La definición o delimitación conceptual de lo que constituyen los trastornos conductuales es una tarea muy difícil, debido a que son demasiadas y muy complejas las variables implicadas en su manifestación y evolución. Lamentablemente no existe un consenso por parte de aquellos investigadores cuyo centro de interés es el comportamiento humano y aquellos profesionales que se ocupan de la evaluación y modificación de la conducta.
El gran problema que entraña la multivocidad que existe en relación al fenómeno de los trastornos conductuales se relaciona con la dificultad de erigir una praxis adecuada al tratamiento y remisión de tales agrupaciones sintomáticas. En otras palabras si no logramos elaborar un constructo conceptual operacional que, por un lado contenga en su matriz la complejidad de los factores que inciden en la presencia de los trastornos conductuales, y por otro, que aúne las diversas perspectivas de las distintas disciplinas que centran su mirada en el estudio y tratamiento de tales trastornos, las posibilidades de llevar a cabo acciones coherentes y sinérgicas se reducen notablemente y por lo tanto a la acción desgajada y parcializada de profesionales cuyo éxito o fracaso depende de variables de carácter idiosincrásico.
En razón de los argumentos arriba esgrimidos es fundamental comenzar por problematizar el concepto de "trastorno de conducta" enfrentándolo a aquellos elementos que dificultan su delimitación. Para este fin es necesario contar con una definición intuitiva de lo que podría entenderse por trastornos conductuales, para luego, a partir de ella, inferir aquellas variables que serán fundamentales para comprender con mayor profundidad este fenómeno.
Los trastornos de conducta en general constituyen un constructo categorial que aglomera una serie de síntomas referidos a patrones conductuales o estilos de comportamientos considerados "anormales" o "disfuncionales" por parte de un individuo. Pero ¿Cuál es el contenido de éstos comportamientos?, ¿qué tipo de individuo es quien los sufre?, ¿en base a qué criterios se definen como "anormales"?.
El tipo de conducta que expresan generalmente estos trastornos son aquellas denominadas conductas disruptivas, y reciben tal nombre debido a que su presencia implica la interrupción o desajuste en el desarrollo evolutivo del niño imposibilitándolo para crear y mantener relaciones sociales saludables, tanto con adultos como con los miembros de su cohorte. El mundo social del niño, o bien se ve muy reducido debido al quiebre de los contactos sociales y por lo tanto deja de ser un ambiente nutricio para la personalidad del niño, o bien recibe de él señales negativas acerca de su persona que minan su autoestima distorsionando la imagen de sí mismo y afirmando contenidos de identidad exógenos derivados del impacto de la estigmatización.
Otro tipo de conductas habitualmente presentes en los niños y jóvenes que sufren este tipo de trastornos son las denominadas conductas de carácter negativo o negativistas y que se relacionan a un tipo especial de comportamiento que desafía los mandatos de los padres o bien de otras personas mayores a quienes tendría que deberle respeto. (ej: profesores, tíos, abuelos, etc.) El niño se comporta de manera insumisa y obstinada efectuando acciones que buscan molestar a las figuras de autoridad (véase trastorno negativista desafiante en el DSM IV-TR, 2002). Este tipo de conductas generan muchas preocupaciones por parte de los padres debido a que por un lado el comportamiento del niño produce un desgaste significativo en la dinámica familiar, principalmente en la relación de pareja, y por otro que los actos rebeldes del niño movilizan una serie de señales sociales negativas por parte de las demás personas con respecto a la creencia en que su conducta se debe al fracaso en la crianza por parte de los padres. Este efecto psicosocial de la conducta del niño se convierte en un estresor psicosocial para la familia a quien, además del problema del niño, se le suma el aislamiento social.
