Caso clinico hipertensión arterial

Introducción

El Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) es una de las principales estrategias del Ministerio de Salud para contribuir a reducir la morbimortalidad asociada a las ECV, a través de, pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportuno, de la población adulta y adulta mayor en Chile. Este "nace" el 2002 producto de la reorientación de los subprogramas de Hipertensión arterial (HTA) y Diabetes (DM), cuyo principal cambio fue incorporar el enfoque de riesgo cardiovascular (CV) global en el manejo de las personas bajo control, en lugar de tratar los factores de riesgo en forma separada.

Siendo la hipertensión arterial la enfermedad asociada a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas más importantes de salud pública, especialmente en los países desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial.

La definición de hipertensión arterial apunta al aumento de la fuerza ejercida por la sangre en su paso por las arterias, producto del daño estructural del sistema arterial (pérdida del tono y elasticidad de las paredes internas de las arterias).

La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de la presión arterial sobre límites normales, que por convención se ha definido en PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg. La presión arterial es una variable continua, por lo tanto no existe un punto de corte para definir el umbral bajo el cual los valores de PA son normales.

La PA tiene una relación muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo de ECV, infarto agudo al miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica y todas las causas de muerte cardiovascular. Esta asociación es más fuerte para la presión arterial sistólica que para la diastólica. La relación continua de presión arterial y riesgo cardiovascular aumenta progresivamente, de tal manera que el valor óptimo de presión arterial sería 115/75 mmHg.

La HTA es uno de los cuatro factores de riesgo mayores modificables para las enfermedades cardiovasculares, junto a las dislipidemias, la diabetes (aproximadamente el 60% de los DM tipo 2 son hipertensos) y el tabaquismo.

La prevalencia mundial de HTA en el año 2000 se estimó en 26,4%. Para el año 2001 se le atribuyen 7,6 millones de muertes prematura (13,5% del total) y 92 millones (6% del total) de años de vida saludables perdidos (AVISA*).

La HTA es el principal factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular (ECV) y enfermedad coronaria. Se le atribuye el 54% de las ECV y 47% de la enfermedad cardíaca isquémica.

En Chile la primera causa de muerte es la enfermedad isquémica del corazón, seguida de ECV (48,9 y 47,3 muertes por 100 mil habitantes, respectivamente).

Los niveles elevados de presión arterial producen cambios estructurales en el sistema arterial que afectan órganos nobles, tales como cerebro, corazón, riñón, determinando las principales complicaciones de esta enfermedad, que en orden de frecuencia son: ECV, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y ateromatosis periférica.

Es una enfermedad asintomática y fácil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. Es por esta razón que se eligió este tema para la selección del caso clínico a investigar, dando a conocer los antecedentes de una paciente que acude periódicamente a sus controles producto de esta patología al CESFAM de Santa Rosa, además se pondrá en conocimiento su patología, epidemiología, signos y síntomas, tratamiento y forma de pesquisas, además de la prevalencia local y nacional de dicha patología, la educación entregada al paciente con respecto a una buena alimentación, actividad física diaria, etc. y por sobre todo no dejar sus controles y tratamiento farmacológico, ya que la hipertensión arterial es una enfermedad que debe ser tratada continuamente para evitar riesgos o problemas severos irreversibles.

La familia cumple un pilar fundamental en la mejoría y evolución de la enfermedad de los pacientes crónicos, razón por la cual se consideró relevante incluir un genograma y ecomapa para conocer las redes de apoyo que presenta el paciente.

OBJETIVOS

• a) Objetivo general

Analizar cómo influye la hipertensión arterial en la calidad de vida de una usuaria adulta de 59 años del Centro de salud Santa Rosa, integrando de forma holística los conocimientos y destrezas adquiridas durante la formación.

• b) Objetivos específicos

• Describir la patología que afecta a un paciente con hipertensión arterial

• Ayudar en el autocuidado de la paciente entregando información con respecto a su patología para mejorar y/o rehabilitar su salud.

