Breviario de hipertensión arterial (página 2)

Se considera que en los Estados Unidos de Norteamérica, 43 millones de personas sufren de hipertensión arterial y que en el tratamiento de estas personas se gastan al año 21.8 billones de dólares más 8.2 billones de dólares de costos adicionales debido a la pérdida de productividad como consecuencia de la  morbilidad y mortalidad. Se estima así mismo que la HAS afecta a mil millones de personas en todo el mundo.

En Venezuela y en Mérida la prevalencia de hipertensión arterial es de un 19 a un 20 %. Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de HAS se incrementará en adelante a menos que se implementen medidas preventivas eficaces.

Recientes datos del Framinghan Herat Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de posibilidad de riesgo de desarrollar HAS. La relación de PA y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanta más alta es la PA, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebro vasculares (ACV) y enfermedad renal. Para individuos entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mm de Hg en PAS ó 10 mm de Hg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 180/115 mm de Hg.

La clasificación de prehipertensión, reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HAS en la población en general.  La incidencia de la HAS está asociada a la herencia, la raza, la ingesta excesiva de sal, el estrés y la obesidad. Por otra parte considerables avances han sido realizados para conocer mejor la patogenia de la hipertensión arterial, particularmente en el campo de las investigaciones para explicar las causas genéticas del aumento de la PA, el papel de las endotelinas y del oxido nítrico, la importancia del aparato yuxtaglomerular en la génesis de la hipertensión arterial, y de los cationes intracelulares.

Además en el tratamiento de la PA se ha establecido un desarrollo cualitativo y cuantitativo con la aparición de nuevas drogas antihipertensivas que no solo controlan las cifras de PA sino que también retardan la progresión por ejemplo de la enfermedad renal y han reducido las muertes por ACV en un 59 %, y las muertes por enfermedad coronaria en un 53 %. En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ACV de un 35-40%, de infarto de miocardio de un 20-25%, y de insuficiencia cardiaca en más de un 50%. Se estima que en pacientes con HAS en estadio 1 (PAS 140-159 mm de Hg y/o PAD 90-99 mm de Hg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reducción sostenida de 12 mm de Hg, en 10 años se evitará una muerte por cada once pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órgano diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte. Por otra parte y en el mismo sentido, He y colaboradores han mostrado analizando varios trabajos de estudios randomizados y controlados que si en promedio se reduce la presión arterial sistólica (PAS) entre 12 a 13 mm de Hg sobre 4 años de seguimiento, esta reducción se asocia con una disminución del 21% en enfermedad coronaria, 37% de disminución de ACV, 25% de disminución en la mortalidad cardiovascular y 13% de disminución en todas las tasas de mortalidad total.

El tratamiento activo de la hipertensión arterial sistólica aislada (HASA) del anciano redujo la mortalidad total en un 13%, la mortalidad cardiovascular en un 18%, la tasa total de complicaciones cardiovasculares en un 26%, el ictus en un 30% y los episodios coronarios el 23%. Estos datos indican que la PAS es un independiente y fuerte predictor de riesgo de ECV y de ERC. La mejor prevención de las complicaciones de la hipertensión arterial, reside en un tratamiento precoz de la HAS, es necesario además el despistaje temprano de los hipertensos y la educación del público y los médicos sobre este problema de salud pública. El despistaje y el tratamiento de la hipertensión arterial se corresponden con las acciones de una prevención secundaria (despistaje y tratamiento precoz de las enfermedades).

La prevención primaria de la hipertensión arterial depende del conocimiento de sus causas y mecanismos lo cual se encuentra ahora bien avanzado pero todavía existe un largo camino por recorrer, sin embargo se debe poner atención a el exceso de sodio en la alimentación y a la obesidad. Se debe recordar que, el incremento de la presión arterial es un evento necesariamente ligado con la edad y, como se puede determinar la población más susceptible de padecer de hipertensión arterial, es obligatorio instaurar en forma precoz, las medidas no farmacologicas tendientes a prevenir la aparición de la hipertensión arterial. Estas medidas son básicamente modificaciones del estilo de vida, que incluyen una dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas saturadas y sodio, el control de peso y la actividad física aeróbica regular, limitar el consumo de alcohol y una ingesta adecuada de potasio. Se ha demostrado que estas dietas no sólo disminuyen la PA en los sujetos normales sino también en los hipertensos y queda por resolver, si las medidas no farmacologicas pueden modificar la aparición de complicaciones cardiovasculares y la muerte en los pacientes hipertensos.