Por último otro tipo de comportamientos que aparecen con frecuencia en los trastornos conductuales son aquellos que encarnan una trasgresión a las normas sociales y que ponen al niño en un abierto conflicto con los estatutos normativos institucionales por un lado, y con los códigos residuales (implícitos) que fundan los vínculos sociales más íntimos, principalmente familiares. Este tipo de comportamientos son los que generalmente desencadenan las peores consecuencias, debido a que un niño en conflicto con las normas sociales puede llegar a ser víctima de la acción institucional de los mecanismos de control social desencadenándose un proceso de institucionalización que terminaría afianzando las conductas perturbadoras del niño como formas cristalizadas en la personalidad.
El tema fundamental del desarrollo evolutivo
El tipo de conductas señaladas son las que generalmente se reconocen en los sistemas de clasificación más utilizados (DSM IV-TR y CIE-10) y por lo tanto aquellas que sirven de guía para el diagnóstico de los diferentes tipos de trastornos conductuales. Sin embargo, es necesario considerar que, tal como lo especifica el DSM IV-TR, los trastornos de conducta forman parte de los trastornos que tienen su aparición durante la infancia y la adolescencia, y por lo tanto el tipo de comportamientos que los niños presenten debe ser cotejado con los procesos concomitantes a su desarrollo evolutivo. No hay que olvidar que muchas conductas que se consideran inapropiadas en una determinada fase del desarrollo no lo son en otra fase. Por lo tanto el eje o prisma para definir la adecuación o inadecuación de un determinado comportamiento debe ser la mirada desde el desarrollo evolutivo normal de los individuos.
"los trastornos de comportamiento y emocionales no son cualitativamente diferentes de los que muestra cualquier individuo en determinados momento de su desarrollo"(Arias B. 2000). En función de este argumento podremos darnos cuenta de que un diagnóstico adecuado de los trastornos de conducta resulta una tarea bastante compleja, debido a que entraña la necesidad de que el profesional que lo lleva a cabo tenga la habilidad de poder diferenciar aquellas variaciones evolutivas que no se encuentran fuera de los límites de la normalidad, de aquellas que conllevan un daño al desarrollo del niño, ya sea por que produzcan una alteración de éste o por que puedan remitirnos a procesos patológicos que dificulten el progreso evolutivo de la persona.
La inclusión de la perspectiva del desarrollo evolutivo en el estudio del comportamiento perturbador conlleva entonces el esfuerzo de penetrar en la ontogénesis de los procesos evolutivos, tanto adaptativos como desadaptativos, y de relativizar las significaciones del comportamiento infantil "perturbado" en el curso del desarrollo filogenético de estos procesos. En palabras más cercanas, nos invita a privilegiar la duda antes que la certeza cuando se trata de hablar sobre lo normal y lo anormal en el periodo de la infancia. No a un relativismo poco fértil a la hora de actuar en la solución del conflicto que causa un dolor concreto y real al niño, sino más bien una invitación a no precipitar constructos teórico-prácticos que si bien puedan servir como herramientas pragmáticas, terminen por movilizar otro tipo de acciones y consecuencias (ej. jurídicas, legales, sociales, terapéuticas, etc.) que conlleven otro tipo de perturbaciones no consideradas hasta entonces.
En la definición intuitiva de lo que es un trastorno de conducta mencioné la palabra "anormales" destacándola con comillas haciendo alusión a los patrones de comportamiento a la base del trastorno de conducta. Para tener una idea clara de lo que es un trastorno conductual entonces el concepto de "normalidad" constituye un corolario insoslayable. Cito nuevamente a Benito Arias "…cualquier intento de intervención sobre los problemas de comportamiento que pueda presentar un individuo en edad escolar, implica la habilidad de distinguir entre trastorno como anormalidad y las reacciones normales a los eventos estresantes del ambiente y otros problemas que no son patológicos…"
Hablar de normalidad o anormalidad es en esencia hablar de criterios, de puntos de vista, de consensos por lo que brevemente explicaré cuáles son los criterios más utilizados y cuales son sus énfasis.
