Bases para el abordaje del estrés en la práctica médica

Bases para el abordaje del estrés en la práctica médica

2. Tratado conceptual de la patología
3. Clasificación nosológica
4. Fenómenos clínicos relacionados
5. Implicancias sistémicas del desorden
6. Intervención terapéutica
7. Investigación básica y clínica aplicada
8. Conclusiones
9. Bibliografía y otras fuentes

• Introducción: El enfoque de un paciente y su problemática debe obligadamente ser integral. Esto configura una forma holística de abordaje que supera ampliamente a una parcial. El estrés resulta ser un paradigma de dicha perspectiva, ya que en pocos circunstancias es tan obvia la intercurrencia de causas.
• Objetivos: Abordar al estrés como entidad nosológica en forma tal que las distintas vertientes confluyan entre sí. Extender esta concepción a otros fenómenos de la práctica médica.
• Materiales y métodos: Se obtuvo la bibliografía tratante de numerosos medios, la que fue jerarquizada según el impacto de la fuente. Tras lo que se buscó su correspondiente correlato clínico en los ámbitos sanitario y educacional. Con enfoque multidisciplinario, se condujo el procesamiento critico de los elementos consignados.
• Resultados: El marco teórico resultó ser cuantioso, aunque de ninguna forma concluyente. Se logró integrar conceptualmente la información recabada, que fue apoyada por los casos contextualizados.
• Discusión: La falta de criterios que unificaran los aspectos de este fenómeno puso de manifiesto la mentalidad compartimentada implícita en el ejercicio médico cotidiano. Esto queda ejemplificado por la desinencia conceptual y por la multiplicidad intervenciones que usualmente son realizadas independientemente.
• Conclusiones: El estrés constituye un modelo cognitivo que pone en evidencia la necesidad de que el médico debe ser formado para concebir integralmente lo que acontece en el paciente. El estrés es una consecuencia de la interacción de los estímulos ambientales y la respuesta idiosincrásica del individuo. Su importancia ha trascendido lo estrictamente médico para alcanzar diversas áreas de la realidad humana.

Introducción

El enfoque de toda patología o evento dado dentro del contexto de la práctica médica es o debería ser multidimensional con abordaje interdisciplinario, ya que el individuo es en sí un sistema complejo de fenómenos infinitos operantes dentro de un todo, que es único y el objeto de la intervención médica. Lo antedicho encuentra en el estrés uno de los mayores ejemplos de necesidad de esta concepción integradora en su diagnóstico y tratamiento.

La Psiconeuroinmunoendocrinología brinda una explicación de cómo el entorno y lo que la persona toma de él inciden en el ser humano y como éste es modificado:

Los cambios moleculares que se producen en el SNC y que dentro de la neurona modifican la expresión genómica de las proteínas, dan lugar a un nuevo estado funcional del cerebro y del individuo. Estos cambios moleculares se producen inicialmente por distintos estímulos sensoriales que devienen en señales químicas y que dan origen a una cascada de acontecimientos intraneuronales.

Para poder arribar a la comprensión de cómo la palabra hablada podría ejercer modificaciones moleculares en el SNC se debe efectuar un cruce teórico e hipotético entre lo simbólico y lo biológico. El nivel de representación psíquica dado por la palabra se traslada a los eventos fisiológicos del cerebro, dando acceso a regiones que están involucradas con la experiencia cognitiva de los estados emocionales.

La palabra transformada en estímulo o señal química (inputs), llega como información al sistema de la audición y es procesada en sucesivas regiones cerebrales. A su vez inputs del sistema endócrino, del sistema inmune y de otros sistemas modulatorios modifican los inputs originales y se ligan con los engramas de la memoria y del aprendizaje de ése individuo, produciéndose la decodificación del símbolo lingüístico al interactuar también con los circuitos del placer, con los circuitos motivacionales y de lo emocional, con los circuitos del procesamiento de la ansiedad y del tono afectivo. Este estímulo produce cambios moleculares como cualquier otro estímulo, que generará cambios neurofisiológicos, que a su vez generarán cambios sistémicos y que se traducirán en cambios psicológicos, objetivables por cambios conductuales, con su expresión en lo social.

