Diabetes autoinmune

Introducción

La Diabetes autoinmune o diabertes mellitus, es una enfermedad crónica en el mundo, se caracteriza por la perdida de capacidad de regulación metabólica de la glucosa en la sangre, debido a la destrucción autoinmune de los islotes Betta del páncreas, encargados de secretar la hormona insulina.

El desarrollo de la diabetes presenta cuadros clínicos específicos, diferenciándose varios tipos de diabetes, cada cual con parámetros analíticos propios según el análisis de laboratorio utilizado.

El ensayo de laboratorio de mayor uso para el diagnostico de la diabetes es la prueba bioquímica de determinación de glucosa en la sangre, análisis rutinario de buena especificidad.

Cada nuevo estudio que condiciona un mejoramiento de los síntomas de la diabetes, utiliza como patrón el valor sanguíneo de la glucosa, posibilitando varias alternativas como la aplicación de insulina a la sangre para nivelar el excedente de glucosa o la nueva posibilidad de restituir la función de la células Betta del páncreas mediante el uso de las células madre, esto último aun en investigación.

La presente monografía responde a la necesidad de actualizar los conocimientos teóricos y procedimentales sobre la diabetes, desde su concepción actualizada, hasta los nuevos métodos diagnósticos de laboratorio aplicados para medir la glucosa sanguínea, y también preparar la labor cotidiana a la disposición de nuevas estrategias tecnológicas para el tratamiento de esta enfermedad.

El apartado sobre tratamiento y avances biotecnológicos sobre la diabetes resumen la amplia literatura respecto a la búsqueda de reducir los efectos de la diabetes, resaltando la labor científica aplicada a la restitución biológica de la actividad hormonal del páncreas.

El rol del biólogo como profesional del laboratorio clínico es mantenerse a la vanguardia de las nuevas tecnologías, y más aun contribuir con la adecuación de un mejoramiento del proceso de análisis ante los casos de personas con la necesidad de un diagnostico de diabetes.

Conceptos sobre la diabetes

Según la Asociación Americana de Diabetes, "la diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por hiperglucemia crónica, debida a un defecto en la secreción de la insulina, a un defecto en la acción de la misma, o a ambas. Además de la hiperglucemia, coexisten alteraciones en el metabolismo de las grasas y de las proteínas. La hiperglucemia sostenida en el tiempo se asocia con daño, disfunción y falla de varios órganos y sistemas, especialmente riñones, ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos." (1, 2, 4)

La diabetes forma parte de las enfermedades autoinmunes debido a la destrucción inmunitaria de las células pancreáticas o el producto de estas, llamada insulina. Las consecuencias de la falta de insulina, origina que las glucosa experimente un aumento disfuncional en el organismo, alterando el metabolismo normal de los carbohidratos, y produciendo múltiples afecciones como retinopatía, insuficiencia renal, pie diabético, hipertensión, dislipidemia, y complicaciones neurológicos. (4, 5)

La insulina actúa sobre la captación rápida de la glucosa ingerida durante las comidas, permitiendo su almacenamiento en forma de glucógeno, y ayudando a la conversión de glucosa hepática en lípidos para después ser utilizado como glucosa por el hígado, músculos y tejido graso. (4, 6).

La resistencia a la insulina es una disminución de la respuesta biológica a la actividad de la hormona, por lo cual existe una dificultad de consumir la glucosa que llega a los músculos, en especial del musculo esquelético que es donde se concentra la mayor concentración de insulina, originando una sobreproducción de insulina con la consecuencia de disminuir gradualmente la función de las células Betta pancreáticas. La resistencia a la insulina se presenta en la Diabetes Tipo II. (4)

• Historia de la diabetes

La diabetes mellitus es una enfermedad de índole mundial, es un problema de la salud publica de muchos países, y fue reconocido por la humanidad desde hace miles de años. La palabra diabetes deriva de dos vocablos griegos, dia que significa a través, y betes que significa pasar, que hace alusión a la excesiva excreción de orina que semeja a un sifón. (3, 6)

Los registros mas antiguos sobre la enfermedad se encuentran en el papiro de Ebers (1535 a.C.), en el que se describe una enfermedad caracterizada por flujos grandes cantidades de orina y además menciona remedios y medidas para tratarla. El termino diabetes es atribuido al griego Areteo de Capadocia (s. II d.C.), quien posiblemente también diferencio la diabetes de orina dulce (mellitus, vocablo latino) y la que carecía del sabor (insipidus). (3)

En 1869, Paul Langerhans (1847- 1888), hizo estudios en el páncreas humano, descubriendo formaciones semejantes a islas que diferían de los acini del páncreas. No fue hasta el año 1893 que el histopatologo francés Gustave Laguesse sugirió que estas formaciones pancreáticas podían tener una función endocrina, y las llamo islotes de Langerhans. (3)

Sobre el papel que juega el páncreas en la patogénesis de la diabetes, se llevaron a cabo mediante muchos experimentos que en su conjunto permitieron dar con el origen de la enfermedad (3):

• a) En 1682, Brunner advirtió que la remoción parcial del páncreas en perros producía poliuria y abundante sed.

