Introducción
Tras el legado hipocrático de que la ciencia es conocimiento derivado de los hechos, el empirismo griego en la clínica quedó sumergido en frías tinieblas de escasos aportes semióticos durante la Edad Media, y no es hasta finales del siglo XVIII que, vueltos los ojos detenidamente sobre el hombre enfermo, Leopold Auenbrugger publica su descubrimiento del método de la percusión en la clínica. Años más tarde, en 1819, Laennec publica en dos voluminosos tomos su invención del estetoscopio y de la auscultación instrumental (1). De tal manera, a la cabecera del enfermo, virtuosos semiólogos del siglo XIX asumen de manera entusiasta el compromiso de arrancar a cada enfermedad sus más disímiles manifestaciones, mediante el perfeccionamiento de las técnicas de interrogatorio y exploración física.
Este método observacional se transformaría progresivamente en el "método científico" basado en la comunicación, la exploración y el razonamiento, que daría a fines del siglo XIX la consolidación del "método clínico" (2). El estudio de los enfermos permitió hacer generalizaciones de carácter teórico que nutrieron y nutren el cuerpo de conocimientos de la semiología, la patología, la clínica, la terapéutica y otras disciplinas afines (3). Durante la primera mitad del siglo XX los médicos recibieron este legado con un ejercicio comprometido a la cabecera del enfermo; eran los tiempos en que se dedicaban largas horas a estudiar a los pacientes con procedimientos semiológicos de gran exquisitez, sin la premura y el tacto escurridizo de los momentos actuales.
El avance de las ciencias médicas en la segunda mitad del siglo XX, que han sido los progresos de la terapéutica, de las ciencias básicas y de la tecnología aplicada al diagnóstico, parecen haber arrojado hacia el borde del camino los atributos seculares del médico y los principios que guiaron el ejercicio de la práctica individual: el interrogatorio, el examen físico, y el razonamiento (4). La huida del método clínico de los principales escenarios educativos, que son a fin de cuentas el paciente mismo, repercute no sólo en la pobre adquisición y deterioro de habilidades clínicas por parte de los estudiantes de medicina, sino también en la pérdida de una visión totalizadora al abordar al paciente por parte de los nuevos profesionales en formación. Este artículo pretende rescatar esa visión desde la teoría del vínculo de Enrique Pichon Riviére.
Desarrollo
El método clínico se concibe como el método científico aplicado a la práctica médica, dirigido a resolver los problemas de salud del hombre enfermo. Tal denominación ha perdido vigencia, pues casi no se le menciona en la literatura médica actual (2) (denominación limitada al ámbito científico de nuestra geografía), y se sustituye frecuentemente por el de "método diagnóstico". Sin embargo, ambas denominaciones son equivalentes, pues la práctica médica ha tenido y tendrá siempre su método científico.
El método clínico se apropia del método científico mediante una rigurosa aplicación, en un orden lógico y de obligado cumplimiento, de su metodología puesta en función del enfermo. Aplicarlo implica, por tanto, sistematicidad y disciplina de un sistema de pensamiento.
Este algoritmo metodológico parte del problema de salud que motiva al enfermo a solicitar la atención, replanteado al paciente en forma de preguntas que logren identificar el verdadero motivo de consulta (he aquí el primer diagnóstico). Una vez identificado el problema a investigar, se procede a la recolección de la mayor información posible (confección de la historia clínica mediante la anamnesis y el examen físico) relacionada con el caso. Basado en esta información, se realiza el planteamiento de la hipótesis o diagnóstico inicial, que será posteriormente contrastado mediante el seguimiento evolutivo de la enfermedad o la realización de exámenes complementarios que aseguren un correcto diagnóstico, para luego imponer el tratamiento más adecuado. Evaluando la respuesta ulterior al tratamiento, podremos confirmar nuestro diagnóstico o replanteárnoslo en dependencia de nuestros resultados (5).
De este ir y venir de lo concreto a lo abstracto, del conocimiento extraído de la práctica, llevado al plano de la abstracción y luego a su utilización en la práctica, así es como se va aplicando el conocimiento científico (4). La necesaria aplicación de esta metodología, nos permite abordar la temática con mayor economía de recursos.
Sin embargo, en las últimas décadas, el método clínico ha venido sufriendo un importante proceso de deterioro en el mundo entero y también en nuestro país. Numerosas publicaciones han enunciado diversos factores: la pérdida de la relación médico-paciente, el menosprecio del valor del interrogatorio y el examen físico, y la utilización cada vez más irracional y excesiva de la tecnología médica aplicada al diagnóstico (6).
La presencia de estos factores influyen negativamente al obtener el diagnóstico de la afección del paciente, pues no se practica el método de la indagación y el razonamiento, sino sencillamente se indican una serie de pruebas y exámenes para tratar de acertar con éste. En marzo del 2001, la revista Hospi-Médica publicó que en Estados Unidos aparecen entre 48000 y 98000 fallecidos por errores médicos al año, según diversas fuentes. En abril del 2002, el Ministerio de Salud Pública de Japón examinó los 82 principales hospitales del país y halló que en los dos últimos años se produjeron 15003 accidentes médicos, 39% de los cuales fueron severos y llevaron a la muerte en distintos casos (7).
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