Caracterización de la enfermedad cerebrovascular

Síntesis

La enfermedad cerebrovascular tiene una incidencia mundial de 150 a 200 por 100 mil habitantes/año, con una prevalencia de 5 millones. En Cuba es la tercera causa de muerte (8268 defunciones/2004) y de años de vida potencialmente perdidos, más la primera causa de discapacidad. Nuestra Provincia Habana está entre las de mayor prevalencia y en nuestro Hospital José Ramón Martínez, del Municipio Guanajay es la tercera causa de ingreso. Por todo esto nos decidimos a realizar este estudio descriptivo retrospectivo y de corte transversal con una muestra de 98 pacientes reflejando el comportamiento de la enfermedad y algunas variables relacionadas en el período 2008-2009. Procesamos los datos en el paquete Statistic V.06. Predominaron los hombres (proporción 2/1) en las edades desde 65 a 79 en el 47,9% (media global 67.3 años), negros y mestizos sin asociación estadística entre variables; fumadores, hipertensos y con cardiopatía isquémica (84, 36 y 31 pacientes respectivamente) representando una tasa de incidencia de 0.85, 0.36 y 0.31, de igual forma. La edad cumplió con el modelo Gaussiano de distribución normal. Los síntomas de territorio anterior se presentaron en el 85.7% de los casos destacándose defecto motor y sensitivo ipsilateral, 36.7% de los enfermos presentaron deterioro cognitivo y 32 de ellos algún tipo de evento vascular previo demostrando el test de Chi Cuadrado para la varianza asociación entre variables. La TAC mostró sensibilidad de 0.79 aumentando conforme evoluciona la enfermedad en el tiempo con una positividad del 79,5% al séptimo día contra solo el 11,2% al ingreso. Esperamos con nuestro trabajo enriquecer el arsenal de conocimientos sobre la entidad.

Palabras claves: enfermedad cerebrovascular, años de vida potencialmente perdidos, defecto motor y sensitivo ipsilateral, factores de riesgo.

Introducción

En Cuba la expectativa de vida ya supera los 74 años de edad, insertados en la tendencia a la globalización del envejecimiento, teniendo las enfermedades crónicas no transmisibles el primer lugar como causa de Morbimortalidad 1. Las enfermedades Cerebrovasculares se mantienen en el 3er lugar dentro de las causas de muerte en todas las edades con un total de 8268 defunciones por esta causa en el 2004, aventajada por las enfermedades malignas y del corazón, de estas 7214 en individuos de 60 años o más para un 87.2% 2. Así mismo constituye la primera causa de ingreso por enfermedades neurológicas con una incidencia anual global de 800 casos por 100 mil habitantes, en países desarrollados se estima que hasta un 5% de los adultos mayores de 60 años sufren alguna forma de estas afecciones. Su incidencia, dependiendo de cada estudio, a escala mundial se sitúa de 150 a 200 casos por 100 mil habitantes por año superado también por las enfermedades malignas y del corazón 3.

Es importante el impacto que sobre la pérdida en la calidad (y cantidad) de vida genera todas las formas clínicas de la enfermedad cerebrovascular, la esperanza de vida ajustada por discapacidad (E.V.A.D) es un indicador relativamente reciente que permite cuantificar el efecto de la morbilidad por cualquier enfermedad, en particular de la patología que nos ocupa. En estudios recientes 4 que incluyen períodos de hasta 10 años de seguimiento de este parámetro se ha encontrado un impacto negativo de la enfermedad que transita desde 1.39% hasta 3,99% en hombres mayores de 65 años de edad, todo esto sumado a los enormes costos económicos que implica para la sociedad y la familia el cuidado de estos enfermos. Debemos aclarar que esta entidad es la primera causa de discapacidad y la tercera en años de vida potencialmente perdidos en nuestro país con un 9.8 por 1000 habitantes. Se ha reportado un incremento progresivo de la mortalidad en el país desde la década de los años 70, y alcanzó cifras más elevadas en 1999, cuando la tasa bruta reportada fue de 75,4 por 100 mil habitantes. En los últimos 5 años han muerto en nuestro país, como promedio, anualmente unas 7900 personas por estas enfermedades y de ellas el 85 % son mayores de 65 años. 5

