Indicadores clínicos y psicológicos en el trastorno de ansiedad fóbica (página 2)

En México existen estudios que muestran una mayor prevalencia entre los quince y cuarenta y cinco años de edad, con una proporción mayor para las mujeres que para los hombres, de dos a uno, respectivamente (R. Montelongo, A. Lara, G. Morales y S. Villaseñor en www.cge.udg.mx/revistaudg/rug30)

Edad de inicio:

Las diferentes fobias pueden iniciarse a diferentes edades. Datos de Suecia recogidos en investigaciones de Lars-Goran Öst (citado por H. Kaplan y B. Sadock, 1997), indican que la Fobia específica en general tiene un comienzo precoz. Según estos estudios las edades promedio de inicio de la fobia a los animales, a la sangre y a procedimientos odontológicos es de siete, nueve y doce años respectivamente.

Por su parte la edad de inicio de la claustrofobia se mantiene algo indefinida, y el rango de edad fluctúa entre cinco a treinta y cinco años con una media de vente años. En el caso de la Agorafobia las edades de inicio van desde los vente a los treinta años y en la Fobia social de los diez a los quince años de edad. Se señala también que la Fobia social suele aparecer típicamente a mediados de la edad adulta, a veces con el antecedente infantil de timidez o inhibición social. La aparición de este trastorno puede seguir bruscamente a una experiencia estresante o humillante, o bien puede hacerlo de forma lenta e insidiosa. Algunos estudios condujeron al cuestionamiento de la homogeneidad-heterogeneidad de la Fobia específica, teniendo en cuenta factores como la edad de comienzo, proporción sexual, etiología e influencia familiar. De esto se deriva la actual agrupación en "fobia a los animales", "a las alturas" y "específicas a situaciones asociadas con la Agorafobia" (miedo a conducir, viajar en avión, atravesar túneles, puentes alturas). Hallaron que la edad de comienzo de la fobia situacional era similar a la de la Agorafobia, en contraste con el inicio en la niñez de la fobia a los animales. La excepción fue la fobia a las alturas que tendía a aparecer al final de la niñez o al comienzo de la adolescencia.

Según el DSM-IV (2000), la media de edad de inicio varía en cada tipo de Fobia específica. Para la fobia situacional, la edad de inicio tiende a seguir una distribución bimodal, con un primer pico de incidencia en la segunda infancia y un segundo pico en la mitad de la tercera década de la vida. Para la fobia ambiental (fobia a las alturas), el inicio suele situarse en la segunda infancia, si bien muchos casos nuevos de fobia a las alturas aparecen al principio de la edad adulta. La segunda infancia también suele constituir la edad de inicio en la fobia animal y en la fobia a la sangre-inyecciones-daño.

Curso y evolución:

Tanto la Fobia específica como la Fobia social pueden llegar a ser incapacitantes. La Fobia social no complicada también pueden aumentar la dependencia económica y la utilización de tratamientos médicos, asociándose también con el incremento de las ideas suicidas. El curso de la Fobia social acostumbra a ser crónico o continuo. A menudo persiste durante toda la vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el transcurso de la edad adulta, pudiendo desembocar en un notorio deterioro académico, siendo causa de abandono de la educación secundaria, y produciendo marcado deterioro en las relaciones interpersonales, lo cual en ocasiones se puede asociar con depresión y abuso de sustancias, especialmente del alcohol. J. Ayuso (1994) señala que manifestaciones de Fobia social se encuentran con frecuencia entre los antecedentes personales de los pacientes alcohólicos. En este sentido constató que el 20% de los fóbicos sociales consumen con exceso bebidas alcohólicas.

Por su parte el DSM-IV  señala que las fobias que persisten durante toda la etapa adulta rara vez suelen remitir (sólo ocurre en un 20 % de los casos). La Fobia específica, dependiendo del subtipo, pueden dar lugar a un estilo de vida limitado o interferir con ciertas actividades. Por ejemplo, la evitación de los viajes en avión puede poner en peligro un ascenso en el trabajo, y el miedo a las aglomeraciones o a los recintos cerrados puede limitar las actividades sociales del individuo.