En definitiva dos observaciones, la primera se refiere a que la hipertensión arterial es el más importante riesgo modificable para enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, ERC y enfermedad vascular periférica. La segunda observación se refiere a la prehipertrensión ( 120/139/80/89 mm de Hg), es ahora conocida que la prehipertensión se asocia a infarto al miocardio y enfermedad arterial coronaria por tanto se debe establecer un tratamiento referido fundamentalmente a los cambios en los hábitos de vida y se discute un tratamiento farmacológico.

CAPÍTULO 2

Clasificación y etiología

En general, la hipertensión arterial se puede clasificar de acuerdo a su etiología y a su severidad, es decir de acuerdo a las cifras de la presión arterial sistólica y diastólica. La etiología de la HAS en la mayoría de los pacientes se desconoce de manera tal que aún se utiliza el termino de esencial, sin embargo un número importante de fenotípos y genotípos serán identificados en los próximos años y así el número de hipertensos esenciales disminuirá. La hipertensión arterial secundaria es aquella en la cual se determina la causa, es decir que existe un defecto orgánico estructural y funcional especifico responsable de la hipertensión arterial (un 10 % de todos los casos). Las causas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria son  las renales, endocrinas, vasculares, neurógenas, hipertensión arterial inducida por el embarazo y farmacológicas (Tabla 2.1).

     Tabla 2.1  Causas de hipertensión arterial secundaria

La distinción, entre hipertensión arterial benigna y maligna  es de uso clínico corriente, sin embargo para algunos clínicos el término benigno es incorrecto ya que implica ausencia de riesgos y en la actualidad se hace hincapié en el tratamiento de elevaciones modestas de las cifras tensionales, sobre todo si se asociación a determinados factores de riesgo: diabetes, IC, enfermedad renal crónica, obesidad, síndrome metabólico. La fase maligna de la hipertensión arterial se caracteriza por cifras de  PAD superiores a 120 mm de Hg, con rápido deterioro de los "órganos blancos" particularmente del riñón y existe daño vascular. Hipertensión arterial limítrofe: cuando la PA se encuentra entre 140/90 mm de Hg y 160/95 mm de Hg. La hipertensión arterial lábil y prehipertensión se identifican con la hipertensión arterial limítrofe o con la PA normal alta pero estos términos (lábil y prehipertensión) se consideran ahora obsoletos. Hipertensión arterial sostenida, pacientes con un aumento real de las cifras de PA a lo largo del día y de la noche.

Hipertensión arterial sistólica (HAS) aislada, definida como una PAS superior  o igual a 140 mm de Hg y la presión PAD inferior a 90 mm de Hg (Según las guías europeas para el tratamiento de la HTA de 2007). Las emergencias hipertensivas, comprenden las crisis hipertensivas y las urgencias hipertensivas, en las crisis hipertensivas existe un aumento de la PAD superior a 130 mm de Hg, con compromiso de los "órganos blancos" y se debe disminuir la PA en minutos a horas ya que peligra la vida del paciente. En la urgencia hipertensiva la PAD es mayor de 120 mm de Hg, no hay compromisos de "órganos blancos" y la PA se debe disminuir en horas a días. En la Tabla 2.2  se muestra la nueva clasificación propuesta por el Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, de los Estados Unidos de Norteamérica (VII JNC).

A este respecto es preciso señalar, que para hablar de hipertensión arterial los sujetos no deben estar tomando drogas antihipertensivas o cursando con cualquier tipo de enfermedad.  Los datos obtenidos en diferentes ensayos clínicos han revelado que la hipertensión leve requiere atención médica. Como se puede observar en la (Tabla 2.2) el 7 Informe del JNC modifica la clasificación del 6 Informe JNC, en el sentido de añadir una nueva categoría denominada prehipertensión y los estadíos 2 y 3 han sido unificados.

Tabla 2.2         Clasificación de la presión arterial en adultos de 18 años o más.

       Fuente: The JNC 7 Report

Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para desarrollar HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mm de Hg tienen un doble riesgo para presentar HTA que los sujetos que tienen cifras menores.         