Las ECV están vinculadas a hábitos tóxicos, estilos de vida y factores de riesgo susceptibles de ser identificados tempranamente y sobre los cuales se puede intervenir para su prevención y control. Por su magnitud y repercusión esta enfermedad ha sido incluida dentro de las prioridades de los programas sanitarios de la Organización Mundial de Salud (OMS.) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Dada su envergadura, en nuestro país se ha implementando el Programa Nacional de Prevención y Control de las E.C.V. 6. Constituye el actuar diario sobre los factores de riesgo modificables el único elemento eficaz reconocido hasta hoy en el tratamiento de la enfermedad Cerebrovascular bajo la idea que es una catástrofe únicamente prevenible, debiendo individualizarse cada enfermo para alcanzar mejores resultados, pero una vez que está instituido el daño y el paciente debe ser ingresado nos toca a los médicos asistenciales actuar. Es sabido que de los Ictus que acuden a los servicios de urgencias el 80% son isquémicos y el otro 20% hemorrágicos, que por demás, todos necesitan tratamiento diferenciado reservándose el mejor pronóstico para los primeros 7. En nuestro Hospital José Ramón Martínez del Municipio Guanajay no contamos con salas de terapia Intensiva para el manejo del ictus hemorrágico los que tienden a complicarse con mucha frecuencia en sus primeros momentos, por lo que estos pacientes son remitidos a Ciudad Habana; no sucede así en los isquémicos. Por todo esto y atendiendo a lo devastadoras que suelen ser las enfermedades Cerebrovasculares nos decidimos a realizar este estudio para caracterizar una serie de variables que inciden sobre la enfermedad en pacientes ingresados, por tal motivo, en nuestras salas de Medicina Interna.

Objetivos:

General:

Investigar el comportamiento de la enfermedad cerebrovascular en pacientes ingresados por esta causa en salas de Medicina Interna en el periodo comprendido desde Enero 2008-diciembre 2009.

Específicos:

1. Esbozar la enfermedad cerebrovascular según: Edad, Sexo y Color de la Piel, analizando asociación entre estas.

2. Descubrir el comportamiento de los factores de riesgo por grupos de edades:

Hipertensión Arterial.

Diabetes Mellitus.

Cardiopatía isquémica.

Tabaquismo.

Dislipidemia.

3. Determinar territorio vascular más afectado según síntomas.

4. Identificar incidencia de deterioro cognitivo y su asociación con eventos Cerebrovasculares previos.

5. Ejemplificar sensibilidad de la Tomografía Axial Computarizada según período de evolución de la enfermedad.

Diseño metodológico

Tipo de estudio: Descriptivo retrospectivo y de corte transversal.

Universo y muestra: Nuestro universo lo conformaron todos los pacientes, sin distinción de sexo o raza, ingresados en salas abiertas de Medicina Interna en el período comprendido de Enero 2008-Diciembre 2009 con diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular, un total de 98 pacientes. La muestra la constituyeron el 100% del universo (98 pacientes).

Plan de recolección de datos: Para la confección de nuestro estudio tuvimos en cuenta los pacientes ingresados en nuestro centro con diagnóstico de ECV sin distinción de sexo o raza, según los criterios diagnósticos de la entidad definidos en el Programa Nacional de Tratamiento y Control de Enfermedades Cerebrovascular del año 2000, en el período comprendido y que cumplían los criterios de inclusión. Se entrevistaron y realizó examen físico detallado a todos los pacientes recogiéndose los datos en una planilla de recolección creada a los efectos (Anexo). Luego del 7mo día de evolución del defecto neurológico a los no afásicos o disártricos le aplicamos Minimental Test de Folstein corregido (versión de Toles y col. 1987) para definir la presencia o no de deterioro cognitivo (Anexo) clasificando como positivos una puntuación menor de 23. Se realizó Tomografía Axial Computarizada al ingreso y luego del 7mo día clasificándose esta como positiva o negativa atendiendo cada caso en particular y a criterio del especialista. Para definir territorio vascular afectado según síntomas y signos al examen físico e interrogatorio, utilizamos los criterios del Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP).

Criterios de inclusión: Pacientes ingresados en salas abiertas de Medicina Interna con el diagnóstico de enfermedad Cerebrovascular en el período comprendido desde Enero 2008- Diciembre 2009.