Este manual señala que el curso de la Agorafobia y su relación con el curso de las crisis de angustia son variables. En ocasiones una disminución o remisión de las crisis de angustia es seguida de cerca por una disminución correspondiente de la evitación y ansiedad agorafóbicas. Otras veces la Agorafobia adquiere un carácter crónico independiente de la presencia o ausencia de crisis de angustia. Algunos individuos manifiestan que disminuyen la frecuencia de las crisis de angustia evitando exponerse a ciertas situaciones. Los estudios de seguimiento efectuados en personas tratadas en centros de asistencia terciaria sugieren que, al cabo de seis-diez años de tratamiento, cerca del 30 % de los individuos se encuentra bien, entre el 40 y el 50 % han mejorado, pero siguen con algunos síntomas, y el 20-30 % restante sigue igual o incluso peor. Se sabe poco sobre el curso de la Agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Hay algunas pruebas anecdóticas que sugieren que algunos casos persisten durante años y conllevan con el tiempo a un deterioro considerable (DSM-IV, 2000).

La CIE-10 nos dice que en ausencia de tratamiento, la Fobia específica tiende a la cronicidad. En este sentido señala "el grado de incapacidad que producen depende de lo fácil que sea para el enfermo evitar la situación fóbica" y que "el temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede en la Agorafobia". Según esta clasificación, la Agorafobia "es el más incapacitante de los trastornos fóbicos, y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en sus casas". En esta clasificación las Crisis de pánico que se desarrollan dentro de un cuadro fóbico son consideradas como expresión de la gravedad de la fobia, por lo cual es la fobia de base la que tiene preferencia a la hora del diagnóstico, diagnosticándose Crisis de pánico solo en ausencia de fobias (CIE-10, 1994).

Indicadores psicológicos

Etiología:

Si bien el término etiología es un concepto médico, lo utilizamos como indicador psicológico, en tanto, para los trastornos leves, como la fobia, los factores psíquicos son claves para explicar su origen y desarrollo. En relación al desarrollo de modelos etiológicos explicativos para los trastornos neuróticos, y en específico para los Trastornos de ansiedad fóbica, estos se pueden agrupar según las diferentes corrientes de pensamiento psicológico a partir del siglo XX, es decir, el psicoanálisis, el conductismo y la psicología cognitiva. Además, la psicología Histórico-Cultural ha trabajado el factor personológico como base de la etiología de estos trastornos. Antes de desarrollarse estos modelos, las explicaciones sobre los Trastornos de ansiedad fóbica se basaban principalmente en la idea de la degeneración hereditaria del sistema nervioso central.

Freud consideraba los fenómenos neuróticos como el resultado, no de la disminución de la energía nerviosa, sino como un aumento de ella resultante de la fuerza de la represión, la cual bloqueaba las salidas normales de descarga y forzaba la aparición de canales físicos y psíquicos sustitutivos que producían los síntomas neuróticos. En sus primeras formulaciones, sin embargo, Freud no estaba totalmente seguro sobre los detalles a través de los cuales se manifestaba el mecanismo de la formación del síntoma, lo cual se hacia evidente en su explicación sobre la producción de las fobias.

En el comienzo del desarrollo de su teoría, Freud hizo una separación clínica entre la histeria, las fobias y obsesiones. En la histeria, la emoción asociada con una idea inaceptable para el yo era convertida en un síntoma somático, y de esta forma tanto la idea como las emociones relacionadas con ella eran relegadas de la conciencia. Para el caso de la formación de las fobias y de las obsesiones, Freud postulaba un mecanismo diferente. En sus primeras formulaciones teóricas este autor señaló que en estas enfermedades la emoción perturbadora no era convertida en un síntoma somático, sino que se seguía experimentando a nivel consciente. Sin embargo no permanecía ligada a una idea inaceptable, sino que era transferida a otra idea, objeto o situación, aparentemente inofensiva y consciente. Esta última se encontraba relacionada de forma especial con la idea original, que entonces desaparecía de la conciencia. Lo que permanecía en la conciencia del paciente era una idea, objeto o situación aparentemente insignificante e inofensiva, que a través del mecanismo de desplazamiento, se había asociado con la emoción dolorosa.

Después de esta formulación inicial, Freud realiza una revisión de su teoría. En este sentido propuso que la neurosis de ansiedad debía ser considerada una entidad clínica distinta de la histeria, y además que las fobias debían considerarse como una manifestación de este síndrome. La ansiedad, decía Freud, puede aparecer clínicamente en un estado flotante, sin ideación acompañante, o bien puede aparecer en forma de fobia, en la cual ha encontrado canales de descarga, en conexión con ideas, objetos o situaciones íntimamente asociadas con ella (S. Freud, 1971).

