Tipos de estímulos y niveles de estrés del paciente en tratamiento de hemodiálisis (página 2)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes de atención particular

• Pacientes con enfermedad aguda y descompensados

• Pacientes con problemas de comunicación

2.4.-DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:

VARIABLE INDEPENDIENTE

A.-MODELO ADAPTATIVO:

-Definición conceptual: Según el Modelo de Adaptación de Roy, un estímulo se ha definido como el que provoca una respuesta. Es el punto de la interacción del sistema y del ambiente humano. El nivel de adaptación, entonces describe la condición de los procesos de la vida como estímulo focal, de contexto o residual significativamente en una situación. El nivel de adaptación y el resto de los estímulos presentes determinan una serie de mecanismos de afrontamiento para el sistema humano (9).

–Definición operacional global: según la evaluación mediante el cuestionario de valoración del Modelo Adaptativo, se tiene:

• Modelo Adaptativo eficaz: cuando el puntaje correspondiente a los parámetros evaluados es: 70 – 105 puntos.

• Modelo Adaptativo ineficaz: cuando el puntaje correspondiente a los parámetros evaluados es: 35 – 69 puntos.

El Modelo Adaptativo comprende: Los estímulos que pueden venir externamente del ambiente (estímulos externos) o pueden originarse en el ambiente interno (estímulos internos). Se describen 3 clases de estímulos que forman el ambiente:

• Estímulo focal: es el estimulo interno o externo al que ha de enfrentarse la persona de forma más inmediata; el hecho u objeto que capta su atención. Es el estimulo principal causante del estrés.

• Influencia negativa: 5 – 10 puntos

• Influencia positiva: 11 – 15 puntos

• Estímulo contextual: todos los otros estímulos presentes en la situación que contribuyen al efecto del estimulo focal. Es decir, los estímulos contextuales son todos los factores del entorno que surgen en el interior o en el exterior de la persona sin convertirse en el centro de su atención, de su energía o de ambas. Contribuye a incrementar el estrés, se considero: estímulos del entorno institucional y familiar.

• Influencia negativa: 5 -10 puntos

• Influencia positiva: 11- 15 puntos

• Estímulos residuales: son factores del entorno, interiores o exteriores a la persona, cuyos efectos en la situación actual no pueden discernirse con claridad. Aspectos relacionados con su manera de ser, personalidad y experiencias previas.

• Influencia negativa: 5 – 10 puntos

• Influencia positiva: 11 – 15 puntos

Definición operacional de los estímulos: en la sumatoria global, cuando el puntaje alcanza la definición de:

• Influencia negativa: 15 – 29puntos

• Influencia positiva: 30 – 45 puntos

Los Modos adaptativos, de acuerdo al modelo de adaptación comprende los comportamientos que resultan de los procesos del control y se pueden observar en cuatro modos abarcando cuatro dimensiones:

• a) Modo adaptativo fisiológico: Implica las necesidades básicas del organismo y las formas de adaptación. Incluye los patrones de oxigenación, nutrición, eliminación, actividad y descanso, integridad de la piel, sentidos, líquidos y electrolitos y la función neurológica y endocrina.

• Nivel alto: 11 – 15 puntos

• Nivel bajo: 5 – 10 puntos

• b) Modo adaptativo de Auto concepto: Se refiere a las creencias y los sentimientos acerca de uno mismo. Abarca la identidad física (incluye la sensación y la imagen corporal), la identidad personal (incluye la auto coherencia y el autoideal) y la identidad moral y ética (incluye la auto observación y la autoevaluación).

• Nivel alto: 11 – 15 puntos

• Nivel bajo: 5 – 10 puntos

• c) Modo adaptativo de desempeño de roles: Implica conductas de razón de la posición de la persona en la sociedad; depende de cómo una persona interactúa con otras en una situación concreta. Puede clasificarse como primario (edad, sexo), secundario (marido, mujer) y terciario (rol temporal de un particular).

• Nivel alto: 11 – 15 puntos

• Nivel bajo: 5 – 10 puntos

• d) Modo adaptativo de Interdependencia: Implica la relación de la persona con sus allegados y los sistemas de apoyo. Persigue el equilibrio entre las conductas dependientes (búsqueda de ayuda, atención y afecto) y conductas independientes (tener iniciativa y obtener satisfacción en el trabajo). Satisface las necesidades de la persona de amor, educación y afecto.

• Nivel alto: 11 – 15 puntos

• Nivel bajo: 5 – 10 puntos

Definición operacional de los modos adaptativos: en la sumatoria global, cuando el puntaje alcanza la definición de:

• Nivel de adaptación Bajo: 20 – 39 puntos

• Nivel d adaptación Alto : 40 – 60 puntos

VARIABLE DEPENDIENTE

B.-NIVEL DE ESTRÉS

-Definición conceptual:

Es la tensión o presión que sucede cuando el paciente ve una situación como una exigencia que podría estar por arriba de sus capacidades o recursos exigiendo un cambio o adaptación. (22)

-Definición operacional:

Es el puntaje de las respuestas que obtuvo cada participante en el instrumento aplicado y se cuantifico de la siguiente manera:

• Bajo nivel de estrés: cuando el paciente da respuesta a las preguntas alcanzando un puntaje de 18-35 puntos.

• Moderado nivel de estrés: cuando el paciente da respuesta a las preguntas alcanzando un puntaje de 36-53 puntos.

• Alto nivel de estrés: cuando el paciente da respuesta a las preguntas alcanzando un puntaje de 54 puntos a más.

2.5.-TECNICAS E INSTRUMENTOS

A.-CUESTIONARIO PARA LA VALORACIÓN DEL MODELO ADAPTATIVO.