• Promover adherencia del usuario al programa de salud cardiovascular, a su tratamiento y controles.

Marco teórico

3.1 Definición de la patología

Hipertensión Arterial

La hipertensión arterial es el aumento de la presión arterial de forma crónica. Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se controla adecuadamente. Las primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias, que se endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de forma continua, se hacen más gruesas y puede verse dificultado al paso de sangre a su través. Esto se conoce con el nombre de arterosclerosis.

La tensión arterial tiene dos componentes:

– La tensión sistólica es el número más alto. Representa a tensión que genera el corazón cuando bombea la sangre al resto del cuerpo.

– La tensión diastólica es el número más bajo. Se refiere a la presión en los vasos sanguíneos entre los latidos del corazón.

La tensión arterial se mide en milímetros de mercurio (mmHg).

Corresponde a la elevación persistente de la presión arterial sobre límites normales, que por conversión se ha definido en PAS>140mmhg y PAD> 90mmhg. La presión arterial es una variable continua, por lo tanto no existe un punto de corte para definir el umbral bajo el cual los valores de PA son normales.

Las lecturas de la presión arterial generalmente se dan como dos números. Por ejemplo, 120 sobre 80 (escrito como 120/80 mmHg). Uno o ambos de estos números pueden estar demasiado altos y es ahí cuando se diagnostica hipertensión.

• La presión arterial normal es cuando mide menos de 120/80 mmHg la mayoría de las veces.

• La presión arterial alta (hipertensión) es cuando la presión arterial es de140/90 mmHg o por encima la mayoría de las veces.

• Si los números de la presión arterial están entre 120/80 y 140/90 o superior, pero por debajo de 140/90, esto se denomina prehipertensión.

• Si el paciente es prehipertenso será más propenso a padecer presión arterial alta.

En el 90 % de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina «hipertensión arterial esencial o primaria», con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los casos existe una causa, condición o enfermedad directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensión se la denomina «hipertensión arterial secundaria» que no sólo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo, sino que además, puede ser la alerta para localizar enfermedades aún más graves, de las que la HTA es únicamente una manifestación clínica.

Por ejemplo, la presión sanguínea elevada puede ser causada por un estrechamiento de la aorta (coartación de la aorta), por enfermedades de los riñones que involucran estrechamiento (o estenosis) de la arteria renal, o por ciertos trastornos endocrinológicos (ej. Enfermedad de Cushing).

3.2 Epidemiología

Datos recientes del Estudio Framingham del Corazón sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de 65 años de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensión arterial. Desde los años 1980, el número de pacientes no diagnosticados ha aumentado de 25% hasta un casi 33% en los años 1990, la prevalencia de insuficiencia real aumentó de menos de 100 por millón de habitantes hasta más de 250 por millón y la prevalencia de insuficiencia cardiaca congestiva se duplicó.

3.3 Clasificación de la hipertensión arterial

La presión arterial se expresa con dos medidas, la presión arterial sistólica y diastólica, como por ejemplo 120/80 mmHg. La presión arterial sistólica (la primera cifra) es la presión sanguínea en las arterias durante la sístole ventricular, cuando la sangre es expulsada desde el corazón a las arterias; la presión arterial diastólica (el número inferior) es la presión en la diástole, cuando el corazón se relaja y la presión arterial cae. (anexo 1)

Las guías clínicas del manejo de la hipertensión arterial clasifican la hipertensión en fases o estadios (anexo 2), que tendrán distinto pronóstico y tratamiento. Estas clasificaciones se obtienen haciendo la media de las lecturas de la presión arterial del paciente en reposo tomadas en dos o más visitas. Los individuos mayores de 50 años se clasifican como hipertensos si su presión arterial es de manera consistente al menos 140 mmHg sistólica o 90 mmHg diastólica. La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular; el tratamiento antihipertensivo irá enfocado a reducir el riesgo cardiovascular global, por lo tanto, al instaurar el tratamiento se tendrán en cuenta, además de las cifras de presión arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como enfermedad renal o cardiovascular establecida, diabetes o síndrome metabólico.