Criterios de exclusión: Pacientes ingresados con igual diagnóstico pero mal estado clínico. Pacientes con antecedentes patológicos personales de retraso mental o enfermedades psiquiátricas.

Criterios de salida: Pacientes que durante su evolución clínica necesitaron ingreso en sala de Terapia Intensiva. Fallecidos o con imposibilidad de seguimiento clínico.

Plan de procesamiento de la información: Los se organizaron en una base de datos y procesaron en el paquete estadístico Statistic V.06 usándose una computadora Pentium IV habilitada a los efectos para su mejor valoración estadística; esta se realizó utilizando el método analítico descriptivo para organizar y clasificar los datos y el inferencial (métodos paramétricos y no paramétricos) para una mejor interpretación de los resultados.

Consideraciones éticas: Para la realización de esta investigación contamos con el consentimiento ético informado verbal y escrito, positivo de los participantes. Todo ello según los criterios de Helsinki.

Resultados y discusión

La edad se considera un factor de riesgo importante en la gran mayoría de las enfermedades crónicas no transmisibles. En nuestro trabajo hallamos la mayor cantidad de pacientes incluidos en el rango comprendido de 65 a 79 años con una frecuencia absoluta de 47, representando a su vez el 47.95% seguido por el intervalo anterior con 33 pacientes. En cuanto a medias de edades los 60 años tuvieron mayor incidencia y tanto así que calculando la media global esta resultó ser de 67,3 años (Tabla 1). El coeficiente de Fisher arrojó un valor cercano a (0.03) expresión de la tendencia a la distribución normal de nuestros datos. La mayor cantidad de pacientes se concentra alrededor del valor de la media fijada por estudios anteriores 8.

Tabla 1. Distribución de frecuencias y medias por rango de edades en pacientes con ECV. Hospital José Ramón Martínez. Año 2008-2009.

Fuente: Formulario

Nuestros resultados coinciden con lo planteado por muchos autores sobre la relación de la edad como factor de riesgo no modificable en la enfermedad Cerebrovascular 8,9. Incluso Reinaldo S.C en su trabajo realizado en el Hospital Carlos J Finlay sobre factores de riesgo en enfermedad cerebrovascular en 2005 encontró la mayor casuística en el grupo de edades de 61 a 75 años, otros autores no foráneos coinciden con nosotros en un estrecho margen de diferencia reportando tasas de incidencia de 0,3% para la variedad isquémica del ictus 10. En nuestro país la expectativa de vida supera los 75 años de edad y recordemos que la incidencia de la entidad aumenta proporcionalmente a los años siendo cercana al doble por década pasada los 55 años 11 y para el futuro se espera que al menos el 60% de la población cubana va a ser una población envejecida, por lo tanto es fácilmente comprensible que esto conlleve un aumento en la incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas la enfermedad Cerebrovascular. Por lo tanto el arma actual con que contamos los médicos es tener un correcto control de los factores de riesgo para disminuir el número de casos de este importante problema de salud.

La raza y el sexo, al igual que la edad, han sido variables relacionadas de riesgo con las enfermedades no transmisibles. En la tabla 2 aparece franco predominio de la población Masculina, 61 de un total de 98 pacientes representando el 62.24% para una razón aproximada de 2/1 que quiere decir 2 hombres afectados por cada mujer. Igual sucede en el color de la piel, donde es mayor la cantidad de negros y mestizos (34 y 37 respectivamente) que alcanzan el 72.44% del total de la muestra. El cálculo del coeficiente de contingencia expresó un valor igual a -7, mucho menor que 1 demostrando la falta de asociación entre sexo y raza en nuestra muestra.

Tabla 2. Distribución de frecuencias según sexo y raza en pacientes con ECV. Hospital José Ramón Martínez. Año 2008-2009.

Fuente: Formulario.