Elaborado por la autora en base a los conceptos y supuestos principales del Modelo Adaptativo de Sor Callista Roy, para ser aplicado a pacientes en tratamiento de hemodiálisis (anexo 1). Consta de 35 ítems distribuidos en:

• La primera que valora la influencia de tipos de estímulos:focales,contextuales y residuales

Consta de 15 afirmaciones, considerando 3 modos de respuesta:

• Siempre

• A veces:

• Nunca

El puntaje máximo de esta parte del cuestionario es de 45 puntos y el mínimo de 15 puntos.

Para todos los ítems, los valores son:

• Siempre: 3 puntos

• A veces: 2 puntos

• Nunca: 1 punto

• La segunda valora los modos adaptativos: fisiológico, auto concepto, desempeño de roles e interdependencia

Consta de 20 afirmaciones, considerando 3 modos de respuesta:

• Siempre

• A veces

• Nunca

El puntaje máximo de esta parte del cuestionario es de 60 puntos y el mínimo de 20 puntos.

Para todos los ítems 1, 2, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18 y 20, los valores son:

• Siempre: 3 puntos

• A veces: 2 puntos

• Nunca: 1 punto

Para todos los ítems 3, 5, 8, 13 y 19, los valores son

• Siempre: 1 punto

• A veces: 2 puntos

• Nunca: 3 puntos

El Modelo Adaptativo del paciente en tratamiento de hemodiálisis, se categorizó en:

• Modelo Adaptativo ineficaz: 35 – 69 puntos

• Modelo Adaptativo eficaz: 70 – 105 puntos

B.-ESCALA DE VALORACION DEL NIVEL DE ESTRÉS

Elaborado por el Dr. Slipak, en 1991, modificado y validado por Reyes y Ramírez en el 2006 para su uso en pacientes hemodializados (anexo 2). Consta de 18 items en escala tipo Likert de 4 niveles, cuya puntuación fue la siguiente:

En los ítems 8, 10, 11 y 13 los valores para los diferentes niveles fueron:

• Siempre 1 punto

• Casi siempre 2 puntos

• Casi nunca 3 puntos

• Nunca 4 puntos

En los ítems restantes, los valores para los diferentes niveles fueron:

• Siempre 4 punto

• Casi siempre 3 puntos

• Casi nunca 2 puntos

• Nunca 1 puntos

Se calificó al Nivel de estrés como:

• Bajo nivel de estrés: cuando el puntaje es de 18-35 puntos.

• Moderado nivel de estrés: cuando el puntaje es de 36- 53 puntos.

• Alto nivel de estrés: cuando el puntaje es de 54- 72 puntos.

2.6.-PROCEDIMIENTOS Y ANALISIS DE DATOS

CONTROL DE CALIDAD DE DATOS

VALIDEZ:

Siendo la ya Escala de medición del nivel de estrés, un instrumento validado y confiable, solo quedo validar el instrumento Cuestionario sobre el Modelo Adaptativo, conformado por dos partes: 1.-la valoración del los estímulos focales, contextuales y residuales y 2.- la valoración de los modos de adaptación fisiológico, autoconcepto, desempeño de roles e interdependencia, que fue validado por contenido mediante el juicio de expertos, por cuatro enfermeras Magíster en Ciencias de Enfermería. Sobre las bases de las sugerencias brindadas se reajustó el instrumento para su mayor claridad y precisión. Se aplicó también, la validez de constructo.

PRUEBA PILOTO

Con la finalidad de hacer los ajustes necesarios al instrumento para la recolección de datos que faltaba validar, se aplicó una prueba piloto a 20 pacientes, los cuales no pertenecieron a la población seleccionada para el estudio, sin embargo cumplen con los criterios de inclusión. Esta prueba permitió modificar la redacción de algunos ítems que pudieron dificultar su entendimiento y aplicación, así como, opiniones que contribuyeron a la mejora del instrumento.

CONFIABILIDAD

Para evaluar la confiabilidad del instrumento, se aplicó la prueba estadística de Alpha de Cronbach; los resultados dieron un valor de 0,78 al instrumento Cuestionario para la valoración del Modelo Adaptativo, lo cual significa una confiabilidad aceptable.

PROCEDIMIENTOS

En primer lugar se hizo las coordinaciones previas para solicitar la autorización de La Clínica Internacional del Riñón, para tener acceso a las instalaciones y solicitar el consentimiento informado a los pacientes seleccionados.

Una vez firmada la aceptación para la aplicación de los instrumentos, se procedió a la recolección de datos mediante la aplicación de la encuesta a los participantes, el método a utilizarse es la entrevista con preguntas cerradas, que se realizaron durante las horas de tratamiento.

Finalmente se correlacionaron las variables en estudio mediante las técnicas estadísticas descritas a fin de analizar los resultados para su posterior informe.

TABULACIÓN Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos obtenidos a través de los instrumentos de recolección fueron digitados en una base de datos en el programa Excel, luego copiados y re codificados al programa estadístico SPSS versión 18.

Posteriormente se elaboraron tablas de frecuencia uni y bidimensional con sus respectivos gráficos.

Para verificar la relación entre las variables: Estímulos, Modos Adaptativos, Modelo Adaptativo y Nivel de estrés, se utilizo la prueba de independencia de criterios a través de la estadística Chi 2.

2.7.-CONSIDERACIONES ETICAS

DERECHO AL CONOCIMIENTO ESTRICTO DE INFORMACIÓN:

Derecho a ser informado, explicarle la naturaleza del estudio, el derecho que tienen a no participar del estudio, las responsabilidades del investigador y los probables riesgos y beneficios.

PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA

El principio de beneficencia persigue maximizar los beneficios y minimizar los daños, por tanto los participantes en una investigación, deben conocer los riesgos y los beneficios que lograrán con su participación. El beneficio supere el riesgo contraído.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado, es un elemento de respeto al paciente, constituye una exigencia ética de los derechos del ciudadano y esta reconocidos en la Ley General de Salud Nº 26842, de 1997.