• b) En 1886, el alemán Oscar Minkowski, accidentalmente causo diabetes a perros sometidos a pancreatectomia.

• c) En 1898, el alemán Bernard Naunyn publica una monumental obra llamada Der diabetes mellitus, donde hizo un reconocimiento a que casi todos los alimentos contribuían a la reserva total de glucosa, enfatizando la restricción dietética a los pacientes diabéticos.

• d) En 1915, Carlson y Ginsburg publican que con la transfusión de sangre de perros normales a perros diabéticos (sometidos a pancreatectomia), disminuían sustancialmente la hiperglicemia y glicosuria.

• e) En 1920, Robert Bensley definió la función de los islotes y las diferencio de la de los acini, mientras que independientemente Opie y Sobolev establecían la teoría de que la diabetes era el resultado de daño en los islotes pancreáticos, siendo estos necesarios para el control metabólico de los carbohidratos.

• f)  En 1922, Leonard Thompson, diabético de 14 años de edad, se convierte en el primer paciente en recibir extracto pancreático, gracias a Banting y Mcleod que realizaron el aislamiento de la insulina. Este trabajo les valió el premio Nobel en 1923.

Desde 1889 hasta 1930 la concepción etiopatogenia de esta enfermedad estuvo dominada por la simple idea de una deficiencia del principio antidiabético del páncreas, pero esta idea cambio 15 años después del descubrimiento de la insulina. En 1936, Himsworth concluyo que habían dos tipos de diabetes, las cuales definió como diabetes mellitus sensible y no sensible a insulina, lo que origino la amplitud del campo puramente endocrinológico al inmunológico, infeccioso, bioquímico y ahora molecular. A partir de aquí se pueden numerar lo mas resaltante como (3):

• a) En 1955, Sanger y colaboradores determinaron la secuencia de aminoácidos de la insulina de buey.

• b) En 1965, se logra la síntesis artificial de la hormona de manera independiente por Katsoyannis y Kung.

• c) En 1979, el National Daibetes Data Group, teniendo como base la diferenciación de la insulina para la supervivencia, definieron la Diabetes Mellitus tipo I o DM dependiente de insulina, y tipo II o DM no dependiente de insulina. En 1980, la OMS aprueba las recomendaciones hechas por este grupo.

• Cuadro clínico y diagnósticos de la diabetes

La Diabetes Mellitus (DM), tiene síntomas bastante característicos como son: Poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida no explicada de peso. (4, 5, 6)

Todos estos síntomas luego son relacionados con criterios diagnósticos de laboratorio como son: la determinación de glucosa sanguínea en ayunas y la glucosa sanguínea casual. Se define ayuno a la falta de ingesta calórica de al menos ocho horas, y glucemia casual es la que se realiza en cualquier hora del día sin importar el tiempo trascurrido desde la última comida. (4)

La glucosa en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl en la sangre es indicativo de la enfermedad, y cuando se utiliza la glucosa casual, los valores iguales o mayores de 200 mg/dl en la sangre confirma la enfermedad. (4)

Cuando comienza a desarrollarse la DM, la actividad auto inmunitario que causa daño tisular en el páncreas origina múltiples síndromes y afecciones que muchas veces se convierten en complicaciones de diversos órganos, entre estos podemos mencionar (5, 6):

• Complicaciones Agudas- Severas de la DM

Estas complicaciones se refieren a la hipoglucemia y a la hiperglucemia severa.

• A) Hipoglucemia

Ocurre cuando en nivel de glucosa desciende por debajo de los 50 o 60 mg/dl en la sangre, y ocurre frecuentemente en gente que se administra insulina o consume medicamentos hipoglucemiantes para tratar la diabetes, sus síntomas son variados desde nerviosismo, mareos, sudor, temblor en las manos y el cuerpo, hasta confusión, dolor de cabeza, perdida de la memoria, desorientación, palidez, visión borrosa y sudores fríos. Si no se ingiere hidratos de carbono, puede llegar a producir convulsiones, perdida de la conciencia, coma e incluso la muerte. Esto se conoce como shock insolitico.