Existe la inclinación a considerar como normales aquellas conductas que se dan con mayor frecuencia entre la población, en el caso que nos interesa, en la infancia, esto es entender la normalidad como media y constituye el modelo estadístico comúnmente conocido que utiliza como base un criterio dimensional frecuencial, en este sentido aquella conducta que es anormal, lo sería en esencia por el alejamiento de la curva normal en la ejecución de un comportamiento, o sea su grado de varianza. La gran crítica que se le plantea a este modelo es que no considera los extremos, tanto los "infradotados" y los "superdotados" se alejan de la normalidad, y por otro lado que homologa la diferencia con la anormalidad, y como es sabido no siempre ser diferente implica ser anormal.
Otro modelo o criterio de distinción entre lo normal y lo anormal es considerar la normalidad como ideal, este criterio deviene de una vertiente psicoanalítica de acuerdo con la cual la normalidad integral constituiría una utopía, un ideal que se pretendería alcanzar, pero que nunca se alcanzaría. El peligro y dificultad que entraña es la sobrepatologización de la realidad humana y su poca funcionalidad para diferenciar normalidad de anormalidad en el continuo que supone.
Otro criterio constituye en concebir la normalidad como ajuste en referencia a que supone en los individuos la capacidad de adaptación del sujeto a su medio, relegando todo aquello que dificulte el fortalecimiento de los vínculos de las personas con el medio que le brinda protección y salud al plano de la patología. Desde esta perspectiva anormal sería todo aquello que se volcara en contra del encuentro armónico entre el hombre y su entorno. el peligro que subyace a este criterio es la elevación del concepto de la adaptación al plano de la plenitud y el equilibrio sin considerar que muchas veces la sobreadapatación puede constituir una patología en sí misma, debido a la pérdida de creatividad que conlleva el sobreconsenso, o la absolutización de la norma colectiva como moral y ética individual.
Desde estas tres formas generales de entender las distinciones entre lo normal y lo anormal se desprenden los criterios que se desarrollan en el plano más cercano del diagnóstico de los trastornos conductuales. Sólo por considerar algunos puedo nombrar, el sufrimiento personal que implica la percepción del propio sujeto respecto al sufrimiento que le produce su problema; la falta de adaptación; irracionalidad de la conducta; sensación de malestar del evaluador; condición biológica; violación de códigos implícitos; inadaptación a roles sociales, etc. (B. Arias, 2000).
Tal vez es necesario aclarar ahora que estos criterios no son suficientes al momento de realizar un diagnóstico, por lo tanto es fundamental realizar algunas consideraciones o principios que nos orienten a utilizar estos criterios de la mejor manera posible, tratando de encontrar un equilibrio entre la parsimonia y la exhaustividad.
La primera consideración es que ningún elemento aislado puede ser considerado necesario para definir una conducta anormal, en otras palabras no basta con la presencia de uno sólo como fundamental, por lo general su acción sinérgica es la evidencia del trastorno. En este mismo sentido la segunda consideración sería que ningún elemento sería suficiente por sí mismo para definir un trastorno de conducta. Una codificación de anormalidad debe implicar la presencia de una combinación de distintos criterios lo cual sería otra consideración, también hay que agregar que ninguna conducta es por sí misma anormal, deja de tener sentido sin la valoración del contexto,. Por último es necesario comprender que la conducta humana es dimensional, o sea que cualquier acción llevada a cabo por una persona se inscribe en más de un eje dimensional, Frecuencia, cantidad, calidad, intensidad, etc. y que por lo tanto una visión más simple, con menos intersticios constituiría una visión tubularizada sin bases en la naturaleza compleja del ser humano.
Por qué tanta importancia a estos temas introductorios en relación al trastorno, específicamente disocial que veremos ahora. Simplemente porque la función del psicólogo es buscar la salud mental integral de las personas con las que trabaja, su acción debe ser una acción consciente y valórica cuya premisa debe estar fundada en el valor a la vida, en el respeto por lo demás y por él mismo. Llevar a cabo una trabajo tan delicado con niños, teniendo herramientas (¿armas?) tan poderosa como la posibilidad de diagnosticar, de comprometer un juicio profesional en función de la normalidad o anormalidad de una persona requiere de un ejercicio reflexivo e incesante. El futuro de los chicos con trastorno Disocial no es alentador según las cifras. Estos chicos en gran medida continúan escaladas delictuales cada vez mayores, es necesario cuestionar nuestras propias prácticas, no vaya a ser que ingenuamente, pero no menos irresponsablemente, terminemos colaborando con el destino adverso que promete no dejarles más vías que las de la violencia y la marginalidad.
