Introducción a la protección radiológica hospitalaria. Epidemiologia y riesgos laborales (página 5)
Enviado por José Alfredo Piera Pellicer
Los aprendices y estudiantes que excepcionalmente durante el periodo de apredizaje o estudio estén expuestos a radiaciones ionizantes, se encuentran excluidos de la anterior definición.
Se denominan miembros del público aquellas personas para las que sea muy improbable que reciban más de 1/10 de los límites anuales fijados para los trabajadores profesionalmente expuestos.
Límites de dosis anuales para el personal profesionalmente expuesto: a.- Límite anual para el caso de exposición total y homogénea del organismo:
· El límite anual de dosis para la totalidad del organismo, referido a cualquier periodo de doce meses consecutivos, es de 50 mSv.
b.- Límites anuales para el caso de exposición parcial del organismo:
· El límite anual de dosis para el cristalino es de 150 mSv
· El limite anual de dosis para la piel es de 500 mSv
· El límite anual de dosis para manos, antebrazos, pies y tobillos es de 500 mSv
· El límite anual de dosis para cualquier otro órgano o tejido, considerado individualmente, es de 500 mSv Límites de dosis anuales para miembros del público Los límites de dosis para los miembros del público son 1/10 de los establecidos para el personal profesionalmente expuesto.
Límites de dosis especiales para mujeres
· Para mujeres con capacidad de procrear, las dosis en el abdomen no deben sobrepasar de 13 mSv en un trimestre
· Para las mujeres gestantes, las condiciones de trabajo deberán ser tales que las dosis al feto desde el diagnóstico del embarazo hasta el final de la gestación, no exceda de 10 mSv.
En general, este límite se asegura colocando a la mujer en las condiciones de trabajo de los trabajadores profesionalmente expuestos pertenecientes a la categoría B Límites especiales para personas cuya edad está comprendida entre 16 y 18 años
· Los menores de 18 años (y mayores de 16) sólo pueden trabajar con radiaciones ionizantes por motivos de su formación, aprendizaje o adiestramiento.
Los límites que se aplican en estos casos son 3/10 de los límites para adultos.
Dosis no contabilizables a efectos de evaluación de dosis totales Las dosis de radiación recibidas como consecuencia de exploraciones y/o tratamientos médicos (como pacientes), no se contabilizan a efectos de superación de límites. Tampoco se contabilizan las dosis recibidas de radiación natural, ni las recibidas individualmente como miembros del público.
Exposiciones excepcionales En casos de accidente y de forma excepcional pueden presentarse situaciones que den lugar a exposiciones que impliquen recibir dosis superiores a los límites de dosis fijados para condiciones normales de trabajo, estas exposiciones tienen la consideración de Exposiciones Excepcionales y se clasifican en:
Exposiciones de emergencia Aquellas de carácter voluntario en las que se sobrepasan los límites de dosis anuales establecidos para trabajadores y que están justificadas cuando se trata de prestar asistencia a individuos en peligro, de evitar la exposición de un gran número de personas o de salvar una instalación valiosa. Las personas que se presten a este fin deberán ser informadas de los riesgos que corren antes de intervenir en operaciones de este tipo.
Este tipo de exposición excepcional no se presenta en Radiodiagnóstico.
Exposiciones accidentales Aquellas de carácter fortuito e involuntario, en los que se sobrepasa alguno de los límites de dosis anuales establecidos para personal profesionalmente expuesto.
Como consecuencia de exposiciones excepcionales tanto totales como parciales, se evaluarán las dosis recibidas, si éstas fueran superiores a los límites anuales de dosis correspondientes, el caso será puesto inmediatamente en conocimiento de:
· El Servicio Médico autorizado
· El Consejo de Seguridad Nuclear
· El propio interesado Recomendaciones de la ICRP con repercusión en aspectos generales de la protección radiológica Entre las recomendaciones de la ICRP, aún sin vigencia legal, pero que en el futuro se espera que se acepte en la mayoría de los países, figuran unos límites menores.
Para el personal profesionalmente expuesto, en el documento nº 60 de la ICRP, se recomienda un límite de 100 mSv a los largo de 5 años, equivalente a un promedio de 20 mSv/año, si bien a lo largo de un año concreto se puede rebasar este límite, no pueden sobrepasar los 100 mSv a lo largo de 5 años.
En cuanto a los miembros del público el límite pasa de 5 mSv/año actualmente, a 1 mSv/año Para mujeres gestantes profesionalmente expuestas, el límite de dosis al feto durante todo el embarazo pasa de 10 mSv a 2 mSv
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA OPERACIONAL
Clasificación de los trabajadores profesionalmente expuestos Por razones de vigilancia y control radiológico, los trabajadores profesionalmente expuestos se clasifican en dos categorías:
Categoría A Pertenecen a esta categoría aquellas personas que por las condiciones en que realizan su trabajo no es improbable que reciban dosis superiores a 3/10 de los límites anuales de dosis, siendo obligatorio que sean controlados radiológicamente mediante dosimetría personal.
Categoría B Pertenecen a esta categoría aquellas personas que por las condiciones en que realizan su trabajo no es improbable que reciban dosis superiores a 1/10 de los límites anuales de dosis, siendo muy improbable que reciban dosis superiores a los 3/10 de los límites anuales de dosis. Los trabajadores pertenecientes a esta categoría pueden ser controlados radiológicamente mediante dosimetría personal o de área.
Las instalaciones de radiodiagnóstico son, salvo excepciones, instalaciones de bajo riesgo para personal profesionalmente expuesto, siempre y cuando se practiquen criterios elementales de protección radiológica, como permanecer durante el disparo detrás de la mampara, junto al pupitre de control, de manera que, si no existen defectos de diseño, o blindaje, o ambos, la irradiación de este personal es muy poco significativa.
En salas de radiología especial, la permanencia en la sala puede ser inevitable, pero en este caso deben utilizarse mandiles, gafas, guantes plomados, etc. y dosímetros, emplazados en las zonas orgánicas que puedan quedar más expuestas a los rayos X.
Las dosis que reciben el personal profesionalmente expuesto es muy variable, dependiendo no sólo de la sala en que trabaje y de la presión asistencial que ésta tenga, sino también de la efectividad de los profesionales para limitar su propia irradiación.
Los criterios objetivos de clasificación deberían llevar a considerar al personal de radiodiagnóstico profesionalmente expuesto, casi de modo general, en la Categoría B. Determinadas salas (cateterismo, angio/flobografías, radioquirófanos de traumatología, radiología intervencionista, etc.) hacen aconsejable que dicho personal se clasifiquen en categoría A y esté sometido a control dosimétrico personal, incluso con más de un dosímetro, al objeto de conocer las dosis recibidas en todo el organismo y en órganos aislados especialmente expuestos, por razón del tipo de exploración practicada. Los motivos no son tantos los valores altos de dosis que puedan llegar a recibirse, en circunstancias normales, como el riesgo de que, por inadvertencia, puedan permanecer en haz directo, pudiéndose irradiar, en tal caso, de modo importante.
La posición del CSN respecto a este problema es conservadora, en el sentido de exigir que el personal profesionalmente expuesto de radiodiagnóstico, con independencia de las salas en que trabaje, sea controlado por dosimetría personal, entendiendo que siempre existe riesgo de operación incorrecta, que puede suponer sobreexposición y no admitiendo, por tanto, dosimetría de área para estos trabajadores.
Vigilancia de las zonas de trabajo Las diferentes zonas de riesgo dentro de una instalación deben estar acotadas y señalizadas. Esta normativa implica por una parte el control de acceso a la instalación y por otra las condiciones de trabajo del personal.
La vigilancia de las zonas de trabajo es parte esencial para garantizar que el personal no recibe dosis superiores a los límites. Sus objetivos principales son los siguientes:
a.- Determinación de las condiciones de exposición a radiaciones del personal en condiciones normales de operación.
b.- Detección rápida de incidentes o accidentes provocados por fallos operativos del personal o por averías en los generadores y equipos de rayos X.
c.- Estimación de las dosis máximas que podrían recibir los trabajadores a causa de radiación externa En instalaciones de radiodiagnóstico, debe controlarse únicamente la exposición externa y, en consecuencia, deben medirse los niveles de radiación. La vigilancia debe extenderse a toda la zona próxima a tales fuentes de radiación, incluidos los locales contíguos o zonas colindantes.
Clasificación de las zonas de trabajo Los lugares de trabajo se clasifican en función del riesgo de exposición en las siguientes zonas:
Zona de acceso libre Es aquella en la que es muy improbable recibir dosis superiores a 1/10 de los límites anuales de dosis. En ella no es necesario establecer medidas especiales en materia de protección radiológica.
Zona vigilada Es aquella en la que no es improbable recibir dosis superiores a 1/10 de los límites de dosis anuales, siendo muy improbable recibir dosis superiores a 3/10 de dichos límites anuales de dosis.