Es la manifestación voluntaria, libre y racional, realizada por un paciente de aceptación a un tratamiento, luego de haber sido informado del mismo y de habérsele respondido todas sus dudas de manera adecuada y suficiente, así como de las alternativas posibles con sus respectivos riesgos y beneficios (Ver anexo 5).

Resultados

TABLA Nº 01

DISTRIBUCION DE 90 PACIENTES SEGÚN LOS TIPOS DE ESTÍMULOS FOCALES, CONTEXTUALES, RESIDUALES Y GLOBAL QUE INFLUYEN DURANTE EL TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS. Clínica Internacional del Riñón. Trujillo- 2010

FUENTE: DATOS PROCESADOS EN SPSS 18.

En la tabla Nº1 se observa que el 73,3% de los pacientes tienen una influencia negativa de los estímulos focales, el 98,9% tienen una influencia positiva de los estímulos contextuales, el 66,7% tienen una influencia positiva de los estímulos residuales, y de manera global el 95,6% tienen influencia positiva de los estímulos.

TABLA Nº 02

DISTRIBUCION DE 90 PACIENTES EN TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS SEGÚN LOS MODOS ADAPTATIVOS: FISIOLÓGICO, AUTOCONCEPTO, DESEMPEÑO DE ROLES E INTERDEPENDENCIA Y MODO ADAPTATIVO GLOBAL. Clínica Internacional del Riñón. Trujillo- 2010.

FUENTE: DATOS PROCESADOS EN SPSS 18.

En la tabla Nº2 se observa que todos los modos de adaptación: fisiológico, auto concepto, desempeño de roles e interdependencia tienen un nivel alto de adaptación y en forma global, los modos de adaptación son buenos en un 91,1%.

TABLA Nº 03

DISTRIBUCION DE 90 PACIENTES EN TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS SEGÚN LA VALORACION DEL MODELO ADAPTATIVO. Clínica Internacional del Riñón. Trujillo- 2010

FUENTE: DATOS PROCESADOS EN SPSS 18.

GRAFICA Nº 1

En la tabla Nº 3 y grafica Nº 1 se observa que el Modelo Adaptativo es eficaz en el 93,3% de los pacientes evaluados.

TABLA Nº 04

DISTRIBUCION DE 90 PACIENTES EN TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS SEGÚN LA VALORACION DEL NIVEL DE ESTRÉS. Clínica Internacional del Riñón. Trujillo- 2010

FUENTE: DATOS PROCESADOS EN SPSS 18.

GRAFICA 2

En la tabla Nº 4 y grafica Nº 2 se observa que el Nivel de estrés de los pacientes evaluados es bajo en el 53,3% y moderado en el 46,7%.

TABLA Nº 05

NIVEL DE ESTRÉS Y ESTÍMULO GLOBAL EN EL PACIENTE EN TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS. Clínica Internacional del Riñón. Trujillo-2010

X2= 4,784 p= 0,036< 0,05 n=90

En la tabla Nº 5 se muestra la relación entre los estímulos global y los niveles de estrés que presentan los pacientes en tratamiento de hemodiálisis, esta es significativa.

TABLA Nº 06

NIVEL DE ESTRÉS Y MODOS ADAPTATIVOS GLOBAL EN EL PACIENTE EN TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS. Clínica Internacional del Riñón. Trujillo-2010

X2= 2,832 p= 0,098 > 0,05 n=90

En la tabla Nº 6 se muestra la relación entre los modos adaptativos global y los niveles de estrés que presentan los pacientes en tratamiento de hemodiálisis, esta no es significativa.

TABLA Nº 07

NIVEL DE ESTRÉS Y MODELO ADAPTATIVO EN EL PACIENTE EN TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS. Clínica Internacional del Riñón. Trujillo-2010

X2= 7,347 p= 0,008 < 0,05 n=90

En la tabla Nº 7 se muestra la relación entre los Niveles de Estrés y el Modelo Adaptativo que presentan los pacientes en tratamiento de hemodiálisis, esta es significativa.

Discusión

En la tabla Nº 1 se presenta la distribución de 90 pacientes según valoración de los estímulos que influyen en la adaptación del paciente con enfermedad renal crónica a su tratamiento de hemodiálisis, encontrándose que dentro de los tipos de estímulos valorados: los estímulos focales tienen el 73,3% de influencia negativa, los estímulos contextuales tienen 98,9% de influencia positiva, los estímulos residuales tienen el 66,7% influencia positiva; así mismo se puede observar que en forma global, los estímulos como parte del Modelo de Adaptación tienen en mayor porcentaje (95,6%) influencia positiva.

Un estimulo se ha definido como el que provoca una respuesta, es el punto de interacción del sistema y del ambiente humano, pueden venir externamente del ambiente o pueden originarse en el ambiente interno. (10)

Los estímulos según el Modelo de Adaptación de Sor Callista Roy hacen referencia a los estímulos causantes del estrés y que afectan la adaptación del paciente a su nueva condición de vida, mas especificó en su tratamiento de hemodiálisis, esta valoración conyeva aspectos de la vida cotidiana con que tiene que lidiar el paciente para conservar un óptimo estado de salud, dentro de los márgenes considerados aceptables para su enfermedad, estos estímulos valorados en forma global en los pacientes en estudio tienen una influencia positiva (95,6%).

Las tres clases de estímulos valorados en la presente investigación son: los estímulos focales, considerado como el estimulo interno o externo al que ha de enfrentarse la persona de forma inmediata (9), aspecto valorados dentro del contexto de la enfermedad renal y el tratamiento de hemodiálisis, en el estudio se valoró las manifestaciones de los pacientes en cuanto a las molestias que se suscitan durante su tratamiento, el malestar, el tener que regirse a un horario inalterable y que lo esclaviza de por vida , experimentar el deterioro de la salud manifestado en las complicaciones que pueden surgir durante su tratamiento, como es el caso de la hipertensión, la hipotensión, los calambres, etc., en los pacientes valorados la respuesta en mayor porcentaje (73.3%) evidencio una influencia negativa del mencionado estimulo.