• B) Hiperglucemia severa

Se produce cuando hay un alto nivel de azúcar en la sangre y orina, acompañado de un aumento de sed y necesidad frecuente de orinar. Existen dos formas de descompensación hiperglucemica severa: el estado hiperosmolar hiperglucemico no cetosido (EHHNC) y la cetoacidosis diabética (CAD).

El coma EHHNC se presenta generalmente en la DM2 (DM tipo 2), con niveles de azúcar por encima de los 600 mg/dl en la sangre, boca reseca, sed extrema, piel caliente, no transpira, somnolencia o confusión, y estado de conciencia alterado.

La cetoacidosis diabética se presenta generalmente en la DM1 (DM tipo 1), con nivel de glucosa mayores a los 300 mg/dl en la sangre, los síntomas incluyen dificultad para respirar, aliento con olor frutal, nauseas y vómitos, y boca muy seca.

• Complicaciones renales

Se puede presentar en un 10 a 20% de los pacientes con DM2, se caracteriza por la presencia de insuficiencia renal que se vuelve crónica cuando se evidencia presencia constante de albumina en la orina, detectado mediante método de inmunoensayo y proteinuria. Se puede hacer evaluar su desarrollo mediante el siguiente algoritmo:

• Complicaciones neurológicas

La neuropatía periférica es la complicación mas frecuente y precoz de la diabetes. Se caracteriza por dolor nocturno, perdida de la sensibilidad, y disminución de reflejo aquiliano en las extremidades inferiores y superiores.

• Complicaciones oftálmicas

La diabetes en la segunda causa de ceguera en el mundo. Afecta la agudeza visual, e incluso alteracioes de estructuras extraoculares, como es el caso de las neuropatías de los oculomotores, las neuritis del trigémino o del segundo par craneano.

• Pie diabético

Es una afección que ocurre cuando el pie tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (ulcera). Según la escala de Wagner, se diferencian cinco grados de ulceración, desde pie con riesgo de enfermedad vascular periférica y neuropatía, hasta gangrena.

• Hipertensión arterial

Compromete a 50 % de los pacientes diabéticos, según la Federación Internacional de Diabetes (IDF), toda persona con DM2, debe mantener una Presión Arterial Sistólica (PAS) por debajo de 130 mmHg, y la Presión Arterial Diastólica (PAD), no debe subir de 80 mmHg.

• Dislipidemias

Se puede observar aumento de los lípidos en la sangre, por lo que el uso de medicamentos que disminuyan esos valores es imprescindible. El exceso de triglicéridos por encima de 400 mg/dl puede agudizar problemas metabólicos como lipotoxicidad de la célula beta, resistencia a la insulina y puede causar pancreatitis aguda, especialmente si se supera los 1000 mg/dl.

• Diabetes y enfermedad coronaria

Dentro de las anomalías frecuentes a nivel coronario se presentan el síndrome anginoso, incluyendo el infarto de miocardio, y otras manifestaciones atípicas como disnea (dificultad para respirar o sensación de falta de aire), o la fatiga severa con el ejercicio y la muerte súbita. Un hombre con diabetes tienen el doble de riesgo de enfermedad coronaria, y la mujer puede tener hasta cinco veces más riesgo de padecerlo.

• Disfunción eréctil

Ocurre cuando existe una incapacidad de conseguir y mantener una erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria, la causa posible es orgánica (80%) y psicológica (20%), siendo la causa más frecuente la enfermedad vascular.

• Etapas de la diabetes

La DM se entiende como un proceso de etiologías variadas que comparten manifestaciones clínicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo. Estas etapas son (6):

• Normoglucemia.

Cuando los niveles de glucemia son normales pero los procesos fisiopatológicos que conducen a la DM ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos en algunos casos. Incluye aquellas personas con alteración potencial o previa de la tolerancia a la glucosa.

• Hiperglucemia.

Cuando los niveles de glucemia superan el límite normal. Esta etapa se subdivide en:

• a. Regulación alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la glucosa); y

• b. Diabetes mellitus propiamente dicha, que a su vez se subdivide en:

• i. DM no insulinorrequiriente

• ii. DM insulinorrequiriente para lograr control metabólico

• iii. DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulino-dependiente).

• Clasificación etiológica de la diabetes

Según la Asociación Americana de Diabetes en su última publicación del año 2014 titulada "Standards of Medical Care in Diabetes- 2014", la diabetes se clasifica de la siguiente manera (1, 2, 4, 5, 6):

• Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

Su característica distintiva es la destrucción autoinmune de la célula ß, lo cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina, y tendencia a la cetoacidosis. Tal destrucción en un alto porcentaje es mediada por el sistema inmunitario, lo cual puede ser evidenciado mediante la determinación de anticuerpos: Anti GAD (antiglutamato decarboxilasa), anti insulina y contra la célula de los islotes, con fuerte asociación con los alelos específicos DQ-A y DQ-B del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). La DM1 también puede ser de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos antes mencionados da resultados negativos.

• Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Es la forma más común y con frecuencia se asocia a obesidad o incremento en la grasa visceral. Muy raramente ocurre cetoacidosis de manera espontánea. El defecto va desde una resistencia predominante a la insulina, acompañada con una deficiencia relativa de la hormona, hasta un progresivo defecto en su secreción.

• Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Agrupa específicamente la intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo. La hiperglucemia previa a las veinticuatro semanas del embarazo, se considera diabetes preexistente no diagnosticad

• Otros tipos específicos de diabetes

Este grupo incluye una amplia variedad de condiciones poco frecuentes, las cuales se pueden resumir en la siguiente tabla:

Según un grupo considerable de investigadores, existe un sub grupo de pacientes que pese a tener anticuerpo específicos, mostraban conservación de la función de la celula beta, con características diferentes a las clásicas DM tipo 1 y 2. Fue Groop y colaboradores en el año 1986 quienes hicieron un primer reporte de este tipo de diabetes, es cual fue denominado Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Este tipo específico de diabetes no es reconocido por la Asociación Americana de Diabetes, por lo que aun se considera en estudio. (7)

Las características más frecuentemente asociadas a la enfermedad en comparación con diabéticos tipo 2 son: edad de inicio < 50 años, síntomas agudos al debut, IMC < 25 kg/m2, e historia personal o familiar de enfermedad autoinmune. La presencia de 2 o más de estos criterios presenta 90% de sensibilidad y 71% de especificidad para la identificación de pacientes LADA. (7)

• Datos epidemiológicos nacionales e internacionales sobre la diabetes

Los casos de diabetes a nivel mundial se incrementa cada año, este problema de salud publica aun forma parte de las políticas prioritarias de prevención de los ministerios de salud de cada país, por lo que su estudio involucra esfuerzos multisectoriales para disminuir esta enfermedad. Dentro de los datos epidemiológicos con los que se cuenta en la actualidad se tienen (13):

• A nivel Internacional

Según reportes del año 2013, se estima que existe alrededor de 171 millones de personas en el mundo que viven con diabetes, y se calcula que este numero ascenderá a 3000 millones en el año 2030.

En las Américas el estimado de personas con diabetes ascendió de 13,3 millones en el 2000, y para el 2030 ha sido proyectado 32,9 millones. La prevalencia de diabetes en las Américas varia entre 10 y 15%, en el Perú esta se estima en 5,5%.

• A nivel nacional

El Ministerio de salud ha establecido en los lineamientos de política del sector 2007-2020, en el objetivo 2, la vigilancia, prevención y control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y en el objetivo sanitario No 7, el control de las enfermedades crónico degenerativas, priorizando diabetes mellitus (DM), hipertension arterial enfermedad isquemica del miocardio y accidente cerebrovascular, como una prioridad. En la siguiente tabla se resume los números de casos notificados en los principales hospitales del país:

Diagnóstico de diabetes

Para realizar el diagnostico de la diabetes mediante las técnicas de laboratorio clínico, existen tres modos de realizarle, mediante la determinación de la glucosa sanguínea, la determinación de la hemoglobina glicosilada o A1c, y el uso de la inmunología para determinar anticuerpos anti células betta. (1, 2, 4-10)

• Examen de glicemia

Los criterios para el diagnostico de Diabetes Mellitus en niños son iguales a los utilizados en adultos:

1) Síntomas clásicos de diabetes y glucemia al azar = 200 mg/dl

2) Glucemia plasmática en ayunas = 126 mg/dl (ayuno = 8 hs.).

3) En Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), glucemias 2 hs. post sobrecarga = 200 mg/dl.

El diagnostico puede realizarse al azar por una glucemia en ayunas, o por PTOG. Esta ultima se realiza con 1,75 g/ Kg de peso sin exceder 75 g. en total de solución glucosada al 20 % en agua.

La PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTGO), no debe realizarse a personas con glucemia en ayunas iguales o mayores a 126 mg /dL o con glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dL en los que basta una segunda determinación para confirmar el diagnóstico. Ha de efectuarse con una carga que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra, diluidos en 300 mL de agua, a temperatura ambiente, ingeridos en un periodo no mayor de cinco minutos. La PTGO se considera el estándar para la confirmación de la diabetes en caso de duda, y deben cumplirse las siguientes recomendaciones:

•Ayunas de 8 horas.

• Evitar las restricciones dietéticas tres días previos a la prueba (consumo mínimo de carbohidratos recomendado de 150 g al día).

• Evitar cambios en la actividad física.

• No tener ninguna infección o enfermedad intercurrente.

• Omitir los medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia.

•Durante la prueba debe mantenerse el paciente en reposo y no fumar.

Las determinaciones de la glucosa se hacen con el paciente en ayunas y a las dos horas posteriores a la carga de glucosa. La PTGO se recomienda a personas mayores de 45 años, con factores de riesgo, con un IMC mayor a 27 kg/ m2 , obesidad abdominal (circunferencia de la cintura igual o mayor de 94 cm en hombres, igual o mayor a 88 cm en mujeres), antecedentes familiares de diabetes en primer grado de consanguinidad y mujeres con antecedentes de DMG. También se recomienda para hipertensos, pacientes con dislipidemia, y pacientes con diagnostico de síndrome metabólico.

La obesidad en la infancia es una enfermedad de prevalencia creciente que favorece la progresión a insulinorresistencia (IR) y Diabetes Mellitus tipo 2 (DBT 2). La adolescencia es un periodo de riesgo al que se suma la insulinorresistencia fisiológica de este momento biológico. La American Diabetes Association propone la pesquisa de Diabetes tipo 2 en ninos obesos mayores de 10 años de edad, a los que se suman dos factores de riesgo como historia familiar de DBT 2 , poblacion etnica/racial de alto riesgo, signos de IR o condición asociada con IR, antecedentes maternos de diabetes o Diabetes Mellitus Gestacional. La prueba recomendada es la glucemia en ayunas cada dos años.

Para la valoración de la insulinorresistencia son de utilidad otras pruebas como la insulinemia en ayunas, PTOG 0, 30, 60 y 120 minutos con dosaje de glucemia e insulinemia y el indice Homa (Homeostasis Model Assessment), entre las mas utilizadas. Según la correlación de la glicemia y la PTGO, se puede llegar a un diagnostico de DM2, tal como se resume en el siguiente algoritmo:

Dentro de las técnicas de laboratorio que se utilizan en la bioquímica clínica para la cuantificación de la glucosa en la sangre, existe lo siguiente:

• Método de glucosa oxidasa

En el método de la glucosa oxidasa, el color formado en el proceso es directamente proporcional a la cantidad de glucosa sanguínea que puede medirse con el espectrofotómetro. La glucosa es oxidada enzimáticamente por la glucosa oxidasa a ácido glucónico y agua oxigenada. La reacción es la siguiente:

Glucosa + H20 + O2 = ácido glucónico + H202

El agua oxigenada formada es separada, y el agua y el oxígeno disminuyen por una peroxidasa en presencia de un aceptor de oxígeno, que es convertido en un componente coloreado, cuya cantidad se lee con el espectrofotómetro. Según el manual de procedimientos de laboratorio de primer nivel del Ministerio de salud, actualizado el año 2013, para realizar este método se necesita (8):

Preparar tres tubos de ensayo y marcarlos de la siguiente manera:

– Tubo de la muestra: M

– Tubo blanco: B

– Tubo estándar: S

1. En el tubo M colocar 0,1 mL de sangre total, suero, plasma o líquido cefalorraquídeo (LCR), agregar 1 mL de hidróxido de sodio 0,05 M y 0,1 mL de sulfato de zinc al 10%.

2. Mezclar y centrifugar.

3. Del sobrenadante tomar 0,2 mL y agregar 4 mL del reactivo enzima-color.

4. En el tubo S colocar 0,1 mL de la solución estándar de glucosa y tratar igual que la muestra del paciente (repetir paso 1,2 y 3).

5. En el tubo B colocar 0,2 mL de agua destilada, agregar 4 mL del reactivo de enzima-color.

6. Colocar los tubos a 37 °C en baño María durante 10 minutos.

7. Leer con el espectrofotómetro la absorbancia entre 430 – 500 nm (nanómetro), poniendo a cero con el tubo B.

8. Calcular usando la siguiente fórmula:

Glucosa (mg I 100 mL) = Absorbancia de la muestra x 200

Absorbancia del estándar

9. Los valores normales son:

Glucosa (mg / dL) : 70 – 115 mg / dL. El método es lineal hasta 500

• Método de la hexocinasa

Aquí los reactivos que se utilizan son hexocinasa, glucosa 6-fosfato deshidrogenasa y NADP+. La técnica es de punto final, y utiliza una longitud de onda de 340nm. La reacción que se realiza se da en dos etapas (9):

Glucosa + adenosin trifosfato (ATP) + Hexocinasa = glucosa-6-fosfato 1ra etapa

Glucosa-6-fosfato + NADP+ = gluconato-6-fosfato + NADPH + H+ 2da etapa

Donde NAPH+ = fosfato de dinucleotido de nicotinamida y adenina, estado oxidado; NADPH = fosfato de dinucleotido de nicotinamida y adenina, estado reducido.

• Pruebas rápidas de glucosa

La prueba rápida de glucosa o llamadas también pruebas cerca de paciente para la determinación de glucosa, se basan en reacciones enzimáticas con la medida espectrofotométricas o electroquímicas del producto de reacción. Se emplean tiras reactivas que contienen todos los componentes de la reacción, y las principales enzimas utilizadas son la glucosa oxidasa, la glucosa deshidrogenasa y la hexoquinasa. (9)

La tira es una membrana compleja que filytra el espécimen de sangre, de forma que solo alcanza el lugar de la reacción del componente acuoso. En el lugar de la reacción, la glucosa del espécimen reacciona con la enzima utilizada (que depende del fabricante) y da un producto de reacción proporcional a la concentración de glucosa. En los equipos se utiliza métodos electroquímicos, se genera una corriente que es proporcional a la concentración de glucosa.

Se ha detectado dos problemas analíticos específicos para los analizadores de glucosa: la degradación enzimática y el efecto del hematocrito. La degradación enzimática como consecuencia de un almacenamiento inadecuado de las tiras o del uso de tiras caducadas con una eficacia disminuida puede afectar los resultados. (9)

Asimismo, los hematocritos extremos afectan los resultados de forma que los elevados se asocian con resultados falsamente disminuidos , mientras que los hematocritos disminuidos pueden producir resultados falsamente elevados.. no se conoce exactamente el porque de estos efectos, y los mecanismos que se han propuesto han sido las variaciones de viscosidad, la impedancia mecánica de los eritrocitos a nivel de la membrana, la formación de microcoagulos o los depósitos de proteínas. (9)

• Examen de hemoglobina glicosilada

Cada ano la ADA sigue haciendo cambios en la terminología de la diabetes y en recomendaciones para el diagnostico y la clasificacion de la misma en artículos como el que ahora se analiza. En enero del 2010 la ADA sugirió los siguientes cambios:

1. Retirar (nuevamente) el termino "prediabetes" para aquellos pacientes con glucosa alterada en ayuno (100 – 125 mg/dL) o tolerancia a la glucosa alterada (140-199 mg/dL poscarga de 75g de glucosa oral), y sustituirlo por el termino "riesgo aumentado de diabetes".

2. Usar la medición de la fracción A1c de la hemoglobina (comúnmente conocida como hemoglobina glicosilada) para el diagnostico de la diabetes mellitus tipo 2, y ya no solo para el se guimiento de la misma. El punto de corte para diagnostico de diabetes mellitus se estableció por los autores en 6.5% basándose en el punto de inflexión desde el cual comienza a aumentar la incidencia de retinopatia diabetica. El rango de A1c para definir un "riesgo aumentado de diabetes" fue establecido en 5.7 a 6.4%. Los laboratorios que miden A1c mencionan como rango de referencia de 4.0 a 6.0%. La presente sugerencia de la ADA hará que en el futuro los laboratorios modifiquen su rango de referencia a 4.0 a 5.6%.

De ahora en adelante la diabetes mellitus tipo 2 y el riesgo aumentado de diabetes mellitus tipo 2 se podrán diagnosticar por cualquiera de las tres pruebas que se mencionan en la siguiente tabla (12):

Se acepta un valor igual o mayor a 6,5 % para diagnosticar diabetes mellitus, siempre y cuando la prueba sea realizada en laboratorios con metodología y estandarización avalada por la National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP). Dentro de los sistemas de análisis reconocidos como validos para la determinación de la hemoglobina A1c, se encuentra el DCA 2000 de la marca Siemens. (9)

El DCA 2000 es un sistema de cartuchos para determinar la hemoglobina Aic. Emplea un inmunoanalisis de dispersión de luz para determinar la hemoglobina glucosilada, junto con un análisis fotométrico para hemoglobina total. El cartucho tiene una estructura relativamente compleja que contiene partículas de latex recubiertas con el antígeno, anticuerpos contra Hb A1c y reactivos de lisado que se mesclan tras la adición de la muestra. La medida tiene lugar tras introducir el cartucho con la muestra en el lector con temperatura controlada. El tamaño del dispositivo hace que pueda utilizarse en las consultas de diabéticos, donde también puede emplearse para medir la albumina y la creatinina en orina, en el modelo reciente. (9)