En la actualidad se considera que, más importante que la determinación de los valores absolutos de las cifras de tensión arterial, es la estratificación del riesgo de cada uno de los pacientes hipertensos, tomando en consideración las enfermedades coexistentes, la presencia de factores de riesgo cardiovascular y el compromiso de órganos blanco. Se consideran factores de riesgo mayores el tabaquismo, las dislipidemias, la diabetes mellitus,  la edad mayor de 60 años y otros que se señalan en la (Tabla 2.3).

Tabla 2.3   Factores mayores de riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial.

                      * Índice de masa muscular             **Tasa de filtración glomerular

Fuente: The JNC 7 Report

Al momento de evaluar el compromiso de órganos blancos, debemos tomar en consideración: la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, angina o infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, ACV, insuficiencia renal o retinopatia (Tabla 2.4) todos factores de riesgo cardiovascular.

Modificado de The JNC 7 Report

Tomando en consideración los datos anteriores es posible ubicar los pacientes, en uno de los tres grupos de riesgo, es decir A, B o C lo cual permitirá orientar el tratamiento antihipertensivo. Es así como los pacientes con estadíos 1,2 o 3 de HTA, pero sin lesión de órganos blancos ni otros factores de riesgo adicionales se incluyen en el grupo A. Los pacientes hipertensos sin ECV ni compromiso de otros órganos blancos, pero con uno o más factores de riesgo, excepto diabetes mellitus se incluyen en el grupo B. Finalmente, el grupo C incluye los pacientes hipertensos, con ECV clínicamente evidente o lesión de órgano blanco y los pacientes diabéticos (Tabla 2.5).

Tabla 2.5         Estratificación del riesgo cardiovascular en los pacientes con hipertensión arterial (HTA).

Fuente: The JNC 7 Report

De esta manera, tanto el VI JNC como los expertos en la HTA de la Organización Mundial de la Salud aconsejan que el tratamiento se prescriba teniendo en cuenta primordialmente la estratificación del riesgo, y no solo los valores aislados de la PA como se hacía anteriormente (Tabla 2.6)

Tabla 2.6  Estratificación del riesgo y terapéutica antihipertensiva

Fuente: The JNC 7 Report

Sí bien el VII JNC no establece las anteriores clasificaciones y su relación con el manejo de la hipertensión arterial y como ya aparecía en otros informes anteriores, ha sido estimado prudente señalarlo en este tratado, por su interés académico, practico y útil.

En todo caso en la Tabla 2.7 se hace referencia a la nueva clasificación de la hipertensión arterial y su manejo de acuerdo a si es normal, prehipertensión o estadios 1 y 2. En la Tabla 2.8 se señalan las indicaciones claras para los medicamentos específicos.

(*)      Tratamiento de acuerdo a las categorías de presión arterial

(**)    Si existe ERC o diabetes la presión arterial debe ser menor de 130.80 mm de Hg         

(***)  La terapia inicial debe ser cautelosa en pacientes con tendencia a la hipotensión ortostática

Abreviaturas:   IECA: Inhibidores de la enzima convertidota; ARAII: Inhibidores de los receptores de la angiotensina II; BCC: Bloqueadores de los canales del calcio; PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arterial diastólica.

Abreviaturas: IC: Insuficiencia cardiaca; IM: Infarto al miocardio; EC: Enfermedad Coronaria; ERC: Enfermedad renal crónica; ACV: Accidente cerebro vascular; IECA: Inhibidores de la enzima convertidota; ARA II: Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II; BCC: Bloqueadores de los canales del calcio; AA: Antagonistas de la aldosterona.

El Dr. López Rivera y colaboradores proponen otra clasificación de la presión arterial en adultos que se muestra en la Tabla 2.9 y señalan que la clasificación estará en función de la cifra mayor de presión arterial encontrada en el paciente hipertenso, sin tratamiento previo.

            Muy recientemente la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH siglas en ingles) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC siglas en ingles) han publicado las guías de 2007 para el manejo de la HTA (Journal of Hipertensión 2007, Vol 25 Nº 6). Se trata de un extenso análisis de la HTA referida particularmente a los países europeos ya que las referidas sociedades estiman que muchas de las recomendaciones de la OMS y de la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH siglas en ingles) no son aplicables a todos los países de aquel continente. En las guías europeas para el manejo de la HTA del 2007 se mantiene la definición y clasificación de la HTA  señalada por los guías de 2003 de la ESH/ESC y que se muestran en la tabla 2.10.