El concepto de estrés se reconoce en todos los niveles y formas de la vida, desde los seres unicelulares milenarios hasta el hombre actual. Pero es en el ser humano donde alcanza el cenit de su expresión; ya que es este ser, el que por su naturaleza, alcanza, a su vez, la máxima complejidad del existir.

Desarrollo

I. Tratado conceptual de la patología

Descripción:

El estrés es la expresión de la suma de cambios no específicos que desvían al organismo de su estado normal de reposo, dados por agresiones y exigencias internas y/o externas. Su presentación se caracteriza por la gradación y la inespecifidad de su clínica, por lo que las diferencias en ésta son generalmente cuantitativas (Navarro).

Se constituye un estado de gran tensión nerviosa originado en la persona por el exceso de trabajo, las aspiraciones no satisfechas, la ansiedad, etc. Suele manifestarse a través de una serie de reacciones que van desde la fatiga prolongada y el agotamiento hasta dolores de cabeza, gastritis, úlceras, etc., pudiendo ocasionar incluso trastornos psicológicos.

Desde que Hans Selye introdujo en el ámbito de la salud el término estrés, este se ha convertido en una de las palabras mas utilizadas, tanto por los profesionales de las distintas ciencias de la salud, como en el lenguaje coloquial de la calle. Selye, definió el estrés como una respuesta general del organismo ante cualquier estímulo estresor o situación estresante. No obstante se han realizado múltiples trabajos sobre el estrés que han aportado diversas conceptualizaciones. Una conceptualización más comprensible de estrés, lo definiría como un exceso de demandas ambientales sobre la capacidad del individuo para resolverlos, considerando además las necesidades del sujeto con las fuentes de satisfacción de esas necesidades en el entorno laboral.

Fisiopatología:

El estrés es un hecho habitual en nuestras vidas. No puede evitarse, ya que cualquier cambio al que debamos adaptarnos representa estrés. Los sucesos negativos, daño, enfermedad o muerte de un ser querido, son hechos estresantes, así como los sucesos positivos; ascender en el trabajo trae consigo el estrés del nuevo status, de nuevas responsabilidades.

Nuestras experiencias estresoras provienen de tres fuentes básicas: nuestro entorno, nuestro cuerpo y nuestros pensamientos. El entorno se refiere a las condiciones ambientales, como por ejemplo ruidos, aglomeraciones, demandas de adaptación, etc. Las fisiológicas se refieren a nuestro organismo: enfermedad, accidentes, trastornos, etc. Las amenazas exteriores producen en nuestro cuerpo unos cambios estresantes. Así nuestra forma de reaccionar ante los problemas, las demandas y los peligros, viene determinada por una aptitud innata de lucha o huida, cuando los estímulos que nos llegan son interpretados como amenazantes.

La aparición del estado de estrés depende de la cognición (o evaluación) que el sujeto hace de su interacción con el medio, y esa cognición resulta del procesamiento de la actividad emocional llevada a cabo por la amígdala y del procesamiento de la información sobre el entorno que tiene lugar en el hipocampo. Ambos tipos de procesamiento de la información, de naturaleza subliminal a la conciencia, configuran la apreciación del sujeto respecto al manejo de la situación y determinan su respuesta emocional y su conducta ejecutiva. Este modelo explicativo, que recibe el nombre de modelo cognitivo de control, sugiere que la adaptación del ser humano todavía está más regulada por procesos límbicos (como ocurre en todos los mamíferos) que por decisiones racionales y conscientes generadas en la corteza asociativa prefrontal.