En su concepción teórica de la formación de las fobias, Freud postulaba que las emociones reprimidas eran de alguna manera proyectadas al mundo exterior debido a la ansiedad que producían al encontrarse bloqueada su descarga. De esta forma se incluía un segundo elemento psicológico en la concepción etiológica de este trastorno. Mediante la proyección el individuo podía encontrar alivio de esta ansiedad simplemente evitando al objeto que la producía. Además la ansiedad ligada al objeto se hallaba sometida a un proceso psicológico posterior, el cual denominó desplazamiento. De esta manera, la ansiedad era transferida o desplazada a otro objeto que se hallaba conectado con el primero a través de lazos asociativos que permitían a este segundo objeto representar simbólicamente al primero.

En 1926 Freud establece su formulación final sobre la neurosis fóbica, adoptando un nuevo punto de vista del papel de la ansiedad en la economía psíquica. Ante la idea anteriormente postulada de que la ansiedad podía ser la reacción del yo frente al peligro, se propone entonces que esta cualidad de ser una respuesta era su atributo primario, y la respuesta era debida a un peligro que surge no solo de situaciones externas peligrosas, sino también de emociones e impulsos internos que son inaceptables y amenazantes para el yo. En este nuevo punto de vista, la ansiedad era considerada no como el resultado de la represión, sino como la causa de esta a través de la estimulación que hacía del yo, para que este adoptara una acción defensiva (H. Kaplan y B. Sadock, 1987).

En este sentido la neurosis fóbica era considerada como resultado de los conflictos centrados en una situación edípica infantil no resuelta. En el adulto, puesto que el impulso sexual continuaba teniendo características de incestuoso, su activación tendía a provocar ansiedad. La ansiedad, entonces, alteraba al yo para ejercer la represión y mantener el impulso fuera de la conciencia, así como para evitar su descarga. Fracasando en parte la represión en esta función era necesario de que el yo buscara defensas auxiliares. En los pacientes fóbicos, esto último involucraba primariamente el uso del desplazamiento, es decir que el conflicto sexual era trasladado desde la persona que evoca el conflicto a un objeto o situación neutra, que entonces adquiría el poder de provocar la constelación completa de emociones, incluyendo la ansiedad como señal. El objeto o situación fóbica seleccionada tiene una conexión asociativa directa con el objeto primario del conflicto, llegando a simbolizarlo. Además, la situación o el objeto tienen por lo general características que hacen que el paciente sea capaz de mantenerse apartado de ella, y a través de este mecanismo adicional de defensa que constituye la evitación, escapar del malestar y la ansiedad grave que originaria la presencia del objeto.

En relación a los diferentes tipos de fobias, Freud consideraba que la Fobia específica y la Fobia social (miedo a los animales y miedo a las personas) podían considerarse verdaderamente fobias, mientras que a la Agorafobia la consideraba como una pseudo fobia. Esta diferenciación deriva de su creencia de que las crisis de ansiedad que acompañaban a las neurosis de angustia eran responsables de la Agorafobia, por lo tanto consideraba que esta, al igual que las neurosis de angustia, se debía a causas somáticas. No es el caso de las fobias reales, las cuales, según Freud, representaban sustituciones.

Otros representantes de este modelo continuaron las investigaciones de Freud. En 1929, Deutsh (citado por W. Trinca, 1992) estudió la Agorafobia como un proceso intermedio entre la histeria y la neurosis obsesiva, en la cual los impulsos agresivos en relación al objeto de afecto se tornan contra el yo, de tal modo que amenazan la propia vida de la persona. En 1935, Lewin (citado por W. Trinca, 1992) asoció la claustrofobia a la angustia del feto en el útero de la madre. De esta forma el mecanismo de defensa utilizado por las personas que sufren este trastorno es la regresión a la posición fetal. Para Melanie Klein (citado por W. Trinca, 1992) las fobias están sustentadas por angustias persecutorias, siendo la necesidad de externalizar los objetos persecutorios un elemento intrínseco a este tipo de trastorno.

Dentro de otro enfoque teórico, los teóricos de orientación conductista y cognitivistas propusieron diversas hipótesis como alternativas a las teorías biológicas y psicoanalíticas de explicación de los Trastornos de ansiedad fóbica. Ellos consideraban que estos modelos no lograban explicar este trastorno en su totalidad.

En el Conductismo clásico, para explicar la creación inicial de una fobia, se utiliza el modelo "estímulo-respuesta" pavloviano tradicional de los reflejos condicionados. En este sentido, la ansiedad que ha sido provocada por un estímulo natural e inherentemente amenazante se presenta en asociación con un estímulo neutral absolutamente inofensivo. Como resultado de este solapamiento, el estímulo neutro adquiere la capacidad de provocar la ansiedad por si mismo, es decir, se transforma en un estímulo condicionado para la producción de ansiedad (I. Pavlov, 1966).

