Caracterización de la sepsis por catéter en UCI

Introducción

El abordaje venoso profundo es una técnica que surgió alrededor de los años 20 del pasado siglo. En el año 1927, los neurólogos dieron a conocer su preocupación por lo peligroso e ineficaz que resultaba el método que ellos empleaban para cateterizar el bulbo de la yugular interna, con el propósito de administrar soluciones para la hidratación parenteral y también para la administración de medicamentos. Esta preocupación implico la descripción de otras técnicas más ventajosas. Forsman en el año 1929 introdujo un catéter a través de la vena cubital derecha hasta la aurícula derecha, un año después Kline utilizo este método para la obtención de muestras de sangre del corazón derecho, mediante la aplicación del método de pick para determinar el volumen minuto.1-4

En 1937, en la Habana, castellano y colaboradores publicaron un nuevo método de exploración circulatoria que denominaron angiocardiografía, ellos introdujeron una sonda a través del brazo izquierdo para el cateterismo cardíaco, de esta manera varios autores como Cournand y Ranger en 1941 recomendaron este procedimiento para la medición de la presión venosa central, después de varios trabajos acerca de sus experiencias. Aubaniac en 1952 descubrió la técnica de cateterización percutanea de la vena subclavia por vía infraclacicular.5-7

En 1965 Yoffa y colaboradores descubrieron la vía supraclavicular para cateterizar la vena subclavia. En 1969 wilmore y Dudrik emplearon este método para la administración de soluciones y alimentación intravenosa. Un año

después en 1969 English descubrió 2 vías de abordaje de la vena yugular interna, la cual se hizo popular con rapidez, por el fácil absceso y menor probabilidad de complicaciones.8

La introducción del catéter venoso central ha significado un gran avance de la medicina moderna y su uso generalizado ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas diagnosticas y tratamientos especializados. En los Estados Unidos se utilizan anualmente más de 150 millones de catéteres intravasculares y en las unidades de cuidados intensivos se registran unos 15 millones al año.9-11

Los catéteres periféricos y centrales, tanto arteriales como venosos, son esenciales para el manejo de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Los mismos son utilizados para la administración de fluidos, medicamentos, hemoderivados, antibióticos para la obtención de muestras de sangre, así como para la administración de drogas vasoactivas, monitorización hemodinámica, implantar marcapasos, hiperalimentación, plasmaféresis, hemodiálisis, etcétera.12

La canalización venosa profunda constituye el proceder invasivo mas frecuente utilizado en el manejo del paciente grave, en función de la información que brinda y la facilidad en la administración de diversas soluciones parenterales, no obstante, como vulnera las barreras defensivas del organismo produce complicaciones que pueden modificar la evolución de los pacientes.13-15

Una de las complicaciones del empleo de los catéteres son las infecciones. Las mismas incluyen la infección del sitio de salida y del túnel, bacteriemias, tromboflebitis séptica, endocarditis y otras infecciones metastásicas.16-19

Se utiliza el termino infección relacionado con el catéter para definir un catéter con cultivo positivo, aunque una infección verdadera idealmente debe ser definida por algo mas que un numero especifico de organismos recuperados de un segmento del catéter (ejemplo: presencia de inflamación local, purulencia o signos sistémicos de infección, tales como fiebre o leucocitosis) el hallazgo objetivo de un cultivo positivo en el extremo del catéter se utiliza para definir la infección relacionado con el mismo. La infección relacionada con el catéter es la principal causa de bacteriemia nosocomial siendo responsable del 40% de todas las bacteriemias en las unidades de cuidados intensivos.20

En un estudio multicéntrico español la incidencia global de colonización de la punta de los catéteres fue de 23.3% y de bacteriemia relacionado con el catéter del 8.3%.21

Kluger y Maki estiman que anualmente se producen más de 200.000 casos de infecciones sistémicas relacionadas con catéteres en Estados Unidos con una mortalidad atribuible del 12 al 25%.22,23

En un estudio realizado en el hospital Fernando Vélez en el 2006, se encontró una prevalencia de sepsis por catete de 5.9%.24

Un estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico Provincial de Sancti-Spíritus del 2001 al 2005 mostró un 19.4% de sepsis por catéter y como gérmenes principales al estafilococo áureos (28.35%), la pseudomona aeruginosa (19.40%) y el acinetobacter (11.94%).25

Según el reporte del departamento de higiene y epidemiología del Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti-Spíritus existe una elevada incidencia de sepsis por catéter en la unidad de cuidados intensivos durante el año 2009 en comparación con el resto de las unidades de atención al grave del centro.