• Examen inmunológico de la diabetes

En la DM1, se ha demostrado que existe una reacción inmunitaria contra las células beta del páncreas, y en algunos casos contra el producto de estas, que es la insulina. Con relación a la autoinmunidad de las células betta, se ha identificado que en la sub región HLD DQ beta se encuentra ausente el aminoácido aspartico 57, lo que estaría asociada a la enfermedad. También si en la sub región HLA DQ alfa, se encontarara la presencia de arginina 52, se ha demostrado que se produce la enfermedad.

Es asi, que se han diseñado un conjunto de pruebas inmunológicas para determinar los anticuerpos productores de la autoinmunidad, entre estos se pueden mencionar (10, 14, 15):

• Prueba para determinar Anticuerpos anti islotes (ICA)

Estos anticuerpos son de la clse Ig G, y son producidos por linfocitos B activados, no son betas específicos. Se hallan presentes en el 70 a 80% al inicio de la enfermedad, y disminuyen en forma progresiva desde el año de inicio.

Se determinan mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI), y se mide en unidades JDF, considerándose negativo a diabetes hasta 10 UJDF. Actualmente su determinación se ha reemplazado por otros de mas sencilla realización.

• Prueba para determinar Anticuerpos antidescarboxilasa del acido glutamico (GADA)

Son anticuerpos que presentan dos isoformas de 65 y 67 kD. No son exclusivas de las células beta, y se halla en un 60 a 80 % del inicio de la enfermedad.

La GADA se determina mediante RIA y los resultados se dan en unidades, y su valor umbral es de 1,9 unidades/ml.

• Prueba para determinar Anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA)

La isoforma 2 (IA-2ª) se presenta como epitope de las células beta. También denominada ICA52A cuando corresponde al dominio intracelulares de la proteína, gránulos secretados de los islotes en un 45 a 75% del inicio de la enfermedad.

Los resultados de los anticuerpos se dan en forma de índice, un índice mayor a 1,1se considera anormal.

• Prueba para determinar Anticuerpos antiinsulina (IIA)

Estos anticuerpos aparecen antes del tratamiento con insulina. Se miden por ensayo de unión de radioligando (RBA). Se halla en el 40 a 50 % de los pacientes que inician la diabetes. Se correlaciona inversamente con la edad.

• Prueba para determinar Zn T8 Ac

Se ha identificado que la ZnT8 (trnsportador de zinc 8) es un nuevo blanco en la autoinmunidad de la DM1. Aproximadamente un 60 % de los pacientes recién diagnosticados son positivos para anticuerpos ZnT8, en comparación con menos del 2% de los sujetos control. La aparición de los anticuerpos precede a los síntomas clínicos de la DM, por lo que ayudarían a predecir la aparición de la enfermedad.

Tratamiento de diabetes

La insulina es una hormona cuya actividad primaria es la regulación del metabolismo de la glucosa. Tiene además actividades anabolicas y anticatabolicas en varios tejidos del organismo humano. En el musculo y otros tejidos (excepto el cerebro), la insulina causa un rapido transporte de glucosa y aminoacidos intracelularmente, promueve el anabolismo e inhibe el catabolismo proteico. En el higado, la insulina favorece la captación y almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno, inhibe la gluconeogenesis y promueve la conversion del exceso de glucosa en grasa. Para el tratamiento de la diabertes se proponen dos estrategias: la insulinoterapia y la más reciente, la utilización de células madre. (5, 6, 16)

• Insulinoterapia

La insulinoterapia es un elemento fundamental del tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y la industria farmacéutica ha respondido a la necesidad de lograr controles glucemicos cada vez mas cercanos a la normalidad ofreciendo al mercado distintas insulinas con diferentes acciones farmacocineticas.

De todos modos como los niveles glucemicos son modificados por muchos factores como son las características del paciente, alimentación, actividad física, nivel de stress etc. no siempre se logran los resultados deseados a pesar de las nuevas insulinas asi como los diferentes esquemas terapéuticos.

Lograr que un niño o un adolescente transcurra el camino hacia la adultez sin presentar descompensaciones agudas (hipo y/o hiperglucemia) graves y sin o con mínimas complicaciones crónicas es una tarea artesanal, que involucra al niño, su familia, y los profesionales a cargo en una tarea mancomunada donde esfuerzo siempre tiene su recompensa.