En la teoría estímulo-respuesta clásica, se observa como el estímulo condicionado va perdiendo gradualmente su capacidad para provocar la respuesta si no es reforzado por una repetición periódica del reforzador. En el síntoma fóbico, esta atenuación de la respuesta a los estímulos fóbicos (condicionados) no se presenta, y el síntoma puede durar años sin que existan reforzamientos externos aparentes. La teoría formulada de acuerdo con el condicionamiento operante, sin embargo, procura un modelo para explicar este fenómeno. En esta teoría, la ansiedad es considerada como un impulso que motiva al organismo que la padece a hacer lo que sea para evitarla. En el curso de esta conducta, el animal aprende que determinadas acciones le capacitan para evitar el estímulo que provoca la ansiedad, y en consecuencia, la experimentación del dolor. Las pautas de evitación así construidas permanecen estables durante largos períodos como resultado del hecho del refuerzo que reciben de su propio éxito en la reducción del impulso ansioso. Este modelo es fácilmente aplicable a las fobias, en las cuales la evitación de objetos y situaciones que provocan ansiedad desempeña un papel central. Esta conducta de evitación adquiere estabilidad debido a su efectividad en proteger al paciente de la ansiedad fóbica.

Las experiencias del pequeño Albert, publicadas por John B. Watson, son comparadas con las del pequeño Hans de Freud. A diferencia de Hans, que había presentado sus síntomas en el curso natural de su maduración, la problemática de Albert era el resultado directo de la experimentación científica, en la cual se emplearon técnicas que habían provocado respuestas condicionadas en animales de laboratorio (I. Sarason y B. Sarason, 1990).

De esta forma se hacia evidente que si se deseaba someter a seres humanos a procedimientos por lo general restringidos a los animales de experimentación, un reflejo condicionado podía producir en ellos las mismas características de una fobia clínica. Por lo que se concluye que el modelo derivado de la psicología del condicionamiento procuraba una explicación de los síntomas fóbicos, la cual evitaba caer en mecanismos psicológicos superfluos para dar con este fin, cosa que no ocurría en el psicoanálisis y en otros modelos explicativos.

Dentro de otro enfoque, los modelos cognitivo-conductuales han utilizado una serie de constructos teóricos y principios para explicar el origen de este tipo de trastornos. En este sentido, una observación clave fue más que a las situaciones externas específicas, el paciente agorafóbico teme a eventos internos, en este caso a la aparición de los ataques de pánico. Esto condujo a la creación del "principio de miedo al miedo", en el cual, ciertos acontecimientos de origen somático (mareo, malestar intestinal, etc.) a través de un proceso de asociación aprendida, se convertían en signos de un ataque de pánico inminente. Luego, estos signos internos se establecían como estímulos condicionados que predecían una respuesta de miedo, en este caso un ataque de pánico condicionado. Por este motivo los pacientes tienden a controlar de forma extremadamente rigurosa sus sensaciones internas, para detectar así evidencias de la posibilidad del ataque, y de esta forma mantenerse alejados de cualquier situación en la cual sientan que un ataque de pánico, al encontrarse solos, les podría ocasionar más de alguna molestia.

Beck, Emery y otros autores que trabajan este enfoque teórico (www.psicologiaonline.com) han establecido que el constructo cognitivo de la Agorafobia se basa en la vulnerabilidad personal impuesta por esquemas cognitivos que contienen significados personales referentes a la percepción del peligro interno y externos (casi siempre relacionados con el temor de perder el control personal o la aparición de una enfermedad aguda y brusca que amenace la vida), y otro significado personal relacionado con el anterior, referente a la necesidad de tener la seguridad y apoyo de otros por si sucede lo temido. Cuando el sujeto está solo, lejos de las personas que le proporcionan seguridad, o en lugares de difícil acceso a fuentes de seguridad (ascensores, túneles, autobuses en marcha, etc.) los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento distorsionado de la información, (la cual se denomina "interpretación errónea catastrófica"), anticipación de peligros para la salud, y desarrollo de conductas de evitación para esas situaciones relacionadas con el peligro percibido y el no acceso a las fuentes de seguridad. La interpretación catastrófica se refiere a la suposición de que ciertas sensaciones físicas pueden ser signos de alguna catástrofe, en este sentido, las palpitaciones cardíacas pueden ser interpretadas como un signo de ataque de pánico inminente. La percepción de inseguridad de alguna situación tiende a precipitar este pánico. Estas atribuciones erróneas de las sensaciones somáticas inofensivas, estos autores las explican por una elevada "sensibilidad a la ansiedad". Los defensores de este postulado citan evidencias de la existencia de estructuras patológicas de recuerdos orientadas al miedo, que predisponen a recuperar información relacionada con la ansiedad (p.e recuerdo de experiencias traumáticas infantiles).