Para tratar de resolver esta problemática se ha partido del siguiente problema científico: ¿Cuál es la incidencia de sepsis por catéter en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti-Spíritus, en el período de tiempo comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2011?

El objeto de estudio de la investigación es el comportamiento de la sepsis por catéter en la Unidad de Cuidados Intensivos.

El campo de acción es el manejo de la sepsis por catéter en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Con el propósito de dar solución al problema antes planteado se formularon los siguientes objetivos:

Objetivo General:

Caracterizar la sepsis por catéter en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti-Spíritus en el periodo comprendido desde el 1ro de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2011.

Objetivos Específicos:

• 1. Determinar la taza de incidencia de sepsis por catéter.

• 2. Describir las variables sociodemográficas edad y sexo.

• 3. Identificar las causas de ingresos en los pacientes con sepsis por catéter.

• 4. Mencionar los gérmenes aislados en los pacientes con sepsis por catéter.

• 5. Proponer un plan de acciones para disminuir la sepsis por catéter en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti-Spíritus.

• 6. Validar el proceso descriptivo por Criterios de Expertos.

Para dar cumplimiento al objetivo y solucionar el problema, se formularon las siguientes preguntas científicas:

¿Cuáles son los fundamentos teóricos que justifican la incidencia de sepsis por catéter?

¿Cómo se comportan la edad y el sexo en estos pacientes?

¿Cuáles son las causas de ingreso en estos paciente?

¿Cuáles son los gérmenes que se aíslan?

¿Cómo contribuir al manejo de la sepsis por catéter?

En la investigación se declararon variables:

Variables cualitativas: Sexo, causas de ingreso, gérmenes y plan de acción.

Variables cuantitativas: Tasa de incidencia y edad.

En el desarrollo de esta investigación se aplicaron los siguientes métodos:

Nivel teórico

• Análisis y síntesis: Posibilitó analizar la situación actual del problema planteado para seleccionar aspectos a intervenir.

• Histórico-Lógico: Para realizar el análisis del surgimiento, desarrollo y evolución de los pacientes con sepsis por catéter en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General.

• Inductivo-Deductivo: Los razonamientos inductivo-deductivos posibilitan que a partir de elementos particulares relacionados con la sepsis por catéter se arribara a generalidades.

• Enfoque sistémico: Con el objetivo de lograr la interacción entre los diferentes elementos que de manera ordenada conforman las acciones que tienen un nivel de salida en la caracterización de la sepsis por catéter que se propone.

Nivel Empírico–Experimental

• Análisis de documentos (historias clínicas y registro de ingreso y egreso del servicio) para extraer la información necesaria.

• La observación científica para la constatación del problema.

Nivel estadístico:

– Análisis porcentual: Permitió analizar las características de la sepsis por catéter en el área objeto de estudio y arribar a las conclusiones de la investigación.

Se obtienen como aportes fundamentales:

• Económico: Permitirá que se reduzcan los gastos de la institución y la familia para el tratamiento de esta enfermedad y así mejorar la calidad de vida de la población.

• Humanos: Por el impacto intangible del sufrimiento de pacientes y familiares ante un padecimiento de esta naturaleza.

La novedad científica de la investigación se comprometió con: Proponer un plan de acciones para disminuir la incidencia de sepsis por catéter en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti-Spíritus. Utilizando para tal efecto como técnica asociada el Criterio de Expertos.

El Aporte Práctico consiste en aportar la identificación de los factores que influyen en la morbimortalidad de la unidad de cuidados intensivos de la institución antes referida y constituirá una fuente de datos para futuras investigaciones, que podrán mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes ingresados. Así como elaborar acciones para contribuir al manejo de la sepsis por catéter, proceso validado por Criterios de Expertos. Toda esta estructura funciona de forma coherente, sistémica y relacionada.

La tesis se estructura en tres capítulos:

Primer capítulo: Se expone el marco teórico contextual de la investigación, así como los fundamentos teóricos del problema científico.

Segundo capítulo: Se presenta la planificación de la investigación o metodología utilizada en el proceder investigativo.

Tercer capítulo: Se analizan y discuten los resultados obtenidos en el proceso de la investigación.

CAPÍTULO 1

Marco teórico contextual de la investigación

FUNDAMENTOS TEÓRICOS DEL PROBLEMA CIENTÍFICO.

Las infecciones son procesos dinámicos que abarcan la invasión del cuerpo por microorganismos patógenos y la relación que estos y sus toxinas provocan en los tejidos. Poco después del nacimiento diversos microorganismos colonizan las superficies externas e internas del cuerpo humano. Esta microflora generalmente no es nociva y la flora intestinal normal funciona como una barrera que brinda resistencia natural contra las infecciones entéricas por microorganismos patógenos como especies de Salmonella y Shiguela. Las infecciones se transforman en enfermedades francas cuando se altera el equilibrio entre el cuerpo humano y el agente causal. De los miles de microorganismos existentes, solo unos cuantos tienen efectos patógenos conocidos por el hombre. (1)

Definición de Términos

Portador o estado de portador: Cuando se aísla en un paciente la misma cepa de un patógeno potencial, en cualquier concentración, al menos de dos muestras de vigilancia consecutivas dentro de un período, al menos de una semana, se considera que dicho paciente en terapia intensiva es un portador. Si una muestra es positiva para un patógeno potencial que difiere de los aislamientos previos, se considera que el paciente ha adquirido un patógeno potencial. Por lo tanto, el estado de portador hace referencia a la presencia persistente de un microorganismo en la orofaringe, en el intestino o en la piel. Un patógeno potencial adquirido, solamente podrá permanecer en forma transitoria en un huésped normal.

Superportador: El superportador se ha definido como el portador de una bacteria hospitalaria adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), generalmente después de la erradicación de los microorganismos comunitarios por los antibióticos habitualmente utilizados.

Sobrecrecimiento: El sobrecrecimiento de un microorganismo en el tracto digestivo se define por la presencia de >105 unidades formadores de colonias (UFC) de un patógeno potencial por mililitro (ml) o gramo de saliva, jugo gástrico o heces. El sobrecrecimiento casi siempre ocurre en la garganta y en el intestino de los pacientes críticos en la UCI, con movilidad intestinal alterada y es distinto del estado de portador de bajo grado, que se define por la presencia de < 105 UFC de un patógeno potencial por mililitro o gramo (g) de secreciones del tracto digestivo.

Colonización: La colonización es la presencia de un patógeno potencial en un órgano interno que normalmente es estéril, sin respuesta inflamatoria por parte del huésped. Las muestras diagnósticas de secreciones de la vía aérea inferior, fluido de las heridas y orina, generalmente muestran menos de 105 UFC para un patógeno potencial por ml de muestra diagnóstica. (2)

Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.

Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o invasión de tejidos del huésped que normalmente son estériles.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): Respuesta sistémica desencadenada por gran variedad de enfermedades: Infección, pancreatitis, isquemia, politraumatizado, etcétera, caracterizada por dos o más de los siguientes criterios:

• 1. Temperatura mayor de 38°C o menor de 36°C.

• 2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.

• 3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 o PaCO2 < 32 mmHg.

• 4. Número de leucocitos mayor de 12000 o menor de 4000 o la presencia de más de un 10% de formas inmaduras.

Sepsis: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica desencadenado como respuesta a una infección.

Sepsis Severa: Sepsis asociada a disfunción de al menos un órgano, hipoperfusión o hipotensión. El déficit de perfusión puede manifestarse como acidosis láctica, oliguria, disminución del nivel de conciencia, entre otros signos. Hipotensión se define como Tensión Arterial Sistólica inferior a 90 mmHg o una reducción de más de 40 mmHg con respecto a la basal.

Shock séptico: Variedad de choque distributivo que se ha hecho cada vez más importante en los últimos 40 años, donde el estado de sepsis severa y a pesar de un adecuado aporte de fluidos, persisten la hipotensión y los signos de hipoperfusión periférica, requiriendo tratamiento con agentes ionotrópicos y/o vasopresores.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (DOM): Alteración de la función de varios órganos en un paciente con enfermedad aguda y cuya homeostasis no se puede mantener sin intervención. (3)

Muestras diagnósticas: Se obtienen cuando existe un cuadro clínico sospechoso, a partir de sitios que son normalmente estériles, tales como las vías aéreas inferiores, vejiga, espacio subaracnoideo o sangre, a fin de determinar la causa microbiológica de la inflamación.

Muestras de vigilancia: Se definen como muestras obtenidas de sitios orgánicos donde pueden existir patógenos potenciales, tales como, el tracto digestivo y lesiones de la piel (traqueostomía, heridas y úlceras por decúbito). Un conjunto de muestras de vigilancia consisten en exudado faríngeo y rectal tomadas en la admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y luego dos veces por semana. El objetivo de las muestras de vigilancia es determinar el nivel de portador de un patógeno potencial.