II Trastorno Disocial (conduct disorder)
El trastorno disocial forma parte de lo que el DSM IV-TR especifica como uno de los trastorno de aparición en la infancia y la adolescencia, encontrándose en el subgrupo de los trastornos de la conducta perturbadora junto con el TDAH (trastorno por déficit atencional con hiperactividad) y el trastorno negativista desafiante.
Su principal rasgo constituye el ser un "un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto"(criterio A DSM IV-TR año 2000) se trata por supuesto de desviaciones cualitativa y cuantitativamente más pronunciadas que la simple "maldad infantil" o la "rebeldía adolescente". Por lo general implica la participación consciente por parte del niño o adolescente en actos que involucran un conflicto con la normativa social o con los códigos de convivencia implícito en las relaciones en sociedad.
Los tipos de comportamientos que se presentan en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV-TR) pueden ser operacionalizados en cuatro categorías o agrupaciones:
- comportamientos agresivos:
- inicio de peleas
- portar armas
- actos crueles contra personas
- contra animales
- robo con violencia
- violaciones
- raras veces homicidio
2. comportamientos no agresivos con daño a la propiedad privada. (no hay daño a personas)
- ocasionar incendios
- romper vidrios
- dañar automóviles
- actividades vandálicas en la escuela
- daño a la propiedad pública y privada en general
- fraudes o robos.
- mentiras
- timos
- falsificaciones
- romper compromisos y promesas para sacar provecho
- hurto
- robos a tiendas
- violaciones a las normas
- normas escolares
- cimarras (huídas de clases)
- normas familiares
- fugas
- ausentismo laboral (en mayores)
- sexualización de la conducta
- ingesta de alcohol y drogas
La presencia de un trastorno disocial implica un daño a la actividad normal del sujeto, esto se relaciona a lo que el DSM especifica como un deterioro clínicamente significativo en las actividades (escolares, sociales, laborales) del sujeto, situación que se convierte en el principal factor de reproducción de las conductas perturbadas de los sujetos. El mundo se va volviendo progresivamente hostil y el niño que padece un trastorno disocial va captando esas señales y las va incorporando. El ser "malo" se construye socialmente y por lo general responde a una forma en que el sujeto busca defenderse de ese afuera que no lo considera o lo condena. Principalmente en los niños las implicancias sociales de su conducta constituyen el vuelco de considerar el espacio social como una fuente nutritiva para su desarrollo, a representar todos los valores que lo niegan como ser humano, la no aceptación de su etiqueta de infrahumanidad lo induce a identificarse progresivamente con valores "contraculturales" en abierta oposición con los escolares- institucionales y familiares.
Subtipos de Trastorno Disocial
El Trastorno Disocial tiene doble inicio; por un lado se encuentra aquella forma de trastorno que tiene su inicio en la infancia, subtipo inicio infantil, específicamente en la infancia media (5-6 años), para su diagnóstico se requiere que por lo menos una característica del trastorno esté presente antes de los 10 años. Por lo general es antecedido por el trastorno negativista desafiante. Aquí hablamos más bien de un continuo que encuentra sus primeros contenidos de conducta en la oposición y desafío a las figuras paternas de autoridad y que una vez que se ingresa al sistema educativo se generaliza a otras figuras de autoridad y comienza a adquirir nuevos contenidos. El enfrentamiento con reglas exógenas a las familiares puede ser un duro golpe para un niño, y muchas veces pueden aparecer conductas de tipo perturbadoras como protesta frente a los cambios drásticos del contexto, por lo general estas conductas declinan y deviene el proceso adaptativo. Sin embargo, en no pocos casos el niño continúa sus protestas y actos de insumisión iniciando la escalada de conductas disruptivas y etiquetamientos sociales.