Varios estudios han validado la relación entre sexos en las enfermedades cerebrovasculares, estimándose una proporción hasta 3:1 (hombres / mujeres) con presencia de diferencias en el subtipo de ictus. Los hombres estamos más propensos a la forma isquémica, aumentando proporcionalmente con los años y las mujeres a la variedad hemorrágica sobre todo la hemorragia subaracnoidea en la mujer joven, con historia de cefalea vascular o uso de anticonceptivos orales siendo ambos sexos susceptibles a la hemorragia intraparenquimatosa 12,13. Trabajos del patio plantean un claro predominio del sexo masculino con 121 casos para un 58.7% del total 8 en contraposición con otro realizado en igual período en el Hospital Salvador Allende 9 donde predominó el sexo femenino pero en concordancia con lo reflejado en la literatura donde se recoge un predominio del sexo masculino, relacionado con la aparición de la aterosclerosis temprana en los hombres y la protección estrogénica en la mujer. Nosotros reportamos una tasa de incidencia por sexos de 0.30 para hombres y 0.18 para mujeres.

Igualmente, analizando razas el mismo estudio 8 constató que del total de casos, el 58.2 % corresponde a la raza negra. Los estudios realizados en Cuba reflejan que la raza negra es la más afectada en relación a que la hipertensión arterial es mucho más severa en esta raza, siguiéndole en frecuencia la raza blanca.

Obtuvimos una tasa de incidencia para la raza negra y mestiza del 0.35 representando el 72.4% del total estudiado superando ampliamente a los blancos. Un estudio realizado en Alabama en E.U.A. reportó una incidencia 2 veces más alta en individuos de raza negra apareciendo también una alta incidencia en hispanos, probablemente relacionada con la menor accesibilidad a los servicios de Salud de este grupo racial 14; así mismo demuestran estos datos estar en relación con la aparición de hipertensión arterial en negros.

Factores de riesgo por grupos de edades aparecen reflejados en la tabla 3. Llama la atención que 84 pacientes del total fuman lo que representa el 85.7% y estos se concentran mayormente en el rango comprendido de 50 a 80 años. Lo siguen por orden de frecuencias la hipertensión arterial y cardiopatía isquémica con 36.7% y 31.6%, respectivamente de mayor incidencia en iguales edades. Debemos destacar que en un solo individuo puede coincidir más de un factor de riesgo, esto va relacionado en forma proporcional con progresión de la edad. Los factores de riesgo se definen como rasgos característicos a ciertas condiciones biológicas, psicológicas y sociales que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades.

Tabla 3. Factores de riesgo por grupos de edades en pacientes con ECV. Hospital José Ramón Martínez. 2008-2009.

Fuente: Formulario.

Dentro de las llamadas, drogas legales, el tabaco es la más reconocida como factor de riesgo vascular, en él se han identificado alrededor de 4 000 sustancias de las que más de 400 son tóxicas reconociéndose como tales: la nicotina, el alquitrán y el monóxido de carbono, lo que triplica el riesgo de enfermedad cerebrovascular. Cada día este hábito se extiende en la población femenina y jóvenes, en locaciones donde las mujeres fuman por más de 20 años, se considera que aproximadamente el 50% de sus defunciones es provocada por enfermedad cerebrovasculares y cardiacas, sobre todo en menores de 55 años 15,16. Este fue el factor de riesgo de mayor frecuencia encontrado por nosotros, 85.7%.

Constituye la hipertensión arterial, junto con la edad, dos factores de riesgo muy importantes en la enfermedad cerebrovascular, se asocia a más del 80% de los 4,6 millones de defunciones anualmente en todo el mundo. Múltiples estudios han demostrado que su prevalencia aumenta con la edad (aproximadamente el 50% de la población mayor de 50 años es hipertensa) y el riesgo de Ictus también aumenta en proporción directa con la edad 17. La hipertensión arterial per sé constituye el principal factor de riesgo en el Ictus hemorrágico pues se asocia por diversos mecanismos con la formación y roturas de aneurismas intracraneales.

Detallando territorio vascular más afectado según síntomas y signos (tabla 4) es evidente el predominio de territorio anterior con 84 pacientes, un 85.7% siendo así mismo llamativo la toma motora y sensitiva ipsilateral. Debemos especificar que la relación motora sensitiva del hemicuerpo se establece con la hemicara inferior del mismo lado (parálisis facial supranuclear); seguida por los defectos corticales con un total de 32 pacientes. El cerebro tiene apenas el 2% del peso total del organismo y consume un 20% del gasto cardíaco, debido fundamentalmente a la escasa reserva energética de que disponen las células y su elevada tasa metabólica. Por ello necesitan de un árbol vascular bien desarrollado de forma armónica capaz de crear colaterales con la mayor brevedad posible para suplir el defecto en la irrigación, durante cualquier evento que lesione el vaso o bloquee el flujo; este depende del autocontrol fisiológico de la tensión arterial y la presión venosa cefálica, la presión intracraneal, la viscosidad de la sangre, el radio de los vasos cerebrales y la presión arterial media sistémica 17.