Estos resultados pueden corresponder como respuesta a que la mayoría de los pacientes de la presente investigación son personas económicamente activas, independientes, que tienen a cargo muchas veces una familia que depende de ellos y que por lo tanto ven alterada su situación por la enfermedad y su tratamiento, respondiendo negativamente al nuevo estilo de vida, lo que genera estrés, ansiedad y depresión, aspectos que contribuyen negativamente a su adaptación a la enfermedad y tratamiento.

Los estímulos contextuales son todos los otros estímulos presentes en la situación que contribuyen al efecto del estimulo focal, es decir, son todos los factores del entorno que surgen en el interior o exterior de la persona sin convertirse en el centro de su atención, de su energía o de ambas (9,10), dentro de los cuales podemos mencionar la máquina para el tratamiento de hemodiálisis, sus sonidos, la infraestructura del ambiente donde permanecen, las horas para su tratamiento, la iluminación, los ruidos, la presencia de sus compañeros durante su estancia y otros elementos que contribuyen a dar las características de un ambiente ideal para el tratamiento de hemodiálisis; para este tipo de estímulos, el 98,9% de los pacientes evidenciaron una influencia positiva.

La respuesta a lo anterior, considerado de manera positiva se debe al gran trabajo que desempeñan los servicios terciarios de salud para brindar un ambiente y tratamiento ideal, propicio para estos pacientes, regidos por una serie de parámetros aceptados a nivel mundial y que obligan a las empresas de servicios terciarios de salud basar sus acciones y cuidados de acuerdo a lo que exija la reglamentación para las licitaciones y seguir desempeñando su trabajo; el paciente encuentra en la clínica un ambiente acogedor, amigos nuevos que comprenden su situación, que se apoyan entre ellos, valoran la tecnología puesta al servicio de ellos y exigen muchas mas mejoras y equipos que estén acordes con la modernidad, en general encuentran en la clínica a una nueva familia.

Los estímulos residuales son factores del entorno interiores o exteriores a la persona, cuyos efectos en la situación actual no pueden discernirse con claridad (9), para ello considero las experiencias previas de enfermedad propia o de cercanos y las personas al cuidado, estas experiencias pueden ser negativas o positivas dependiendo del desenlace suscitado, en su mayoría, el 66,7% de los pacientes evidenciaron que este estimulo tiene una influencia positiva.

Cabe resaltar que el llegar a desarrollar una Enfermedad Renal Crónica Terminal es el final de toda una serie de desavenencias que tuvieron como inicio una hipertensión no identificada a tiempo, una diabetes mal controlada, una infección renal mal curada, etc, por mencionar a los factores principales para el desarrollo de la Enfermedad Renal Crónica Terminal; muy pocas personas tienen familiaridad con estos eventos, aun son considerados raros pero que las estadísticas demuestran que esta población va en aumento y que esta constituyéndose un problema de salud publica; el no tener experiencias previas negativas y por ende que sean desalentadoras hacen que en los resultados se evidencien como que este estimulo es aun positivo.

No se encontraron investigaciones con las que se pueda comparar los resultados encontrados.

En la tabla Nº 2 se presenta la distribución de 90 pacientes según valoración de los modos de adaptación del paciente con enfermedad renal crónica a su tratamiento de hemodiálisis, encontrándose que los diferentes modos de adaptación: el modo adaptativo fisiológico, modo adaptativo auto concepto, modo adaptativo desempeño de roles y modo adaptativo de interdependencia tienen un nivel alto de adaptación con 71,1% , 60%, 91.1% y 93,3% respectivamente; tal es así, que al evaluarse los modos de adaptación de forma global el 91,1% de los pacientes evidencias un nivel alto de adaptación.

Los modos adaptativos, de acuerdo al modelo de adaptación, son los comportamientos que resultan de los procesos de control que pueden observarse en cuatro modos abarcando cuatro dimensiones: modo fisiológico, función de rol, auto concepto e interdependencia. (9)

El modo adaptativo fisiológico se asocia con la manera en que responden la persona en tanto que seres físicos a los estímulos del entorno, se distinguen cinco necesidades básicas para la integridad fisiológica: oxigenación, nutrición, eliminación, actividad-reposo y protección. (11) En los pacientes evaluados se tuvo en cuenta su capacidad para realizar sus actividades diarias, el buen apetito, su susceptibilidad a las infecciones, si le cuesta trabajo dormir y el grado de alteración que tenga en su patrón de eliminación (diuresis), se evidenció que el 71,1% tiene un nivel alto de adaptación en este modo.

El modo adaptativo de auto concepto es uno de los tres modos psicosociales y se centra específicamente en los aspectos psicológicos y espirituales de la persona, la necesidad básica en este ámbito es la integridad psíquica o necesidad de que cada uno sepa quien es para poder desarrollar un sentimiento de unidad, el autoconcepto se define como el grupo de creencias y sentimientos que tiene una persona sobre si misma en un momento dado, formado a partir de las percepciones internas y de los demás, el auto concepto gobierna la conducta personal de cada uno. En el 60% de los pacientes evaluados el nivel de adaptación en este modo es alto, no obstante hay un 50% que tiene un nivel bajo, lo cual es muy resaltante y hace ver que en este modo principalmente, es donde recae la mayor dificultad de adaptación de estos pacientes. (11, 12)

Para estos pacientes que ven alterada su imagen corporal por la creación de la fistula arteriovenosa o la colocación de un catéter venoso central, situación que influye en su autoestima, lo rechazan manifestando que les molesta o cubriéndose exageradamente gran parte del cuerpo de la zona afectada, aceptarse en esta condición en la que nunca se imaginaron es muy difícil, mas aun si es una persona joven , sus actitudes hacia si mismo los lleva a plantearse muchas limitaciones que dificultan su vida y se sienten incapaz de lograr sus metas.