Este trastorno tendría consecuencias sobre el paciente, como una pérdida de confianza en si mismo por su dependencia de otros, y múltiples autocríticas por su incapacidad percibida, lo que conllevaría a una autovaloración negativa. Así mismo aparecerían conflictos cognitivos derivados, fundamentalmente el miedo a la soledad y el desbalance dependencia-independencia en las relaciones interpersonales.

Por su parte, Guidano y Liotti (www.psicologiaonline.com) establecen un modelo explicativo de este trastorno que difiere del anterior en invertir el orden y jerarquía de las cogniciones implicadas. Para estos autores habría dos niveles cognitivos; un nivel cognitivo más explícito (consciente) referente a las atribuciones causales mantenidas por el sujeto sobre lo que le sucede y por las expectativas referente a su estado. Básicamente este nivel se refiere a la idea del sujeto de tener una enfermedad que puede irrumpir de modo brusco, y de las consecuencias anticipadas de su posible aparición (temor a volverse loco, sufrir un ataque cardíaco, etc.). Los significados básicos identificados por Beck y Emery son puestos a este nivel. Por otro lado, habría un nivel más profundo (más inconsciente o abstracto) que contendrían dos reglas de acción básicas para el sujeto. Estas reglas supondrían la obligación que tiene el sujeto de evitar la soledad, y el deber de mantener el control de las situaciones. El sujeto tendría problemas para verbalizar y detectar esas reglas (hacerlas conscientes) y atribuiría erróneamente su ansiedad a padecer una enfermedad de aparición imprevisible. El desarrollo de un "apego ansioso" hacia los progenitores y la alteración de los vínculos afectivos (separación, pérdida) se encontraría en el origen de la organización cognitiva agorafóbica.

En el caso de la fobia específica, Beck y Emery (www.psicologiaonline.com) postulan que la ansiedad fóbica está asociada con una predisposición en el procesamiento de información referente al peligro-amenaza que implica determinado objeto o situación. No es el objeto, evento o situación lo que el sujeto teme, sino la anticipación de las consecuencias que puede tener la situación.

En este sentido estos autores plantean que es de suma importancia tener en cuenta las cogniciones específicas asociadas con la anticipación de las consecuencias. Este esquema cognitivo se relacionaría con una serie de distorsiones, entre las cuales encontramos:

• Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: en la cual el sujeto anticipa la ocurrencia de hechos amenazantes en una situación determinada, sin tener evidencia para ello.
• Sobregeneralización: el sujeto a partir de una situación donde anticipa una amenaza, relaciona otras situaciones similares donde podrían ocurrir amenazas similares, todo ello sin evidencia suficiente.
• Maximización-Minimización: el sujeto exagera los peligros de la situación y subvalora los elementos de seguridad de la situación o su habilidad para afrontarla.
• Personalización: el sujeto compara su actuación antes de tener el temor y su evitación actual o dependencia de otros para superarlo, autocriticándose por ello.

En relación a la Fobia social, este enfoque teórico plantea que puede tener un origen traumático después de ocurrida una experiencia negativa que produzca una respuesta de alarma ante el desempeño social del paciente, lo cual generaría ansiedad y bajo desempeño, con progresión gradual hacia el desarrollo de esta problemática.

Algunos sujetos pueden tener aptitudes sociales deficientes que van ocasionando decepciones y fracasos en la esfera social. En este sentido, los factores cognoscitivos pueden afectar la autoconfianza por influir en la manera que el sujeto predice su probabilidad de éxito en una tarea o actuación social, considera las reacciones de los otros e interpreta su desempeño. Los sujetos que interpretan sus aptitudes y las acciones de los otros de una forma negativa tienden a sufrir de mayor ansiedad, problemas de rendimiento y evitación social.

En este sentido, el modelo de Beck y Emery (www.psicologiaonline.com) nos dice que el sujeto habría desarrollado esquemas cognitivos referentes a significados y valores amenazantes sobre el hecho de ser desaprobado, criticado o rechazado por su actuación en una situación social. Estos esquemas se activarían en las situaciones sociales y producirían distorsiones cognitivas como las mencionadas para la fobia específica (visión catastrófica, maximización y personalización). Además señalan que el miedo central de los pacientes que presentan ansiedad social es el de ser foco de atención de terceros y ser juzgados de forma desfavorable por éstos.