Muestras de superficie: Se definen como cepillado de la piel de la axila, uñas, ombligo, nariz, ojo y orejas y generalmente no son útiles como muestras de vigilancia. (2)

Mecanismos de defensa

– Contra el estado de portador: Los mecanismos de defensa de la orofaringe y del tracto gastrointestinal están destinados a eliminar enterobacterias y pseudomonadales a los efectos de evitar el estado de portador anormal. Las muestras de vigilancia deben tomarse dos veces por semana de la garganta, estómago y recto a fin de evaluar el estado de defensa de portación.

– Contra la colonización: El sistema de defensa de los órganos internos que son

normalmente estériles, tales como las vías aéreas inferiores y la vejiga, está destinado a eliminar los microorganismos colonizantes a fin de mantener la esterilidad.

– Contra la infección: La tercera y última barrera de defensa de los órganos internos está destinada a eliminar a los microorganismos infectantes, a fin de controlar la invasión y mantener el medio interno estéril. Las muestras diagnósticas son obtenidas en función de la sospecha clínica, solo para diferenciar la infección de la colonización y para evaluar la esterilidad luego de una terapéutica antimicrobiana sistémica. (2)

En el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM, octubre de 2002), la Campaña de Supervivencia a la Sepsis expidió su "Declaración de Barcelona" como un llamado para la acción global contra la sepsis. La Campaña, un trabajo en conjunto de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), la Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (SCCM) y el Foro Internacional de Sepsis (ISF), estimó que el número de casos de sepsis alcanzaba anualmente los 18 millones y con una tasa de mortalidad de casi el 30% podía ser considerada una causa importante de muerte alrededor del mundo. Datos recientes muestran un incremento en la incidencia de sepsis durante los últimos 22 años, con un aumento en el número de muertes a pesar de una disminución en la mortalidad hospitalaria total. Estos cambios pueden ser atribuidos, entre otros factores, al envejecimiento de la población, aumento en la gravedad de la enfermedad y a los factores asociados como procedimientos invasivos, mayor inmunosupresión por esteroides e infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y resistencia microbiana. (4,5) Por otra parte, América Latina parece mostrar un amplio rango de diferencias con respecto a los países desarrollados en su contexto étnico, cultural, de disponibilidad, acceso a los servicios de salud y en el desarrollo mismo de la investigación clínica. (6) En la Infección Nosocomial (IN) se interrelacionan tres factores importantes: el agente etiológico, la transmisión y el huésped. Por parte del individuo, la evolución del proceso infeccioso está determinada por la resistencia, el estado nutricional, el estrés, la edad y el sexo. Mientras que por parte del agente influyen características como la efectividad, la virulencia y otras. (7) La etiología de las IN ha presentado variaciones a través del tiempo. En el inicio, los patógenos predominantes fueron Gram positivos, pero con la introducción de los antibióticos se llevó a cabo una disminución de las infecciones causadas por estos microorganismos y pasaron a ser producidas fundamentalmente por bacterias Gram negativas. A finales del milenio pasado los gérmenes Gram positivos reaparecieron como patógenos predominantes en algunas partes del mundo y se le suma el incremento de casos producidos por hongos. A pesar de ello, las bacterias Gram negativas todavía se encuentran entre los principales agentes nosocomiales a nivel mundial. (8,9) Entre los microorganismos que con mayor frecuencia causan IN y que a su vez son los más estudiados, se encuentran agentes etiológicos bacterianos como: Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Staphylococcus Aureus, Klebsiella Pneumoniae, algunas especies de los géneros Enterobacter, Enterococcus y Estafilococos Coagulasa negativos. Los agentes etiológicos fúngicos de mayor incidencia son Cándida Albicans, otras especies de cándidas y Aspergillus spp. Las infecciones virales más frecuentes son producidas por agentes como: el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple y el rotavirus. El riesgo de adquirir una IN, Rubéola, Sarampión o Varicela, es alto en trabajadores de la salud susceptibles. También la Hepatitis viral puede ser adquirida por contacto con sangre positiva de pacientes donantes y aunque reducido, no podemos olvidar el riesgo tanto para trabajadores, como para pacientes de la adquisición del Virus del Inmunodeficiencia Humana (VIH). Mientras que las IN producidas por parásitos son relativamente pocas en comparación con los otros agentes microbianos, la mayoría de las veces han sido estudiados por causar infecciones en pacientes con VIH, dentro de éstos tenemos: Pneumocystis Carinii, Toxoplasma Gondii y Cryptosporidium spp. (7) Los microorganismos asociados a IN pueden proceder de fuentes exógenas o endógenas. Los asociados a fuentes endógenas se presentan en la flora normal del paciente, como en el caso del tracto intestinal. La contaminación exógena es causada por el movimiento de microorganismos desde fuentes externas, como la flora normal residente en las manos y la piel del personal de la salud, el instrumental biomédico contaminado y el medio ambiente hospitalario.