La presión arterial medida en consulta puede ser mayor a la presión arterial que una persona tiene normalmente, fenómeno que se conoce como hipertensión de delantal blanco. Las guías NCGC-127 del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico,14 del 2011 tienen en cuenta este fenómeno e incluyen las cifras de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y de la automedida de la presión arterial (AMPA) por encima de las cuales consideran a la población hipertensa.

El JNC (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) definió como prehipertensión a la presión arterial comprendida entre 120/80 mmHg y 139/89 mmHg. La prehipertensión no es una enfermedad, sino una categoría que permite identificar personas con alto riesgo de desarrollar hipertensión. Esta cifra puede variar de acuerdo al sexo y edad del paciente.

La hipertensión sistólica aislada se refiere a la presencia de una presión sistólica elevada conjuntamente con una presión diastólica normal, una situación frecuente en las personas de edad avanzada.

La hipertensión se clasifica como resistente o refractaria en sujetos tratados con al menos 3 fármacos antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos diurético, con un adecuado cumplimiento de la medicación antihipertensiva, es decir si la medicina convencional no reduce la presión arterial a niveles normales.

La hipertensión al ejercicio es una elevación excesiva de la presión arterial durante el ejercicio. El rango considerado normal durante el ejercicio para los valores sistólicos es entre 200 y 230 mmHg. La hipertensión al ejercicio puede indicar que el individuo tiene riesgo de desarrollar posteriormente hipertensión en reposo.

La lectura de la tensión sistólica tiene predominio sobre la diastólica después de los 50 años, siendo al revés previo a esa edad. Antes de los 50 años de edad la presión arterial diastólica es un potente factor de riesgo de cardiopatía, mientras que la presión arterial sistólica lo es después de los 50 años de edad.

• Etiología

Se desconoce el mecanismo de la hipertensión arterial más frecuente, denominada "hipertensión esencial", "primaria" o "idiopática". En la hipertensión esencial no se han descrito todavía las causas específicas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de las personas que la sufren. Conviene separar aquellos relacionados con la herencia, el sexo, la edad y la raza y por tanto poco modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y las costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales, profesiones estresantes y un estilo de vida muy sedentario.

Se ha notado que en sociedades económicamente prósperas, estos factores aumentan la incidencia de hipertensión con la edad.

Muchos factores pueden afectar la presión arterial, como: Qué tanta cantidad de agua y sodio existe en el organismo, el estado de los riñones, del sistema nervioso o los vasos sanguíneos, los niveles de diferentes hormonas en el cuerpo, etc.

• Sobrepeso

Los individuos con sobrepeso están más expuestos a tener más alta la presión arterial que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la tensión arterial y esto es mucho más evidente en los menores de 40 años y en las mujeres. La frecuencia de la hipertensión arterial entre los obesos, independientemente de la edad, es entre dos y tres veces superior a la de los individuos con un peso normal. No se sabe con claridad si es la obesidad por sí misma la causa de la hipertensión, o si hay un factor asociado que aumente la presión en personas con sobrepeso, aunque las últimas investigaciones apuntan a que a la obesidad se asocian otra serie de alteraciones que serían en parte responsables del aumento de presión arterial. También es cierto, que la reducción de peso hace que desaparezcan estas alteraciones.

• Sodio

Aproximadamente un tercio de la población hipertensa se debe al consumo de sal, porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presión osmótica sanguínea al retenerse agua, aumentando la presión sanguínea. Los efectos del exceso de sal dietética depende en la ingesta de sodio y a la función renal.

• Genética

cuando se transmite de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas con ambos padres sin problemas de hipertensión.

La hipertensión arterial es uno de los trastornos más complejos con un componente genético asociado a la aparición de la enfermedad. Se han estudiado a más de 50 genes que podrían estar involucrados con la hipertensión.