Por lo general el trastorno con inicio en la infancia implica niveles más elevados de agresividad, debido, seguramente, a que al ser el nivel de conciencia menor en el caso de los niños respecto de las consecuencias y efectos sociales de su comportamiento, las conductas son incorporadas de manera menos elaborada como formas de comportamiento habitual. Frente al rechazo, el niño no sospecha que su conducta es el objeto en cuestión, sino que todo él en su integralidad, el niño no cuestiona su conducta como conflictiva o negativa, ni busca cambiarla, porque muchas veces no tiene conciencia de que es ésta la increpada y no él en su totalidad. El rechazo en el niño se vive de manera más totalizada, dañando su autoestima, su capacidad de entablar relaciones saludables con pares y adultos, de ser feliz con el contacto. Contrariamente, el rechazo al no suspender la conducta hostil y agresiva del niño tiende a aumentarla, el niño combate el aislamiento y rechazo social con una mayor agresividad, la agresividad constituye una coraza que lo va desmoronando por dentro. El niño es presa de un círculo vicioso que le cierra poco a poco los lazos con el mundo, y surge entonces otro mundo, el de la contracultura, donde el niño encuentra comprensión, apoyo y valoración.
La fórmula que nos permite entender el curso desfavorable de este subtipo de trastorno disocial es:
AGRESION + RECHAZO SOCIAL à ESTABILIDAD CONDUCTA PERTURBADORA
Por lo general el Trastorno Disocial de aparición en la infancia se da más en varones, cursa con mal pronóstico y en una gran parte de sus casos degenera en un trastorno antisocial de la personalidad.
Una segunda forma tiene su inicio en la denominada primera adolescencia, subtipo de inicio en la adolescencia (11, 12 o 13 años) su diagnóstico implica la falta de presencia de cualquier característica del trastorno antes de los 10 años de edad y por lo general se le asocia a los cambios provocados por la pubertad. Una gran cantidad de las conductas que aparecen en esta etapa no difieren en demasía de las que muchos adolescentes mantienen en el camino hacia la búsqueda de su identidad, para la cual la oposición a las normas sociales constituye una prueba de los límites del individuo en la construcción y reafirmación de la personalidad. Muchas veces una conducta es enjuiciada de normal o anormal a esta edad en función de la tolerancia que presentan los padres o cuidadores para enfrentar estas conductas. Es necesario pedir información a distintas personas para tener una idea más acabada de la forma y fondo de la conducta perturbada y no limitarse a inferir unívocamente en base a comentarios parcializados de alguna de las partes. También es bien sabido el estigma que pesa sobre esta edad como una etapa conflictiva y pareciera ser que no muchas personas están dispuestas a aceptar que los conflictos adolescentes interrumpan sus cómodas y apacibles vidas. Es necesario entonces indagar acerca de las representaciones sociales que están asociadas a los actos disruptivos de los niños y los adolescentes para saber cual es el fondo social con el cual se deben contrastar nuestros diagnósticos.
El subtipo de Trastorno Disocial de inicio en la adolescencia se caracteriza por tener un mejor pronóstico, lo cual puede deberse a que en muchos casos la oposición o disrupción no implica una cristalización interna de la conducta agresiva, sino más bien una exteriorización de la agresividad presente en el joven. Por lo general se observa un mejor nivel de relaciones en los adolescentes. Esto es fundamental debido a que se configura como un elemento de mucha importancia en un pronóstico de remisión, en este sentido la posibilidad y facultad de mantener relaciones sociales implica un factor positivo dado que el joven no ha perdido esta facultad, sino más bien la ha movilizado hacia relaciones menos convenientes socialmente. Esto permitiría trabajar con el joven en el área de las relaciones interpersonales. Bien podría no ser necesaria una intervención, en cuyo caso, el cause natural de los eventos posibilitaría al adolescente reencontrarse con el desarrollo de normas de conductas fundadas en relaciones nutritivas. Es necesario especificar que algunos grupos contraculturales o antisistémicos son tildados de antisociales por una razón política. En este sentido es necesario limpiar la noción de diagnóstico para que no se preste como una herramienta política al servicio de un determinado orden social. Si esto se puede lograr o no es tema de otra investigación, por ahora bástenos la advertencia.