La aparición de IN está vinculada también con el número de manipulaciones a las que está sometido el paciente y una serie de factores de riesgo en relación con la transmisión desde fuentes externas. (10) La colonización y la infección de los órganos internos tales como: Las vías aéreas inferiores, la vejiga o la sangre en los pacientes que son admitidos en UCI por más de tres días, se produce en general por los patógenos potenciales que los pacientes portan en la garganta y en el intestino. La sepsis se desarrolla como resultado de la respuesta del hospedero a una infección. Cuando esta respuesta progresa puede llevar a una disfunción orgánica que culmina en falla orgánica múltiple y muerte. La patogénesis de la sepsis es el resultado de un proceso complejo en cuya iniciación las endotoxinas han sido propuestas como las principales, pero no las únicas responsables. Las endotoxinas y otras moléculas bacterianas desencadenan una respuesta generalizada que involucra la inmunidad innata y los sistemas humoral y celular, con la generación subsiguiente de múltiples mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios. Estos incluyen, entre muchos otros, citoquinas, factores de la coagulación, moléculas de adherencia, sustancias cardiodepresoras y proteínas de choque térmico. Los pacientes con sepsis tienen características de inmunosupresión que incluyen la pérdida de la hipersensibilidad retardada, la dificultad o imposibilidad en algunos casos para eliminar autónomamente el foco infeccioso y la predisposición a Infecciones Nosocomiales.

Esta aparente inmunosupresión puede explicarse por el aumento de la interleuquina 10 (IL-10), la anergia de las células T y el aumento de la apoptosis en las células del sistema inmune. (11) Entre los factores de riesgo para adquirir una Infección Nosocomial se incluyen la duración de la hospitalización y el tiempo de estadía en las Unidades de Cuidados Intensivos, el empleo de dispositivos invasivos y antibióticoterapia prolongada y la eliminación de la flora normal faríngea e intestinal mediante el empleo de agentes antimicrobianos de amplio espectro. Otros factores que promueven la colonización de los pacientes en estas unidades incluyen la disrupción de los mecanismos normales de defensa mecánica por drogas o intubación traqueal, los cambios en las secreciones antibacterianas protectoras en respuesta al estrés y a agentes farmacológicos y la disrupción de la "resistencia de colonización". (12) El tiempo de estancia hospitalaria ha sido descrito como un factor determinante para el desarrollo de Infección Nosocomial, ya que hay relación entre éste y la duración de los factores de riesgo. Así por ejemplo, el paciente geriátrico con estancia hospitalaria prolongada, tiene mayor posibilidad de contraer una Infección Nosocomial. (13) El consumo de antimicrobianos altera la flora microbiana del paciente, favorece la emergencia de resistencia bacteriana y predispone al desarrollo de infecciones por patógenos oportunistas.

La implantación de catéteres intravasculares a pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, es clásicamente el factor de riesgo más importante en la aparición de bacteriemias. (14) Hay factores del huésped que influyen en el desarrollo de la infección como el sitio de depósito del agente (piel, membranas mucosas, tracto respiratorio, gastrointestinal o urinario) y los mecanismos de defensa.Una de las misiones fundamentales del sistema inmunitario es la defensa contra las infecciones. Las inmunodeficiencias primarias o secundarias, así como el uso de inmunosupresores alteran la normal producción de anticuerpos y el funcionamiento adecuado del mismo, aumentan la susceptibilidad a las sepsis. (15) Por otro lado, la aparición de la Infección Nosocomial está relacionada con el estado del paciente, de acuerdo con su edad, la enfermedad de base y gravedad de la misma, el estado de nutrición y el estado de conciencia. Así como la nutrición es responsable del mantenimiento de la respuesta inmunológica y la malnutrición inherente a una patología grave altera la normal producción de anticuerpos, algunos estudios demuestran que la gravedad de las enfermedades subyacentes de los pacientes es un predictor de riesgo para adquirir una IN. (13) La hospitalización implica un riesgo de adquirir una Infección Nosocomial, tanto para niños como para adultos. No obstante, pacientes con edad inferior a un año y ancianos, tienen un estado inmunológico deteriorado y menor respuesta a la agresión contra agentes externos, que los hace más susceptibles. El National Nosocomial Infection Surveillance informa que el 54% de las Infecciones Nosocomiales se presentan en ancianos. Las interacciones entre la disminución de la capacidad bactericida, enfermedades asociadas a la edad, cambios anatómicos y fisiológicos considerados como normales son factores que analizados de conjunto, permiten explicar el desproporcionado porcentaje de Infección Nosocomial en este grupo etáreo. Entre los niños, la susceptibilidad varía de acuerdo con el grupo de edad, el grado de madurez inmunológica y la experiencia previa con algunos microorganismos, el recién nacido es el más susceptible. La integridad del estado de conciencia es importante en las sepsis del sistema respiratorio, un ejemplo es que el paciente geriátrico al ingresar en un hospital con trastornos de la conciencia por enfermedad cerebral, tiene mayor riesgo de desarrollar neumonía. (13,16)

