y clínica. Rev Cubana Salud Pública 2006;32(4). 

11) Zito Lema, Vicente. Conversaciones con Enrique Pichon Riviére sobre el arte y la locura. Buenos Aires: Ediciones Cinco, 2000: 76.

12) Kaufman, Arthur. Teatro pedagógico. Bastidores de iniciaçao médica. Sao Paulo: Agora, 1992: 31-32.

13) Kaufman, Arthur. Ob.cit. p: 54.

14) Kaufman, Arthur. Ob.cit. p: 55.

15) Pichon Riviére, Enrique. Ob. Cit. p:

16) Foucault, Michel. Estética, ética y hermenéutica. Buenos Aires: Editorial Paidós, 1999:98.

17) Fernández Sacasas, José A Vidal Ledo, María. La enseñanza de la clínica. Reflexiones sobre el tema. Rev Cubana Educ Med Super 2005;(19)2.

18) Freire P, Pampliega A, Darcy M, Cunha M, Carlos J, Lucía V et al. El proceso educativo según Paulo Freire y Enrique Pichon Riviére. Sao Pablo: Ediciones Cinco, 1986: 45.

19)  Freire P. Ob. Cit. p: 76.

Autor:

Dr. Julio Oscar Cabrera Rego

Especialista en Medicina General Integral.

Master en Ciencias.

Residente en Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba.