Dilemas Bioéticos en Cuidados Intensivos (página 2)

Enviado por Dra. Natascha Mezquia de Pedro

Partes: 1, 2

Objetivos

Objetivo general

Realizar una revisión actualizada sobre los dilemas bioéticos presentes en la atención al paciente critico

Objetivos específicos

Actualizar el tema de la bioética, específicamente en la esfera de atención al paciente critico en las unidades de Terapia Intensiva.
Proponer al medico practico una forma de enfrentar los dilemas bioéticos que se ve obligado a enfrentar en su actividad diaria.

Medicina Intensiva y Bioética

La Medicina Intensiva es la parte de la medicina que se ocupa de los pacientes con una alteración fisipatologica de tal gravedad que pone en peligro su vida, actual o potencialmente, siempre que el proceso sea reversible, por tanto sus bases son el conocimiento y el control de las que puedan llevar a la muerte.2

El soporte fisiológico de los enfermos y el carácter multidisciplinario de la Medicina Intensiva hace que los médicos intensivistas necesiten conocimientos amplios de Fisiología y Medicina Interna, sepan jerarquizar las medidas terapéuticas a aplicar, tengan adaptabilidad para trabajar en equipo y criterio para seleccionar el tipo de paciente tributario al tratamiento.2

Las enfermeras tienen una importancia primordial en la atención de los enfermos, su labor precisa de amplios conocimientos y se desarrolla en un medio que requiere un esfuerzo psicológico y físico notables.

El lugar de actuación de la Medicina Intensiva es la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El ingreso de un enfermo en UCI comporta un gran riesgo, estos son más sensibles a las infecciones, existe gran probabilidad de Iatrogenia y se producen trastornos psicológicos.

En estas unidades a veces surgen cuestiones éticas como son la religión del paciente y de sus familiares que pueden, incluso, no ser reconocidas como tales y que se resuelven de forma intuitiva (según la ciencia, conciencia y experiencia del médico)A veces se presentan verdaderos dilemas moralistas que es necesario seguir un método sistemático de reflexión que permita elegir una solución correcta en relación con los principios éticos universales.

Los métodos para resolver los problemas conductuales son variados por lo que el médico en la urgencia debe estar bien preparado en las cuestiones éticas, para que no decida empujado por la presión del momento. 7

Los adelantos en la tecnología puestos a disposición de la asistencia medica hacen que se puedan mantener las funciones vitales durante periodos prolongados de tiempo en pacientes con muerte cerebral, estados vegetativos persistentes o enfermedades terminales.

La cuestión de que un enfermo debe admitirse en una UCI, la determinación del grado de agresividad de los tratamientos, cuando dar estos por terminados, la decisión de la donación de órganos, de la admisión del enfermo en la unidad, del alta medica, se constituyen en grandes dilemas bioéticos permanentes, por lo que uno de los retos que se le presenta a este tipo de atención medica en el futuro sea precisamente la solución de los problemas éticos, morales y legales.2

Dilemas Bioéticos

Conceptualmente la palabra DILEMA es esencialmente la duda o disyuntiva entre dos cosas, muchos son los dilemas Bioéticos que se desprenden a diario del accionar del intensivista.

El objetivo del medico no es solo salvar vidas y curar enfermedades; también debe ser capaz de reconocer en que momento debe renunciar a ello y reorientar sus esfuerzos para aliviar el sufrimiento, consolar al paciente y ayudarlo a morir con dignidad, estas situaciones no son excepcionales en este tipo de unidades, se ha planteado que en una UCI en el 45% de las muertes fue necesario emitir la orden de la suspensión de la reanimación 5,6

El dilema bioético al que se enfrenta el equipo de salud en una UCI cuando debe decidir iniciar o suspender las medidas de soporte vital es muy complejo, debe ser analizado de forma sistemática y con un perfil multidisciplinario.

La Medicina Critica carece de métodos generalizados que faciliten, en estos casos, la toma de decisiones tan complejas, a pesar del nivel de información, en ocasiones con basamento objetivo, siempre es posible la toma de decisiones erróneas, mucho más si tenemos en cuenta los escasos e inseguros sistemas de gradaciones pronosticas, tema que en estos momentos se encuentra entre los mas analizados en investigaciones y forum científicos en los que se reúnen los intensivistas.

La muerte como fase terminal y parte de la vida misma, como resultado del envejecimiento y deterioro progresivo orgánico y funcional, como resultado del daño producido por diversas enfermedades agudas o crónicas, cuya historia natural termina en la muerte a corto, mediano o largo plazo, se ha modificado por los recursos que proporciona el avance científico y tecnológico, los que muchas veces lo único que hacen es modificar la forma y el tiempo de morir7

Toda una serie de dilemas podemos encontrar en la atención del paciente grave, entre estos:

Encarnizamiento terapéutico

También llamado distanasia, lleva implícito un componente de ensañamiento o crueldad, ocurre cuando el avance científico y tecnológico supera su regulación legal y ética.

Los enfermos graves o en estado crítico generalmente se encuentran en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en las cuales tanto en los enfermos recuperables como no recuperables se utilizan aditamentos y equipo sofisticado en diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos: catéteres arteriales y venosos, sondas, monitores, respiradores, bombas de infusión, transfusiones, nutrición parenteral, antibióticos y drogas vasoactivas, por mencionar algunos. Todas estas medidas no son inocuas, con frecuencia son invasoras, tienen riesgo, pueden ocasionar molestias y complicaciones, las que a su ven dan lugar a nuevas complicaciones que puedan terminar con la vida del enfermo.9

En la distanasia o encarnizamiento terapéutico se insiste en la aplicación de medidas desproporcionadas, cuyo beneficio real es poco probable en pacientes graves, los que de acuerdo con la experiencia previa e índices pronósticos son considerados terminales o no recuperables, se continúan aplicando estas medidas fútiles a pesar de las molestias, riesgo, costo económico y moral, conducta que no tiene justificación técnica ni ética. El ingreso mismo de los enfermos a la UCI puede constituir una distanasia cuando por el número y gravedad de las insuficiencias y órganos funcionales existen pocas probabilidades de recuperación.

El respeto a la dignidad del enfermo con la aplicación de medidas sencillas con el menor riesgo, costo y molestias posibles, evita el encarnizamiento terapéutico, lo que se denomina adistanasia, que permite una muerte con dignidad, estos pacientes pueden tratarse en hospitalización, cuartos aislados y aún en su domicilio.

Eutanasia

El término eutanasia por su etimología significa "buena muerte", lo que no es del todo apropiado, a pesar de que en determinadas circunstancias la muerte debe aceptarse desde el punto de vista técnico, social y moral, no es aceptable el deseo o precipitación de la misma, lo que lleva implícito en primer lugar la voluntad orientada hacia la muerte y en segundo término la acción que la desencadena.

Eutanasia pasiva: su motivo y justificación puede ser evitar molestias, dolor o sufrimiento al paciente, no se ejecuta ninguna acción ni se aplica ningún procedimiento o medicamento que termine con la vida del enfermo.20 En la eutanasia pasiva en pacientes terminales con patología avanzada, la que de acuerdo con la valoración clínica e índices pronósticos se considera irreversible, se retiran todas las medidas extraordinarias o desproporcionadas, las que representan un riesgo para el enfermo y le producen incomodidad, dolor o sufrimiento, las que se consideran fútiles al no esperarse ninguna respuesta favorable, sin embargo se debe continuar con las medidas ordinarias o proporcionadas, medidas de sostén habituales que actúan como paliativos, alimentación, hidratación movilización, aseo, fisioterapia, dejando que la enfermedad tenga su evolución natural, aunque muchas veces es difícil establecer la diferencia entre medidas proporcionadas y desproporcionadas.9,

La eutanasia pasiva puede ser solicitada por el mismo paciente, o sus familiares, quienes manifiestan el deseo de no ingresar a la UCI ni ser sometidos a maniobras de resucitación cardio-pulmonar, puede ser expresado por el enfermo antes del inicio de la enfermedad, a lo que se ha denominado "testamento en vida" en el que se invoca el derecho a la muerte o muerte con dignidad, 9,10 todo lo anterior continúa siendo un dilema bioético, se relaciona con la adistanasia a la que ya nos referimos con anterioridad.

Eutanasia activa comprende todas las medidas encaminadas a terminar con la vida del enfermo, mediante la aplicación de un procedimiento o medicamento que suprime la función cardio-respiratoria y encefálica, con la supuesta justificación de suprimir el dolor o sufrimiento del paciente, no es aceptable desde el punto de vista legal ni ético.10 Existen algunas circunstancias que son motivo de reflexión para colocar a la eutanasia en su verdadero lugar moral y ético ¿Se puede considerar a la pena de muerte como una eutanasia social? ¿El aborto por alteraciones congénitas evita una vida miserable, es una forma de eutanasia? o ambas constituyen un homicidio, a pesar de estar legalizado en algunos países.10, 11

La solicitud por parte del enfermo o sus familiares de la aplicación de procedimientos o medicamentos letales, en enfermos en fase terminal de padecimientos crónicos como insuficiencia renal, insuficiencia cardio-respiratoria, cirrosis, tumores malignos avanzados o el síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA), o bien pacientes con padecimientos agudos portadores de insuficiencia órgano funcional múltiple sin respuesta a las medidas de terapia intensiva, cada vez es más frecuente, sobre todo en países donde legalmente es aceptada como Holanda, Australia o Estados de la Unión Americana como Obregón.10

La petición y aplicación de la eutanasia activa pretende su justificación basándose en la autonomía y calidad de vida del enfermo, se relaciona con la libertad del paciente y derecho a morir, sin embargo, la muerte es parte de la vida que constituye una situación condicionante previa, por lo que derecho a la vida tienen primacía, por otra parte, la beneficencia debe prevalecer sobre la autonomía, razón de más si consideramos las condiciones de estos enfermos, su capacidad de comprensión, juicio y raciocinio, lo que también influye en los familiares.12

La calidad de vida depende de las molestias que ocasionan los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, control del dolor, cuidados generales, alimentación, aseo y la integración al medio social y familiar, mucho puede hacerse mediante la administración de analgésicos y sedantes con intervalos y dosis adecuadas para suprimir el dolor, preservando el estado de conciencia y raciocinio, aún con el riesgo de acortar la sobrevida, lo que permite al enfermo planear y utilizar sus últimos días para resolver problemas personales, la psicoterapia y psicofármacos para tratar estados de depresión o angustia son de mucha utilidad.12

Suicidio asistido

Es el acto en el que, por voluntad del enfermo y de conformidad con sus familiares o persona responsable, el enfermo generalmente con una enfermedad penosa decide acabar con su vida, para lo cual el médico o un integrante del equipo de salud le proporciona los medios para lograrlo, pero es el mismo paciente quien pone en marcha el mecanismo para infundir la solución con el o los medicamentos letales, un hipnótico, un opiáceo y/o cloruro de potasio. Desde el punto de vista legal y ético hay poca diferencia con la eutanasia activa, no se acepta legal ni éticamente, en algunas legislaciones se considera como complicidad en un homicidio, 10 en Holanda, Australia y el estado de Obregón en los Estados Unidos ya se ha legalizado.

El desarrollo de la medicina, junto con la mejoría de la calidad de vida, ha producido un cambio con respecto a la reflexión en torno a la muerte como experiencia ineludible y el sentido de la vida cuando esta se acerca a su fin.13

El estado cubano asegura asistencia médica para todos, la mayoría de los pacientes que son admitidos en una UCI vienen sin condiciones físicas y biológicas de responder ante la valoración que se les hace para decidir la conducta a seguir que les corresponde, y en estos casos tienen que confiar en el grado de justicia social que tenga el personal que lo recibe y lo atiende y al mismo tiempo desencadene todos los mecanismos establecidos para que obtenga la atención que se merece y pueda recibir todos los avances de la ciencia aumentando así su esperanza de vida.

Los pacientes con enfermedades cardiovasculares y afectación hemodinámica, los lesionados complejos y otros con afectaciones del nivel de conciencia, que son frecuentemente admitidos en las UCI llegan en situaciones que les impiden participar de la toma de decisiones sobre la terapeutica y otras importantes para su seguridad y en ocasiones incluyen el acceso a su privacidad etc. y aquí es donde los profesionales de la salud tienen que poner en práctica los principios de la Bioética, los cuales ya mencionamos anteriormente y que reflejan las buenas intenciones, las posiciones morales, éticas, filosóficas y por tanto clasistas.13

Los médicos intensivistas están sometidos a una importante presión sicológica, el agotamiento, el estrés y la carga emotiva pueden constituir un problema de comunicación efectiva entre el medico y el paciente. Existen unidades que cuentan con un psicólogo adscrito a la UCI, posibilidad de que adolece en estos momentos nuestra unidad, que ayuda al equipo en la toma de muchas decisiones, además sirve de apoyo psicológico facilitando la relación medico paciente.7

Las creencias religiosas de los pacientes o sus familiares pueden generar un dilema ético cuando estas llegan a interferir o limitar las decisiones que se deben tomar, consideramos que el trabajo en equipo a la hora de definir la conducta a seguir puede ayudar a la solución del conflicto de la mejor forma para ambas partes, en esto influye la confianza del paciente y sus familiares en los médicos actuantes y su nivel profesional, no obstante consideramos que es importante el respeto de las creencias religiosas de los implicados sean estas las que fueren.7, 14

Consideramos necesario fomentar el análisis de los principios éticos en las UCI y la problemática asociada al ejercicio de la medicina, la discusión y la divulgación de estos facilita la toma de decisiones, los comités de ética pueden jugar un papel primordial en la educación y el asesoramiento cuando este se requiere.

Consideraciones Finales y Conclusiones

Las múltiples culturas, religiones, tradiciones legales y filosóficas de la sociedad civil contemporánea, generan diferentes interpretaciones para comprender la salud, la enfermedad y las obligaciones morales. Las sociedades humanas evolucionan con sus dilemas bioéticos y aprenden a resolver casos complejos basados en principios morales, casos previos, intuiciones moralistas, análisis costo-beneficio, etc.13

En nuestros días la Bioética constituye una herramienta inestimable que debe usarse convenientemente a la luz de nuestra ideología, logrando un equilibrio entre los paradigmas que rigen las ciencias médicas, el ambiente biosocial y el médico social.

Finalmente concluimos que:

El tema es álgido y poco explorado.
La forma de encontrar las soluciones a los dilemas éticos en la atención del paciente critico es mediante la discusión colectiva del tema en las reuniones científicas y de análisis de casos en las diferentes unidades

Recomendaciones

Promover la actualización, protocolización y discusión de los dilemas éticos que se presenten en las unidades de Terapia

Bibliografía

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