La respuesta sistémica ante la infección tiende a progresar con el tiempo, pasando desde el fenómeno local hasta el síndrome de sepsis/choque séptico. La velocidad con que esa respuesta aumenta, sin embargo, difiere de unos a otros pacientes y existen diferencias individuales en sus manifestaciones. Algunos pacientes pueden presentarse con choque séptico sin la detección previa del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Así mismo, las manifestaciones inflamatorias simples o la disfunción de órganos pueden aparecer en ausencia de choque. Por otra parte, los cambios en la temperatura pueden variar desde hipotermia hasta hipertermia o incluso temperatura normal. Los pacientes ancianos o los que tienen infarto de miocardio tienden a hacer temperaturas más bajas que los pacientes jóvenes (17) y la temperatura menor de 36 °C está asociada con la presencia de infección grave. (18) La hiperventilación, evidenciada por una frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto, puede ser un signo precoz y sutil para el diagnóstico. La desorientación, la confusión y otros signos de encefalopatía pueden ser también manifestaciones tempranas, especialmente en los ancianos. Los criterios de SRIS descritos previamente se propusieron como el pilar fundamental en el diagnóstico temprano de la sepsis y a pesar de la copiosa literatura al respecto hoy es claro que tal definición, aunque conceptualmente válida, es insuficiente. Diversos estudios han encontrado que tales criterios tienen bajas sensibilidad y especificidad (19,20). Los hemocultivos han sido considerados como una técnica diagnóstica estándar en el enfoque de los pacientes que tienen sospecha de infección sistémica o bacteriemia. Sin embargo, hacerlos o no en el servicio de urgencias es motivo de debate porque, comparados con las pruebas habituales en ese servicio requieren el doble de tiempo para la extracción de la sangre, una técnica depurada para evitar contaminaciones y carecen de utilidad diagnóstica inmediata. (21) Además, algunos estudios cuestionan su utilidad al considerar que los falsos positivos son tan frecuentes o más que los verdaderos positivos y los primeros aumentan la estancia hospitalaria sin afectar las tasas de mortalidad. (22,23) La tasa de hemocultivos positivos es muy variable dependiendo, entre otros factores, del sitio primario de infección, las características del huésped, el microorganismo aislado y la gravedad de la infección. Los hemocultivos pueden ser positivos en cerca de 50% de los pacientes con sepsis grave y choque séptico, pero apenas en 20% de los casos de sepsis. Sin embargo, la ventaja potencial de identificar el microorganismo y su susceptibilidad a los antibióticos hace que la obtención de muestras para hemocultivos sea una práctica recomendada para establecer un tratamiento antibiótico definitivo. La recomendación es cultivar más de 20 ml de sangre divididos en muestras para aerobios y anaerobios. Al parecer, el volumen total es más importante que el tiempo o el uso de múltiples sitios, sin embargo, varias muestras pueden ayudar a distinguir los verdaderos patógenos de los contaminantes. (24). Consideración aparte se les debe dar a los pacientes en quienes se detecta "bacteriemia oculta" (hemocultivos reportados como positivos después del alta del paciente).

Criterios diagnósticos de la CDC (Center of Control Diseases) acerca de la Sepsis por catéter. (25,26)

1-SEPSIS POR CATETER:  

1.1. Patógeno reconocido aislado en hemocultivo y que no está en relación con otra localización, excepto dispositivos intravasculares o uno de los

siguientes: 

1.2. Fiebre >38 ºC, escalofríos o hipotensión, con uno de los siguientes:    

1.2.1. Contaminante común de la piel aislado en dos hemocultivos tomados en diferentes localizaciones y no relacionados con infecciones de otra

localización.    