Este proceso se traduce en una serie de cambios físicos observables. Así, por ejemplo, las pupilas se agrandan para mejorar la visión y el oído se agudiza, los músculos se tensan para responder al desafío, la sangre es bombeada al cerebro para aumentar la llegada de oxigeno a las células y favorecer los procesos mentales. Las frecuencias cardiaca y respiratoria aumentan, y como la sangre se desvía preferentemente hacia la cabeza y el tronco, las extremidades y sobre todo las manos y los pies, se perciben fríos y sudorosos. Si no se libera al organismo de estos cambios ocurridos durante la fase de reconocimiento y consideración de la amenaza, se entra en un estado de estrés crónico. Cuando uno se siente estresado y añade aun más estrés, los centros reguladores del cerebro tienden a hiperreaccionar ocasionando desgaste físico, crisis del llanto, y potencialmente depresión.

Datos algo dispersos sugieren que este trastorno tiene un fuerte componente familiar y, posiblemente, un origen genético. Al contrario de lo que sucede en los trastornos anteriores de origen mayoritariamente exógeno en el cuadro de ansiedad generalizada (de origen fundamentalmente endógeno) no se debe descartar la posible colaboración de precipitantes externos.

Fisiología de la neurotransmisión:

Es evidente la participación de los mecanismos adaptativos del estrés y su fracaso, como elementos provocadores y desencadenantes de procesos neuróticos y depresivos. En el plano bioquímico y endocrino la angustia se acompaña de elevados niveles de cortisol proveniente de la corteza suprarrenal; de adrenalina sintetizada en la médula suprarrenal y también de noradrenalina que se produce principalmente en las terminaciones nerviosas o sinapsis de los nervios alfa-adrenérgicos.

La neurotransmisión se define como la serie de fenómenos dinámicos concatenados que sirven para comunicar las neuronas entre sí y con los órganos efectores mediante procesos metabólicos, eléctricos y energéticos. Se utilizan mediadores químicos que se sintetizan y almacenan en las neuronas. Una vez estimulada la neurona, se activa la liberación del neurotransmisor para que se incorpore a la hendidura sináptica y permita la estimulación de la célula postsináptica. Luego el mediador químico es degradado en el espacio intersináptico por la catecol-O-metil transferasa (COMT) extracelular, por la monoaminooxidasa (MAO) intracelular y por la recaptación en gran parte al cuerpo neuronal para repetir el ciclo. Es indudable en la génesis y neurobiología de la angustia y el miedo la actividad del sistema noradrenérgico. El mediador químico en esta neurotransmisión es la noradrenalina y el núcleo principal, ya que posee el 70% de la noradrenalina cerebral, es el locus coeruleus ubicado en el piso del cuarto ventrículo como así también la amígdala cerebral y el hipocampo. Este centro recibe información del sistema reticular y de los núcleos sensoriales y se conecta con la corteza cerebral, el sistema límbico, el tronco cerebral y el cerebelo, se constituye en el centro responsable del control de las reacciones de alarma que implican alteraciones del sistema nervioso vegetativo y respuestas emocionales (Aguso). La respuesta excesiva en la descarga de noradrenalina ante el peligro (estrés real o atribucional) por estimulación del locus coeruleus sería la génesis de los ataques de pánico.

En cuanto a la neurotransmisión serotoninérgica, se ha demostrado una disminución de la concentración plasmática de Serotonina en las personas que sufren agarofobia con ataques de angustia por aumento de la recaptación a nivel del sistema nervioso central. Las neuronas que contienen serotonina se encuentran ubicadas en los núcleos del rafe a lo largo del tronco cerebral y ejercerían una influencia inhibitoria sobre la actividad neuronal en el locus coeruleus, la amígdala y el hipocampo, de tal manera que la facilitación de la neurotransmisión serotonínica antagoniza la producción de angustia.

Si el estrés se define como una cognición de amenaza que activa al organismo por encima de sus recursos adaptativos, entonces el estrés es un estado antihomeostático que fuerza parámetros biológicos a un alto costo energético.

Distinción entre un estímulo amenazante y uno desafiante:

Los sistemas de evaluación están determinados por los rasgos de personalidad de cada individuo de tal forma que cada persona utiliza un estilo de afrontamiento particular. Por eso el estrés es un fenómeno individual.