Como se puede observar en esta clasificación no aparece el termino prehipertensión utilizado en el 7 informe de la JNC en el 2003, ya que según los autores de estas guías – las europeas- puede crear ansiedad y visitas medicas innecesarias en muchos sujetos.

El informe europeo hace hincapié en los factores de riesgo cardiovascular, enfermedad arterial periférica y la enfermedad renal crónica estadio V (filtración glomerular menor de 15 ml/minuto) al señalar la relación de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica con estas patologías. Además señalan las guías europeas, que la simple y directa  relación de los factores de riesgo cardiovascular con las cifras de presión arterial se ha complicado debido al hecho de que muchos estudios observacionales en adultos mayores han mostrado que el riesgo es directamente proporcional a la presión arterial sistólica, y que para un nivel dado de presión sistólica, el resultado es inversamente proporcional a la presión arterial diastolica con un valor predictivo importante para la presión del pulso (PP) (sistólica menos diastolica). El valor predictivo de la PP puede variar de acuerdo a las características clínicas de los individuos.

En importantes metanalisis, los datos disponibles en sujetos sin cardiopatía evidente muestran que ambas presiones tanto la sistólica como la diastolica fueron independientemente predictoras de ACV y mortalidad coronaria y la contribución de la PP fue pequeña particularmente en los individuos menores de 55 años. Sin embargo la PP en personas de mediana edad y en adultos mayores hipertensos y con riesgos cardiovasculares o con condiciones clínicas asociadas, la PP mostraba un fuerte valor predictivo para eventos cardiovasculares. La PP puede ser utilizada para identificar adultos mayores de alto riesgo con hipertensión sistólica.  

En estos pacientes una PP elevada  (mayor de 55 mm de Hg) es un  marcador de endurecimiento arterial importante y por tanto lesión orgánica avanzada. En conclusión del informe europeo en cuanto a la clasificación de la hipertensión arterial se puede señalar que el limite de presión arterial para comenzar a tratar un paciente debe ser flexible basado en sus niveles y en el perfil de riesgo cardiovascular. En la Tabla 2.11 se señalan los factores de riesgo para el paciente hipertenso y de acuerdo a la guías europeas del 2007.

Fuente: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

Las guías europeas del 2007, señalan otros parámetros que además de los factores de riesgo influyen en el pronóstico del paciente hipertenso y que se muestran en la Tabla 2.12.

Fuente: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 

Abreviaturas: ACV: Accidente Cerebro Vascular      IC: Insuficiencia Cardíaca

Las guías europeas ya citadas también señalan los pacientes hipertensos que son de alto y muy alto riesgo de presentar morbi y mortalidad cardiovascular y que aparecen en la Tabla 2.13

            Fuente: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension    

Abreviaturas: ECG: Electrocardiograma            FG: Filtración Glomerular

Como se observa las guías europeas hacen hincapié en los factores de riesgo que han sido señalados en las tablas 2.11, 2.12 y 2.13 y esas variables clínicas deben ser usadas para precisar el riesgo. Ellas se basan en los factores de riesgo (demográficos, antropométricos,  historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, presión arterial, el habito de fumar, y las variables de glicemia y lipidograma), en la existencia de lesión en los órganos diana y el diagnostico de diabetes con las condiciones clínicas asociadas existentes. En base a lo anteriormente citado los siguientes aspectos deben ser tomados en consideración:

1.       El síndrome metabólico se señala ya que constituye un conjunto de factores de riesgo que se asocian a menudo con la presión arterial elevada lo cual incremente de una manera importante el riesgo cardiovascular.

2.       Es necesario identificar si existe lesión en los órganos diana, ya que lesiones en estos órganos con manifestaciones subclínicas en varios de ellos es indicativo de enfermedad cardiovascular progresiva, lo cual sin duda incrementa el riesgo más allá de la simple presencia de los factores de riesgo.

3.       La lista de marcadores de daño renal ha sido aumentada para incluir la estimación del clearance de la creatinina endógena mediante la formula de Cockcroft-Gault o estimar la taza de filtración glomerular utilizando la formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), debido a que existe evidencia que estos valores calculados son mas precisos en estimar el riesgo cardiovascular que acompaña a la disfunción renal.

4.       La microalbuminuria es ahora considerada como un componente esencial en la valoración de la lesión renal ya que su determinación es sencilla y de poco costo.