Zona controlada Es aquella en la que no es improbable recibir dosis superiores a 3/10 de los límites anuales de dosis, siendo muy improbable llegar a los límites. En estas zonas es obligatorio el dosímetro personal.
Zona de permanencia limitada Es una subzona en la zona controlada en la que la realización del trabajo durante todo el horario laboral, puede significar la superación de los límites anuales de dosis.
Zona de acceso prohibido Es igualmente una subzona de la zona controlada en la que es posible superar los límites de dosis anuales con una única exposición.
Las zonas existentes en una instalación de radiodiagnóstico pueden tener distintos niveles de riesgo, por lo cual deberán estar debidamente señalizadas.
El único riesgo que plantean los rayos X es la irradiación externa, circunstancia que será señalizada con un carte rectangular en cuyo centro irá dibujado un trisector (símbolo internacional de riesgo a la radiación) rodeado de puntas radiales y enmarcado por una orla rectangular del mismo color que el trisector. Los colores indicativos son:
ZONA VIGILADA gris azulado ZONA CONTROLADA verde ZONA DE PERMANENCIA LIMITADA amarillo ZONA DE ACCESO PROHIBIDO rojo Clasificación de las zonas de trabajo en radiodiagnóstico Las salas de Radiodiagnóstico debe ser clasificadas como zonas controladas o vigiladas según el riesgo realmente existente y que en la práctica varía mucho entre el riesgo bajo de una instalación de Radiodiagnóstico Dental, hasta las zonas de alto riesgo de una Sala de Vascular.
Sistemas de acceso y de control Las zonas de riesgo en Radiodiagnóstico, tienen la característica de serlo durante un porcentaje relativamente pequeño de tiempo durante la jornada laboral (justo en los instantes en que se efectúan los disparos). Por ello, es conveniente, además de tener debidamente señalizada la zona, disponer de algún signo adicional, que advierta la emisión de rayos X en esos momentos.
Esto podría ser sustituido por un bloqueo automático o manual de las puertas de acceso a la sala, mientras se produce la exposición.
La experiencia demuestra, que se evitan muchas exposiciones accidentales, si se indica con claridad en los accesos, el procedimiento a seguir para realizar consultas al personal de la sala.
El acceso a zonas vigiladas y controladas en una instalación de Radiodiagnóstico estará limitado a personas que posean la debida autorización.
En régimen de trabajo puede acceder a una zona vigilada cualquier trabajador profesionalmente expuesto sometido a control dosimétrico, sea personal o de área. En cambio en una zona controlada, igualmente en régimen de trabajo, sólo puede acceder el personal de categoría A, provisto de dosímetro personal.
Vigilancia dosimétrica del personal La dosimetría personal consiste en la asignación de uno o más dosímetros individuales, durante un cierto intervalo de tiempo (habitualmente de una mes), a cada persona, para determinar las dosis que reciben en el desarrollo de su trabajo.
Cuando se utiliza un único dosímetro, su lectura (dato que los centros de dosimetría suelen asignar a dosis profunda) suelen asimilarse, a la dosis equivalente efectiva.
Si el riesgo de irradiación específico de algún órgano (manos, por ejemplo) requiere utilizar un dosímetro adicional, su lectura se asimilará a la dosis recibida por ese órgano.
Los resultados de la dosimetría personal deben ser cuidadosamente analizados por los responsables de la instalación y por los propios interesados, para optimizar la protección radiológica.
Para las personas profesionalmente expuestas pertenecientes a la categoría A es obligatorio: 1.- Utilizar dosímetros individuales que midan la dosis externa representativa de la dosis para la totalidad del organismo durante toda la jornada laboral 2.- Utilizar dosímetros adicionales en zonas corporales potencialmente afectadas, en el que caso que algunas partes del organismo puedan quedar específicamente expuestas a la radiación.
Para las personas profesionalmente expuestas de categoría B, la reglamentación establece lo siguiente: 1.- No es preceptivo el uso de dosímetro personal, siempre y cuando exista dosimetría de área o de zona, en los lugares de trabajo 2.- La estimación de la dosis puede efectuarse mediante dosimetría de área.
3.- Si en la instalación no hay dosimetría de área, deberán utilizarse dosímetros individuales.
Requisitos de resultados dosimétricos Es obligatorio registrar todas las dosis recibidas durante la vida laboral del personal profesionalmente expuesto en un historial dosimétrico individual.
Las posibles dosis recibidas en exposiciones excepcionales, figurarán en el historial dosimétrico, registradas por separado, de las recibidas en el trabajo en condiciones normales.
El historial dosimétrico debe figurar además en la documentación laboral sanitaria de cada trabajador.
La información del historial dosimétrico es confidencial y únicamente se podrá poner a disposición del CSN. No se podrá comunicar a otras entidades sin consentimiento expreso del trabajador.
El titular de la actividad transmitirá los resultados de los controles dosimétricos al servicio médico que deberá interpretarlos desde el punto de vista sanitario. En caso de urgencia, dicha transmisión deberá ser inmediata.
Los historiales dosimétricos y otros documentos de interés deben ser archivados por el titular de la instalación durante un periodo mínimo de 30 años contados desde el cese de la actividad como profesionalmente expuesto.
Al cesar el trabajador en su empleo, el titular de la instalación deberá proporcionarle una copia certificada de su historial dosimétrico, que deberá aportar si vuelve a trabajar en otra instalación radiactiva.
Si el titular clausura la instalación, se hará entrega de los historiales dosimétricos al CSN.
En el historial del personal de categoría A, se registrarán como mínimo, las dosis mensuales y las acumuladas durante 12 meses consecutivos.
En el caso del personal de categoría B, se registrarán las dosis anuales, determinadas o estimadas, a partir de la dosimetría de área.
Los trabajadores profesionalmente expuestos que actúen en más de una instalación, deben comunicar las dosis recibidas en cada instalación a todos los responsables de la radioprotección de las restantes instalaciones, a fin de tener en cada una de ellas los datos de las dosis totales.
Al cambiar de instalación, el trabajador deberá aportar además del historial médico, la copia certificada de su historial dosimétrico, que preceptivamente le debe ser entregada como se ha indicado anteriormente.
Examen de salud previo y periódico La vigilancia del personal profesionalmente expuesto será realizada por un servicio médico especializado, propio o contratado, con capacidad reconocida oficialmente a estos extremos por el Ministerio de Sanidad y Consumo, previo informe del CSN.
El examen de salud previo de toda persona que vaya a trabajar con radiaciones ionizantes tendrá por objeto la obtención de una historia clínica completa para apreciar el estado general de salud y el de los órganos o aparatos que se estimen puedan ser afectados con mayor probabilidad, por la exposición a radiaciones ionizantes.
La vigilancia médica periódica de los trabajadores profesionalmente expuestos tiene como objetivos comprobar el estado sanitario general y determinar el estado de los órganos expuestos y sus funciones.
Como resultado de los exámenes médicos, la persona puede ser declarada apta, apta condicionalmente y no apta (para el trabajo con radiaciones ionizantes).
Los trabajadores profesionalmente expuestos, estarán sometidos a exámenes de salud, con una periodicidad mínima anual que permitan comprobar que siguen siendo aptos para ejercer sus funciones.
Además de los reconocimientos anuales, pueden practicarse reconocimientos médicos adicionales adaptados a la importancia de la exposición, y su frecuencia dependerá del estado de salud del trabajador, de las condiciones de trabajo y de los incidentes que puedan hacerlos convenientes, a juicio del responsable del servicio médico.
La Guía de Seguridad 7.4 del CSN (Bases para la vigilancia médica de los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes), indica las áreas que el CSN estima que debe cubrir, como mínimo, la vigilancia médica del personal profesionalmente expuesto, siendo criterio fundamental para su elección los riesgos radiológicos derivados de la actividad del trabajador.
El servicio médico correspondiente podrá determinar la conveniencia de que se prolongue todo el tiempo que se estime necesario, la vigilancia médica del trabajador, incluso cuando haya cesado en su trabajo con radiaciones ionizantes.
El historial médico A cada persona profesionalmente expuesta le será abierto un protocolo médico que debe contener:
· Los resultados del examen médico previo
· Los resultados de los reconocimientos médicos periódicos
· Los resultados de los reconocimientos médicos eventuales
· El historial dosimétrico adicional donde se registren las estimaciones de dosis recibidas por diagnóstico y/o por tratamientos médicos
· Tipo de trabajo realizado anteriormente e historial dosimétrico si procede
· El historial dosimétrico de toda la vida profesional
· Los protocolos médicos se archivarán por los servicios médicos , al menos durante 30 años después del cese de las actividades del trabajador.
Recomendaciones de la ICRP con repercusión en la protección radiológica operacional En la protección Radiológica Operacional en Radiodiagnóstico, se deben observar las siguientes normas:
En función de la imagen que se pretenda obtener, los generadores de rayos X, deberán tener las características adecuadas, teniendo en cuenta la complexión del paciente y las estructuras que deba atravesar el haz. Es importante utilizar el kilovoltaje pico adecuado y verificar que la filtración del haz sea suficiente.