Los estímulos desafiantes producen la activación del sistema nervioso como una preparación positiva frente al estresor, desencadenando mecanismos adrenérgicos en los que predomina la descarga de adrenalina, noradrenalina y dopamina por parte del sistema nervioso central y la corteza suprarrenal.

En los mecanismos relacionados con estímulos amenazantes, predomina una descarga de cortisol.

Condiciones estresantes:

• Sobrecarga de trabajo
• Exceso o falta de trabajo.
• Rapidez en realizar la tarea.
• Necesidad de tomar decisiones.
• Fatiga, por esfuerzo físico importante. Viajes largos y numerosos.
• Excesivo numero de horas de trabajo.
• Cambios en el trabajo.

La sobrecarga de trabajo, tanto en los aspectos difíciles de la tarea, como el excesivo trabajo, ha obtenido una relación directa, entre horas de trabajo y muerte causada por enfermedad coronaria. (Breslow y Buell 1960). La sobrecarga de trabajo, también esta relacionada significativamente con una serie de síntomas de estrés: consumo de alcohol, absentismo laboral, baja motivación en el trabajo, baja autoestima, tensión en el trabajo, percepción de amenaza, desconcierto, alto nivel de colesterol, incremento de la tasa cardiaca y aumento de consumo de cigarrillos.

Existen otros estresores relacionados con las funciones del trabajador que pueden generar estrés, afectando fundamentalmente a mandos intermedios, como son:

• Individuo que cuenta con insuficiente responsabilidad.
• Falta de participación en la toma de decisiones.
• Falta de apoyo por parte de la dirección.
• Cambios tecnológicos a los que hay que adaptarse.
• Relaciones interpersonales: Cuando existen unas relaciones pobres y hay poca confianza, se produce frecuentemente comunicaciones insuficientes que originan tensiones psicológicas y sentimientos de insatisfacción en el trabajo. En este sentido al considerar las relaciones con los superiores se pueden hallar favoritismos por su parte que provocan una tensión y presión en el trabajo. Por el contrario, las relaciones con los subordinados son con frecuencia fuentes de estros para los directivos, al tratar de conseguir mayor productividad y un tratamiento considerado. Las relaciones entre compañeros pueden traer diversas situaciones estresantes, como por ejemplo, rivalidad, falta de apoyo en situaciones difíciles, culpabilización de los errores o problemas, e incluso una total falta de relaciones.
• Características del puesto de trabajo:

2. Ambigüedad del rol: Cuando no se dispone de una adecuada información laboral, responsabilidad o falta de claridad en los objetivos asociados al puesto.
3. Demanda de responsabilidad por parte de los compañeros, sin haberse facultado para ello o por el contrario que exista esa facultad y no se desempeñe (esta situación representa para el trabajador menor satisfacción en el trabajo, mayor tensión y baja autoestima).
4. Responsabilidad sobre otras personas: Los trabajadores con responsabilidad sobre otras personas tienen un mayor numero de interacciones de estrés, como es el caso de directivos que, además, con cierta frecuencia tienen que asistir a reuniones o deben cumplir demasiados compromisos de trabajo. Estas personas se encuentran relacionadas con la conducta del fumar, suelen tener mayor presión diastólica y altos niveles de colesterol. (French y Caplan 1970).

• Desarrollo de la carrera profesional: Generalmente el trabajador espera ir ascendiendo en los diversos puestos que tiene su entidad, es decir, tiende a mejorar no solo en el aspecto económico, sino aspirando a puestos de mayor responsabilidad o cualificación, desarrollando lo que llamaríamos su carrera profesional. Es por ello que cuando la expectativas se truncan aparecen tensiones o factores estresantes, como por ejemplo:

2. Falta de seguridad en el trabajo.
3. Incongruencia o falta de equidad en una promoción insuficiente o excesiva.
4. Consciencia de haber alcanzado el propio techo.