El modo adaptativo de desempeño de roles es uno de los modos sociales existentes y atiende a los roles que asume la persona en sociedad, el rol como unidad de funcionamiento en sociedad, se define como el conjunto de lo que se espera que haga una persona que ocupa una posición determinada cuando se relaciona con alguien que ocupa otra posición como forma de guiar el propio comportamiento; las personas desempeñan roles primarios, secundarios y terciarios, todos ellos manifestados por medio de conductas instrumentales y expresivas; el rol primario es determinante en la mayor parte de la expresión conductual de una persona a lo largo de un determinado periodo de su vida, y esta fijada por la edad, el sexo y la fase de desarrollo, los roles secundarios son los que asume una persona para completar su tarea que se asocia con una fase de desarrollo y un rol primario, los roles terciarios están relacionados principalmente con los secundarios y representan las formas en que los individuos cumplen con las obligaciones asociadas a estos roles secundarios. (9, 11)

Los datos recogidos para la valoración de este modo adaptativo: desempeño de roles, evidencian que el 91,1% tienen un nivel de adaptación alto, muchos mantienen su rol familiar, mas aun cuando son del genero masculino que adecuan su horario para seguir laborando y acudiendo a sus sesiones de hemodiálisis, así mismo, las amas de casa o profesionales del sexo femenino, también mantienen sus actividades en concordancia con su horario de tratamiento el cual es religiosamente llevado, la mayoría es tomada en cuenta en la familia y mantienen su circulo social de amigos y compañeros de trabajo en los cuales encuentra mucho apoyo, la terapia que llevan 3 veces a la semana los mantiene en un estado de salud dentro de los márgenes aceptable y le permite desempeñar sus funciones siempre y cuando no se altere por desavenencias propiciadas por ellos mismos, como el mayor consumo de liquido, de comidas con alto potasio, inasistencia a sus sesiones, etc.

El modo adaptativo de interdependencia, se refiere a las interacciones que se producen al dar y recibir cariño, respeto y estima; la necesidad básica de este modo es la suficiencia afectiva, o el sentimiento de seguridad en las relaciones de afecto, en este modo se resaltan dos clases concretas de relaciones: el papel de las personas mas importantes para cada individuo y los sistemas de apoyo, es decir, la contribución de los demás para satisfacer las necesidades de interdependencia. (9,11).

En este modo resalta mucho el amor como fuerza primordial que enfrenta todo y lo puede todo, como seres humanos tenemos necesidad de dar y recibir amor y a pesar de la enfermedad no debemos suponer que esto no es importante o que disminuye de intensidad, por el contrario, es en estas situaciones en donde se necesita mas el afecto de nuestro cónyuge, de los hijos, de los padres, de los amigos en general, confiar en ellos es básico para su recuperación y hacer nuevos amigos le ayudara a sentirse que no esta solo, sobre todo porque esos amigos están también en la misma condición, el compartir con otros sus experiencias en su mayoría positivas porque es la familia el núcleo principal donde se desenvuelve toda la situación de enfermedad, le ayudará a comprender que por ningún motivo es considerado una carga para ellos, al ser evaluados los pacientes en estudios, el 93,3% de los pacientes tiene un nivel alto de adaptación en este modo adaptativo de interdependencia.

No se encontraron investigaciones con las que se pueda comparar los resultados encontrados.

En la tabla Nº 3 y grafica Nº1 se presenta la distribución de 90 pacientes según valoración del Modelo de Adaptación del paciente con enfermedad renal crónica a su tratamiento de hemodiálisis, encontrándose que el 93,7% es eficaz y el restante 6,7% tiene un modelo de adaptación ineficaz.

Este resultado es la conclusión del análisis de las dos tablas antes presentadas, que en su mayoría tuvo resultados positivos y como tal evidencian un modelo de adaptación de estos pacientes eficaz.

Los estímulos como parte de la valoración del modelo de adaptación fueron en su mayoría de influencia positiva, no obstante los estímulos focales centrados en la enfermedad y el tratamiento son aspectos que mas dificultan la adaptación y generan estrés, los demás estímulos son complementos manejables que pueden adecuarse a fin de facilitar la comodidad del paciente durante su tratamiento.

El ingreso a recibir tratamiento de hemodiálisis marca, en la vida del paciente, un antes y un después. El hecho de "caer enfermo" supone dos sentimientos muy característicos: por un lado el temor de la gravedad de lo que esta pasando y por el otro lado la idea de incapacidad, porque el hombre se ve privado bruscamente de las potencialidades conseguidas hasta el momento de la aparición de la enfermedad. (23)

Los modos de adaptación valorados en la segunda parte del instrumento del Modelo Adaptativo fueron todos en su mayoría considerados en el paciente como nivel alto de adaptación, de alguna manera, estos pacientes se preparan para la nueva situación, quieren y tienen ganas de vivir porque se les da la oportunidad de seguir con sus planes siempre y cuando sigan las normas y cuidados que implica su nuevo estado, mas allá de todo el beneficio que pueden obtener, el modo de adaptación que más se afecta es el modo adaptativo de auto concepto, que no solo en este tipo de enfermedad y tratamiento se presenta sino en toda enfermedad crónica que demanda una serie de procedimientos que alteran su cuerpo y por ende su imagen corporal.