El tamaño del campo de radiación será el mínimo compatible con la zona que se pretende visualizar.
Será importante considerar el correcto centraje del haz (y una correcta coincidencia entre el haz de radiación y el haz luminoso) así como una correcta alineación del tubo de rayos X con la rejilla antidifusora.
Es obvio también la necesidad de utilizar las hojas de refuerzo adecuadas y compatibles con el tipo de película, chasis y equipo que se está utilizando. Si es posible deberán utilizarse las combinaciones hojas intensificadoras-películas más rápidas compatibles con la información que se pretenda obtener.
Es importante medir periódicamente (al menos una vez al año) las dosis de entrada de los pacientes y compararlas con los valores de referencia y con posible valores de controles previos. Esta normativa permitirá detectar fallos en el funcionamiento de los equipos y verificar si dichas dosis se mantienen inferiores a valores de referencia.
Si las dosis a la entrada resultan claramente superiores a los valores de referencia (o los obtenidos en controles previos) procede llevar a cabo un control de calidad del generador y dispositivos de la cadena de imagen, así como de los procedimientos y técnicas utilizadas en la exploración.
Deberá realizarse así mismo un control de las procesadoras y de las causas de las radiografías rechazadas y repetidas.
Toda esta normativa deberá incluirse en un programa de garantía de calidad implantado en el Servicio de Radiodiagnóstico.
El uso de distintos tipos de cartulinas de refuerzo y de películas y chasis dentro de un mismo servicio, puede suponer problemas si no existe una estricta disciplina en su utilización para evitar confusiones.
La experiencia en varios centros, indica que la sustitución de unas películas y/o chasis por otros de otro tipo (que generalmente suponen menos dosis para los pacientes: chasis de fibra de carbón, hojas intensificadoras de tierras raras, etc.) debe realizarse simultáneamente en todo el servicio o al menos en las salas que estén físicamente localizadas en una parte concreta del Hospital para evitar confusiones.
Es importante también, tener en cuenta que cuando se diseña el servicio, la ubicación de las salas de revelado y de otras dependencias de uso común, debe realizarse de forma que se considere la optimización de los trayectos que tiene que realizar el distinto personal del servicio a lo largo del día (y las dosis de radiación que en estos trayectos se puedan recibir).
Es fundamental también promocionar la adecuada recuperación y transmisión de la información, con objeto que los pacientes que lleguen al servicio puedan aportar sus informes radiológicos anteriores y los pacientes que sean explorados en el servicio puedan aportar posteriormente la referencia de los estudios radiológicos realizados.
Desde un punto de vista de protección al paciente, puede ser importante disponer la colocación de anuncios para que las mujeres que puedan estar embarazadas adviertan al personal de la sala, y que el personal médico de las respectivas salas, tenga una guía de las actuaciones o criterios a tener en cuenta frente a las posibles exploraciones radiológicas de estas pacientes.
Blindajes Las instalaciones de radiodiagnóstico deben estar dotadas de blindajes contra la radiación, para alcanzar una protección adecuada al paciente, personal de operación o incluso personal del público en general que puede permanecer en locales colindantes a la sala de rayos X. Se debe distinguir en primer lugar las llamadas barreras primarias y secundarias.
Son barreras primarias aquellas estructuras o materiales de blindaje (paredes, pantallas, biombos, etc.) sobre los que puede ir dirigido en alguna ocasión el haz directo, en condiciones normales de trabajo.
Son barreras secundarias aquellas que protegen de la radiación secundaria (dispersa y de fuga).
Para poder estimar el tipo y espesor del blindaje necesario en una Instalación de Radiodiagnóstico, será preciso conocer ciertos datos:
Del equipo instalado (rendimiento del tubo y tasa máxima de dosis que es capaz de producir a una determinada distancia)
De las condiciones de operación (kVp máximo utilizado, direcciones del haz primario, número semanal de estudios radiológicos)
De las dimensiones de la sala y tipo de habitáculos colindantes y uso al que se destinan.
Normalmente se definen los siguientes parámetros: Factor de carga relacionado con el grado de utilización del equipo, se suele expresar en mA.min/sem Factor de utilización factor que es igual a 1 para la radiación directa, cuando el haz se dirige en esa dirección permanentemente y en ¼ las paredes que ocasionalmente actúen como barreras primarias.
Factor de ocupación relacionado con el tiempo medio de ocupación del habitáculo que se pretende proteger; se suelen tomas valores de 1, ¼ y 1/16 para espacio es permanentemente ocupados, pasillos, escaleras y ascensores, respectivamente.
El producto de los tres factores representan el dato básico para calcular el espesor requerido de blindaje, usualmente plomado.
Es importante tener en cuenta que aplicando el criterio de optimización de la Protección Radiológica, el coste de blindaje en las instalaciones de Radiodiagnóstico es pequeño comparado con las dosis que se evitan a las personas, por lo cual es una norma recomendable dimensionarlo siempre en exceso, buscando que la radiación que pueda llegar a zonas colindantes, sea como máximo del orden de 1 mSv/año.
La radiación dispersa depende mucho del tipo de dispersor y de la dirección de observación, pero para los rayos X, la dosis asociada es del orden de partes por mil respecto al haz primario.
Las discontinuidades en los blindajes (juntas, uniones, entradas de cables o conducciones, etc.) pueden producir incrementos significativos de dosis debido a la fuga de la radiación. Por ello, tiene especial importancia la formación de uniones imbricadas, de manera que no haya trayectorias en línea recta, a través de las uniones.
El acondicionamiento de un local como sala de rayos X debe ser supervisado por un experto en protección radiológica, quien establecerá las condiciones idóneas en función de parámetros tales como, carga de la sala, tipo y número máximo de exploraciones previstas, barreras móviles, etc.
Estimaciones de la protección que producen las mamparas, delantales, guantes, vidrios convencionales y plomados, gafas plomadas y protectores de pacientes.
En principio, estos medios de blindaje deben actuar como barreras secundarias aunque, si por inadvertencia la persona que los usa se sitúa en el haz directo, su eficacia es también muy grande.
Estos blindajes se caracterizan desde el punto de vista de su efecto atenuador, en espesor equivalente de plomo. Por ejemplo, un protector de tiroides equivalente a 0.5 mm de Pb, produce el mismo efecto de atenuación de la radiación que 0.5 mm de Pb alrededor del cuello del paciente.
La eficacia de estos elementos depende de la calidad del haz primario, es decir, de la tensión de operación y del espesor de la capa hemirreductora. Por ejemplo, aproximadamente un espesor de 0.25 mm de Pb reduce al 12% la exposición de un haz de 100 kVp. Cuando la tensión acelerada es del orden de 60 kVp, la reducción puede llegar al 98%.
Un centímetro de vidrio convencional (tipo planilux o parsal) tiene un factor de transmisión para rayos X de 90 kVp, filtrados con 2 mm de aluminio, de 0.175 (transmite el 17.5%). Con 2 cm, esta cifra se reduce el 7% y con 3 cm, al 3.5%. Para potenciales de aceleración menores, la atenuación será obviamente mayor.
Para 40 kVp, haces de rayos X filtrados con 2 mm de Al ó 1 cm de vidrio convencional, transmiten un 4% y con 1,5 cm., ésta cifra se reduce al 1,3%.
Con vidrio plomado (equivalente a 2mm de Pb), el factor de transmisión para 90 kVp, filtrados con 2 mm de Al, es inferior al 0.1%.
Los delantales, guantes o gafas plomadas, equivalentes a 0,25 y 0.50 mm de Pb, tienen factores de transmisión a 80 kVp del 4.3 y 1.5% respectivamente.
PROTECCION RADIOLÓGICA ESPECIFICA EN RADIODIAGNÓSTICO
Consideraciones generales La Protección Radiológica en Radiodiagnóstico debe contemplarse específicamente tanto para el personal que opera los equipos, como para los miembros del público y para los pacientes.
El personal de operación deberá ser experto en la manipulación de sus equipos y conocedor de los riesgos potenciales que supone el manejo de estas fuentes de radiación. Como personal profesionalmente expuesto, tendrá limites de dosis más altos que los miembros del público, sin que ellos signifique que no se deban aplicar siempre criterios de optimización para que las dosis que reciba este personal sean tan bajas como razonablemente sea posible (criterio ALARA).
Los miembros del público que se encuentren en las proximidades de las salas de rayos X (incluso los pacientes o sus familiares en salas de espera) no deben recibir radiación como resultado del funcionamiento de generadores de rayos X en las salas (no estaría justificado, al no tener en este caso ningún beneficio o cambio).
Para los pacientes no se establecen límites de dosis, si bien la normativa vigente obliga a que se optimice el uso de las radiaciones ionizantes en el diagnóstico (las dosis deben ser las mínimas razonablemente posible, para obtener un diagnóstico adecuado). Es obvio que el personal de operación debe conocer los métodos que permitan optimizar las exploraciones radiológicas.