Cuando un ejecutivo de mediana edad observa una ralentización en los procesos de promoción, y experimenta que va alcanzando su propio techo y puede ser sustituido por otras compañeros más jóvenes y con mas preparación, aparecen tensiones, conflictos, ansiedades, insatisfacciones y temores en relación con su status profesional. (Ledison 1973).

• Estructura y el clima organizacional:

2. Falta de participación en los procesos de toma de decisiones.
3. Sentirse extraño en la propia organización.
4. Inadecuada política de dirección.
5. Falta de autonomía en el trabajo.
6. Estrecha supervisión del trabajo.

El estrés producido por la propia organización presenta los siguientes factores de riesgo para la salud: consumo de alcohol como forma de escape, animo deprimido, baja autoestima, poca satisfacción en el trabajo, intención de abandonar el trabajo y absentismo laboral. Así mismo en numerosos estudios realizados, la falta de participación, produce insatisfacción en el trabajo y unos incrementos de riesgos de enfermedad física y mental.

En el contexto laboral se experimentan otros hechos estresantes que no son de carácter cuantitativo (introducción de datos en el ordenador), ni cualitativo (ambigüedad del rol); mas bien ocurre cuando las habilidades de la persona son incongruentes, con la tarea o el entorno laboral. No obstante, hay que tener en cuenta que en situaciones similares las personas reaccionan de forma diferente. Así, cuando se produce una tensión de sobrecarga de trabajo, mientras que una persona puede reorganizar eficazmente la tarea, aprender nuevas formas, buscar ayuda, etc.; otra, incapaz de superar tal tensión, puede responder a largo plazo con enfermedades coronarias, depresivas, etc.

Patrones de conducta:

Son las predisposiciones de determinados sujetos en cuanto a sus actitudes y el modo de afrontar situaciones condicionados por la escala de valores en uso en una sociedad determinada (Prise, 1982). Se constituye así en la suma de rasgos de un sujeto (personalidad, actitudes, creencias, conducta manifiesta y una determinada activación psicofisiológica). Los patrones de conducta detectados (A, B, y C) presentan en general características definidas que muchas veces permiten predecir algunos aspectos de su conducta como así también estadísticamente su riesgo patógeno. Esto no implica que características del tipo A o C, por ejemplo, no aparezcan en el otro o su riesgo patógeno no coincida estadísticamente.

Los sujetos a los que se los denomina A, corresponden a perfiles psicológicos donde predomina una respuesta excesiva. Predomina la hiperactividad, irritabilidad, son ambiciosos, agresivos, hostiles, impulsivos, impacientes crónicos, tensos y competitivos, ya sea con su medio ambiente y con ellos mismos y sus relaciones interpersonales son problemáticas y con tendencia a la dominancia. Estos sujetos con respuesta autonómica al estrés poseen mayor predisposición a padecer patologías cardiovasculares. A su vez, tienen con frecuencia elevado el colesterol LDL o disminuido el colesterol HDL y acumulan asimismo otros factores de riesgo, obesidad, nicotinismo e hipertensión. Es importante recordar en este punto que estos individuos reaccionan de esta manera cuando se encuentran activada la corteza temporal y la amígdala cerebral y, desde el punto de vista bioquímico, hay predominio de las vías noradrenérgica y simpático adrenérgica, generando las conductas huida y lucha con estados emocionales displacenteros y responden al modelo del Sistema Activador de la Acción (Laborit).