5.       La hipertrofia concéntrica ventricular izquierda ha sido identificada como el parámetro estructural cardiaco que más incrementa el riesgo cardiovascular.

6.       Siempre que sea posible se recomienda precisar la lesión en diferentes órganos, tales como corazón, vasos sanguíneos, riñón y cerebro, ya que si existe lesión multiorgánica el pronóstico es muy pobre.

7.       El incremento de la velocidad de la onda del pulso es también ahora anexada a la lista de factores que influencian el pronostico como un índice temprano de endurecimiento arterial generalizado, aunque con el inconveniente de que su aplicación es limitada en la practica clínica corriente.

8.       La disminución del índice tobillo-brazo, inferior a 0.9 es un marcador de enfermedad ateroesclerotica y aumenta el riesgo cardiovascular total.

9.       Es necesario valorar la lesión orgánica pretratamiento para estratificar el riesgo y valorar así mismo esta lesión durante el tratamiento ya que si existe evidencia de regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y si se reduce la proteinuria todo lo cual indica una protección cardiovascular inducida por el tratamiento.

10.   Existen razones para incluir un aumento de la frecuencia cardiaca como un factor de riesgo ya que se encuentran crecientes evidencias de que la elevación de la frecuencia cardiaca se relaciona con el riesgo de morbi y mortalidad cardiovascular y con todas las causas de mortalidad. También existe evidencia de que la elevación de la frecuencia cardiaca aumenta el riesgo de padecer hipertensión arterial y se asocia frecuentemente con alteraciones metabólicas y con el síndrome metabólico. Ahora bien en consideración al rango normal de la frecuencia cardiaca (60 a 90 rpm) no es posible establecer un nivel exacto para su estratificación en el riesgo cardiovascular total.

11.    Los elementos para el diagnostico de los pacientes de alto y muy alto riesgo se muestran en la tabla 2.13. Es necesario aclarar que múltiples factores de riesgo, diabetes o lesión orgánica sitúan a un paciente con hipertensión, y aún con presión arterial normal, en la categoría de alto riesgo.

Las guías europeas hacen la advertencia que todos los modelos actuales para la valoración del riesgo cardiovascular tienen sus limitaciones y por ejemplo se puede valorar unos factores de riesgo y no tomar en consideración otros que también juegan papel importante en los resultados cardiovasculares como son por ejemplo la actividad física y el estrés. Además el significado de la lesión del órgano diana para calcular el riesgo total depende de cómo la lesión sea valorada en base a los elementos disponibles para su evaluación.

Por otra parte existen marcadores de lesión orgánica que no han sido incluidos en las tablas 2.11, 2.12 y 2.13 ya que no han sido suficientemente estudiados, son poco disponibles y dependen de la habilidad del operador. Pero en todo caso los marcadores de riesgo señalados son muy útiles y en la actualidad se hacen investigaciones sobre ellos y para su valoración clínica se muestran en la Tabla 2.14 con su valor predictivo, disponibilidad y costos.

Finalmente las guías europeas hacen hincapié en el hecho de que en Europa los recursos se concentran en los adultos mayores y se descuidan los jóvenes con riesgos relativos elevados que sin intervención pueden presentar una situación critica más adelante en su vida adulta útil y así su expectativa de vida disminuye en forma importante.

Tabla 2.14      Disponibilidad, valor pronóstico y costo de algunos marcadores de lesión orgánica (valorados de 0 a 4 cruces)

Fuente: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

Abreviaturas: ECG: Electrocardiograma; ECC: Ecocardiograma; PCA: Placa carotidea; CCa: Contenido de calcio; CTCV: Composición del tejido cardíaco y vascular; MCC: Marcadores colágenos circulantes; DE: Disfunción endotelial; LC/LMB: Laguna cerebral/Lesión de materia Blanca; ETFG o CCr: Estimación de la tasa de filtración glomerular o clearance de la creatinina.

CAPÍTULO 3

Patogenia

La dificultad primaria, para descubrir el mecanismo o los mecanismos responsables de la hipertensión arterial, es la variedad de sistemas que participan en el control de la presión arterial, es decir el sistema adrenérgico central y/o periférico, los riñones, las hormonas, los vasos y las complejas relaciones de estos sistemas entre sí y con otros. De manera tal que en la génesis de la HAS, participan: la herencia, el medio ambiente, la sensibilidad a la sal (la renina, el sodio, cloro, calcio, magnesio y los defectos de la membrana celular), la resistencia a la insulina, el oxido nítrico, las endotelinas, el estrés oxidativo.