En general, la correcta aplicación de criterios de optimización a los pacientes (por ejemplo, el uso de cortos tiempos en radioscopia), repercutirá en que las dosis al personal de operación sean también más bajas.
Normativa general La protección Radiológica en el Radiodiagnóstico debe plantearse como un equilibrio entre la Protección Radiológica incorporada al equipo, la incorporada al diseño de la propia Instalación y la Protección Radiológica operacional durante el funcionamiento del equipo.
Los equipos deben ser fabricados con unos criterios de calidad mínimos que aseguren la recepción de dosis razonablemente bajas para los pacientes o para el personal de operación (filtración adecuada, dispositivos automáticos de colimación si procede, cortinillas plomadas alrededor del intensificador, etc.).
Los equipos de rayos X deben ser ubicados en locales que hayan sido previamente estudiados y preparados para instalar el equipo previsto, teniendo en cuenta la carga de trabajo previsible.
Deberá tenerse en cuenta que los niveles de radiación en el exterior de la sala deberán ser prácticamente despreciables (según un buen criterio de optimización de la protección radiológica) en las zonas en las que puedan haber miembros del público o de otro tipo de personal profesionalmente expuesto. Las posibles posiciones de los operadores dentro de las salas, deben estar correctamente protegidas para que detrás de las barreras, las dosis sean lo más bajas posibles.
Deberán elaborarse normas para el correcto funcionamiento u operación de los equipos, tanto desde el punto de vista de la posición adecuada de los operadores mientras se está emitiendo radiación, como de los protocolos de las exploraciones para obtener la información diagnóstica que se precise, con la mínima dosis para los pacientes.
Es obvio que la protección radiológica, debe ser considerada por el profesional médico, también en la etapa previa, cuando se solicita una exploración radiológica evaluando su relación coste-beneficio.
Protección Radiológica referida a equipos Es fundamental que se definan para cada equipo, las condiciones correctas de funcionamiento y las películas, chasis u hojas intensificadoras en uso, en relación con tablas de datos técnicos a utilizar en función de los tipos de exploración prevista y de la complexión del paciente (kilovoltios en pico, miliamperios, tiempo, etc.).
En equipos con colimación automática, deben utilizarse el tamaño de chasis y película más pequeños compatibles con la imagen que se pretende obtener. De no ser así, el paciente recibiría radiación sobre un volumen y una superficie transversal mayores de los requeridos en el estudio. En estas condiciones aumentaría el nivel de la radiación difusa, lo cual ocasionaría un empeoramiento de la calidad de la imagen y un aumento de la dosis que recibe el personal de operación.
En equipos con colimación manual debe asegurarse reducir el campo de radiación al tamaño más pequeño compatible con la imagen que se pretende obtener, incluso en radioscopia ( el equipo debe permitir reducir el campo de radiación tanto en radioscopia como en radiografía).
Es obvio que en el diseño de los equipos debe contemplarse la utilización de tableros en las mesas que tengan la mínima absorción de radiación posible, ya que así se reducirá la dosis al paciente, consideración que se puede aplicar asimismo a los chasis que contengan las películas y las hojas intensificadoras.
Si el tubo de rayos X está sobre la mesa, deben existir cortinillas y/o una mampara articulada suspendida, para proteger al personal de operación.
Los equipos deben tener en el cuadro de mandos una señalización (po ejemplo un piloto rojo), que indique cuando se emite radiación.
Si existe un generador compartido por equipos de rayos X dispuestos en salas distintas, debe verificarse que el selector del tubo o sala que va a funcionar, está correctamente posicionado, antes de cada disparo.
Cuando existan varios tubos en una misma sala no deberá haber más de un paciente durante la realización de la exploración radiológica y deberán utilizarse siempre que sea posible protectores gonadales para reducir la dosis genéticamente significativa.
Protección Radiológica en el diseño y construcción de la instalación El diseño y construcción de una instalación con fines de diagnóstico médico, ha de ir orientado a:
Proteger a las personas de modo que las dosis de radiación que puedan recibir el personal profesionalmente expuesto, los pacientes y los miembros del público sean tan pequeñas como sean razonablemente posibles.
La conservación del material radiográfico en perfecto estado, el aumento de velo de dicho material puede requerir repeticiones innecesarias de placas o pérdida de calidad de la imagen.
Evitar la interferencia con otros equipos cuyo correcto funcionamiento sea susceptible de ser perturbado por la radiación.
Optimizar la calidad de las imágenes con el mínimo de radiación.
Para que estos objetivos puedan alcanzarse, en el diseño y construcción de la instalación han de observarse las siguientes medidas:
· El acceso a las salas deberá ser controlado
· Las puertas de acceso deberán permanecer cerradas cuando haya emisión de rayos X
· Las salas de Radiodiagnóstico no serán lugares de paso para acceder a otras dependencias.
· Los pupitres de control de los equipos de rayos X han de estar protegidos mediante mamparas blindadas, a ser posible fijas o estructurales.
· Las mamparas blindadas que protegen las zonas de los pupitres de control han de disponer de visores que permitan la observación del paciente.
Los soportes portachasis, de cualquier tipo, para efectuar radiografías no se colocarán en:
· Zonas de puesto de control
· Muros de las salas de revelado o cámaras oscuras o lugares de almacenamiento de películas, a menos que el blindaje y los tiempos de almacenamiento sean tales que el velo (densidad óptica) de las mismas no pueda aumentar por este motivo, en más de 0.05
· La inmediata proximidad de las puertas y de manera que el haz directo pueda dirigirse hacia las mismas.
· El diseño de la sala será realizado de forma que no se dirija el haz directo de radiación hacia las mamparas que protegen el pupitre de control, puertas de acceso, puertas de vestidores, ventanas, cuartos de preparación de material incluidos en la sala, u otras ocupaciones por el personal auxiliar o personal de operación. Análogamente se aconseja no dirigirlos hacia la cámara oscura, a no ser que las barreras hayan sido diseñadas especialmente.
· No funcionarán dos tubos de rayos X en la misma sala alimentados por distintos generadores, a no ser que exista una barrera de protección entre ellos. (Se exceptúan las instalaciones con funcionamiento simultáneo o alterno en dos proyecciones sobre el mismo paciente.
· Cuando existan dos o más tubos alimentados por el mismo generador, ubicados en la misma sala, no se preparará a un nuevo paciente, cuando uno de ellos esté siendo explorado.
· Las áreas de Radiodiagnóstico deberían estar debidamente señalizadas, recomendándose asimismo la colocación de indicadores luminosos en lugares visibles de los accesos de las salas de Radiodiagnóstico, que adviertan de la emisión de rayos.
· La planificación y diseño de la instalación han de efectuarse teniéndose en cuenta consideraciones futuras (carga de trabajo, futuras aplicaciones, etc.). Así mismo han de tomarse en consideración no sólo los límites de dosis actuales, sino que es imprescindible considerar en todos los casos, el criterio ALARA.
Protección radiológica relativa al funcionamiento de la sala Las técnicas radiológicas habituales para cada proyección con un equipo dado (tanto manual como automático) y con el dispositivo de imagen deben constar por escrito y deben estar siempre disponibles en las salas, en la zona de la consola de mandos, a efectos que todo el personal de operación (suplentes, de turnos de noche o que se incorporen al servicio de la sala tras un período de trabajo de otras salas o realizando exploraciones diferentes) pueda utilizar directamente la técnica adecuada, sin necesidad de tanteos y repeticiones.
Deben existir normas básicas escritas de Protección Radiológica para las diferentes salas de radiología y estar accesibles al personal de operación.
Puede ser conveniente también disponer de normas escritas elementales para los operadores, referentes a la no permanencia dentro de la sala durante el disparo (observar al paciente desde el pupitre de control), no sujetar al paciente con las manos, emplear dispositivos de sujeción e inmovilización, conveniencia de utilizar delantales plomados de espesor mínimo equivalente a 0.25 mm de plomo, cuando el tipo de operación a realizar haga indispensable la permanencia del personal de operación dentro de la sala y fuera de la mampara de protección, la utilización de guantes, gafas, delantales plomados y mamparas protectoras suspendidas del techo en salas de radiología intervencionista, quirófanos de traumatología, etc.) y utilización de protectores plomados para pacientes siempre que sea posible (cuando no interfieran en la imagen que se pretende obtener).
La decisión de efectuar una exploración radiológica, debe hacerse en un análisis diferencial coste-beneficio, con el fin de asegurar que el conjunto de perjuicios resultantes de la exploración queda claramente compensado por los beneficios derivados de la misma. Conviene eliminar todas las exploraciones innecesarias y reducir al máximo las de mayor riesgo (siempre bajo la responsabilidad y según el criterio del director de la instalación).
Es realmente importante que exista una comunicación eficaz entre el radiólogo y el médico prescriptor, para valorar el cuadro clínico del paciente, a fin de adoptar la estrategia más adecuada, para aceptar el protocolo de operación propuesto, establecer ciertas modificaciones o descartar la exploración radiológica.