El enfermo renal necesita pues afrontar esta nueva situación que le va a suponer perdida de independencia personal ocasionado por la dependencia al tratamiento. El proceso de adaptación a la maquina de hemodiálisis pasa en primer lugar por una etapa de luna de miel, donde la persona presenta una marcada mejoría de los síntomas ocasionados por la uremia, donde acepta su dependencia por la maquina, los procedimientos y el personal que le atiende; a esta etapa sigue un periodo de desencanto y desanimo donde surgen diversos cuestionamientos sobre el tiempo que requerirán el tratamiento, su expectativa de vida, problemas laborales, familiares entre otros; la ultima etapa se denomina periodo de adaptación, se caracteriza por el inicio de la aceptación de las limitaciones propias y de las complicaciones originadas en el tratamiento de hemodiálisis, a través del empleo de diversos mecanismos cognitivos que le permitirán adaptarse positivamente al tratamiento de hemodiálisis. (23)

En la tabla Nº 4 se presenta la distribución de 90 pacientes según valoración del nivel de estrés del paciente con enfermedad renal crónica en tratamiento de hemodiálisis, encontrándose que el 53,3% de los pacientes tienen un nivel de estrés bajo y el 46,7% tienen un nivel de estrés moderado, no se encontró pacientes que presentarán niveles de estrés altos.

El hecho de ser diagnosticado con enfermedad renal crónica, ya comporta un alto grado de estrés por lo que supone perdida de la salud, si este diagnostico es abrupto en el tiempo, es decir, que desde la presentación de los primeros síntomas hasta el diagnostico definitivo trascurre escaso tiempo, la vivencia estresante va a ser mayor; pero no es solo el diagnostico el factor de estrés por antonomasia, sino el propio tratamiento al que se somete el paciente para conseguir una paliación de sus síntomas, ya que la curación, y esto debe ir entre comillas, va ocurrir cuando aquel se someta a un trasplante renal. (7)

Aquino (23), reafirma lo antes dicho cuando expresa que: "el paciente sometido a tratamiento de hemodiálisis no solo esta afectado de un determinado órgano; sino que elige el cuerpo mismo como medio de expresión en el mundo, sin poder separar las partes sanas del mismo, se ve sometido a permanentes perdidas, la intensidad de la crisis emocional que sobreviene dependerá por un lado de la modalidad del comienzo del tratamiento de la enfermedad y de las metas y creencias que conlleva la modalidad de tratamiento; se organiza una situación nueva que determina cambios en su personalidad y provee un repertorio de reacciones adversas. Es así que su dimensión personal se ve sometida a un fuerte estrés ocasionado por la Insuficiencia renal crónica, que sufre la perdida de la salud y por el propio tratamiento de hemodiálisis, con el que solo va ha conseguir una paliación de sus síntomas y no la curación definitoria, y al que va ha estar ligado por un periodo indeterminado de tiempo, hasta que pueda optar por el trasplante renal".

Al encontrarnos con un paciente ya en tratamiento de hemodiálisis regular, tres veces a la semana, estabilizado, preparado de por si muchas veces cuando aun el requerimiento de diálisis no es necesario, permite que este paciente se adapte poco a poco y ya familiarizado con el tratamiento, los niveles de estrés presentados no sean altos, no obstante, cabe resaltar que los porcentajes encontrados en los pacientes evaluados son muy cercanos, esto podría explicarse por la diferencia de tiempo de tratamiento de hemodiálisis que presentan la totalidad de pacientes, las limitaciones percibidas constantemente como las alimenticias, los horarios, las actividades que condicionan su vida y la obligatoriedad del tratamiento para seguir viviendo, no da posibilidad de dejar de lado por un momento a la enfermedad, el afrontamiento constante ha de realizarse en todo momento y ello hace que el estrés este perenne y de intensidad baja a moderada.

La respuesta al estrés es una respuesta automática del organismo a cualquier cambio ambiental, externo o interno, mediante la cual se prepara para hacer frente a las posibles demandas que se generan como consecuencia de la nueva situación de enfermedad; por lo tanto, ello no es algo "malo" en si mismo, al contrario, facilita disponer de recursos para enfrentarse a situaciones que se suponen son excepcionales (13); en el presente estudio, los niveles de estrés identificados son bajos y moderados por lo tanto considero se encuentra dentro de los márgenes aceptados para su condición.

Reyes y Ramírez (3), en su estudio "Estrés y percepción de atención de enfermería psicoemocional del paciente hemodializado", encontraron que el mayor porcentaje de dichos pacientes presentan un nivel moderado de estrés, ellos afirman que existe un vínculo entre un constante estrés y la salud física, mucho estrés sin alivio, durante un largo periodo puede afectar tanto la salud física como mental; entre las consecuencias psicológicas se incluyen desorientaciones, sentimientos de inadecuación, perdida de la autoestima, motivación y apatía; dentro de las alteraciones emocionales las manifestaciones mas prevalentes son la ansiedad y la depresión; entre los efectos conductuales tenemos: propensión a sufrir accidentes, drogadicción, excesiva ingestión de alimentos, consumo excesivo de bebidas alcohólicas y conducta compulsiva, todos estos aspectos que serian catastróficos para el cuidado del paciente en tratamiento de hemodiálisis.

Pérez (5), en su estudio con el propósito de evaluar los niveles de estrés y los modos de afrontamiento al estrés de dichos pacientes, determinando el impacto de cada estresor en el conjunto de la enfermedad, tuvo como resultado que los sujetos de la muestra de estudio no presentan mayores niveles de estrés que otros pacientes crónicos y que las estrategias de afrontamiento utilizadas son tanto del tipo activo como pasivo, aunque parecen darse diferencias a favor de las activas.

En la tabla Nº 5 se relaciona los Estímulos del Modelo Adaptativo con los Niveles de estrés que presentan los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento de hemodiálisis, apreciándose que en aquellos pacientes que presentan una influencia global de los estímulos positiva, el mayor porcentaje (55,8%) tienen un nivel de estrés bajo y el 44,2% un nivel de estrés moderado; así mismo, en aquellos pacientes cuya influencia global de los estímulos es negativa, el 100% tienen un nivel de estrés moderado.