En relación a los modelos de aprendizaje, que destacan el papel de los factores psicosociales se han desarrollado múltiples investigaciones en relación a la Fobia social. En este sentido se han destacado tres formas de adquisición de esta: el condicionamiento directo, la adquisición vicaria, y la información e instrucción. Se ha señalado que las inhibiciones individuales pueden ser producto de un aprendizaje de algunas de ellas. Pero si bien se pueden explicar aquellas que se inician por eventos traumáticos, no es un modelo explicativo que pudiera entender la adquisición de todas las fobias sociales.

El aprendizaje social o aprendizaje vicario es una forma de aprender sin necesariamente pasar directamente por la experiencia, por ejemplo evitar estímulos fóbicos porque escucharon de otro que sufrían estos síntomas y los evitaban, o porque se vieron reflejados en otras personas. Este tipo de aprendizaje no necesariamente tiene que ser presencial sino también se puede acceder a él en forma indirecta, leyendo una crónica, escuchando anécdotas o viendo a alguien.

Los teóricos del aprendizaje señalan que existe una propensión, por parte de los fóbicos para adquirir más rápidamente asociaciones aversivas y evitación de respuestas, como así también, que los introvertidos fueran más rápidamente y sensiblemente condicionados que los extrovertidos. En este sentido, las personas cuyos sistemas nerviosos son particularmente sensibles a la estimulación, parecen tener más probabilidades de experimentar ansiedad grave. En esta línea de investigación, Noyes y un conjunto de investigadores demostraron que alrededor del 15% de los padres y hermanos de personas con trastornos de ansiedad sufren del mismo trastorno (H. Kaplan y B. Sadock, 1997).

En relación al desarrollo-crianza, la ausencia de vivencias sociales podría ser otro factor de vulnerabilidad. En este sentido se ha señalado que el aislamiento social durante la infancia puede perturbar enormemente el normal desarrollo de la expresión emocional. La influencia de familiares con ansiedad desadaptativa, podrían ser reforzadores patológicos. En síntesis, la influencia de las propias características de personalidad y otras conductas parentales podrían afectar las conductas sociales de los niños.

En relación a las investigaciones paterno filiales, se han realizado estudios con el fin de evaluar el estilo parental de los padres de los fóbicos sociales, es decir, si estos eran afectivos, sobreprotectores o si tendían a rechazar a los hijos. Además se ha tendido a caracterizar el funcionamiento familiar (tendencia a resolver problemas, la comunicación con los hijos, los roles, si se involucran afectivamente con sus hijos y si tenían conductas de control o no). En este sentido se ha recopilado información mediante la cual se puede concluir que la sobreprotección y la crítica/rechazo son dos de los estilos parentales que se asocian con el desarrollo de la Fobia social. También se destaca la pobre comunicación padres-hijos y que los padres de estos pacientes son más punitivos, pudiendo incluso ser constantes los castigos físicos. Los padres que más se preocupan por la opinión de los otros tienden a ser más críticos con las conductas inapropiadas de sus hijos. Esta tendencia a rechazar o criticar, podría aumentar en el niño la preocupación y el temor por la evaluación pública.

Por su parte Bowlby desarrolla la idea del apego, postulando que la ansiedad que se desencadena por la separación o pérdida de la figura de apego es una respuesta fisiológica, una señal de alarma frente al inicio del peligro (real e imaginario), ya que esta figura tiene una función biológica protectora. Las relaciones de apego actúan para regular el estado emocional.

Desde un enfoque que tiende al eclecticismo, y para la generalidad de las fobias Lars-Goran Öst (citado por H. Kaplan y B. Sadock; 1997) comprobó mediante un cuestionario estructurado aplicado a seis grupos de personas con fobias (animal, claustrofobia, a la sangre, al dentista, social y agorafobia), que los diferentes tipos de fobias se asocian a distintas formas de adquisición. En general, todos los tipos de fobias estudiadas tienen una preponderancia (66% de la muestra) a estar relacionadas en su origen con el factor "condicionamiento", el cual en esta investigación se refiere a experiencias traumáticas reales o falsas experiencias iniciales (ataques de pánico). El 15% de la muestra se encuentra relacionada con factores de "modelación", es decir, estar en presencia o escuchar a alguien que tuvo problemas con el objeto temido. El 6% se relacionó con la modalidad de "instrucción-información", en la cual los sujetos manifestaban haber escuchado repetidos avisos de los riesgos del objeto temido, y por último, el 15% de la muestra no recuerda el origen de sus temores.