• Sexo

Los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las mujeres hasta que éstas llegan a la edad de la menopausia. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto es así porque la naturaleza ha dotado a la mujer con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en edad fértil, los estrógenos, y por ello tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en las mujeres más jóvenes existe un riesgo especial cuando toman píldoras anticonceptivas.

• Edad y raza

Al transcurrir los años y según los aspectos de la enfermedad, el número de fibras de colágeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguíneos se vuelvan más rígidos. Al reducirse así la elasticidad, el área seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguíneo y como consecuencia compensadora, se aumenta la presión arterial. La hipertensión arterial aumenta la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular, un ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal y la muerte temprana.

Se ha observado que la renina, secretada por el riñón y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades más amplio en los pacientes hipertensos. Sin embargo, la hipertensión arterial asociada a un bajo nivel de renina es frecuente en personas con ascendencia negra, por lo tanto, los individuos de raza negra tienen el doble de posibilidades de desarrollar hipertensión que los de raza blanca, además de tener un peor pronóstico.

Existe un riesgo más alto de sufrir hipertensión arterial si:

• Es afroamericano.

• Es obeso.

• Con frecuencia está estresado o ansioso.

• Toma demasiado alcohol (más de un trago al día para las mujeres y más de dos para los hombres).

• Come demasiada sal en la dieta.

• Tiene un antecedente familiar de hipertensión arterial.

• Tiene diabetes.

• Fuma.

• La mayoría de las veces no se identifica ninguna causa de presión arterial alta, lo cual se denomina hipertensión esencial.

• La hipertensión causada por otra afección médica o medicamento se denomina hipertensión secundaria y puede deberse a:

• Enfermedad renal crónica.

• Enfermedades vasculares: Coartación de aorta, Vasculitis, Enfermedades vasculares del colágeno

• Trastornos de las glándulas suprarrenales (feocromocitoma o síndrome de Cushing).

• Embarazo (preeclampsia).

• Medicamentos como píldoras anticonceptivas, algunos medicamentos para el resfriado y medicamentos para la migraña.

• Estrechamiento de la arteria que suministra sangre al riñón (estenosis de la arteria renal).

• Hiperparatiroidismo

• Drogas y toxinas

• Apnea del sueño

• Signos y síntomas

La mayor parte del tiempo, no hay síntomas. En la mayoría de las personas, la hipertensión arterial se detecta cuando van al médico o se la hacen medir en otra parte.

Debido a que no hay ningún síntoma, las personas pueden desarrollar cardiopatía y problemas renales sin saber que tienen hipertensión arterial.

La hipertensión es asintomática (conocida como el asesino silencioso), pero se debe estar alerta si se presenta:

• Dolor de cabeza

• Sangramiento nasal

• Sudoraciones

• Pulso rápido

• Respiración corta y cansancio

• Mareos

• Vómitos

• Confusión

• Ahogo

• Alteraciones visuales

• Sonido de zumbido en los oídos

• Rubor facial

• Forma de pesquisa

El proceso de pesquisa se realiza a través de la detección de sujetos con cifras de presión elevadas, en una toma aislada de presión.

Se sugiere medir la presión arterial a toda persona que consulta, y según los valores condicionar futuras determinaciones.

Debe cuidarse del efecto del delantal blanco, para lo cual puede recomendarse la toma de presión en el hogar u otros ambientes o aún llegar al monitoreo de presión de 24 horas.

Una vez detectadas las personas con cifras elevadas se debe proceder a la confirmación o no del diagnóstico mediante un control seriado de presión arterial (diagnostico)

Los factores de riesgo para desarrollar hipertensión incluyen: la obesidad, diabetes, sedentarismo, antecedentes familiares de hipertensión arterial y una dieta rica en sal.