Al realizar la prueba estadística de independencia de criterio chi-cuadrado, se encontró que existe una relación significativa entre los estímulos y el nivel de estrés del paciente en tratamiento de hemodiálisis (p< 0,05), es decir que el paciente puede presentar un nivel de estrés alto, moderado o bajo dependiendo de la influencia de los estímulos.

El estrés puede ser definido como estimulo, como respuesta o como consecuencia en el paciente con enfermedad renal, aunque, mayormente en este tipo de patologías el estrés se manifiesta como: la respuesta adaptativa del organismo ante los diversos estresores, a cualquier demanda, y el termino de "estresor" o "situación estresante" referida al estimulo o situación que provoca una respuesta de estrés, para los fines del estudio fue el tratamiento de hemodiálisis. (8,10)

Es muy importante para el ejercicio de la practica de enfermería en el cuidado del paciente nefrológico, conocer los niveles de estrés que presentan sus pacientes, ya que algunos estudios señalan que el desarrollo de cuadros de ansiedad y depresión como respuesta a estos factores estresores (estímulos) en este tipo de pacientes, son los principales trastornos psicosociales que sufren; Ortega y Martínez (18), en su estudio cuyo objetivo fue identificar los factores de dependencia en los pacientes en programa de hemodiálisis encontró que el 71% de los pacientes presentan ansiedad y el 40% depresión.

Por lo tanto, las actividades de enfermería deben incluir la valoración de la conducta y de los estímulos (focales, contextuales y residuales) que influyen en la adaptación a su tratamiento, el propósito del estudio fue cuantificar la influencia de los estímulos definidos por Roy que generan aumento de los niveles de estrés, lo que correspondió con los resultados encontrados.

Pérez (5), refiere que la enfermedad renal crónica terminal es una de las enfermedades que presenta mayores niveles de impacto psicosocial en los pacientes que la sufren, la combinación de numerosos estresores agudos y crónicos hace de este tipo de paciente un sujeto con altos niveles de sufrimiento físico y psíquico.

La intervenciones en cuanto al cuidado de estos pacientes tienen que ser de manera multidisciplinar, obligatoriamente debe considerarse la evaluación de las características psicosociales alteradas del paciente, determinar los principales estresores implicados en el proceso de la hemodiálisis para conocer el impacto de cada uno de ellos en el conjunto de la enfermedad. Como es sabido existe una relación mas o menos clara entre el modo en que un sujeto afronta aquellos acontecimientos que le provocan estrés y los resultados de su proceso de adaptación a dichos estresores.

En la tabla Nº 6 se relaciona los Modos Adaptativos del Modelo Adaptativo con los Niveles de Estrés que presentan los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento de hemodiálisis, apreciándose que en aquellos pacientes que presentan un modo adaptativo global bueno, el mayor porcentaje (56,1%) tienen un nivel de estrés bajo y el 43,9% un nivel de estrés moderado; así mismo, en aquellos pacientes cuyo modo adaptativo global es malo, el 25% tienen un nivel de estrés bajo y el 75% un nivel de estrés moderado.

Al realizar la prueba estadística de independencia de criterio chi-cuadrado, se encontró que no existe relación entre los Modos de adaptación y el Nivel de estrés del paciente en tratamiento de hemodiálisis (p >0,05), es decir que el paciente puede presentar un nivel de estrés alto, moderado o bajo sin depender de que los modos de adaptación sean buenos o malos.

Aun cuando existen acontecimientos objetivos en la vida de las personas tales como: la perdida de la pareja, los problemas emocionales y laborales, la jubilación, las dificultades económicas, etc., que provocan respuestas emocionales intensas y diversas (en función de factores psicológicos individuales), va ha ser la perdida de la propia salud la que comporte una mayor respuesta fisiológica al estrés, al ser percibida como una amenaza, sin embargo, la adaptación a la enfermedad va darse a la mano con el tratamiento, es así que, en el paciente en tratamiento de hemodiálisis se presenta niveles de estrés en su mayoría bajos que no tienen que depender de sus modos de adaptación.

Los efectos del estrés pueden ser benéficos y también dañinos, pero esto no altera el hecho de que inevitablemente se presentan cambios corporales en las situaciones de estrés ante las cuales la respuesta es bastante compleja; el lado positivo del estrés es que puede ayudarnos en un momento de crisis, por lo tanto, obliga al individuo a movilizar sus capacidades físicas, intelectuales, emocionales, creatividad, etc. (aspectos enmarcados dentro de los modos adaptativos); finalmente la amenaza se supera y ese esfuerzo seguido de un impulso a la acción termina con resultados exitosos (3), nos hace suponer que las respuestas adaptativas de los modos adaptativos no influyen en el nivel de estrés que presenten.

La meta de enfermería para Roy, es promover la adaptación para los individuos y los grupos en los cuatro modos adaptativos, así como contribuir a la salud, a la calidad de vida y en su caso ayudarle a morir con dignidad, es el caso del paciente con enfermedad renal crónica terminal en tratamiento de hemodiálisis, y para ello, los acercamientos del cuidado, según el modelo de adaptación, implica la reevaluación del comportamiento y de los factores que afectan la adaptación, y la intervención para promover capacidades adaptativas a fin de realzar interacciones del ambiente de forma positiva.

En la tabla Nº 7 se relaciona el Modelo de Adaptación con los Niveles de Estrés que presentan los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento de hemodiálisis, apreciándose que en aquellos pacientes que presentan un Modelo adaptativo eficaz, el mayor porcentaje (57,1%) tienen un nivel de estrés bajo y el 42,9% un nivel de estrés moderado; así mismo, en aquellos pacientes cuyo modelo adaptativo es ineficaz, el 100% tienen un nivel de estrés moderado.