Es fundamental promocionar la adecuada recuperación y transmisión de la información radiológica, con objeto que los pacientes que acudan por primera vez al servicio puedan aportar posibles informes radiológicos anteriores y que los pacientes que sean explorados en el servicio puedan aportar posteriormente la referencia de los estudios radiológicos realizados.
Antes de iniciar una exploración es muy importante disponer (caso de existir) de estudios similares previos dentro y fuera de la institución, con objeto de minimizar el número de exploraciones radiológicas a que sea sometido el paciente.
El mantenimiento de un archivo de radiografías es imperativo por necesidades legales de manera que se atribuye un plazo mínimo de conservación de documentos radiográficos de 5 años.
Este plazo de 5 años se está respetando gracias a la posibilidad de microfilmar las radiografías, ante el inmenso volumen que llegan a tener los archivos de documentos radiológicos. En todo caso se hace necesario a petición de un paciente determinado, disponer (para respetar este plazo de 5 años y conciliarlo con las necesidades legales) de una copiadora de radiografías, que existan ya en la mayoría de los centros.
Protección radiológica relativa al paciente La filtración del tubo Una filtración adecuada (mínimo 2.5 mm de Al, en radiología general) limita de modo importante las dosis al paciente de rayos X de baja energía que se absorben en el paciente sin contribuir a la obtención de la imagen radiológica.
En tubos que dispongan de filtros extraíbles, es importante verificar su correcta colocación tras retirarlos para alguna reparación o por algún motivo especial.
En tubos en los que los filtros no son accesibles ni visibles desde el exterior, es conveniente verificar, al menos una vez en la vida del tubo, que éste posea la filtración adecuada, exigiendo, tras cada reparación en la que se desmonte la carcasa, una certificación que garantice que todos los filtros se encuentran correctamente montados.
En mamografía se usan kilovoltajes muy bajos y por ello varían los requerimientos de filtración. Para tubos de ánodo de molibdeno, se recomiendan filtros del mismo material, con un espesor de 0.03 mm Selección del tiempo de exposición Debe seleccionarse el tiempo más corto de dispara posible, sobre todo si se explora un paciente no colaborador y con tiempos cortos disminuirá la penumbra cinética. En este sentido, se recomienda realizar las exploraciones pediátricas con generadores (trifásicos o multipulso, normalmente capaces de conseguir tiempos muy cortos en los disparos)para evitar repeticiones por imágenes deficientes.
La colimación del haz La colimación del haz de rayos X, ya sea automática o manual condiciona el tamaño del campo de radiación que siempre ha de ser el mismo compatible con la imagen que se pretende visualizar.
Es muy importante, así mismo, considerar el correcto centraje del haz y una correcta coincidencia entre el haz de radiación y el haz luminoso, así como una correcta alineación del tubo de rayos X con la rejilla antidifusora.
La utilización de un campo superior a las dimensiones de la placa, significa aumentar la dosis al paciente y consecuentemente al personal de operación y obtener una imagen radiológica, deficitaria en muchas ocasiones de ciertos detalles diagnósticos de interés.
Un desalineamiento o falta de coincidencia entre el haz de luz y el haz de radiación puede acarrear:
Que se deban repetir disparos por quedar cortada la imagen Que se irradien zonas periféricas a las de interés (sobre todo órganos críticos que están muy próximos al borde del campo), lo cual tiene repercusiones más graves en caso de radiología pediátrica.
Las pantallas de refuerzo Se deben utilizar la combinación chasis-hoja intensificadora-película más rápida posible compatible con la calidad deseada de imagen, para asegurar la mínima dosis al paciente.
Sin embargo y debido al riesgo de errores, no conviene utilizar en una sala combinaciones de diferentes sensibilidades, salvo si cada combinación tiene un formato de película distinto y la selección de técnica radiográfica es manual (o sea, no se trabaja con expositómetro automático). Por tanto, una sala debe equiparse con la combinación chasis-hoja intensificadora-película adecuada más rápida que permitan las exploraciones que en ella se practiquen.
Los conjuntos placa-pantalla de refuerzo convencionales poseen menor sensibilidad que las rápidas (requieren por tanto una mayor exposición) y tienen una capa fluorescente más delgada, lo que implica que produzcan menor dispersión de luz y por tanto una mayor nitidez en las imágenes.
Los conjuntos placa-pantalla de refuerzo de tierras raras poseen una mayor sensibilidad (requieren menor exposición), tienen también una capa fluorescente delgada, lo que implica dispersión de luz mínima y por tanto producen imágenes de gran nitidez. El aumento de la sensibilidad sin aumentar el espesor se consigue con sustancias fluorescentes compuestas por tierras raras, que poseen un coeficiente de absorción fotoeléctrico elevado y un mayor rendimiento de conversión en luz.
La protección directa al paciente Siempre que no se intercepte la imagen diagnóstica necesaria, se deben utilizar los medios de protección radiológica para minimizar las dosis recibidas por el paciente, especialmente en la pediatría u obstetricia. Los más importantes son:
· Uso de protectores gonadales
· Protección de embarazadas
· Importancia de la posición del paciente para evitar la exposición al haz primario de los órganos más radiosensibles.
Normas básicas de protección en unidades de radiografía básica En unidades de Radiodiagnóstico de radiografía básica, se debe observar la siguiente normativa:
· a.- El tamaño del campo de radiación será el mínimo compatible con la zona anatómica de estudio: sus dimensiones se varían con el limitador de campo que define una zona rectangular de lados variables. La amplitud del campo de radiación puede ser observada con el visor luminoso que proyecta sobre el paciente un rectángulo iluminado que debe coincidir con la zona irradiada por el haz de rayos X.
· b.- La consola de mando del tubo de rayos X debe presentar en forma de indicadores luminosos, los datos técnicos de la radiografía (kilovoltaje, miliamperaje, tiempo de disparo). Tal formación debe ser presentada incluso cuando el sistema esté dotado de selección automática de parámetros.
· c.- Es fundamental que se definan para cada equipo las condiciones concretas de funcionamiento con las películas chasis u hojas intensificadoras que se estén utilizando, y se expresen en forma de tabla de datos técnicos para ser utilizadas en función de los tipos de exploración a realizar y del espesor o complexión del paciente. (kilovoltios pico, miliamperios, tiempo).
Sin embargo, conviene actualizar periódicamente dichos parámetros mediante radiografías de control a fin de compensar variaciones posibles en las cadena de imagen, bien en el tubo (aumento de la filtración intrinseca o el efecto anódico) o en material accesorio (tipo de película, chasis, hojas de refuerzo, etc.). Esta comprobación debe realizarse con periodicidad anual, para comprobar si se mantienen los parámetros operativos, rectificando los datos que proceda.
· d.- En el diseño de los equipos debe contemplarse la utilización en las mesas de tableros que tengan atenuación mínima de radiación, así se reducirá la dosis al paciente. Esta consideración es igualmente aplicable a los chasis que contengan las películas y a las hojas intensificadoras.
· e.- El tubo de rayos X solo ofrece riesgo de exposición en el instante del disparo. Tal circunstancia debe ser indicada por un piloto rojo en la consola de mandos, que permanece encendido durante el tiempo de generación de rayos X. Es igualmente conveniente un segundo piloto rojo colocado sobre la parte superior de la puerta de acceso a la sala, que advierta al encenderse la prohibición de acceso al recinto.
· f.- En cada exploración radiológica deberán utilizarse solo las proyecciones imprescindibles y las más adecuadas para dar máxima información con dosis al paciente lo más bajas razonablemente posibles (por ejemplo en radiografías de cráneo, se protege mejor el cristalino con proyección posteroanterior).
· g.- La distancia foco-piel en las radiografías debe ser la adecuada en cada estudio pero nunca inferior a 45 cm, en caso contrario recibiría el paciente una dosis excesiva.
· h.- Deberá verificarse periódicamente que existe un buen contacto entre películas y cartulinas de refuerzo: estas últimas deberán conservarse protegidas frente a daños mecánicos y permanecer suficientemente limpias.
· i.- No deberá haber más de un paciente en la sala radiológica durante la exploración a de evitar la recepción de dosis de radiación totalmente injustificadas.
· j.- El operador de un tubo de Radiodiagnóstico debe seguir una serie de reglas elementales que redundan en una reducción muy significativa de la dosis acumulada. Las normas más importantes son:
1.- El operador no permanecerá en la sala en el momento del disparo del tubo a no ser una presencia absolutamente necesaria, en cuyo caso deberán usar delantales plomados.
2.- Siempre que las características propias de una exploración hagan necesario la inmovilización del paciente, ésta se realizará mediante la utilización de sujeciones mecánicas apropiadas. Si esto no fuera posible, y la inmovilización se realizara por una o varias personas, éstas serán a juicio del facultativo personal profesionalmente expuesto en turnos rotativos. En ningún caso se encontrarán entre ellas mujeres gestantes o menores de 18 años. Todas las personas que intervengan en la inmovilización serán siempre el menor número posible, y deberán ir provistos de guante y delantal plomado, para lo cual estas prendas de protección deberán estar disponibles en la instalación en número suficiente para permitir su uso simultáneo.