1.2.2. Contaminante común de la piel aislado en hemocultivo de paciente con dispositivo intravascular y sometido a tratamiento antibiótico

apropiado.    

1.2.3. Antigenemia positiva y que el organismo no esté relacionado con la infección en otra localización.

Por otra parte la sepsis relacionada con catéter con confirmación bacteriológica se define por al menos un cultivo positivo de sangre periférica y uno de los siguientes hallazgos:

1- Un cultivo semicuantitativo positivo del extremo del catéter (>15 UFC – unidades formadoras de colonias por segmento del catéter) o cuantitativo (>1.000 UFC/segmento del catéter), cuando se aísla el mismo microorganismo (especie y antibiograma) del segmento del catéter y de sangre periférica.

2- Un cultivo positivo de la conexión o del sitio de salida del catéter con el mismo microorganismo que el de sangre periférica.

3- Cultivos apareados positivos de sangre central (obtenida desde el catéter) y periférica con el crecimiento del mismo organismo, cuando el cultivo positivo de sangre central es positivo dos ?horas antes que el de sangre periférica o tiene un crecimiento cinco veces mayor que el cultivo de sangre periférica.

En las infecciones por catéter los cocos Gram positivos (Stafilococo Coagulasa negativo, Stafilococo Aureus) son responsables de la mayoría de las infecciones por catéter. Las bacterias Gram negativas como Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter y Cándida sp también se aíslan con frecuencia. En los pacientes con sepsis severa sin una fuente clara de infección, se debe cambiar el catéter venoso central. Se debe comenzar el tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y cefalosporinas de amplio espectro o aminoglucósidos.

El microorganismo, su nivel de patogenicidad y el sitio de aislamiento determinan la elección del agente antimicrobiano a utilizar. Además de ello, se deben tener en cuenta otros elementos, como la toxicidad, efectos colaterales, interacciones de drogas, método de administración y necesidad de control de niveles hemáticos. El empleo de un número limitado de agentes antimicrobianos permite el control prácticamente de todos los microorganismos implicados en las infecciones en las Unidades de Cuidados Intensivos. Los grupos principales incluyen:

– ?Los beta ?lactámicos, tales como las penicilinas y cefalosporinas.

– ?Los aminoglucósidos: gentamicina, tobramicina, amikacina.

– ?Los carbapenemes: imipenem y meropenem.

– ?Las quinolonas.

– ?Los glicopéptidos: vancomicina, teicoplanina.

– ?Los polienes: anfotericina B.

Todos estos agentes antimicrobianos son letales para los microorganismos. Los objetivos del tratamiento de los pacientes con infecciones graves son: Tratar al paciente en forma eficiente, rápida y segura, por una parte y evitar el empleo inapropiado y prolongado de la terapéutica antimicrobiana para evitar el desarrollo de resistencia, por otra. Si bien el primer objetivo se cumple en general adecuadamente, son muchas las dificultades que existen para conciliar la acción y cumplir con el segundo. (27)

Las infecciones adquiridas en instituciones de salud se observan con mayor frecuencia en servicios donde ingresan pacientes con severas enfermedades de base y los procederes terapéuticos son más agresivos, afectan áreas como las salas quirúrgicas, de inmunocomprometidos y las Unidades de Cuidados Intensivos. Se plantea que del 5-10% de los pacientes que ingresan en estas unidades adquieren una Infección Nosocomial, porque aquí se trata a gran número de pacientes con diversos factores de riesgo asociados. Los patrones nacionales en cuanto a tasas de incidencia de Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos se encuentran entre 10% y 15%. También las salas de quemados muestran una alta incidencia, ya que las quemaduras pueden experimentar infiltración intensa por microorganismos y actuar como foco para bacteriemia subsiguiente, una complicación con frecuencia letal. (28) En general, el avance de la medicina se asocia con más procedimientos de invasión al paciente, sin embargo, la falta de vigilancia lo hace sujeto de mayor riesgo, ya que estas infecciones se relacionan con técnicas y procederes que son susceptibles de supervisión y mejoramiento. La posibilidad de enfermar e incluso de morir por una infección que no era el motivo del ingreso está vinculada a la calidad de la atención de los hospitales, por ello, se requieren programas de vigilancia encaminados a prevenir y controlar las Infecciones Nosocomiales. La vigilancia epidemiológica es un instrumento de apoyo que garantiza el buen funcionamiento de los servicios médicos. En este sentido, en Cuba se han dado pasos que nos han permitido estar a la altura del desarrollo internacional. Las investigaciones realizadas en los años 60-70 del siglo XX, hicieron posible conocer la incidencia de las Infecciones Nosocomiales en institutos y hospitales del país. Como resultado de estas acciones, en 1984 se publica el Reglamento y Normas Nacionales para la Prevención y Control de la Infección Nosocomial, sin embargo, la situación en América Latina es muy diferente ya que solo el 5% de los hospitales tienen comités regulares de control. (29) Una de las funciones básicas de los Comités de Control de la Infección Nosocomial (CCIN) es establecer un óptimo sistema de vigilancia para determinar la incidencia y las características de las mismas, así como, para definir los mecanismos de control necesarios. Para que un programa de prevención tenga éxito necesita de la asistencia microbiológica y el laboratorio resulta una fuente importante de información. El laboratorio de microbiología de las instituciones hospitalarias desempeña un papel importante en el diagnóstico de estas enfermedades y puede, integrado a un equipo multidisciplinario de trabajo, tener una labor fundamental en la prevención y control de las mismas.