El patrón de conducta tipo C se presenta en sujetos introvertidos, obsesivos, que interiorizan su respuesta al estrés, pasivos, resignados y apacibles, extremadamente cooperadores, sumisos y conformistas, siempre controlando las expresiones de hostilidad y deseosos de aprobación social. Tienen estadísticamente mayor predisposición a reumas, infecciones, alergias, afecciones dermatológicas variadas e incluso el cáncer, este último asociado a la inhibición inmunitaria de la que padecen en general estos sujetos. Desde el punto de vista anatómico se encuentra activada la corteza orbitofrontal y la zona septohipocámpica. Las vías bioquímicas alteradas son la serotoninérgica y corticosuprarrenal (corticoesteroides) y el estado emocional predominante es displacentero, con miedo, ansiedad y depresión (se producen cambios en el turnover de serotonina que forman parte de la reacción general de estrés, como así también la excesiva liberación de ACTH y cortisol, con modificaciones en el test de la dexametasona). Los sujetos del tipo C responden con inhibición inmunitaria y conductual ante el estrés de acuerdo al modelo del Sistema Inhibidor de la Acción (H. Laborit) también llamado periventricular o de castigo.

Los sujetos con Patrón de Conducta Tipo B son en general tranquilos, confiados, relajados, abiertos a las emociones, incluidas las hostiles. El B corresponde al Sistema Activador de la Acción (sistema de recompensa) y son la corteza frontal y el hipotálamo ventromedial las zonas activadas. Hay predominio de vías noradrenérgica y simpáticoadrenérgica (médula suprarrenal). Predomina la activación inmunitaria y el estado emocional es agradable por reducción de la activación o por activación placentera.

Sintomatología común de la ansiedad y la depresión:

Es importante tener en cuenta que existen síntomas comunes y, muchas veces, superpuestos. La necesidad de hacer esta salvedad es que el estrés se inicia como un cuadro ansioso que puede evolucionar a uno depresivo de mayor gravedad, por lo que el profesional tratante deberá estar atento a estas señales:

Escala de Holmes y Rahe de reajuste social:

Se enumeran 43 acontecimientos asociados con diferentes grados de alteración y estrés, en la vida de una persona normal. La escala fue construida después que cientos de personas con diferentes historias biográficas, cuantificasen el grado de ajuste relativo que necesitaron para adaptarse a estos cambios. Una acumulación de 200 o más unidades en un solo año incrementa la incidencia de trastornos psicosomáticos.

Acercamiento biopsicosocial al problema del estrés:

El cerebro actual es el resultado de múltiples adaptaciones al medio ambiente biopsicosocial, en un planeta históricamente hostil (modelo del cerebro trino de Paul Mac Lean: conocimiento de las funciones cerebrales y su desarrollo desde el nacimiento hasta la madurez, y a los mecanismos neurobiológicos macro y micromoleculares implicados en la conducta).

Freud planteaba la construcción del inconsciente como sumatoria de la "experiencia ancestral" e infantil. Jung hablaba del "programa arcaico colectivo". Adler describía al Homo Sapiens como una especie débil y victimada con sentimientos pretéritos de inferioridad. Por lo este cerebro sería portador de los programas humanos arcaico, infantil y sociocultural.

El ser humano posee emociones y realiza actos arcaicos (de reptiles y mamíferos) a la vez que esta incluido en un complejo social (ciudades) por el creado. Debido a lo cual, existe un estrés de fondo general para la especie, generado por los desajustes adaptativos del presente.

Consideraciones filogenéticas:

El avance incontenible de la ciencia y la magnitud de las comunicaciones han devenido en la rapidez con que los hechos cotidianos se suceden, lo que no permite su sano procesamiento. La esperanza de vida ha superado ya los 70 años y la posibilidad de adquirir experiencias es ilimitada. Las modificaciones del entorno en el que persona se desenvuelve son permanentes, con lo que se pierde identidad, ya que la historia propia no es respetada. La tecnología ha crecido de una manera desproporcionada para lo propio hecho por la mente humana, que tarda en adaptarse a estos hechos vertiginosos creados por ella misma.

Ha surgido desordenadamente movimientos y actitudes que plantean seriamente escapar de la alienada "polis", enfocados en el retorno hacia la naturaleza madre. El contexto cultural existente, donde reina la superficialidad y la artificialidad, ha llegado a saturar a los seres que en el convergen.