La escuela Histórico Cultural destaca el papel mediatizador de la personalidad en la producción de los trastornos neuróticos. Esto no debe confundirse con la existencia de una personalidad premórbida, definida como un conjunto de rasgos del carácter, característica para los diferentes trastornos de ansiedad. Dentro de este enfoque la personalidad es vista como algo externo, anterior a la aparición de los síntomas o acompañándolos pero sin conexión directa con éstos.

Siguiendo este criterio, en el caso específico del Trastorno de ansiedad fóbica, la descripción de la personalidad premórbida es un tema poco tratado. La CIE-10 (1994) se basa en criterios esencialmente conductuales, sintomáticos, no contempla aspectos personológicos dentro de la caracterización del trastorno. Por su parte, el DSM-IV (2000) sólo establece una relación entre la Fobia social generalizada y el Trastorno de personalidad por evitación, aunque esta solo se limita a establecer que éstos comparten una serie de características, pudiendo el Trastorno de personalidad por evitación casi equipararse a la Fobia social generalizada, por lo tanto, en los individuos con una Fobia social generalizada siempre debe considerarse el diagnóstico adicional de Trastorno de la personalidad por evitación. (DSM-IV, 2000).

Desde otra perspectiva, en los Trastornos de ansiedad se ha planteado la existencia de una personalidad premórbida neurótica (K. Horney, 1956; H Ey, 1967). Pero esta personalidad es descrita en forma de rasgos (inseguridad, dependencia, necesidad de afecto, individualismo etc.), entendiéndose como un factor externo no vinculado a una explicación causa-efecto del mismo. En este sentido debemos entender que el concepto de "personalidad" no lo podemos asociar a una suma de rasgos particulares que al asumir la enfermedad cambian espontáneamente. Por este motivo el término "personalidad premórbida" se vuelve contraproducente, ya que la personalidad en esencia no cambia abruptamente desde la premorbilidad a la asunción de la enfermedad como tal con el arribo de los síntomas, lo que sucede es que "se acentúan las alteraciones de los mecanismos autorreguladores de su funcionamiento" (A. Alonso, 1989). Por lo tanto, la personalidad con sus alteraciones, constituye un factor etiológico esencial en la neurosis. (R. Rodríguez y A. Alonso, 1985).

Cuando hablamos de alteraciones de la personalidad no estamos haciendo referencia a los distintos tipos de trastornos de la personalidad que aparecen registrados en los Manuales de Diagnóstico de las Enfermedades Mentales, sino a una forma de pensamiento psicológico, que concibe las desviaciones de las formaciones autorreguladoras de la personalidad que presentan los sujetos normales.

En este sentido, la escuela Histórico-Culturalista mantiene la postura del desarrollo anómalo de la personalidad entendida como etiología de los trastornos de ansiedad (neuróticos).Trabajos de psicólogos europeos como W. König (1984), S. Schnabl (1981) han destacado los mecanismos internos que inciden en este proceso.

También en Cuba se ha seguido esta línea de investigación. Trabajos de A. Alonso (1989), R. Rodríguez y A. Alonso (1985), F. González (1985) y otros, han destacado que los síntomas de estos trastornos son expresión del deterioro de los mecanismos de autorregulación de la personalidad del sujeto. En este sentido, es común que en estos pacientes la autovaloración aparezca inadecuada por subvaloración. Por otra parte se han destacado dentro de la esfera motivacional la estrechez de los contenidos, casi nula proyección futura, prevalencia de los motivos individuales por sobre los sociales, la formación de necesidades patológicas (afecto, apoyo y seguridad) y la vivencia conflictiva constante.

Zeigarnik considera que las alteraciones de la personalidad aparecen cuando por influencia de la enfermedad, se estrechan en el paciente los intereses, disminuyen las necesidades, cuando se vuelve indiferente hacia aquello que antes le inquietaba, cuando sus acciones pierden su finalidad, cuando sus actos se vuelven ilógicos, cuando el hombre deja de regular su conducta y no esta en condiciones de valorar adecuadamente sus posibilidades (B. Zeiganirk, 1981). En las enfermedades psicógenas como la neurosis, las alteraciones de la personalidad son consustanciales a la propia enfermedad y aparecen y se desarrollan desde edades tempranas.

Específicamente en los Trastornos de ansiedad fóbica, algunas investigaciones han destacado elementos de un ambiente familiar inadecuado, como la presencia de padre muy restrictivos y generadores de miedos, una educación coercitiva e intimidatoria sobre todo en el caso de la madre, y en general un ambiente familiar ansiógeno. El rechazo por parte de los padres, las vivencias de infelicidad e inseguridad, las necesidades de afecto y seguridad insatisfechas sumadas a experiencias infantiles traumáticas mal manejadas, se van tornando con el tiempo patológicas. En la vida adulta se valoran negativamente de indecisos, tímidos, callados, además de manifestarse dependientes ante sus cónyuges debido a estas características de personalidad. (A. Alonso, 1989).

En relación a las alteraciones de la personalidad encontradas en este tipo particular de trastorno, investigaciones han encontrado estructuras motivacionales alteradas, destacándose necesidades patológicas de afecto, seguridad, apoyo e independencia; orientación individualista de la personalidad, con reducción de los motivos sociales; autovaloración inadecuada por sobre o subvaloración; dificultades en las relaciones interpersonales; alteración en la perspectiva temporal, centrándose en dificultades sucedidas en la infancia con implicaciones afectivas actuales, las cuales originan una percepción conflictiva de la realidad y una pobre proyección a futuro. (F. Amador y A. Alonso, 1987).

Consideraciones finales

A modo de análisis crítico de los diferentes modelos explicativos propuestos para el Trastorno de ansiedad fóbica, podemos señalar de forma general que la gran dificultad en nuestros días radica en integrar los diversos aportes de las diferentes corrientes psicológicas, las cuales, desde diferentes momentos históricos han enfatizado en distintos aspectos psicológicos y de la personalidad denostados o poco tratados hasta ese momento, para sostener así sus constructos teóricos. De esta forma, a través del tiempo el objeto de estudio ha sufrido modificaciones y ha sido escindido, logrando por una parte un rico conocimiento tanto teórico como práctico de un aspecto o fenómeno particular del psiquismo humano, pero, logrando por otra parte posturas teóricas y prácticas irreconciliables. Este fenómeno histórico se podría explicar por la gran complejidad presente en el abordaje del objeto de estudio de esta ciencia, el cual se encuentra en el nivel superior de integración del estudio del ser humano. No obstante esto, la tendencia psicológica actual nos lleva hacia el camino de la integración de conocimientos, en la cual se aprovechen todos los aportes realizados a través del desarrollo de una joven ciencia como es el caso de la psicología.

Creemos que, un marco propicio para realizar esta integración, teniendo en cuenta la flexibilidad de su base filosófica, la concepción de ser humano y todo el trabajo realizado en esta dirección, sería la ofrecida por la escuela Histórico-Culturalista.

Por otra parte compartimos los resultados obtenidos en estudios realizados en Suecia por Lars-Goran Öst, en los cuales se ponen de manifiesto las diferentes formas de adquisición de las fobias. En estos estudios se destacan diversas formas de adquisición de las fobias, que en general rescatan aspectos de las diversas posturas teóricas que tratan esta problemática. Desde nuestra postura estos factores representan eventos vitales desencadenantes de la sintomatología, la cual está basada en las alteraciones de la personalidad. En este sentido, se señalan las experiencias traumáticas de origen externo e interno, asociadas al condicionamiento clásico; la poca conciencia del origen del temor, la cual podemos vincular a las posturas del inconsciente psicoanalítico y al pobre desarrollo de estructuras autorreguladoras de la personalidad planteado por la escuela Histórico-Cultural; la modelación, dentro del enfoque de aprendizaje vicario; y la modalidad de instrucción-información, la cual asociamos con los factores cognitivos presentes en la estructuración del temor.

Bibliografía

Amador F.; Alonso A. Papel de la personalidad en el origen de las Neurosis Fóbica y Neurosis Obsesivo-Compulsiva. Trabajo de Diploma, Facultad de Psicología, Universidad de La Habana, 1987.

Alonso, Armando. Papel del desarrollo anómalo de la personalidad en el origen de las neurosis y de sus diversas formas clínicas. Tesis de Doctorado, Facultad de Psicología, Universidad de La Habana, 1989.

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Juan Carlos Zamora Serra

Ingeniería durante un año en la Universidad Austral de Chile. Licenciado en Psicología, Universidad de La Habana, 2006.

Armando Alonso Álvarez

Licenciado en Psicología en 1970 en la Facultad de Psicología de la Universidad de La Habana. Doctor en Ciencias Psicológicas en el mismo lugar, en 1990. Jefe del Departamento Ejercicio de la Profesión. Profesor Titular. Profesor y Miembro del Comité de Maestría en Psicología Clínica. Presidente de la Sociedad Cubana de Rorschach y otras Técnicas Proyectivas.