Tabla 4. Frecuencia de síntomas y signos por territorio vascular en pacientes con AVE. Hospital José Ramón Martínez. 2008-2009.

Fuente: Formulario.

La aterosclerosis se produce por igual en todas las arterias cerebrales, pero la carótida interna a nivel del cuello y la cerebral media a nivel de su bifurcación resultan las más afectadas lo cual pudiese explicar la predilección por el territorio anterior de los eventos aterotrombòticos 18. Debemos mencionar que existen síntomas como: náuseas, vómitos, disartria, ceguera y trastornos de conciencia que son expresión de trastornos en cualquier territorio siendo entonces necesario precisar otros síntomas acompañantes y evolución del cuadro, de manera que permitan encausarlo en un territorio específico. Muchos trabajos donde se analizan territorios vasculares afectados son coincidentes con los nuestros, incluso uno de correlación clínico-patológica realizado en un período de 5 años en el hospital de Cienfuegos detalla que el 75% de los casos donde hubo correlación fueron coincidentes con síntomas de territorio anterior, reflejados en las historias clínicas 19.

Asociación entre deterioro cognitivo y eventos cerebrovasculares previos, aparece reflejado en la tabla 5. Se observa que solo el 36.7% de los afectados presentaba algún grado de deterioro cognitivo y que 22 de ellos (un 22.4 %) había tenido alguna variedad de enfermedad cerebrovascular previa. El estadígrafo Chi Cuadrado para la varianza calculado arrojó un valor por dentro del intervalo de aceptación concluyendo que si existe asociación estadística entre ambas variables. Además obtuvimos una incidencia de demencia del 0.05.

Tabla 5. Asociación entre Deterioro Cognitivo y Enfermedad Cerebrovascular previa en pacientes con ECV. Hospital José Ramón Martínez. 2008-2009.

Fuente: Formulario. Valor p * estimado =0.05

La demencia vascular constituye una de las formas clínicas de la enfermedad cerebrovascular, es una de las menos conocidas, la de más difícil diagnóstico y manejo sociofamiliar. Ocurre aproximadamente en el 20-30% de los pacientes ocupando del 15-20% de todas las variedades de demencia, aunque estudios realizados en otros lugares del mundo muestran un predominio de este tipo de demencia 20,21. Sabemos que de un 15-25% de los pacientes con Deterioro Cognitivo Ligero "olvido benigno del anciano" de finales del siglo pasado, pueden desarrollar una demencia y este aumenta un 30% si el individuo ha presentado alguna variedad de enfermedad cerebrovascular previa, a su vez aumenta dicho riesgo relativo hasta un 5% cada 10 años de vida y en proporción con factores de riesgo conocidos como: H.T.A, Cardiopatía Isquémica, A.T.I previos, Diabetes Mellitus, etc. 22. Nuestros datos se acercan a los referidos por la literatura revisada, demostramos además que existe asociación entre la aparición de demencia y ECV previas; claro que esto no debemos verlo de una manera simplista pues depende de otros factores como es: tamaño del infarto y ubicación anatómica estratégica, número de accidentes vasculares previos, características morfológicas cerebrales previas al evento, forma clínica y complicaciones, entre muchas otras que condicionan la aparición del deterioro cognitivo.

Sensibilidad de la Tomografía Axial Computarizada según período de evolución del defecto neurológico se representa en la tabla 6. Observamos como la positividad de las imágenes variaron de un 11.2 a 79.5% respecto al 7 mo día de evolución de la enfermedad, no obstante 20 pacientes quedaron sin confirmación tomográfica de la enfermedad al alta hospitalaria. La sensibilidad calculada fue de 0.79. La TAC revolucionó, como tecnología, el campo de las enfermedades cerebrovasculares pues afinó el diagnóstico de certeza y diferencial entre los distintos subtipos de isquemias y hemorragias cerebrales, además descarta otros procesos que pueden simularlas en el orden clínico. Las lesiones isquémicas se muestran como hipodensas y las hemorrágicas son hiperdensas. Las primeras pueden no ser vistas en las primeras 24-48 horas o si corresponden a lesiones del territorio posterior llegando el 60% de los casos a ser negativos en este momento, no sucede igual con las hemorrágicas que son visibles desde sus inicios. También permite desde sus inicios valorar posibilidad de tratamiento quirúrgico en el ictus agudo 23.

