Prevalencia de Influenza en los pacientes del Hospital Voz Andes del Oriente

Planteamiento del problema

La Influenza tipo A es una enfermedad que afecta a cualquier edad, y a cualquier condición económica, la influenza es una enfermedad infecciosa de aves y mamíferos causada por un tipo de virus de ARN de la familia de los Orthomyxoviridae. Las palabras gripe y gripa proceden de la francesa grippe (procedente del suizo-alemán grupi) (acurrucarse), mientras que influenza procede del italiano en donde la palabra se usaba para referirse al contagio de una enfermedad, entendido como la 'influencia' a la dolencia de una persona ejercía sobre otra.

En los seres humanos afecta a las vías respiratorias, inicialmente puede ser similar a un resfriado y con frecuencia se acompaña de síntomas generales como dolor de garganta, debilidad, dolores musculares (mialgias), dolor estomacal, articulares (artralgias) y de cabeza (cefalea), con tos (que generalmente es seca y sin mucosidad), malestar general y algunos signos como pueda ser la fiebre. En algunos casos más graves puede complicarse con pulmonía (neumonía), que puede resultar mortal, especialmente en niños pequeños y sobre todo en ancianos. Aunque se puede confundir con el resfriado común (catarro), la gripe es una enfermedad más grave y está causada por un tipo diferente de virus.

También puede provocar, más a menudo en niños, náuseas y vómitos, que al ser síntomas de gastroenteritis hace que se denomine gripe estomacal o abdominal.

La gripe se transmite desde individuos infectados a través de gotas en aerosol cargadas de virus (procedentes de secreción nasal, bronquial o saliva que contenga alguna de ellas ), que son emitidas con la tos o los estornudos o sólo al hablar[1]

La influenza tipo A en el Ecuador tuvo su primer caso en el año 2010, desde ahí ha causado 91 fallecidos y en la Provincia de Pastaza ha habido una persona fallecido.

Por lo cual observamos que esta enfermedad es muy común en nuestro medio y como actualmente estamos en una temporada de aumento de casos de influenza en todo el país

La mortalidad por la influenza es muy baja en comparación con otras enfermedades, la mortalidad en Estados Unidos va desde 1.4 a 16 muertes por cada 100000 casos.

Por lo cual escogí este tema para realización de mi trabajo ya que en el Hospital Voz Andes de Shell contamos con la prueba para la Influenza tipo A

PREGUNTA SIGNIFICATIVA:

El Hospital Voz Andes del Oriente ubicado en Shell de la Provincia de Pastaza, y en su servicio de emergencia, atienda a personas de diversas edades, con distintas patologías, y entre ellos pacientes con influenza, los paciente con síntomas de influenza tienen diversos signos de gravedad, cual signo vital que tiene los pacientes con influenza nos sirve para diagnosticar Influenza tipo A

• 1. HIPÓTESIS

Los signos de la Influenza nos ayudan a diagnosticar la Influenza Tipo A verificada por el test rápido

• 2. OBJETIVOS

3.1 GENERAL

• Establecer cual signo es el más fiable para diagnosticar Influenza Tipo A a los pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Voz Andes del Oriente en el periodo Junio 2013 a Julio 2013

3.2 ESPECÍFICOS

• 1. Revisar las Fichas Médicas del Hospital Voz Andes del Oriente en busca de pacientes a los cuales se realizó la prueba de INFLUENZA A

• 2. Determinar la prevalencia de Influenza en los pacientes del Hospital Voz Andes del Oriente a los cuales se realizó la prueba rápida de la Influenza

• 3. Analizar el signo más común de Influenza que nos puede ayudar para diagnosticar Influenza tipo A

• 4. Identificar a los pacientes en cuales se necesita dar el tratamiento específico con Osetalmivir

• 5. Identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicación de Influenza

Justificación

La influenza es una enfermedad viral que es de expansión mundial, y ataca a cualquier persona y como es una epidemia a nivel mundial es un interés a nivel mundial

La realización de la presente investigación se justifica por la necesidad de informar a las personas en general y al personal médico sobre las causas y consecuencias de este virus conocido con AH1N1, que le está haciendo tanto daño a la humanidad, debemos tomar conciencia sobre su prevención y tener conocimiento sobre las medidas necesarias para no contraer este virus y así mismo ayudar a que el virus no se siga propagando y cobrando a nivel mundial.Tomar en cuenta las medidas mencionadas en el presente trabajo y ponerlas en práctica ya que La influenza AH1N1 es un virus de fácil propagación si no se le da su debida importancia y se puede dar como consecuencia la muerte.Hay que dejar muy en claro que la influenza tipo A es una enfermedad endémica a nivel mundial y en lugares que no se cuenta con equipo especializado para diagnosticar esta enfermedad es muy difícil saber si estamos frente a una influenza.

Por eso este trabajo está buscando cual signo vital nos ayuda a identificar y mejorar el diagnóstico de influenza tipo A en lugares en donde solo podemos tomar signos vitales de los pacientes ya que en la Rural es difícil tener equipo sofisticado a mano

Introducción

La Influenza es la enfermedad más frecuente respiratoria, que se caracteriza por ser altamente contagiosa y causante de epidemias y pandemias; afecta a todos los grupos de edades y puede recurrir en un individuo durante su vida.

Se conoce su presencia desde la antigüedad. Es motivo de frecuentes consultas ambulatorias durante el invierno y de ingreso a los centros hospitalarios, en especial de la población mayor de 65 años; debido al desarrollo de neumonías y complicaciones de la esfera cardiovascular y que a su vez, son responsables de la alta mortalidad de esta enfermedad.

Su cuadro clínico es variado, sobretodo en la población de mayor riesgo, por lo que debiera sospecharse en aquellos pacientes que se hospitalizan por descompensación de su enfermedad de base, sin una causa aparente, en épocas de epidemia.

Los signos vitales de paciente con influenza son muy variados, ya que cada paciente con influenza es diferente y debido a su gravedad es más complicado su diagnóstico, por lo que siempre debemos tener en cuenta que cualquier paciente con síntomas gripales puede ser por Influenza tipo A y que se nos puede complicar en cualquier momento

Se ha demostrado que la vacunación anual con virus inactivado es el método más eficaz en reducir el impacto de esta enfermedad en la población de riesgo.

A pesar de las medidas implementadas en la prevención y tratamiento de ésta, aun causa gran morbimortalidad en el mundo entero

Marco teórico

DEFINICIÓN DE INFLUENZA

La influenza (también conocida como la gripe) es una enfermedad que afecta la nariz, la garganta y los pulmones. La influenza es causada por los virus de la influenza. Se transmite con facilidad y puede causar problemas graves, especialmente en niños muy pequeños, adultos mayores y las personas que tienen ciertos problemas médicos de largo plazo, tales como el asma y la diabetes

El período de incubación puede ser entre 1 a 4 días desde el contacto. Iniciando síntomas

Inespecíficos, comunes a varias otras enfermedades del invierno, de manera brusca destacando: fiebre de 38-40ºc con un pick a las 24 horas, y una duración entre 1 y 5 días, tos, mialgias, odinofagia y cefalea

HISTORIA DEL VIRUS DE LA INFLUENZA AH1N1

A comienzos de marzo del 2010, una gripe que derivaba en muchos casos en problemas respiratorios afectó al 60% de los residentes de La Gloria en el estado de  Veracruz,  México.  La Gloria está localizada cerca de una granja de cerdos que cría anualmente alrededor de un millón de estos animales, el propietario de la misma declaró que no se habían encontrado signos clínicos o síntomas de presencia de la gripe porcina en sus animales, ni en los empleados, que la compañía administraba rutinariamente la vacuna contra el Virus de la Influenza a su piara y que  realizaban análisis mensuales para detectar la presencia de la gripe porcina.

Las autoridades mexicanas atribuyeron este aumento a una "gripe de temporada, tardía", la cual coincide normalmente con un ligero aumento del Influenza virus B.  Fue el día 21 de abril cuando los Centros para el Control y  Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos dieron la voz de alarma a los medios acerca de dos casos aislados de una nueva gripe porcina.  Los dos primeros casos confirmados fueron dos niños residentes en los Estados Unidos que enfermaron el 28 y 30 de marzo, respectivamente, no habiendo tenido ningún contacto con cerdos ni antecedentes de haber viajado a México.  

La primera muerte debida a la gripe porcina ocurrió el 13 de abril, cuando una mujer diabética natural de Oaxaca murió por complicaciones respiratorias,3 se enviaron algunas muestras al CDC y a Winnipeg (Canadá) desde México el 21 de abril que  dieron positivas a la gripe porcina y se relacionaron rápidamente con el aumento de la gripe tardía 11, 12.  Algunos casos en México y los Estados Unidos fueron identificados por la Organización Mundial de la Salud como una nueva cepa del H1N1.

Los primeros casos de influenza en México se detectaron el 11 de abril en el estado mexicano de Veracruz, al mes se extendió por varios estados de México, Estados Unidos y Canadá, para exportarse a partir de entonces, con aparición de numerosos casos en otros países de pacientes que habían viajado a México y Estados Unidos.

El 23 de abril, México declara la Emergencia Sanitaria y al día siguiente la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió su primer comunicado donde advirtió la emergencia de este nuevo virus, declarando una Emergencia de Salud Pública de importancia internacional. 

En ese momento México reportaba que desde mediados de marzo en ese país se había presentado una situación atípica de infecciones respiratorias en distintas regiones del país.

El 27 de abril de 2009, la OMS elevó el nivel de alerta de pandemia de la fase 3 a la fase 4 una vez que casos humanos de un virus de influenza A porcina se diseminó por el mundo desde su origen en México.  La preocupación alrededor del virus comenzó a elevarse internacionalmente tras el incremento de enfermedades de tipo influenza en México y otros países.  Para el 28 de abril, según la OMS, México tenía 26 casos confirmados en humanos de influenza porcina A (H1N1) con 7 muertes confirmadas.  Los EEUU habían confirmado 40 casos sin muertes.  Además se confirmaron casos en Canadá, el Reino Unido, España, Nueva Zelanda e Israel.

El 29 de abril, sobre la base de la evaluación de todas las informaciones disponibles, y después de realizar varias consultas con expertos, La Directora General de la OMS decidió  elevar el nivel de alerta de pandemia de gripe desde la actual fase 4 a la fase 5, considerando que existían casos con transmisión entre personas en 2 países de una misma región sanitaria, EEUU y México  y planteando que todos los países debían activar de inmediato sus planes de preparación para una pandemia y mantenerse en alerta ante posibles brotes inusuales de síndromes gripales y de neumonías graves, siendo las medidas más eficaces y esenciales la elevación de la vigilancia, la detección y el tratamiento precoces, y el control de la infección en todos los centros de salud[2]

Sin embrago la historia de la humanidad ya ha sufrido otras pandemias como se muestra en el siguiente cuadro

Epidemiología

La Influenza se presenta en brotes distintos de grado variable cada año. Este patrón epidemiológico refleja la naturaleza cambiante de las propiedades antigénicas del virus de la influenza, y su posterior propagación depende de múltiples factores, entre ellos la transmisibilidad del virus y la susceptibilidad de la población. Los virus de influenza, en particular, tienen una notable capacidad de sufrir cambios periódicos en las glicoproteínas de la envoltura antigénicas, la hemaglutinina y la neuraminidasa.

Los cambios importantes en las glicoproteínas hemaglutinina y la neuraminidasa se conocen como cambios antigénicos, y cambios menores se llaman derivas antigénicas. Cambios antigénicos están asociados con las epidemias y pandemias de gripe A, mientras que las derivas antigénicas están asociados con brotes más localizados de diversa magnitud.

 Los brotes de influenza se producen casi exclusivamente durante los meses de invierno en los hemisferios norte y sur, pero pueden ocurrir durante todo el año en los trópicos.

Debido a las altas tasas de ataque, la morbilidad causada por la influenza en la población general es sustancial. El aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad se producen en los extremos de edad y con comorbilidades subyacentes.

Entre 1976 y 2007, las muertes asociadas a la influenza anuales por causas respiratorias y circulatorias (incluyendo la neumonía y la influenza) en los Estados Unidos oscilaron entre 3.349 a 48.614, y la tasa anual de muertes asociadas a la influenza variaron desde 1,4 hasta 16,7 muertes por cada 100.000 personas. Debido al menos en parte a las altas tasas de ataque, la morbilidad causada por la influenza en la población general es sustancial. Entre los adultos, el aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad están asociados con la edad avanzada y con comorbilidades subyacentes[3]

Las epidemias de Influenza por lo general afectan desproporcionadamente a las personas de edad avanzada, con las mayores tasas de morbilidad y mortalidad en este grupo. En un estudio de la base de datos de la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias, las tasas de hospitalización por neumonía aumentaron en un 20 por ciento en 1988 hasta 1990 para 2000-2002 para los pacientes de 65 a 85 años. Además, el riesgo de muerte durante una hospitalización fue 50 por ciento mayor si el diagnóstico fue neumonía en comparación con otras 10 razones más comunes para la admisión en la población anciana. El riesgo de neumonía en este grupo de edad es mayor en pacientes con enfermedades concomitantes, como enfermedades cardiacas y pulmonares crónicas o diabetes

 El exceso de hospitalizaciones en los pacientes con enfermedades crónicas que adquieren rango de infección de la gripe de un 20 a más de 1.000 por cada 100.000 personas, con las tasas más altas se produce en los menores de cinco años y más de 64 años de edad.

Hallazgos similares se observaron en un estudio de cohorte retrospectivo de mujeres menores de 65 años con y sin enfermedades crónicas. Las tasas de hospitalización por eventos cardiopulmonares agudas y la mortalidad fueron mayores durante la temporada de gripe y la presencia de otras comorbilidades aumenta el riesgo de hospitalización y muerte.La vacunación para la influenza se asoció con una disminución en las hospitalizaciones por enfermedad cardíaca y la enfermedad cerebrovascular entre una gran cohorte de pacientes mayores de 65 años a partir de tres grupos de atención médica administrada en comparación con los miembros que no fueron vacunados[4]

La tasa de mortalidad por todas las causas fue también significativamente menor en el grupo vacunado

EPIDEMIOLOGIA DEL ECUADOR

El Ministerio de Salud Pública (MSP) mantiene activo el sistema de vigilancia epidemiológica para el control de la influenza, una enfermedad de las vías respiratorias causada por un virus que puede cambiar cada año. Adicionalmente, cuenta con el plan anual de vacunación que se realiza de octubre a diciembre y suministra medicamentos a todos los centros de salud y hospitales del país.

Desde su aparecimiento en 2009, la influenza  se mantiene en el país como uno más de los virus estacionales.

Hasta el jueves 25 de julio se registraron 6 casos de personas fallecidas y 91 afectados por el virus de la influenza AH1N1.

El Ministerio de Salud prohíbe la comercialización de medicamentos antigripales, antiinflamatorios y analgésicos clasificados en el registro sanitario como de "venta libre", estos se expenderán solo con receta médica, para evitar la automedicación y posibles complicaciones.

Norma Armas, subsecretaría nacional de Vigilancia de la Salud Pública, indicó que existen dos comités que trabajan en el tema de la influenza AH1N1. Uno de ellos es el Comité Técnico constituido por médicos, virólogos, epidemiólogos y otro el Comité Operativo que coordina todas las acciones del MSP y en relación con otras instancias del sector privado, para el control de esta enfermedad a escala nacional.

De todos los casos de Insuficiencia Respiratoria Aguada Grave en los que se ha identificado virus respiratorios, el mayor porcentaje de pacientes que ingresan a UCI y fallecen es por AH3N2 y VSR.

En las primeras 29 semanas del año 2013, se ha notificadoun total de 4064 casos de IRAG, de estos 1132fueron positivospara algún virus respiratorios.

Del total115 fallecieron y 37 de ellos fueron positivos para algún virus respiratorio. La tasa de letalidad más elevada de virus respiratorios es por Adenovirus (14 fallecidos x 100 casos), le sigue Influenza AH1N1pdm09 (7fallecidos x 100 casos)[5]

Estructura del virus de la influenza

Los virus Influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae, la cual comprende 5 géneros:

• Influenzavirus A

• Influenzavirus B

• Influenzavirus C

• Thogotovirus e

• Isavirus

Los virus Influenza A se clasifican en subtipos basados en la antigenicidad de sus moléculas de superficie: hemaglutininas (16 subtipos, de H1 a H16) y neuraminidasa (9 subtipos, de N1 a N9).

Los virus Influenza A son virus esféricos o pleomórficos (a veces se presentan algunas formas filamentosas) de hasta 120 nm de diámetro; presentan una envoltura derivada de la célula huésped.

Es precisamente esta envoltura la que alberga la hemaglutinina (HA), la neuraminidasa (NA), y la proteína M2.

Estas moléculas se encuentran muy dispersas en la envoltura. La HA se encuentra en una proporción de 4-5 a 1 con respecto a la NA, tiene de 4 a 6 nm de diámetro y se proyecta por encima de la envoltura hasta 10 a 14 nm.

El espacio entre la envoltura y la cápside viral es ocupado por la proteína matriz (M1). El centro mismo de la partícula viral lo conforman el complejo de ribonucleoproteína (RNP), que está compuesto por los 8 segmentos de RNA del genoma viral (Influenza A), las proteína polimerasa (PB1, PB2 y PA: polimerasa básica 1, polimerasa básica 2 y polimerasa ácida, respectivamente) y la nucleoproteína (NP) (Fig. 1).

Adicionalmente, en preparaciones virales purificadas se puede encontrar la proteína NEP/NS2 (proteína nuclear de exportación/proteína no estructural 2) (Richardson y Akkina 1991).

La composición global de la partícula viral es 1% de RNA, 5-8% de carbohidratos, 20% de lípidos y cerca de 70% de proteína (Knipe et al. 2007).

La partícula viral tiene una masa de 250 x 10D. Es muy sensible al calor, solventes de lípidos, detergentes no iónicos, formaldehido y a los agentes oxidantes. Su infectividad se reduce luego de la exposición a la radiación. Los virus Influeza se clasifican formalmente en tipos, subtipos y cepas (Fig. 2).

Debido a que en las aves acuáticas silvestres coexisten los 16 subtipos de HA y 9 de NA, en ellas se pueden presentar cerca de 144 permutaciones. En los humanos hay 3 subtipos que están actualmente en circulación: H1N1, H3N2 y H5N1.

Composición molecular

El genoma viral es de RNA de cadena sencilla, de sentido negativo (es el molde a partir del cual se sintetiza el RNA mensajero viral). Los virus de influenza tipos A y B poseen 8 segmentos de RNA, los tipo C 7.

Cada segmento de RNA está asociado a varias nucleoproteínas que impiden la formación de estructuras secundarias, y a una RNA polimerasa, por sus extremos 5´y 3´. Cada segmento codifica para un polipéptido, con excepción de los segmentos denominados M y NS.

Composición molecular del virus de Influenza[6]

Replicación del virus de la influenza

La replicación del virus tiene varias fases

FIJACIÓN Y PENETRACIÓN

El virus se fija a receptores en la superficie celular y es engullido mediante endocitosis. Al pH ácido del endosoma, HA sufre un cambio conformacional y ocurre la fusión. Las nucleocápsides son liberadas al citoplasma.

TRANSCRIPCIÓN, TRADUCCIÓN Y REPLICACIÓN

Las nucleocápsides son transportadas hacia el núcleo. La síntesis del ARNm y la replicación del ARN viral ocurren en el núcleo. Esto es muy inusual para un virus de ARN. El virus de la influenza posee un mecanismo poco común para la adquisición de un Terminal 5" chapado y metilado para sus ARNm.

Una endonucleasa viral (la cual es empacada con el virus de la influenza) desprende del Terminal 5" del huésped un ARNm chapado y metilado de 13-15 bases y lo utiliza como un iniciador para la síntesis de ARNm viral por tanto todos los ARNm de influenza tienen una corta sección en el terminal 5" que deriva de ARN del huésped.

La ARN polimerasa viral (transcriptasa) extiende el iniciador y copia la plantilla a un ARNm complementario de sentido positivo y añade un cola poli(A). La transcripción resulta en 8 transcripciones primarias, una por segmento. Dos de estos segmentos surgen de transcritos primarios que pueden ser empalmados alternativamente (puesto que la síntesis del ARN del virus de la influenza ocurre en el núcleo, tienen acceso a la maquinaria de empalme), cada uno resulta en dos transcritos alternativos. Por ejemplo, el segmento M resulta en dos ARNm alternativos. Estos codifican a las proteínas M1 y M2. Por tanto un único segmento puede codificar a más de una proteína puesto que el virus tiene acceso a la maquinaria de empalme. Los ARNm son traducidos en el citoplasma. Las proteínas transmembranales son llevadas a la membrana plasmática mientras que las proteínas que son necesarias para la replicación del ARN son llevadas al núcleo.

REPLICACIÓN DEL ARNLa replicación de ARN ocurre en el núcleo usando un enzima codificada por el virus (esta puede ser igual a la ARN polimerasa de la transcripción de ARNm, o una versión modificada). Se sintetiza un copia complementaria completa del virión de ARN – este ARN de sentido positivo es probablemente envuelto en proteína de nucleocápside mientras se sintetiza. Las recién sintetizadas cadenas negativas pueden ser usadas como plantillas para replicación, síntesis de ARNm, o empacamiento.

ENSAMBLAJEEsto ocurre en la membrana plasmática. Las nucleocápsides son transportadas fuera del núcleo y las proteínas de envoltura por el aparato de Golgi hacia la membrana plasmática. La proteína M1 interactúa tanto con la nucleocápside  como con  la región modificada de la membrana que contiene las glicoproteínas HA y NA. Luego el virus yema a través de la membrana de la célula huésped

Observaciones en la replicación

? La HA necesita ser separada antes de que pueda promover la fusión. El requisito de separación afecta cuáles tejidos pueden producir un virus infeccioso. La proteína separada necesita luego sufrir un cambio conformacional, usualmente causado por exposición al ambiente del endosoma acídico cuando infecta una siguiente célula, antes de que pueda ocurrir fusión.  

? La NA probablemente ayude al virus liberarse de la célula al remover ácido siálico de los receptores. La NA puede también ayudar al virus a penetrar mucus y alcanzar las células epiteliales del tracto respiratorio cuando provocan la destrucción, en el mismo, de receptores que contienen ácido siálico. La neuraminidasa no previene que el virus infecte células nuevas puesto que el proceso de endocitosis supuestamente es más rápido que la remoción de los receptores[7]

Base molecular de la patogénesis por el virus influenza

El ciclo de replicación del virus Influenza se inicia con la unión del virus a las moléculas receptoras ácido siálico en la superficie de la célula hospedera a través de las glicoproteínas de superficie, las

HA.

Este paso es determinante para la patogénesis, transmisión y estrechez del rango de hospedero. La replicación de los 8 segmentos de RNA de sentido negativo que comprenden el genoma del virus es fundamental para la patogénesis viral y podría ser un blanco terapéutico potencial.

Cada segmento del genoma viral debe ser transcrito en RNAm, lo que da oportunidad para el control transcripcional de la expresión génica. La mayoría de virus con genomas segmentados y de sentido negativo se replican en el citoplasma (traen sus propias enzimas para la transcripción), sin embargo, el virus Influenza se replica en el núcleo celular, y utiliza la RNA polimerasa II, dependiente de DNA, celular y funcional, aunque esta enzima no transcriba su genoma.

El virus genera dos tipos de RNA de sentido positivo: un RNAm y una plantilla para la replicación (RNA antigenómico). El proceso de replicación viral dispara los factores de transducción de señales que inducen a la expresión de los genes de citoquinas proinflamatorias (p.e. Factor de Necrosis Tumoral – alfa, TNF-alfa), iniciando la comúnmente llamada "tormenta de citoquinas", y que se piensa que juega un rol prominente en la morbilidad y mortalidad de este virus

La síntesis de proteínas no estructurales del virus activa a la producción de Interferón alfa y beta (IFN a/ß) activando la regulación de la respuesta inmune

La infección por el virus Influenza en su fase primaria causa la enfermedad respiratoria febril y puede conducir a neumonía viral, síndrome de distrés respiratorio agudo y muerte.

Las infecciones bacterianas por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis y Haemophilus Influezae son causas secundarias de neumonía, empiema, abceso pulmonar, choque tóxico, meningitis, sepsis y en un número de casos, de muerte.

La infección combinada de virus y bacterias produce efectos fisiopatológicos determinantes en la neumonía viral-bacteriana que conduce a la muerte en individuos que se hallan en grupos de riesgo; estos efectos incluyen barreras físicas destruidas o dañadas, adherencia incrementada (mediada por anticuerpos neutralizantes, actividad mucociliar disminuida, disfunción de células del sistema inmune, desregulación del sistema inmune y hasta expresión génica sobre regulada.

Es evidente que tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por células juegan un rol de suma importancia en el control de la infección por el virus Influenza.

Los anticuerpos producidos en respuesta a la infección reducen la carga viral y restringen ostensiblemente la reinfección, mientras que las células T citotóxicas destruyen activamente las células del epitelio respiratorio infectadas y hasta podrían provocar cierta supresión por citoquinas.

En la inmunidad mediada por células se carece de especificidad elevada, lo cual se correlaciona con las respuestas inmunes de amplio espectro frente a antígenos centrales del virus[8]

Transmisión de la influenza

La influenza se transmite de persona a persona mediante gotitas de saliva producidas al toser o estornudar, las cuales al ser inhaladas depositan un inóculo infeccioso en el epitelio de las vías respiratorias, o bien por contacto con manos o superficies contaminadas. Se considera como periodo de incubación desde la exposición hasta el inicio de la enfermedad y varía de 1 a 4 días dependiendo de la magnitud de la dosis viral del inóculo y el estado inmune del hospedero. El periodo infeccioso se debe a la diseminación del virus y comienza un día antes de la aparición de los síntomas, llega al máximo en 24 horas, se mantiene durante 1 ó 2 días y declina con rapidez[9]

Puerta de entrada

El virus entra al organismo a través de los ojos, nariz o garganta.

Periodo de incubación

Usualmente es de dos días, pero puede variar de 1 a 5 días.

Periodo Infeccioso

El periodo de transmisión puede ir desde un día antes de la aparición de síntomas hasta siete días después

Signos y síntomas (¿cómo se manifiesta?)

El virus de la influenza, primariamente invade la mucosa respiratoria, provocando marcados síntomas sistémicos.

En la mayoría de los casos, se transmite de persona a persona por vía aerógena (gotitas de saliva), en un corto periodo, o por contacto con manos o superficies contaminadas.

En dependencia del grado de inmunidad a la cepa circulante, el cuadro puede ser asintomático, presentándose en la mayoría de los casos infecciones leves o inaparentes; o sintomáticos e incluso grave en pacientes predispuestos por alguna patología crónica.

La influenza se presenta abrupta o súbitamente con síntomas sistémicos y comunes que incluyen fiebre alta, malestar general, escalofríos, cefalea, mialgias, postración y síntomas respiratorios como: tos seca, estornudos, secreción nasal abundante, enrojecimiento de la conjuntiva, dolor de garganta, anorexia y adenopatías cervicales.

La fiebre es el signo más prominente y los signos sistémicos desaparecen usualmente después de 3 a 5 días, pero los signos respiratorios se incrementan con el aumento de la tos seca que cambia frecuentemente a productiva, con inflamación subesternal.

La recuperación es total, en un periodo de 2 a 4 semanas.

Estos síntomas corresponden a cualquier cepa del tipo A ó B.

En la infección por el tipo B, predominan la miositis y la miocarditis, pudiendo desarrollarse también complicaciones neurológicas como encefalitis, meningitis, polineuritis, Síndrome de Reye (encefalopatía aguda de niños y adolescentes) y Guillan Barré (especialmente después de campañas de vacunación con el tipo B).

En los niños la sintomatología es similar a la observada en los adultos, pero la fiebre es más alta, y pueden ocurrir las convulsiones febriles. También hay mayor incidencia de manifestaciones gastrointestinales como náusea, vómito, dolor gastrointestinal y diarreas.

En menores de un año, la enfermedad es más severa debido a la poca inmunidad y el

pequeño calibre de las vías aerógenas; en estos casos pueden observarse manifestaciones clínicas de crup, bronquitis, laringotraqueítis, vómitos, diarrea y manifestaciones neurológicas como apnea, convulsiones febriles frecuentes y meningitis (más frecuente por el tipo B).

En los adolescentes, la otitis, sinusitis y la neumonía complicada se manifiesta en el 5% de los casos.

La influenza C origina el resfriado común y no se encuentra implicado en la producción de epidemias.

Las definiciones clínicas para diagnosticar influenza varían de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55 a 71% de especificidad, tomando como estándar de oro el cultivo viral.

Estos criterios clínicos generalmente incluyen la presencia de fiebre elevada de inicio abrupto, gran ataque al estado general, hasta llegar a la postración, cefalea, mialgias y calosfríos.

En la siguiente tabla muestra los síntomas más comunes en la influenza

No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo de estos criterios diagnósticos pueden variar dependiendo del grado de circulación de otros patógenos respiratorios y del grado de actividad de la influenza.

Es frecuente que se confunda al Catarro Común con la Influenza. La siguiente tabla muestra las diferencias, en cuanto a síntomas y signos, que existen entre ambas enfermedades[10]

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Se ha establecido como definición de caso de Influenza a todo aquel que presente de manera súbita fiebre mayor de 38 ºC, acompañada de al menos uno de los siguientes signos o síntomas: tos, dolor de garganta o rinorrea .