3.7 Diagnostico

La única manera de detectar la hipertensión en sus inicios es con revisiones periódicas. Mucha gente tiene la presión arterial elevada durante años sin saberlo. El diagnóstico se puede realizar a través de los antecedentes familiares y personales, una exploración física y otras pruebas complementarias.

La correcta medición de la PA es clave para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, por lo que adquiere gran importancia la capacitación de los profesionales en la correcta aplicación de la técnica estandarizada.

Ante la detección de valores elevados de presión arterial en una medición casual, consulta o control de salud, la persona adulta tendrá acceso a un perfil de presión arterial realizado por un profesional o técnico de salud capacitado en la Técnica Estandarizada de Medición de la presión arterial.

3.7.1 Intervención recomendada para sospecha diagnostica

Perfil de presión arterial

El perfil considera dos tomas de presión arterial en un lapso no superior a 15 días, además de la toma de PA inicial (basal). En la primera visita se deberán realizar dos mediciones en el mismo brazo, con un intervalo mínimo de 1 a 2 minutos entre cada una. Si las mediciones de presión diastólica (PAD) difieren en más de 10 mmhg, repetir hasta tener dos valores estabilizados, es decir, con menos de 10 mmhg de diferencia. El valor definitivo será el promedio de los dos valores de presión sistólica (PAS) encontrados y el promedio de los dos valores de presión diastólica estabilizados. Después se debe determinar la presión arterial en el otro brazo siguiendo las mismas consideraciones.

En la segunda visita, realizar la medición en el brazo que obtuvo el valor más alto en la primera visita. El promedio de las cifras estabilizadas de las dos visitas permitirá clasificar la etapa de la hipertensión. Se clasificará como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sea mayor o igual a 140/90 mmHg. Si hay evidencias de daño de órgano blanco o los valores de PA son iguales o superiores a 180/90mmhg, referir de inmediato a médico para su evaluación.

Para realizar la medición PA, las personas deben estar en reposo al menos 5 minutos, evacuar vejiga en caso necesario y al menos 30 minutos si han realizado ejercicio físico intenso, han fumado, tomado café o alcohol.

Posteriormente se debe seguir el flujograma de sospecha y confirmación diagnóstica de hipertensión arterial. (anexo 3)

3.7.2 Intervención recomendada para confirmación diagnóstica

Una vez confirmada la HTA, se procede a evaluación con exámenes, para precisar estratificación de riesgo.

Evaluación Diagnóstica y Etapificación

• Control de enfermera: anamnesis y examen físico de enfermería que incluye medición de peso, estatura y circunferencia de cintura.

• Exámenes básicos de laboratorio: hematocrito, creatinina plasmática, examen completo de orina, glicemia, uricemia, perfil lipídico, potasio plasmático.

• ECG obligatorio en personas > 50 años y/o en hipertensos en etapas 2 y 3 y/o en pacientes con antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, independiente de la edad.

• Control por médico con exámenes.

• Consulta Especialidad: sospecha de HTA secundaria; refractariedad verdadera al tratamiento; complicación asociada significativa.

• Tratamiento

El tratamiento se basa en los siguientes puntos:

• a) Recomendaciones

• Bajar de peso: En pacientes con un índice de masa corporal superior a 27, se debe indicar bajar de peso. Una reducción incluso de sólo 5 kg puede reducir la presión arterial en pacientes con sobrepeso.

• Actividad física: La actividad aeróbica regular (ej. caminar 30-45 minutos a paso rápido por lo menos 3 veces a la semana) disminuye la presión arterial y el riesgo cardiovascular global. Se debe desaconsejar el ejercicio isométrico (pesas) debido a que puede provocar una elevación importante de la presión arterial. Todo ejercicio debe iniciarse en forma graduada (tanto en tiempo como en intensidad)

• Consumo Moderado de Sal (sodio): Existe una alta correlación entre el consumo de sal y la incidencia de hipertensión. La excesiva sal en la dieta causa retención de líquidos y aumento de TA.