Actualmente, el 27 de junio del 2014 la FDA aprobó la utilización del fármaco llamado Afrezza y fue desarrollada por MannKind Corp., liderada por el billonario Alfred E. Mann, según el Times, la cual es la primera insulina inhalada. (11)

El fármaco se diseñó para ser usado como un tratamiento de insulina de acción rápida, tomado junto con la comida, además Afrezza no es para aquellos que sufren de asma o enfermedades pulmonares crónicas.

Afrezza es un polvo, entregado a través de un cartucho, y está diseñado para controlar los niveles de azúcar en la sangre durante las comidas en menos tiempo que las inyecciones. La FDA dijo que no reemplaza la insulina de Tipo para pacientes cuyos cuerpos no producen insulina, por lo que su uso se orienta a pacientes con DM2. (11)

• Uso de células madre

Las células madre son capaces de dividirse indefinidamente y diferenciarse a distintos tipos de células especializadas, no sólo morfológicamene, sino también en forma funcional. Se pueden clasificar según su potencial capacidad de diferenciación en: células madre totipotenciales, que son capaces de producir tejidos embrionarios y extraembrionarios, generando células de cualquier tejido del cuerpo.

No sólo se pretende utilizar las células madre como alternativa de terapia celular en la enfermedad diabetes tipo 1, obteniendo células capaces de producir insulina frente a estímulos de glucosa, sino también para evitar la respuesta inmune tanto en términos de autoinmunidad como en el rechazo de trasplantes alogénicos.

Se encuentran en estudio varias terapias en la modulación inmunológica, como es el caso de anticuerpos contra CD3 (parte del complejo receptor de células T), en las que estudios clínicos previos mostraron que la inmunosupresión continua disminuye temporalmene, la pérdida de producción de insulina. Estos estudios sugieren que el anticuerpo monoclonal CD3 podría mantener controlados los niveles de insulina, evitando hiperglucemias e induciendo tolerancia frente a la enfermedad. También se realizaron estudios con proteínas de choque térmico y globulina policlonal de conejo anti células T. Todos estos estudios dieron como resultado una efectividad en la preservación de la funcionalidad de las células ß a corto tiempo, por lo que pocos pacientes pudieron dejar de utilizar insulina subcutánea. (16)

Las células mesenquimales, en distintos ambientes, producen un gran espectro de factores de crecimiento, induciendo efectos interesantes en ellas. Algunos factores solubles se han definido como mediadores hematopoyéticos o neuroprotectores. Además, en estudios en los que se expuso in vitro células MSC a extracto de tejido pancreático de rata, se observó la liberación de factores antiapoptóticos y angiogénicos. Esto no ocurrió en los controles no expuestos al extracto, sugiriendo que las primeras eran sensibles al microambiente regenerativo del páncreas y que eran capaces de responder con un aumento considerable de la producción de citoquinas angiogénicas y antiapoptóticas, tales como VEGF, IGF-I y bFG. (16)

Conclusiones

• A. La diabetes es una enfermedad conocida hace ya miles de años, que se caracteriza por un trastorno en el metabolismo de los carbohidratos, y es una de los principales problemas de salud pública a nivel mundial.

• B. La causa de la diabetes es la actividad autoinmune contra las células betta del páncreas, productoras de la hormona insulina. La insulina es la encargada de regular el metabolismo de los carbohidratos.

• C. La clasificación propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), propone se reconozca en: Diabetes mellitus tipi 1 (insulinodependiente), Diabetes mellitus tipo 2 (no insulinodependiente), Diabetes Mellitus gestacional, y otros tipos de diabetes específicos. La ADA no reconoce la existencia de un tipo de diabetes denominada Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).

• D. El diagnostico de la diabetes se realiza mediante la determinación de glucosa en ayunas, y la glucosa casual, que no deben exceder los 126 y 200 mg/ dl de glucosa en la sangre respectivamente. Para el diagnostico de la DM2 se utiliza la Prueba de Tolerancia a la glucosa (PTGO).

• E. El ADA a partir del año 2009 autorizo el uso de la Hemoglobina A1c o hemoglobina glucosilada para el diagnostico de la diabetes, proponiendo que si el umbral era mayor a 6.5%, era correlacionado con la presencia de diabetes.

• F. El estudio de los anticuerpos de la reacción autoinmune de la diabetes se presentan en las primeras etapas de la enfermedad, luego disminuyen con el desarrollo de la diabetes.

• G. El tratamiento convencional es la insulinoterapia, de manera obligada para los pacientes con DM1, y de manera parcial para los pacientes con DM2. El uso de células madre para reconstituir las células betta pancreáticas es una tecnología aun en estudio para el tratamiento de diabetes.