En resumen el subtipo de inicio en la adolescencia no tiene una diferenciación tan determinada entre hombre y mujeres como en el subtipo de inicio en la infancia. Existen a su vez menos conductas de tipo agresiva y a su vez las conductas y el trastorno en sí es menos persistente, o sea tiende en gran medida a su remisión en la adultez.
Prevalencia
Se ha producido un incremento durante las últimas décadas principalmente en los núcleos urbanos, lo cual puede estar relacionado al deterioro progresivo de la calidad de vida en las ciudades. Desde el surgimiento y auge de las ciudades durante fines del XVIII y comienzos del XIX se ha producido un proceso de poblamiento incesante, debido a la migración de personas del campo a la ciudad, debido a las posibilidades laborales que brindaba el surgimiento de una naciente clase burguesa (de la ciudad) que demandaba mayor mano de obra y de servicios, etc. Durante el siglo XX el enclave estratégico de la ciudad fue adquiriendo características de sobresaturación, esto significó que se produjesen diferenciaciones socioterritoriales al interior de la ciudad de manera concéntrica en función de los sectores más poderosos y los terrenos más saludables, así los mejores territorios fueron ocupados por las personas ricas y el resto de los territorios fueron ocupados por las demás personas ubicándose a los alrededores en terrenos de menor calidad. Esta diferenciación se tradujo posteriormente en diferenciación en accesos a servicios, alimentación, educación, etc. y es un proceso cuyas extensiones todavía se acomodan en nuestra sociedad. Existe una gran cantidad de gente excluida del acceso a los beneficios de la ciudad, hacinamiento, ruidos, smog, atochamientos, etc. Todo esto se traduce en mayores niveles de strees, difusión de limites familiares, culto al hedonismo debido a la hipervalorización de lo privado en desmedro de lo público, la sobreinformación, etc. hoy el vórtice que genera la vida moderna es abrumador y demanda muchas exigencias a las familias actuales, exigencias que muchas veces son imposibles de cumplir.
Se cree que a nivel de la población general la prevalencia de los trastornos disociales alcanza desde un 1% hasta un 10%. Es bastante más frecuente en hombres que en mujeres, la proporción sería de más o menos 4:1.
Se estima que en los varones la prevalencia es de entre un 9 y un 16 %, y entre las mujeres sería de entre un 2 y un 9%. También es importante considerar la existencia de características diferenciadas en el tipo de conductas que muestran mujeres y hombres para establecer diferenciaciones de género en el fenotipo de estos comportamientos.
En los varones suelen presentarse comportamientos con un mayor grado de agresividad que en las mujeres incurriendo frecuentemente en robos, peleas vandalismo y problemas de disciplina escolar. Pareciera ser los contenidos de las conductas disociales son modulados socialmente, en tanto que la socialización de los roles de género cuenta con diferencias en la orientación de las actividades según los sexos. Se ha identificado en este sentido que los niños son orientados a tareas más activas que las mujeres, las que por el contrario son orientadas a actividades de carácter más pasivas. Esta tendencia ha tendido a disminuir en la medida en que se han debilitado las diferencias entre los roles de género en nuestra sociedad, y hoy día es cada vez más evidente la incursión de niñas en acciones más activas y en el caso de las niñas con Trastorno Disocial conductas con un mayor correlato de agresividad.