Los planteos que aparecen ante esta vorágine de eventos son: ¿Será éste un paso evolutivo o la condena para nuestra especie? ¿Será apto para nuestra sobrevida como género Homo éste nuevo hábitat construido a partir de la destrucción del hogar ancestral? Hemos creado necesidades artificiales propias de nuestro sistema social consumista que tapan nuestros verdaderos objetivos naturalmente placenteros y vitales.

La fisiología comparada ha permitido comprender mas íntegramente esta problemática. Da una mirada evolutiva a través de las neurociencias acerca de estos fenómenos tan actuales como históricamente perpetuos: Nuestra infancia de Homo Sapiens, acontecida entre llanuras y selvas, es tan inolvidable y vigente como lo es la infancia de cada ser particular de nuestra especie. Ejemplo de ello son ciertos principios centrales de la biología (Ernest Haeckel):

• La ontogenia recapitula a la filogenia.
• El uso y desuso de los órganos está en relación con el desarrollo y evolución anatómica de estos.

Se observa que, si bien las funciones superiores son suprayacentes a los demás elementos filogénicos del cerebro humano, éstos se encuentran albergados en los cimientos mismos de la mente.

Diagnóstico:

El mecanismo diagnóstico se encuentra en una secuencia de búsqueda:

• Factores de estrés.
• Perfil psicológico: Será de gran importancia y determinante en cuanto a la respuesta adaptativa y a las consecuencias patógenas del distrés de acuerdo a si se trata de un tipo psicológico A, B o C, según diagnóstico clínico o mediante tests posibles a realizar.
• Antecedentes de situaciones estresantes: Estas circunstancias del sujeto en un período de su vida según evaluación de Holmes y Rahe nos pueden llevar a la presunción del riesgo de enfermar de un individuo a la explicación parcial de las causas de la sintomatología del mismo.
• Modificaciones de parámetros biológicos: Los parámetros biológicos a medir en el estrés son variados y fundamentalmente dictados más para la investigación y el pronóstico que para el diagnóstico. Estas mediciones nos llevan ante todo a apreciar los desórdenes metabólicos provocados por el estrés.
• Informe clínico sobre trastornos o alteraciones vinculadas al estrés: Ejemplos de ellos son los trastornos psíquicos, cardiovasculares, digestivos, cutáneos, sexuales y ginecológicos, articulares y musculares, dentarios, nutricionales y urológicos. Estos trastornos podrán ser síntomas de estrés y/o la claudicación del equilibrio adaptativo y la aparición de enfermedades psicosomáticas asociadas a factores de estrés.

Son muchos los estudios a realizar para aproximarnos al diagnóstico de estrés y compleja su evaluación ya que estos parámetros deben estar relacionados con acontecimientos estresantes y con repercusión psicológica en el individuo. Entre los estudios posibles a realizar para evaluar los indicadores bioquímicos y clínicos del estrés, es importante mencionar la activación autonómica y neuroendócrina que acontecen durante el estrés y que se acompaña de una activación inmunitaria que es consecuencia de la activación neuroendócrina. La cuantificación de la actividad del sistema simpaticoadrenal se puede realizar a través de dos vías: una directa, que consiste en valorar los niveles plasmáticos y urinarios de las catecolaminas y otra indirecta, cuantificando los efectos sistémicos de la activación autonómica. Es conveniente la cuantificación combinada con el fin de aumentar la fiabilidad de las medidas (Valdés).

Aquí podemos mencionar desde el ámbito de la prevención, el Potencial Evocado Autonómico Periférico (PEAP) que permite evaluar la respuesta del Sistema Nervioso Autónomo en situaciones de demanda y nos permite medir el grado de vulnerabilidad de un individuo ante situaciones de exigencia externa.