Al realizar la prueba estadística de independencia de criterio chi-cuadrado, se encontró que existe una relación significativa entre los Niveles de estrés y el Modelo de Adaptación del paciente en tratamiento de hemodiálisis (p< 0,05), es decir que el paciente puede presentar un Nivel de Estrés alto, moderado o bajo dependiendo que el Modelo Adaptativo se eficaz o ineficaz.

El concepto de salud se relaciona con el concepto de la Adaptación, considera a las personas como sistemas adaptativos que interactúan con el ambiente, la salud es la reflexión de las interacciones de la persona y del ambiente que son adaptativos, respuestas adaptativas promueven integridad (8); el Modelo Adaptativo que desarrolla el paciente en tratamiento de hemodiálisis sea eficaz o ineficaz va a influir en los niveles de estrés que presenten (esto es la relación del paciente con su ambiente), de esta manera, a mayor adaptación menor nivel de estrés y a menor adaptación mayor nivel de estrés, esto comprueba la veracidad de la hipótesis planteada.

El paciente en hemodiálisis tiene que realizar ajustes adaptativos en su vida diaria, su ambiente gira en torno a la enfermedad y su tratamiento y es cambiante, el estar ligado a un procedimiento medico, con técnicas de aplicación casi constante y de por vida lo expone a un sinfín de elementos estresantes que terminan llevando al paciente a una especie de embotamiento afectivo, en el que el aparataje y persona terminan siendo lo mismo, en muchos casos el personal sanitario termina viendo al paciente como un anexo instrumental de la técnica.(7)

Los agentes que provocan una respuesta de estrés crónico pueden estar vinculados con el desarrollo de enfermedades de mayor gravedad, importancia o permanencia; altos niveles de estrés manejados a largo plazo llegan a producir alteraciones psicológicas y fisiológicas, provocando el fallo de ciertas funciones y órganos vitales, distintos estudios muestran una relación estrecha entre el estrés y los trastornos cardiovasculares como la muerte súbita, las arritmias cardiacas y la patología coronaria, que en conclusión agravarían mas el cuadro de la enfermedad renal crónica terminal y su adaptación al tratamiento de hemodiálisis. (17)

Álvarez (2), en su estudio para establecer la frecuencia y severidad de los síntomas físicos y de los trastornos emocionales de los pacientes en hemodiálisis y estudiar la relación entre ellos, así como su influencia sobre el estado de salud percibida, concluyo que los enfermos en hemodiálisis poseen con frecuencia trastornos emocionales (ansiedad y/o depresión) que parecen asociados a una serie de síntomas físicos no específicos y que repercuten de forma significativa en su bienestar.

Begoña (19), en su estudio con el objetivo de conocer la asociación del tiempo en diálisis con el cambio de estrategias de afrontamiento, así como con la calidad de vida y los factores psicosociales asociados, concluyó que conforme transcurre el tiempo en tratamiento de diálisis las personas utilizan menos la distracción y la búsqueda de apoyo social y con mas intensidad estrategias como el aislamiento social y la confrontación, todo esto disminuye el bienestar psicológico, estos cambios se asocian a su vez con peor percepción de salud mental.

El profesional de enfermería siempre debe recordar que su paciente es una unidad biopsicosocial y la alteración de una de sus esferas repercute en las restantes, exacerbando así su padecimiento, deben detectarse signos que manifiesten necesidades, problemas emocionales y espirituales, debe organizar sus actividades con el tiempo necesario para atender a cada paciente de forma holística y evaluar sus acciones en la satisfacción de estas necesidades afectadas y la solución de los problemas que se presenten.

No se encontraron investigaciones con las que se pueda comparar los resultados encontrados.

Conclusiones y recomendaciones

5.1.-CONCLUSIONES:

• En la valoración de los estímulos: el 73,3% de los pacientes tienen una influencia negativa de los estímulos focales, el 98,9% tienen una influencia positiva de los estímulos contextuales, el 66,7% tienen una influencia positiva de los estímulos residuales, y de manera global el 95,6% tienen influencia positiva de los estímulos.

• En la valoración de los modos de adaptación: el modo adaptativo fisiológico presenta un 71,1% de nivel alto de adaptación, el modo adaptativo de autoconcepto un 60% de nivel alto de adaptación, el modo de desempeño de roles un 91,1% de nivel alto de adaptación, el modo de interdependencia un 93,3% de nivel alto de adaptación y en forma global los modos de adaptación son buenos en el 91,1%.

• El Modelo Adaptativo es eficaz en el 93,3% de los pacientes evaluados.

• El Nivel de estrés de los pacientes evaluados es bajo en el 53,3% y moderado en el 46,7%.

• La relación entre los estímulos globales y los niveles de estrés que presentan los pacientes en tratamiento de hemodiálisis es significativa.

• La relación entre los modos adaptativos global y los niveles de estrés que presentan los pacientes en tratamiento de hemodiálisis, no es significativa.

• Los Niveles de Estrés y el Modelo Adaptativo que presentan los pacientes en tratamiento de hemodiálisis es significativa, por lo tanto se acepta la hipótesis planteada.

5.2.-RECOMENDACIONES:

• Diseñar estrategias de intervención de enfermería que se basen en la valoración de los estímulos y que permita favorecer su influencia positiva para con el paciente, como por ejemplo: crear un ambiente de hemodiálisis más acogedor y familiar, fomentar las actividades sociales en el grupo e integrar a la familia, elaborar planes educativos sobre la enfermedad y su auto cuidado.

• Favorecer la intervención disciplinaria de la psicología para que en especial el Modo de Adaptación de auto concepto sea reforzado en este tipo de pacientes, a fin de evitar alteraciones de percepción de su imagen corporal y de su autoestima y prevenir las principales patologías psicológicas: ansiedad y depresión.

• Aplicar el Modelo Adaptativo en otros tipos de pacientes con enfermedades crónicas como los pacientes con cáncer a fin de probar su utilidad.

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