Sin olvidar que existen otros factores como la edad, la raza, el sexo, el tabaquismo, la ingesta de alcohol, la hipercolesterolemia, la intolerancia a la glucosa y el peso que pueden alterar el pronóstico de la hipertensión arterial. Desde hace mucho tiempo se ha sospechado que existen factores genéticos que influyen en la génesis de la hipertensión, y existen datos experimentales y estudios en humanos que apoyan esta sospecha. Investigaciones genéticas han permitido un mejor conocimiento de los mecanismos biológicos responsables de la regulación de la presión arterial así como de la hipertensión arterial.

De manera tal que según algunos autores la tarea principal en las investigaciones sobre la hipertensión arterial es la de explicar las bases genéticas del aumento de la presión arterial ya que así se comprendería mejor la patogenia de la HAS y por tanto su prevención y tratamiento serían mejores. Se han identificado genes responsables de tres distintas formas de hipertensión a renina baja: dos de estas formas son dominantes: la hipertensión por exceso de glucocorticoides, caracterizada por una frecuencia elevada de accidentes cerebrovasculares, niveles normales o elevados de aldosterona en plasma, hipokalemia, actividad plasmática de renina  baja y aumento de los niveles del 18-hidroxicortisol y sus metabolitos.

En este caso existe un nuevo gen creado por la fusión del 11b-hidroxilasa y los genes de las sintasas de la aldosterona. Modificaciones en la biosíntesis del cortisol pueden originar una HAS hiporrenimémica sobre todo cuando las enzimas comprometidas son la 11b y la 17a-hidroxilasa. La carencia de estas enzimas hace que se acumule la deoxicorticosterona la cual ejerce una acción mineralocorticoide y así se reabsorbe sodio y agua sin participación de la aldosterona. Las mutaciones que suprimen la actividad de la 17a pueden producir una HTA con renina muy baja, aldosterona indetectable, hipopotasemia e hipogonadismo.

Cuando se produce el déficit de la 11b-hidroxilasa la HAS es muy parecida pero existe un hiperandrogenismo. La otra forma dominante es el síndrome de Liddle, estos pacientes se caracterizan clínicamente por un hiperaldosteronismo, pero la concentración sérica de la aldosterona es suprimida, sin evidencias de hiperaldosteronismo secundario y se ha sugerido un defecto en la regulación de los canales epiteliales de sodio sensibles al amiloride y localizados en el túbulo colector cortical. Como se conoce estos canales de sodio están formados por tres subunidades llamadas alfa, beta y gamma, que presentan dos dominios transmembrana y segmentos amino y carboxilo intracitoplasmáticos.

Los genes que codifican estas subunidades están localizados en el cromosoma 16p12-p13. Cuando existen mutaciones a nivel de la subunidad beta en el último de sus 12 exones se origina la activación constitutiva del canal del sodio y se produce el señalado síndrome de Liddle. La tercera forma es recesiva, es un síndrome por aparente exceso de mineralocorticoides, en el cual se han identificado mutaciones en la enzima dehidrogenasa 11b-hidroxiesteroidea (11bHSD2), en un síndrome caracterizado por renina baja, hipertensión e hipokalemia, a pesar de los niveles bajos de mineralocorticoides circulantes, en estos pacientes el cortisol no es activado a cortisona por deficiencia enzimática y el cortisol se une y activa los receptores renales para los mineralocorticoides.