Para estudiar o cuantificar la Activación Neuroendócrina debemos tomar en cuenta que ésta es una activación multihormonal con tres secuencias:

1. Rápida: Comprende a las catecolaminas (ca), la prolactina (prl), la hormona del crecimiento (gh), insulina y hormonas sexuales (andrógenos y estrógenos). Está comprobada la liberación precoz de prl en situaciones de estrés; por el contrario está demostrado la disminución de la testosterona.
2. Semirrápida: Está constituida por el eje hipofisoadrenal. En esta respuesta merece especial atención el estudio de la secreción de ACTH, cortisol, cortisona y corticosterona. El estudio de los 17-hidroxicorticosteroides (17 O.H.C.S.) muestra por ejemplo una relación directa entre los niveles plasmáticos de 17 OHCS y hostilidad manifiesta. Por otra parte se comprueba a través del Test de Supresión de la Dexametasona y de estudios plasmáticos de un aumento de cortisol y de los niveles de ACTH que presentan los pacientes deprimidos y que se correlacionan con el aumento de cortisol urinario.
3. Lenta: Es la secreción de hormona tiroidea cuya acción lenta le hace difícil de ser estudiada como variable (dura 6 a 8 días) por cuestiones metodológicas.

La Activación inmunitaria que se produce ante el estrés puede alterar el complejo sistema de relación entre el SNC y el SI con la consiguiente caída inmunológica, tanto para la producción y acción de linfocitos B y linfocitos T, cuantificables por titulación de anticuerpos circulantes por inmunofluorescencia y test de la roseta respectivamente.

Por supuesto que estas menciones son sólo una aproximación para el estudio complejo del estrés y sus consecuencias. Muchos de los estudios son complicados de utilizar en la clínica, por costos y dificultades técnicas en su aplicación y que se realizan para la investigación. Son fundamentalmente tendientes a la prevención.

II. Clasificación nosológica

Ejes diagnósticos en la clasificación DSM IV:

• Eje I: Trastornos clínicos.
• Eje II: Trastornos de la personalidad, retraso mental.
• Eje III: Enfermedades médicas.
• Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
• Eje V: Evaluación de la actividad global.

Clasificación DSM IV:

Clasificación CIE 10:

Ubicación específica del estrés dentro de los sistemas de clasificación vigentes:

La ambigüedad del termino estrés obliga a delimitar el significado especifico con que es desarrollado aquí. Dicha ambigüedad esta claramente corroborada por el uso del termino en innumerables tratados de las más diversas disciplinas, ya sean físicas, biológicas, humanistas o sociales. Incluso esto se observa dentro la psiquiatría misma, ya que esta palabra se repite con distintas especificaciones a lo largo de las clasificaciones de uso corriente.

Antes de proseguir con este intento clasificatorio, debe tener en cuenta que el estrés es inicialmente una respuesta orgánica y psíquica a las adversidades, que en su evolución determina la instalación final de lo que a continuación se detalla. Aquí, se entiende, de acuerdo a su uso tanto médico como general, a estrés, ya en una etapa establecida, como un trastorno de ansiedad generalizado (DSM IV) o un trastorno adaptativo secundario a situaciones estresantes (CIE 10).

Siguiendo la clasificación DSM IV, se establecen a continuación los criterios diagnósticos para este síndrome:

• Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva), que se producen la mayor parte de los días, por lo menos durante 6 meses, en torno a un numero de hechos o actividades (tales como rendimiento laboral o escolar).
• Dificultad para controlar la preocupación.
• Ansiedad y preocupación asociadas con tres o más de los siguientes síntomas (en los niños, se requiere solamente uno de estos fenómenos), con por lo menos algunos de ellos presentes la mayor parte de los días durante los últimos 6 meses:

1. Inquietud o sentimiento de tensión o nerviosismo.
2. Fatigabilidad fácil.
3. Dificultad para concentrarse o episodios en los que la mente queda en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantenerlo, sueño inquieto e insatisfactorio).

• Foco de la ansiedad y la preocupación no limitado a las características de un trastorno del eje I.
• Malestar clínicamente significativo o dificultad en áreas sociales, laborales u otras áreas importantes de actividad, causados por la ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos.
• Trastorno no debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una patología médica general.
• Trastorno no producido exclusivamente durante un trastorno psicótico, del estado de animo o generalizado del desarrollo.