Tabla 6. Positividad de la Tomografía axial computarizada en el diagnóstico de ECV según período de evolución. Hospital José Ramón Martínez. 2008-2009.

Fuente: Formulario.

Creemos que aquellos 20 pacientes que quedaron sin confirmación tomográfica al egreso responden a lo anteriormente expuesto; es decir o tuvieron pequeñas áreas afectadas (expresión de ictus Lacunar o Cardioembólico pequeño) corticales o subcorticales que escapan a los milímetros a que se efectúan los cortes en nuestro equipo; o son localizados en territorio posterior donde la presencia de huesos hacen muy difícil su apreciación. Además, pasada las primeras 48-72 horas del evento va estableciéndose el daño citopático lo que permita visualizar mejor la citoarquitectura cerebral dañada. Está también el error subjetivo en todo medio diagnóstico, el que no depende de las características propias del equipo, sino del personal humano que las interpreta y puede disminuir la sensibilidad o especificidad del mismo. En un estudio Europeo donde se usó Tomografía Axial Computarizada para valorar la implementación de tratamiento endovenoso con anticàlcicos en la fase aguda del Ictus obtuvieron una sensibilidad del 85,6% algo superior a la nuestra (79%) debido al gran tamaño de la población estudiada.

Conclusiones

• El rango de edades más afectado fue de 65 a 79 años aumentando progresivamente la frecuencia en relación con la edad.

• Es mayor la incidencia de enfermedad cerebrovascular en hombres (proporción 2/1); en la raza negra o mestiza sin asociación demostrada entre variables.

• Los factores de riesgo que predominaron en nuestra población fueron: el hábito de fumar, hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. Todos con tasas de incidencia menor que los reportados en la literatura, en respuesta al tamaño muestral empleado.

• El territorio vascular más afectado fue el carotideo con un 85.7% presentando los síntomas motores y sensitivos la mayor incidencia.

• Un 36.7% de los enfermos tuvo deterioro cognitivo guardando asociación demostrada con eventos cerebrovasculares previos.

• La Tomografía Axial Computarizada alcanzó una alta especificidad, aumentando por encima del 7mo día de evolución de la enfermedad.

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Anexos

Formulario:

Nombre y Apellidos: ————————————————— H.C# ——————————-

Edad:

De 35-49 años —— De 50-64 años —— De 65-79 años —– De 80-94 ——

Sexo: Masculino ——- Femenino ——-

Fuma: sí ——- no ——-

Raza: Blanco ——- Negro ——- Mestizo ——-

Factores de riesgo: ———————————– —————————– ——————————————

———————————– ——————————- —————————————-

———————————– ——————————- —————————————-

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Síntomas y signos:

Territorio anterior

Síntomas: ——————————————————————————————————————————————————————————-

Signos: ——————————————————————————————————————————

Territorio posterior

Síntomas: ——————————————————————————————————————————————————————————-

Signos: ——————————————————————————————————————————

Test de Folstein: positivo —– negativo —–

TAC: Al ingreso: positivo —– negativo ——

Al 7mo día: positivo —– negativo ——

Miniexamen del Estado Mental.

NOTA: Máximo: 30 puntos.

Las calificaciones de 23 puntos o menos sugieren deterioro cognitivo.

Autor:

Dr. Orlando Valdés Suárez

Especialista de 1er Grado en Medicina Interna.

Especialista de 1er Grado en Medicina Familiar.

Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.

MSc. Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Dirección: Calle 88 No. 5304. Guanajay.

La Habana. Cuba

Instituto Superior de Ciencias Médicas.

Facultad de Ciencias Médicas. La Habana.

Hospital General Docente José Ramón Martínez.

Municipio Guanajay.

2010