• Consumo Moderado de Alcohol: No más de 30g/día en hombres o 15g/día en mujeres. Una ingesta diaria mayor estos valores se acompaña de la elevación de la presión arterial.

• Dejar de Fumar: Este solo hecho reduce la morbimortalidad cardiovascular. Se ha demostrado que el cigarro produce una elevación transitoria de la presión arterial probablemente a través de la estimulación adrenérgica. El mensaje de dejar de fumar debe ser claro y repetido en cada encuentro con el paciente y esta forma de actuar ayuda a dejar de fumar. Al año de dejar de fumar disminuye en un 50% el riesgo cardiovascular.

• Reducir el consumo de café y bebidas estimulantes

• Consumo de Potasio: La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el desarrollo de la hipertensión y mejorar cifras de presión en pacientes hipertensos. Se recomienda una ingesta adecuada de potasio, preferentemente aumentando el consumo de frutas, verduras y pescados (algunas frutas y verduras ricas en potasio: jugo de naranja natural, pasas, ciruelas, tunas, kiwis, espinacas, porotos granados, palta).

• Reducir el estrés: Tratar de evitar factores que causen estrés e igualmente pueden ensayar meditación o yoga.

• b) Tratamiento farmacológico ( Anexo 4)

La medicina actual para la hipertensión puede ayudar a la mayoría de las personas a controlar la presión arterial sin peligro. Son fáciles de tomar y sus efectos secundarios, si se presentan, tienden a ser de poca importancia.

Para tomar la decisión de iniciar tratamiento farmacológico, se debe considerar la magnitud de la presión arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y la presencia de daño de órganos blanco (ver tabla 5). Si las medidas no-farmacológicas fueron insuficientes para lograr la normotensión o si el paciente presenta una hipertensión etapa 1 con repercusión orgánica, diabetes asociada a la hipertensión o una hipertensión en etapa 2 o 3, se indicará tratamiento farmacológico.

Existen varias familias de hipotensores, las de uso más frecuente son: diuréticos, b -bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora (ECA), bloqueadores a -adrenérgicos, bloqueadores de canales del calcio.

• DIURETICOS: Sirven para que los riñones eliminen el exceso de agua y sal del organismo. Así, la cantidad de líquido de la sangre disminuye y la presión arterial disminuye.( Hidroclorotiazida, Furosemida, espironolactona)

• BETABLOQUEANTES (b- bloqueantes): Ayudan al corazón a latir más lentamente y con menos fuerza. Entonces el corazón bombea menos sangre por los vasos sanguíneos y la presión arterial disminuye.( Propanolol, Atenolol)

• INHIBIDORES DE LA ECA: Impiden que el organismo produzca una hormona llamada angiotensina II. Por lo general, esta hormona hace que los vasos sanguíneos se estrechen. Los inhibidores de la CEA lo impiden y la presión arterial disminuye. ( Enalapril, Captopril, Losartan)

• BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO: Impide que el calcio entre en las células del músculo cardiaco y de los vasos sanguíneos. Esto hace que los vasos sanguíneos se relajen y la presión arterial disminuya.( Nifedipino, Nifedipino retard)

• ALFABLOQUEADORES: Disminuye los impulsos nerviosos que contraen los vasos sanguíneos. Así, la sangre puede circular más libremente y la presión arterial disminuye.( Doxazosina)

• ALFABETABLOQUEANTES: Disminuye los impulsos nervioso de la misma forma que los alfabetabloqueadores además de que los latidos del corazón sean más lentos. (metildopa, clonidina)

• INHIBIDORES DEL SISTEMA NERVIOSO: Aumentan los impulsos nervioso del cerebro para relajar y ensanchar los vasos sanguíneos. Esto hace que la presión arterial disminuya.

• VASODILATADORES: Relajan los músculos de las paredes de los vasos sanguíneos. Esto hace que la presión arterial disminuya.( AAS)

3.9 Prevención

Si bien no es posible eliminar por completo la hipertensión, varias acciones son muy útiles y necesarias para prevenir su aparición y para evitar el empeoramiento de los síntomas:

• incrementar la actividad física aeróbica;

• mantener un peso corporal dentro de los estándares correspondientes a la edad y la estatura, según el sexo, lo que debe estar acorde con el IMC correspondiente;

• reducir al mínimo el consumo de alcohol: al día no deben consumirse más de 30 ml de etanol, que equivale a 720 ml (2 latas) de cerveza; 300 ml de vino (dos copas; un vaso lleno contiene 250 ml); 60 ml de whisky (un quinto de vaso), en los varones; en las mujeres, la mitad;

• reducir el consumo de sodio, hacer la suplementación de potasio;

• consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lácteos bajos en grasa con reducido contenido de grasa saturada y total;

• privarse de todo tipo de tabaco (cigarro, pipa, habano, etc.), y

• controlar la glicemia (sobre todo si la persona padece diabetes).

• El AUGE (Anexo 5)

Beneficiarios de 15 años y más que sean hipertensos o con indicios de presión arterial alta y constante.

El régimen GES , o también conocido como Auge, prioriza determinadas condiciones o problemas de salud y les otorga legalmente 4 garantías: acceso, oportunidad, calidad y protección financiera al paciente.

Dichas garantías, que son derecho para los asegurados y obligaciones para FONASA, deben cumplirse cada vez que se diagnostiquen alguno de los problemas de salud incorporados en el Plan y se cumplan los demás requisitos que para cada patología se establece.

Fonasa ofrece atención garantizada de Diagnóstico y Tratamiento:

• a) Diagnóstico:

• Dentro de 45 días, desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/ 90 mmHg, para confirmar o descartar el diagnóstico. También acceso a evaluación integral que incluye exámenes de orina y sangre.

• b) Tratamiento:

• Inicio con medicamentos, si el médico lo indica, dentro de 24 horas, desde la confirmación diagnóstica. De no requerirse medicamentos, se garantiza consulta y educación con una enfermera o nutricionista.

• Dentro de 90 días, desde la derivación según indicación médica, acceso a evaluación con especialista.

Garantía de protección financiera: copago máximo a cancelar

• Para tratar este problema de salud, los beneficiarios de los tramos A y B de FONASA no pagan por ninguna atención garantizada

• Como FONASA fija protección financiera adicional para el AUGE, tampoco pagan, por ninguna atención garantizada incluida en este problema de salud, aquellos beneficiarios PRAIS y quienes tengan 60 años y más, independiente de su tramo. Será gratis también para los menores de 60 años de los tramos C y D.

(*) Si la atención garantizada se otorga en el nivel secundario, los beneficiarios menores de 60 años, de los tramos C y D, pagan como máximo el 10% y 20%, respectivamente.

3.11 Crisis hipertensiva

a. Definición

Es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial.

Se distinguen:

Urgencia hipertensiva, es la situación clínica en que la elevación brusca y sintomática de la PA debe ser controlada en forma rápida, pero no inmediata (en días). En general, no hay riesgo vital. Las causas más frecuente de urgencia HTA son:

_ Hipertensión con PAD > 130 mm Hg no complicada

_ Hipertensión asociada a:

a) Insuficiencia cardiaca sin EPA

b) Angina estable

c) Crisis isquémica transitoria

_ Hipertensión severa en trasplantado

_ Urgencias de manejo intrahospitalario

_ Infarto cerebral

_ Pre-eclampsia con presión arterial diastólica > 110 mm Hg

No constituye una crisis hipertensiva la HTA con cifras tensionales elevadas, PAD >110 mmHg y <130 mmHg, sin síntomas y sin amenaza de daño a corto plazo de órganos blanco. Frecuentemente estos pacientes consultan al Servicio de Urgencia con síntomas inespecíficos, que coexisten con la HTA pero no son producidos por ella, tales como epistaxis, vértigo paroxístico benigno, cefaleas tensionales o migraña. En estas situaciones, como la HTA se autolimita espontáneamente, puede ser peligroso su manejo agresivo en el Box de Urgencia. Existen por otro lado situaciones que elevan compensatoriamente la PA, en las cuales, la reducción brusca de la PA puede agravar la alteración primaria, como en ECV isquémica o hemorrágica y la isquemia placentaria.

Emergencia hipertensiva, es la situación clínica en que la PA es de tal magnitud o, las circunstancias en las que la hipertensión se presenta son de tales caracteres, en que la vida del paciente o integridad de los órganos vitales están amenazados, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas.

Causas de emergencia HTA:

• Hipertensión asociada a:

• Insuficiencia ventricular izquierda aguda

• Insuficiencia coronaria aguda

• Aneurisma disecante de la aorta

• HTA severa más síndrome nefrítico agudo

• Crisis renal en la esclerodermia

• Hemorragia intracraneana

• Hemorragia sub aracnoidea

• Traumatismo encéfalo craneano

• Cirugía con suturas arteriales

• Encefalopatía hipertensiva-Hipertensión maligna

• Eclampsia

• Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas

• Crisis hipertensiva post:

• supresión brusca de clonidina

• interacción de drogas y alimentos con inhibidores de la MAO

• cocaína

b. Evaluación clínica inicial

En esta etapa hay que diferenciar urgencia de emergencia (Anexo 6) en base a historia de HTA, manejo y adherencia, presencia de daño de órganos blanco, ingesta de fármacos/drogas (prescritas, ilícitas), síntomas y signos sugerentes de compromiso progresivo de órganos blanco (Angina, disnea, signos neurológicos).

c. Tratamiento de las emergencias hipertensivas (Anexo 7).

La elección de los fármacos para el tratamiento de una emergencia hipertensiva depende del órgano blanco y la presentación clínica. En estos casos es necesario reducir de manera inmediata las cifras tensionales1 y su tratamiento debe de ser en un hospital de segundo o tercer nivel de atención. Entre los medicamentos más comunes encontramos: Labetalol.

d. Tratamiento de las Urgencias Hipertensivas (Anexo 8)

En esta situación el manejo es ambulatorio, con antihipertensivos por vía oral (Tabla 8). Es importante tranquilizar al paciente y controlarlo periódicamente. Es una situación en que se debe educar con mayor énfasis al paciente en su enfermedad, en lo que implica riesgos y en su prevención.

Los medicamentos a utilizar comúnmente son:

Captopril: 25 mg oral, repetir por vía sublingual según necesidad. El inicio de acción ocurre en 15 a 30 minutos y la duración de su efecto es de 6 a 8 horas. Debe emplearse con precaución en caso de depleción de volumen o estenosis bilateral de arterias renales, al igual que en caso de creatininemia mayor a 3 mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso está formalmente contraindicado en embarazo.

Clonidina: 0,1-0.2 mg oral, repetir cada hora 0,2 mg hasta dosis total de 0,6 mg. El inicio de acción ocurre en 30 a 60 minutos y la duración de su efecto es de 8 a 16 horas. Puede producir hipotensión o

Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser derivados a un Servicio de Urgencia para que, en caso de confirmarse la situación, se proceda a su admisión inmediata y manejo apropiado.

Antecedentes personales

• NOMBRE: E.S.N

• EDAD: 59 años

• FECHA DE NACIMIENTO: 23 Agosto 1954

• SEXO: Femenino

• ESCOLARIDAD: Enseñanza media completa

• DOMICILIO: Antifil # 145

• ESTADO CIVIL: Casada

• PREVISION: Fonasa B

• DIAGNOSTICO: Hipertensión Arterial

Antecedentes familiares

5.1 GENOGRAMA

Familia nuclear biparenteral ampliada Ca: cáncer

HTA: hipertensión arterial

DM: diabetes mellitus

5.2 Ecomapa

Anamnesis de la enfermedad

6.1 Anamnesis Remota