Normas básicas de protección en unidades de radiología general con radioscopia La normativa básica a seguir en estas instalaciones se resume en las siguientes reglas:
· a.- Los equipos de radioscopia estarán provistos de dos tipos de blindajes, uno destinado a la atenuación del haz residual, dispuesto detrás del sistema de imagen y otro a su alrededor para atenuar la radiación dispersa (cortinillas plomadas y marco plomado alrededor de la pantalla).
· b.- Los equipos de radioscopia deberán tener interruptor tipo "hombre muerto" (pedales con muelle de recuperación que interrumpan el disparo del tubo al retirar el pie), así como temporizadores y avisadores acústicos, que actúen interrumpiendo la emisión de rayos X al finalizar un tiempo máximo de 10 minutos.
· c.-En radioscopia la distancia foco-piel será como mínimo de 30 cm, pues a distancias más cortas el paciente recibirá una dosis intolerablemente alta.
· d.- La radioscopia requiere gran pericia y entrenamiento en la reducción de tiempo de exposición realizando la llamada operación discontinua, pulsando el interruptor y observando rápidamente emitiendo así radiación durante el menor tiempo posible.
· e.- En algunas técnicas radiográficas se utiliza la radioscopia como guía para centrar la imagen en la radiografía. Tal actuación no es radiológicamente correcta porque incrementa innecesariamente la dosis al paciente.
Normas básicas de protección en unidades de radiología especial En este tipo de instalaciones existe un riesgo significativo que tanto el personal de operación como los propios pacientes puedan recibir dosis más elevadas que en otras instalaciones de Radiodiagnóstico. Sin embargo, tomando las precauciones adecuadas y aplicando unas normas básicas, las dosis recibidas por el personal de operación no deben rebasar los límites anuales.
Las reglas más importantes son:
· a.- En salas de radiología especial (radiología intervencionista, hemodinámica, angiografía, cateterismo, etc.) se requieren controles radioscopicos cuya duración será del orden de horas. La exploración se realiza en tales condiciones, que el radiólogo y el personal auxiliar se encuentra cerca del paciente y necesitan a menudo introducir sus manos en el haz directo. En equipos de arco el tubo queda a la altura del hombro o cabeza de los operadores, en tales casos el cristalino puede recibir dosis elevadas de radiación dispersa.
Tales exposiciones están justificadas por ser de beneficio muy alto frente al riesgo.
· b.- Dada la radiosensibilidad de cristalino y gónadas, resulta altamente conveniente utilizar protectores gonadales en estudios de angiografía abdominal y de cristalino, en angiografía cerebral, siempre que ello sea posible.
· c.-En radiología vascular central o periférica, para seguir el trayecto al inyectar el medio de contraste, la dosis recibida por el personal puede ser elevada, lo que recomienda que persona que se encuentre a menos de 2 metros de la mesa de exploración debe estar convenientemente protegida por delantales, guantes y gafas plomadas.
Conviene indicar que existen guantes equivalentes a 0.03 mm de plomo que permiten el tacto quirúrgico. Estos medios de protección no siempre se pueden usar por lo cual la sala deberá estar dotada de mamparas abatibles suspendidas del techo para proteger convenientemente al personal de operación en todos los casos posibles.
En los equipos de arco, en quirófanos, donde la duración de las exploraciones puede ser muy larga (quirófanos de traumatología), las exposiciones directas en las manos de los operadores pueden ser muy prolongados, en tales casos es imprescindible la utilización de guantes plomados.
Normas básicas de protección al paciente en mamografía En estos equipos, el control de calidad resulta especialmente crítico, pues en las exploraciones se irradia a una población mayoritariamente sana. En tales casos se eleva mucho la relación coste/beneficio y por consiguiente deben usarse razonablemente alcanzables. Debe preverse un control de calidad de periodicidad anual.
En mamografía se utilizan haces de radiación de energía muy baja. El dispositivo utilizado consta de una placa con soporte recubierto por emulsión en una sola cara sobre la cual se sitúa la pantalla de y sobre ésta, la rejilla antidifusora. Por su cara inferior el soporte descansa en el fondo del chasis, que es de un material plomado.
La cantidad de radiación que atraviesa la mama no es muy importante lo que hace bajo el riesgo de la paciente, y hace normalmente innecesario utilizar protecciones específicas. Es importante realizar el estudio en condiciones de adecuada comprensión de la mama, para minimizar la radiación dispersa, alcanzándose en estas condiciones una mejor calidad de imagen lo que redunda en mejor capacidad de diagnóstico.
La dosis principal recibida corresponde a dosis piel en la cara de entrada de la radiación. La norma de las CC.EE CD/173/90 recomienda una dosis máxima a la entrada de 7 mGy con una comprensión a un máximo de 4.5 cm., suponiendo que se usa una rejilla antidifusora. En distancias foco- piel grandes, del orden de 65 cm, la dosis puede ser muy inferior sobre todo sin rejilla antidifusora, que es recomendable para espesores de 5 cm; para valores inferiores se recomienda trabajar sin rejilla antidifusora.
Normas básicas de protección utilizando unidades móviles Los equipos móviles pueden sufrir desajustes mecánicos debido a la necesidad de su desplazamiento a distintos lugares y a sus condiciones no siempre favorables. Por ejemplo, algunos equipos móviles van provistos de baterías de doble función: alimentación del tubo de rayos X, y del motor de propulsión del transporte del sistema. El consumo elevado del motor motiva con cierta frecuencia que, la carga de las baterías descienda niveles bajos que puedan causar degradación apreciable en la calidad de las imágenes. Se requiere por tanto, una comprobación sistemática para garantizar en todo momento la carga correcta de las baterías.
Los desajustes mecánicos más frecuentes y con mayor incidencia en la calidad de las imágenes son los desalineamientos entre el soporte de la imagen y el tubo de rayos X. Se debe pues comprobar la estabilidad de alineamiento con periodicidad adecuada al grado de utilización del sistema.
Existen situaciones en el uso de rayos X de equipo móvil en las que el suministro eléctrico local es de potencia insuficiente, lo que se traduce en funcionamiento defectuoso, en especial en la mala calidad de las radiografías. La solución de este problema es el uso de equipos alimentados en baterías recargables.
Es muy importante tener en cuenta en equipos móviles de rayos X, que habitualmente no existen blindajes estructurales en los lugares de utilización, y por esta razón el operador deberá cerciorarse en los instantes de disparo del tubo, de que no existan otros pacientes o personal de operación sobre los que pueda incidir el haz directo.
Normas básicas de protección radiológica en radiología pediátrica La protección radiológica es en estos casos especialmente crítica por la mayor esperanza de vida de los pacientes. Por tal razón debe en cada caso realizarse un balance riesgo/beneficio a fin de eliminar exploraciones radiológicas de bajo rendimiento, utilizando otras técnicas alternativas que no supongan exposición a la radiación.
El radiólogo pediátrico conoce que en muchas ocasiones resulta difícil llegar a una cooperación adecuada del paciente, pues por ejemplo no es fácil que el niño permanezca inmóvil o contenga la respiración durante un determinado tiempo. Esta situación da lugar a radiografías móviles o mal centradas.
En radiología pediátrica es de suma importancia la colimación correcta, adaptando estrictamente el campo de radiación al área explorada, pero sin comprometer su extensión. En estos casos hay que poner especial atención a los parámetros y condiciones de realización de la radiografía para reducir a un mínimo absoluto el riesgo de repeticiones.
En este campo de la radiología es conveniente, y en un gran número de casos necesario, desde el punto de vista costo/beneficio utilizar sistemas que faciliten tiempos cortos de exposición tales como hojas reforzadoras de tierras raras, películas adaptadas a estas hojas, o sistemas modernos con intensificador de imagen. Por ello es importante utilizar generadores con los que sea posible alcanzar tiempos de exposición muy cortos. En general esta condición se alcanza con generadores trifásicos o multipulso.
El uso de exposímetro automático en radiología pediátrica es altamente recomendable para reducir los errores de exposición. Tal procedimiento exige que el exposímetro esté bien calibrado pues caso contrario se requeriría la repetición de placas, situación intolerable dada la elevada radiosensibilidad de los pacientes.
En radiología pediátrica es necesario utilizar accesorios de protección, en gónadas, y en exploraciones en cráneo utilizar proyecciones posteroanteriores siempre que sea posible, así como protecciones para el cristalino.
Finalmente el radiólogo pediátrico deberá contemplar siempre la posibilidad de embarazo no declarado en pacientes puberales, a fin de adoptar las medidas más pertinentes.
GARANTÍA DE CALIDAD EN INSTALACIONES DE RADIODIAGNÓSTICO
ASPECTOS GENERALES En un proceso de fabricación o trabajo se define la garantía de calidad como la serie de normas en todos los escalones del proceso, para que éste se realice de acuerdo con todas las pautas previstas.