Más recientemente se ha podido comprobar que en este desorden  heredado en forma autosomica recesiva existen una serie de mutaciones en el gen que codifica para la enzima 11bHSD2. Las mutaciones se localizan en su mayoría en un segmento que involucra los exones 3 a 5 y cuya consecuencia es la perdida total de la actividad de la enzima. Además hoy se conoce que el hiperaldosteronismo primario (HAP) es más frecuente de lo aceptado comúnmente y algunos grupos señalan que existe una prevalencia de HAP del 7% dentro de pacientes diagnosticados como esenciales al no comprobarse hipokalemia en sus exámenes de rutina. Este HAP en su gran mayoría es idiopático y no es debido a un adenoma. En ciertos casos se debe a la presencia de un gen irregular que sintetiza aldosterona bajo el control de la ACTH y no por la angiotensina II. Este gen irregular aparece debido a una recombinación errónea y desigual entre los genes responsables de la síntesis de cortisol (CYP11B1) y de la aldosterona (CYP11B2) y así aparece un gen quimérico llamado CYP11B1/CYP11B2 el cual puede sintetizar aldosterona al tener la secuencia CYP11B2. Existen otros genes que se estudian, como son el gen del angiotensinógeno, el gen tipo I de los receptores de la angiotensina II y el gen Sa y su importancia en la hipertensión humana. Se estudia así mismo si la actuación de los genes en la hipertensión humana se hace a través de modificaciones en alguna de las funciones renales en particular sobre la reabsorción tubular renal. Un cierto número de factores medioambientales han sido implicados en el desarrollo de la hipertensión arterial tales como: ingesta de sal, obesidad, profesión, ingesta de alcohol, tamaño familiar y promiscuidad.

Todos estos factores, son importantes en el aumento de la presión arterial con la edad en las sociedades desarrolladas, en contraste con la disminución de la presión arterial en las culturas más primitivas. La sensibilidad a la sal, es el factor medio ambiental que ha recibido la mayor atención. Aún cuando este factor ilustra la naturaleza heterogénea de la población hipertensa esencial sólo el 60 % de los hipertensos son particularmente sensibles  a la ingesta de sal y la elevación tensional en esos pacientes dependería de la renina. La causa de esta especial sensibilidad a la sal varia, en el HAP, en la  estenosis bilateral de la arteria renal, en la enfermedad renal parenquimatosa, o en la hipertensión arterial esencial a renina baja que se encuentra en cerca de la mitad de los pacientes.

En los restantes pacientes la fisiopatología es todavía incierta, pero recientes postulados implican a ciertos factores como el cloro, calcio, a un defecto generalizado de la membrana celular, la resistencia a la insulina y a la denominada no-modulación. La renina es una enzima secretada por las células del aparato yuxtaglomerular (arteriolas aferente y eferente del glomérulo y mácula densa) del riñón y vinculada a la aldosterona en un mecanismo negativo de retroalimentación. Su secreción puede ser modificada por múltiples factores, pero el determinante primario es el volumen plasmático del individuo y se relaciona particularmente con los cambios en la sal de la dieta.

El producto final de la acción de la renina es la formación de un peptido la angiotensina II, a través del angiotensinógeno. La respuesta de los tejidos a este péptido es únicamente determinada por la ingesta de electrolitos en la dieta. Por ejemplo, la ingesta de sodio normalmente modula la respuesta adrenal y vascular renal a la angiotensina II. Si existe restricción sódica, la respuesta adrenal es aumentada y la respuesta vascular renal reducida. La perdida de sodio tiene un efecto opuesto. Con relación a la actividad de renina plasmática algunos pacientes han sido definidos a renina baja y otros tiene una hipertensión esencial a renina alta. Aproximadamente el 20% de los pacientes que tienen los criterios para ser hipertensos esenciales, tienen suprimida la actividad de renina plasmática, es decir son los hipertensos esenciales a renina baja. Esta situación ocurre más frecuentemente en la población de raza negra que en la blanca. Estos pacientes no tienen hipokalemia, y si tienen una expansión del volumen extracelular, y así se ha postulado que la retención de sodio y la supresión de la actividad de la renina plasmática es debida a la producción excesiva de un mineralocorticoide que no ha sido identificado.

La participación de la corteza adrenal ha sido sugerida ya que la administración de grandes dosis de espironolactona y la inhibición de la síntesis de los esteroides por aminoglutetimida conducen a la perdida de sodio y a la disminución de la presión arterial. En estos pacientes el mecanismo patogenetico sería una sensibilidad aumentada de la corteza adrenal a la angiotensina II y así se explicarían los niveles bajos de renina y la hipertensión arterial. La administración de dietas normales o ricas en sodio no suprime la producción normal de aldosterona lo cual conduce a un hiperaldosteronismo moderado con retención de sodio, expansión de volumen y aumento de la presión arterial. Ha sido identificado otro grupo de hipertensos en quienes la respuesta adrenal a la restricción de sodio se encuentra reducida. En estos pacientes la ingesta de sodio no modula ni la respuesta adrenal ni la respuesta vascular renal a la angiotensina II.