Diagnóstico de laboratorio

La muestra adecuada para el diagnóstico es la obtenida a través del hisopado nasal y faríngeo, también puede hacerse aspirado nasofaríngeo o lavado bronqueolo alveolar o aspirado traqueal

Lo más importante es obtener células, que es donde se encuentra el virus, no secreciones. El transporte de la muestra se hace manteniendo una cadena de frío (2 a 8 ºC).

Entre los métodos utilizados para el diagnóstico de la Influenza en general existen las pruebas rápidas, la inmunoflorescencia directa e indirecta, el aislamiento viral y las técnicas moleculares (rt-PCR en tiempo real)

Las únicas pruebas validadas para el diagnóstico de nueva Influenza A (H1N1) son la prueba del rt-PCR desarrollada por el CDC y el cultivo viral[11]

Tratamiento de la influenza

Cuando se inicia oportunamente, la terapia antiviral puede reducir la duración de los síntomas de la gripe de uno a tres días, el beneficio es mayor cuando se administra dentro de las primeras 24 a 30 horas y en pacientes con fiebre.

Poco o ningún beneficio se ha demostrado cuando el tratamiento se inicia dos días o más después de la aparición de la gripe sin complicaciones. Sin embargo, una encuesta de pacientes encontró que sólo el 13 por ciento de los pacientes que llamó su médico dentro de las 48 horas de la aparición de síntomas similares a la influenza.Algunos estudios han sugerido que la terapia antiviral reduce la severidad y la incidencia de complicaciones de la influenza, la duración de la hospitalización en los pacientes con influenza grave, y la gripe asociada a la mortalidad

El siguiente diagrama muestra lo que se debe realizar si tenemos un paciente con síntomas de influenza[12]

Osetalmivir e influenza

Es el tratamiento de elección en pacientes con condición(es) de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave.

Dosificación: 75 mg. cada 12 horas por 5 días

La eficacia del oseltamivir se muestra en un En un meta-análisis de 90 estudios observacionales que evaluaron el impacto del tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa en pacientes hospitalizados, se observaron reducciones significativas en la mortalidad de los principios (= 48 h después del inicio de los síntomas) versus tratamiento tardío (odds ratio [OR] 0,38, IC del 95% CI 0,27-0,53) y para el tratamiento precoz versus ningún tratamiento (OR 0.35, IC 95% 0,18-0,71).

Tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa en cualquier momento versus ningún tratamiento se asoció con un riesgo elevado de resultados severa (OR 1.76, IC del 95%: 1,22 a 2,54), pero el tratamiento temprano versus tratamiento tardío reduce la probabilidad de un resultado grave (OR 0.41, IC del 95%: 0,30 -0.56). Una tendencia no significativa hacia la reducción de la mortalidad se asoció con el tratamiento inhibidor de la neuraminidasa en cualquier momento versus ningún tratamiento (OR 0,72, IC, 0,51-1,01 95%). Una posible razón de que el tratamiento se asoció con un riesgo elevado de resultado grave es que los pacientes con enfermedad leve eran menos propensos a ser tratado, mientras que aquellos con enfermedad grave eran más propensos a ser tratado[13]

Medidas de precaución

Para el personal de salud

•Lavado de manos con agua y jabón, gel-alcohol antes y después del contacto con pacientes, superficies posiblemente contaminantes y después del uso de guantes.

•Al atender a un paciente con influenza, utilizar las barreras de protección (las que estén disponibles) consistentes en: lentes, mascarilla específica, guantes y bata para la atención de pacientes con influenza.

•Aislar individualmente al paciente; cuando esto no sea posible, reunir a varios pacientes, con el mismo diagnóstico, en la misma área.

•Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles) para evitar contacto con fluidos corporales o con objetos contaminados.

•Agregar bata no estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o derrames.

•Mantener una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se encuentre el (o los) paciente (s) aislado (s).

•Limpiar con agua y jabón el área de aislamiento, la sala del quirófano o la de necropsias; posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al 0.%.

•Utilizar mascarilla N 9cuando se encuentre a menos de pies de distancia del paciente.

•Evitar al máximo el traslado del paciente a otras áreas del servicio.

•Mantener todas las recomendaciones de manejo de materiales médicos contaminados.

Personal de salud embarazada

Las embarazadas, que puedan estar en contacto directo con pacientes confirmados, probables o sospechosos de infección por Virus de Influenza A (H1N1) (ej, enfermera, médica, terapista respiratoria, etc.), debe considerarse reasignar actividades de bajo riesgo.