El control de calidad estudia una serie de objetivos definidos en forma de protocolos que permiten verificar que los parámetros característicos del proceso están controlados y no se mueven fuera de unas bandas de tolerancia.
Un programa de garantía de calidad (QA) se puede definir, según la Organización Mundial de la Salud, como un esfuerzo organizado por parte del personal de una instalación para conseguir con seguridad que las imágenes diagnósticas obtenidas en dicha instalación tengan una calidad suficiente para que conduzcan en todos los casos a una información diagnóstica adecuada, al menor costo posible y con la mínima exposición del paciente a las radiaciones. Esta última condición también debe aplicarse a los trabajadores.
Las fases de un programa de garantía de calidad en radiodiagnóstico En su concepción más amplia posible, un programa de garantía de calidad debe definir las normas de las siguientes fases del proceso del Radiodiagnóstico a.- Solicitud de las exploraciones b.- Realización de las mismas c.- Interpretación de la información obtenida d.- Transmisión de esta información al médico solicitante Para abordar la segunda fase, quizás la de mayor dificultad, se deben considerar los siguientes aspectos: 1º.- Establecer una estructura orgánica adecuada 2º.- Establecer una adecuada colaboración entre los radiólogos del servicio y los responsables de protección radiológica 3.- Establecer planes de formación 4º.- Realizar una selección adecuada de los equipos 5º.- Vigilancia de los equipos 6º.- Efectuar el mantenimiento previsto por el fabricante 7º.- Realizar los controles oportunos para garantizar la protección radiológica del personal de operación y de los pacientes 8º.- Realizar los controles oportunos para garantizar la calidad de las imágenes 9º.- Efectuar un análisis periódico de los parámetros que tienen más repercusión en los costes Métodos operativos de un programa de control de calidad.- Con relación a los métodos operativos, deben contemplarse las siguientes actuaciones:
· Análisis de protocolos de exploración
· Análisis de exploraciones repetidas (total o parcialmente)
· Análisis de placas desechadas
· Análisis de dosimetría personal y de área
· Análisis de dosis a los pacientes
· Análisis del número y tipo de exploraciones en función de los parámetros asistenciales
· Análisis de costos Elaboración de protocolos sobre los parámetros comprobar en equipos radiográficos, en equipos de registro y procesado de imágenes, en equipos fluoroscópicos, y de mamografía, en tomografía convencional y computarizada, en cineradiografía, en equipos fluorográficos y en radiología digital.
Los programas deben ir precedidos por un análisis previo de dosis a los pacientes y comparación de los valores obtenidos con otros de referencia nacionales e internacionales, con objeto de obtener la información necesaria que permita asignar prioridades de actuación para las acciones correctoras. Una vez que los programas estén implantados, los controles dosimétricos, aunque periódicos pueden ser menos exhaustivos.
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Legislación española sobre radiodiagnóstico Toda actividad que implique manipulación de radiaciones ionizantes debe ser estrictamente regulada, además de vigilar la seguridad de los propios trabajadores, deben defenderse los intereses de terceros no implicados en estos procesos. El Radiodiagnóstico es un ejemplo de actividad en la que el uso de rayos X de vital importancia en diagnóstico viene acompañado por la peligrosidad que implica la recepción de esta radiación en el organismo.
En general en todos los países del mundo, existe una jerarquización legislativa que ha venido representándose mediante una pirámide de valores, como representamos en la figura adjunta Leyes fundamentales. Reglamentos (Decretos) Ordenes ministeriales y Normas En la cúspide se sitúa la Ley Básica o Fundamental; el escalón siguiente está ocupado por los Reglamentos que desarrollan la Ley; a continuación las Ordenes Ministeriales que desarrollan los Reglamentos y como base de la pirámide las Normas específicas correspondientes Actualmente en todos los aspectos relacionados con la utilización de rayos X y Protección Radiológica en Radiodiagnóstico, la pirámide legislativa española incluye dos leyes básicas, la más reciente de las cuales deroga parte de la primera, tres decretos y una resolución que desarrolla la Ley primitiva, una orden y dos Guías del Consejo de Seguridad Nuclear cuyo objetivo es desarrollar la normativa vigente.
Se describirán las ideas más importantes que deben conocer el personal profesionalmente expuesto a la radiación en Instalaciones de Radiodiagnóstico, sobre cada una de las Leyes y Reglamentos de que consta la pirámide legislativa española, así como una breve síntesis de la legislación comunitaria europea aplicable a la legislación española.
Parte de la pirámide legislativa está cubierta por la normativa recomendada por los organismos internacionales y las reconocidas internacionalmente. La pirámide legislativa española se representa esquemáticamente en la figura adjunta, en donde se enumeran las dos Leyes Básicas, los Decretos, Ordenes y Gruías correspondientes.
LEY 15/80 DE CREACIÓN DEL CONSEJO DE SEGURIDAD NUCLEAR B.O.E. Nº 100 DE 25/4/80 LEY 25/1964 SOBRE ENERGÍA NUCLEAR (B.O.E. Nº 107 DE 4/5/64)
· Real Decreto 1132/1990 sobre medidas fundamentales de Protección Radiológica de personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos (N.O.E. nº 224 de 18/9/90)
· Real Decreto 1891/1991 sobre Instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de Diagnóstico Médico (B.O.E. 3 de 3/1/92)
· Real Decreto 53/1992. Reglamento sobre Protección Sanitaria contra Radiaciones Ionizantes (B.O.E. nº 37 de 12/2/92)
· Resolución del Consejo de Seguridad Nuclear sobre normas a que habrán de sujetarse la homologación de Cursos o Programas que habiliten para la dirección y operación de Instalaciones de rayos X para fines de diagnóstico y la acreditación directa del personal que ejerza dichas funciones (B.O.E. 274 de 14/11/92) Orden 18/10/89 por la que se suprimen las exploraciones radiológicas sistemáticas en los exámenes de salud de carácter preventivo (B.O.E. de 18/10/89) Consejo de Seguridad Nuclear, Guía de Seguridad nº 5.7 (1988) Documentación técnica para solicitar autorización de Puesta en marcha para instalaciones de rayos X para Radiodiagnóstico) Consejo de Seguridad Nuclear, Guía de Seguridad nº 5.11 (1990): Aspectos técnicos de Seguridad y Protección Radiológica en Instalaciones Médicas de rayos X para Radiodiagnóstico Ley 25/1964 sobre energía nuclear La Ley 25/1964 sobre Energía Nuclear constituye el primer instrumento que recoge los principios fundamentales sobre energía nuclear y protección contra el peligro de las radiaciones ionizantes y los desarrolla y amplia para contribuir el fomento de sus aplicaciones pacíficas. La Ley está estructurada en quince capítulos.
El objeto está claramente definido en su artículo primero, según las siguientes directrices:
· a.- Fomentar el desarrollo de las aplicaciones pacíficas de la Energía Nuclear en España y regular su puesta en práctica dentro del territorio nacional.
· b.- Proteger vidas, salud y haciendas contra los peligros de la energía nuclear y de los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes.
· c.- Regular la aplicación en el territorio nacional de los compromisos internacionales suscritos y ratificados por España sobre Energía Nuclear y Radiaciones Ionizantes.
Ley 15/1980 sobre creación del Consejo de Seguridad Nuclear (C.S.N.) La Ley 15/80 de creación del Consejo de Seguridad Nuclear se publicó en el Boletín Oficial del Estado nº 100 el día 25 de Abril de 1.980.
Las innovaciones o modificaciones más significativas que esta Ley introduce respecto a la Ley sobre Energía Nuclear son:
· Se segregan de la Junta de Energía Nuclear (hoy CIEMAT) misiones que tenía encomendadas en relación con la Seguridad Nuclear, como Organismo Técnico Asesor, con carácter preceptivo del Ministerio de Industria (hoy Ministerio de Industria, Comercio y Turismo).
· Las misiones segregadas se encomiendan a un nuevo ente, el Consejo de Seguridad Nuclear, independiente de la Administración General del Estado, que informará con carácter preceptivo al Ministerio de Industria, Comercio y Turismo, teniendo sus decisiones técnicas carácter vinculante, incluida la denegación. El CSN tiene la facultad de suspender actividades de instalaciones por razones de seguridad, así como proponer la anulación de licencias.
· El Consejo de Seguridaa Nuclear está constituido por un Presidente y cuatro Consejeros (asistidos por un Secretario General) del que depende un cuerpo técnico de funcionarios.
· Se crea una tasa de servicios, en compensación por la realización de las funciones asignadas, tasa que se adscribe a la hacienda del CSN.
· El CSN se regirá por un estatuto propio, pudiendo delegar algunas de sus funciones en las Comunidades Autónomas.
· El CSN deberá informar semestralmente al Congreso y al Senado.
Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes (Real Decreto 53/92). Justificación y objetivos El desarrollo alcanzado por la utilización de radiaciones ionizantes ha hecho imprescindible contar con normas que basándose en las dictadas por los Organismo Internacionales competentes, hagan posible la Reglamentación de la Protección Radiológica, al establecer los criterios objetivos en que ésta debe basarse y al mismo tiempo, determinar los Organos del Estado competentes para la puesta en práctica de sus preceptos y que actualmente son: el Consejo de Seguridad Nuclear y los Ministerios de Industria, Comercio y Turismo y el de Sanidad y Consumo, sin perjuicio de la competencia de otros Ministerios y autoridades. Entre las normas generales se indica que el número de personas expuestas a las radiaciones ionizantes será el menor posible, teniendo en cuenta factores sociales y económicos y que las dosis sean inferiores a los límites que se establecen en el Reglamento.
Los temas de este Reglamento aplicables al Radiodiagnóstico, han sido desarrollados en las Areas 10 y 11.
Rreal Decreto 1891/1991 sobre instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico. Generalidades Este Decreto tiene por objeto regular la utilización de equipos e instalaciones de rayos X en diagnóstico médico, tanto humano como animal. Los equipos a que se refiere esta legislación son tanto los fijos, utilizados con carácter estacionario en locales y vehículos, como los móviles, susceptibles de ser desplazados a los lugares donde se requiera su empleo, en ambos casos los equipos deben corresponder con carácter preceptivo a modelos homologados.
El titular de una Instalación de Radiodiagnóstico es la persona natural o jurídica que explota la instalación y será responsable del cumplimiento de las especificaciones técnicas contenidas en este Decreto, así como de las disposiciones contenidas en el Reglamento de Protección Sanitaria contra las radiaciones ionizantes.
Empresas de venta y asistencia técnica La venta y asistencia técnica de equipos de rayos X con fines de diagnóstico médico, deberá ser realizado por empresas o entidades autorizadas al efecto.
Las citadas empresas para su procedimiento de autorización, deberán indicar entre otros aspectos el procedimiento previsto para garantizar la protección radiológica de sus trabajadores expuestos, en razón de las tareas que deban desarrollarse.
La Dirección General de la Energía creará un Registro de Venta y Asistencia Técnica de equipos de Radiodiagnóstico, donde las empresas citadas deberán inscribirse. Estas empresas estarán obligadas a mantener los condicionamientos con que fueron autorizadas, y registrarán cuantas operaciones realicen; además deberán concertar una póliza de seguro de responsabilidad civil, cuya cuantía dependerá del tipo de actuaciones.
Procedimiento para la declaración La puesta en funcionamiento de instalaciones de Radiodiagnóstico deberá ser declarada por sus titulares ante la Dirección Provincial del Ministerio de Industria, Comercio y Turismo, en cuya demarcación se encuentre ubicada la Instalación. Para ello deberán presentarse los siguientes documentos:
· Declaración sobre las previsiones desuso de la instalación y sus condiciones de funcionamiento
· Certificado de homologación de los equipos de rayos X existentes en la instalación
· Certificado expedido por un Servicio o Unidad Técnica de Protección contra las Radiaciones Ionizantes, que asegure la conformidad del Proyecto de la Instalación, con las especificaciones técnicas aplicables, y que verifique que la construcción y montaje de la instalación se ha realizado de acuerdo con el proyecto citado.
· Garantía de cobertura de riesgos para instalaciones radiactivas de 3ª Categoría.
Si la Dirección Provincial considera que la documentación presentada fuera incompleta o inexacta, comunicará esta circunstancia al titular en el plazo de tres meses, a fin que en un intervalo de 10 días se subsanen las deficiencias aparecidas. Transcurrido este período sin que el titular haya procedido a la rectificación solicitada, se le comunicará que la declaración propuesta no es válida y en consecuencia no se procederá a su inscripción en el Registro de Instalaciones de Radiodiagnóstico Médico.
Las declaraciones realizadas siguiendo correctamente la normativa descrita, se inscribirán en un Registro de Instalaciones de rayos X con fines de Diagnóstico Médico. La Dirección Provincial remitirá copia de las declaraciones al Consejo de Seguridad Nuclear para que compruebe cuanto estime necesario, tanto las especificaciones técnicas, como otras características pertinentes.
El cese de la utilización de Instalaciones de Radiodiagnóstico Médico, así como la ampliación o disminución del número de equipos de rayos X y en general cualquier modificación que afecte sustancialmente al proyecto o condiciones de funcionamiento inicialmente declaradas, exigirá un trámite de Declaración y Registro similar al establecido en la Declaración inicial.
Personal El funcionamiento de una Instalación de rayos X con fines de diagnóstico médico deberá ser dirigido por Médicos, Odontólogos, Veterinarios o Podólogos que posean tanto los conocimientos adecuados sobre el diseño y uso de los equipos y sobre el riesgo radiológico asociado y medios de seguridad y protección radiológica que deban adoptarse, como adiestramiento y experiencia en estos ámbitos.
Cuando la operación de los equipos de rayos X no deba realizarse directamente por el titulado que dirige el funcionamiento de la instalación, sino por personal bajo su supervisión, éste deberá estar igualmente capacitado al efecto.
Los titulados que dirijan el funcionamiento de las instalaciones de rayos X con fines de diagnóstico médico y los operadores de equipos que actúen bajo su supervisión, deberán cumplir un cierto número de requisitos que se describirán al tratar sobre la Resolución del Consejo de Seguridad Nuclear, B.O.E. 274 del 14/11/92 por la que se establece la normativa a que habrá de sujetarse la homologación de cursos y programas que habiliten para los cometidos citados, y la acreditación directa del personal que ejerza dichas funciones.
El Consejo de Seguridad Nuclear queda facultado para comprobar cuando las circunstancias lo aconsejen, mediante la superación de pruebas que él mismo establezca, la permanente puesta al día de los conocimientos en materia de Protección Radiológica que debe poseer el personal que dirija el funcionamiento de las instalaciones de rayos X con fines de diagnóstico médico, así como el que opere los equipos existentes en la misma.
Infracciones Las infracciones a lo establecido en el presente Real Decreto tendrán la consideración de leves, graves y muy graves, que se sancionarán con multas cuya cuantía dependerá de la naturaleza de la infracción. Cuando la calificación se califique como muy grave, podrá imponerse conjuntamente la suspensión temporal o definitiva de las actividades de la instalación. La reincidencia de la infracción podrá dar lugar a que se dupliquen las multas.
Con independencia del régimen sancionador descrito, el Consejo de Seguridad Nuclear podrá suspender por razones de seguridad el funcionamiento de instalaciones de rayos X con fines de diagnóstico médico.
Disposiciones transitorias.
· El titular de las instalaciones de rayos X que a la entrada en vigor del Real Decreto cuenten con la autorización de Puesta en Marcha obtenida de conformidad con lo establecido en el Reglamento de Instalaciones Radiactivas estará exento de la obligación de declarar su utilización. Estas instalaciones serán inscritas de oficio en el registro citado anteriormente.
· Lo establecido en la disposición transitoria primera será de aplicación también a las instalaciones de rayos X para las que se hubiera solicitado autorización de Puesta en Marcha sin que a la fecha de entrada en vigor del Real Decreto les hubiera sido concedida.
· Queda acreditada la capacidad para dirigir el funcionamiento de las instalaciones de rayos X para operar en los equipos existentes en las mismas a quienes a la entrada en vigor del Real Decreto estén en posesión de una licencia de Supervisor u Operador para este tipo de Instalaciones.
· La declaración de utilización de las instalaciones para su inscripción registral se realizará en el plazo máximo de 2 años a partir de la fecha de publicación del Real Decreto.
· Este plazo fue ampliado posteriormente a otros dos años.
· La documentación a presentar será la citada en 15.4.3 a excepción del Certificado de Conformidad del Proyecto de la Instalación, que se sustituirá por un Certificado expedido por un Servicio o Unidad Técnica de Protección contra las Radiaciones Ionizantes acreditando que la Instalación cumple las especificaciones técnicas de las Salas de Radiodiagnóstico.
· Cuando no sea posible la presentación de los Certificados de Homologación de los equipos, se presentará un Certificado expedido por una Empresa o Entidad autorizada al efecto, que acredite que los equipos han sido verificados y no presentan riesgo indebido de irradiación externa para el personal profesionalmente expuesto y los miembros del público.
· El personal que sin estar en posesión de la licencia de Operador o Supervisor a la entrada en vigor de este Real Decreto, esté dirigiendo el funcionamiento de las Instalaciones de rayos X con fines de Diagnóstico Médico y operando en los equipos existentes en las mismas, deberá obtener la acreditación para dirigir el funcionamiento de Instalaciones de Radiodiagnóstico o para operar en dichas Instalaciones, según se describe en la Resolución del Consejo de Seguridad Nuclear, B.O.E. 274 de 14/11/92.
Especificaciones técnicas para la utilización de las instalaciones
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