Ante la presencia de una enfermedad infecciosa, el laboratorio puede contribuir a establecer su diagnóstico mediante la identificación del agente causal por medio de la visualización y el aislamiento, la demostración de algunos de los antígenos del microorganismo, la detección de genes específicos del agente en muestras del paciente, la demostración de respuesta inmunitaria y las pruebas de laboratorio que contribuyan a la selección racional del tratamiento antimicrobiano. De modo que con el uso adecuado del recurso microbiológico se puede lograr el diagnóstico y la orientación para el correcto tratamiento y la vigilancia microbiológica a poblaciones abiertas, cerradas y pacientes en riesgo (Dado que las Infecciones Nosocomiales son complicaciones en las que se conjugan diversos factores de riesgo que en su mayoría pueden ser controlados, las instituciones de salud deben establecer medidas preventivas y correctivas para la disminución de esos factores. Entre las medidas básicas del CCIN se incluye el lavado de las manos, control de equipos estériles y uso de desinfectantes, la limpieza de áreas físicas y la prevención de sepsis en trabajadores de la salud.

El lavado de las manos es un método antiguo, sencillo y eficaz que reduce las infecciones hasta en un 50%.Tanto este como el uso de guantes y el cumplimiento de técnicas asépticas, son procedimientos que pueden prevenirlas. Dentro de estos programas también se debe tener en cuenta la vigilancia específica de problemas especiales, como la regulación del uso de antibióticos, la vigilancia de líneas vasculares y de infecciones posquirúrgicas, los programas de desechos de material infecto-contagioso y el control de alimentos.

La vigilancia aplicada a la enfermedad es la base para la organización y mantenimiento de un Programa de Control de las Infecciones. Es un proceso continuo que implica definir los hechos que se han de vigilar lo más conciso y preciso posibles. Se debe recopilar, analizar e interpretar los datos pertinentes de forma sistemática así como consolidarlos o tabularlos en ordenaciones adecuadas y divulgar los datos e interpretaciones a aquellos que necesiten de su conocimiento. (30) La vigilancia de las Infecciones Nosocomiales en los pacientes de un hospital se convierte en un indicador de la calidad de la asistencia médica recibida y garantía de seguridad de los cuidados que se le brindan. El desarrollo de un proceso de vigilancia para supervisar este indicador es el primero de los pasos esenciales para identificar problemas locales, establecer prioridades y evaluar la efectividad de las actividades de control de la infección. La vigilancia sola, es un proceso eficaz para disminuir la frecuencia de infecciones adquiridas en el hospital. El reporte de las Infecciones Intrahospitalarias por parte de los médicos de atención es obligatorio en el país, no obstante, es detectado el no cumplimiento de esta práctica al igual que ha sido comunicado también por diferentes investigadores. Las causas de la no adhesión en muchas ocasiones se deben a la atrasada concepción de temer ser inculpado por malas prácticas. (31,32) Este sistema de reporte fue establecido en 1970 con la incorporación voluntaria de 62 hospitales de más de 100 camas, con al menos un profesional a cargo de la prevención y control de las Infecciones Nosocomiales. Cada hospital informa de determinados servicios y no de toda la institución, 86 % de los hospitales incluidos son generales clinicoquirúrgicos, 58% son centros médicos universitarios, la media del número de camas en los hospitales del NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System) está por encima de la media de camas del país, 360 vs 210 (p=0,0001) y el promedio de vigilancia diaria igualmente es superior (239 vs 133) en ellos que en los hospitales totales de Estados Unidos. (33,34)

Normas de desinfección.