Este grupo de pacientes hipertensos han sido denominados no moduladores (en ingles Nonmodulating essential hypertension), debido a la ausencia de la participación del sodio en la respuesta de los órganos diana para la angiotensina II. Aproximadamente un 25 a 30 % de la población hipertensa, son no moduladores, tienen una actividad de renina plasmática normal o alta, y son hipertensos sensibles a la sal debido a un defecto del riñón para la excreción apropiada de sodio. Esta anormalidad parece ser genéticamente determinada y puede ser corregida por la administración de un inhibidor de la enzima de conversión. Un 15 % de la población hipertensa esencial tienen niveles elevados de la actividad de renina plasmática son los hipertensos esenciales a renina alta o elevada. Por tanto se ha sugerido que la renina plasmática juega un papel importante en la patogénesis de la presión arterial elevada en estos pacientes. Sin embargo, ha sido demostrado que la saralasina, un antagonista de la angiotensina II, sólo reduce la presión arterial en menos de la mitad de estos pacientes, motivo por el cual algunos investigadores postulan que la elevación de los niveles de renina y de la presión arterial son secundarios a un incremento de la actividad del sistema adrenérgico. Así se ha propuesto que en los pacientes hipertensos a renina alta dependientes de la angiotensina y cuyas cifras de presión arterial son disminuidas por la saralasina, el mecanismo responsable para el incremento de la renina y de la presión arterial es un defecto de no-modulación es decir como ya se señaló la ausencia de la mediación del sodio en la respuesta de los órganos diana a la angiotensina II. Hasta ahora se ha señalado que el sodio es el ion más importante en el proceso hipertensivo, sin embargo algunos investigadores sostienen que el cloro y el calcio también participan.

Se ha observado en animales de experimentación que reciben dietas libres de cloro, pero con sales de sodio y son hipertensos sensibles a la sal no es posible aumentarles las cifras de presión arterial. Una baja ingesta de calcio ha sido asociada con hipertensión arterial en algunos estudios epidemiológicos; por otra parte un aumento del calcio citosolico de los leucocitos ha sido reportado en algunos hipertensos; y finalmente los bloqueadores de los canales del calcio son unos efectivos hipotensores. Además cuando se administra una carga de sal y existe un defecto en la habilidad del riñón para excretar sodio, se observa un aumento secundario de los factores natriureticos circulantes, que pueden inhibir la ATPasa de sodio-potasio ouabaina sensible, se acumula el calcio intracelular y se aumenta la reactividad de la musculatura lisa vascular. También se ha postulado que en los hipertensos sensibles a la sal existe un defecto generalizado de la membrana celular en cuanto al transporte de sodio, calcio, lo cual conduce a un incremento del calcio citosolico y así existe una reactividad vascular aumentada a los agentes vasoconstrictores. Este defecto puede estar presente en un 30 a un 50 % de los hipertensos esenciales basados en estudios que utilizan los glóbulos rojos.

En la patogénesis de algunos pacientes hipertensos existe una resistencia a la insulina y/o un estado de hiperinsulinismo. La resistencia a la insulina es común en los pacientes diabéticos tipo II y en los obesos y ambas situaciones ocurren más frecuentemente en la población hipertensa, aún cuando la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo se pueden observar en los pacientes hipertensos sin diabetes. El hiperinsulinismo puede aumentar la presión arterial por varios mecanismos como por ejemplo al aumentar la retención de sodio por el riñón y aumentar la actividad simpática. Por otra parte la insulina tiene una acción mitogenica y produce hipertrofia del músculo liso vascular y finalmente aumenta el calcio citosolico en los tejidos vasculares sensibles a la insulina y en el tejido renal.  En la actualidad hay acuerdo en que la presión arterial representa el producto final de influencias vasoconstrictoras y vasodilatadoras y si se acepta que la hipertensión puede ser debida a un exceso de vasoconstrictores ahora también se acepta que la elevación tensional puede ser debida también a un defecto en el tono vasodilatador y el oxido nítrico (ON) es reconocido como un importante mediador en la relajación vascular dependiente del endotelio, por lo cual cuando disminuye la síntesis o la secreción del ON se observa en la hipertensión arterial un aumento de la resistencia vascular. La disfunción endotelial en la hipertensión esencial se debe a una anormalidad selectiva en la síntesis del ON que como se sabe esta vinculada al Ca++.