Sin embargo, en la mayoría de los casos las mujeres aún son socializadas en una pauta un tanto más pasiva que la de los niños varones, por lo que se explica la ausencia de conductas de agresividad abierta en las niñas con Trastorno Disocial. Sin embargo el nivel de "agresión" que existe en las conductas de las niñas no deja de ser elevado, pero con una forma de expresión más sutil, por ejemplo muchas niñas utilizan el rechazo social como forma de acción dañina hacia sus compañeras. El nivel de violencia implícito en estas conductas es comparable con el daño de la agresión abierta expresada por los niños varones, o bien algunas veces puede llegar a ser peor. Otras conductas desarrolladas por las niñas pueden ser; mentiras, ausentismo escolar, consumo de tóxicos y prostitución.
Los niños están mucho más expuestos a ser víctimas o victimarios en acciones de violencia explícitas, por lo tanto es también mucho más notorio en el sistema institucional, a diferencia de las niñas que se ven envueltas en formas de agresión disimuladas y sutiles que hacen más difícil aún detectar su presencia. Esta puede ser una variable importante a la hora de reflexionar en torno a la prevalencia de este trastorno. Algo sí es muy claro, este trastorno constituye uno de los más diagnosticados en los contextos de desarrollo infantil, por lo que constituyen una problemática de bastante interés en los investigadores y profesionales de salud y educación.
Síntomas Asociados al Trastorno Disocial.
En los chicos que presentan este tipo de trastorno suele evidenciarse una falta de empatía, que en muchos casos se relaciona a una falta de conciencia con respecto a las dimensiones de las consecuencias que sus actos tienen en los demás. Tal vez es necesario indicar que esta falta de conciencia se relaciona menos con dificultades de tipo psicótico que con procesos del desarrollo evolutivo que no han tenido una maduración suficiente. En algunos casos los niños experimentan distorsiones con respecto a las intenciones que proyectan en los demás a partir de sus acciones, o sea muchas veces el niño atribuye intenciones negativas a los actos de los otros niños o personas que no necesariamente tienen esa intención, esto se debe principalmente a procesos de enseñanza–aprendizaje provenientes del plano familiar. En este caso existiría un aprendizaje de un determinado sistema de valores y creencias que induciría al niño a actuar con estereotipos negativos hacia los demás, lo cual podría encontrar su explicación en sistemas autoritarios de crianza o bien es pautas distorsionadas o abusivas. Es necesario aquí también diferenciar este tipo de distorsión cognitiva aprendida, de las distorsiones típicas de trastornos del pensamiento y la conciencia. Este complejo sistema de creencias idiosincrásico tiene su base en las experiencias tempranas del niño y actúa como paradigma justificativo de la violencia o la conducta agresiva. Es decir, ante a un sistema hostil frente a mí, actúo con hostilidad (hostilidad responsiva). Hago énfasis en esto dado que, no comprender cuál es el papel de los sistemas de creencias en la presencia de conductas agresivas nos induce a un diagnóstico totalizador, sesgado e irresponsable.
Otro síntoma que cobra materialidad en el Trastorno Disocial es la falta de culpa. El niño no siente remordimientos por sus actos los cuales cuentan para él con una justificación legítima, "le pegué porque me molestó" el evento no cobra más dimensiones que esas. En otras palabras, pareciera ser que además el niño que sufre un trastorno disocial actúa basándose en la ley de la totalidad, sin importar la intensidad del acto que molesta al niño la respuesta es total e inmediata. En muchos casos el niño aprende a utilizar la culpa fingida para aminorar el castigo, esto se puede concebir como una culpa instrumental debido a que utiliza la emoción fingida para evitar o amortiguar el castigo. Otras veces los niños acusan de sus actos a sus propios compañeros generando quiebres a lealtades implícitas, utilizan la coerción para evitar que los delaten, o cualquier artimaña para no enfrentar el castigo.
Es especialmente relevante el conflicto con la autoestima a que se ve enfrentado el niño debido al aparato social-institucional que entrega señales negativas acerca de él, un claro ejemplo es el fracaso académico que conlleva la etiqueta de niño burro, o bien el rechazo en los juegos, las palabras hirientes del profesor, etc. Hablamos antes que muchas veces la escalada de agresión es tributaria de la necesidad de defenderse frente a este mundo hostil que lo rechaza.
Los niños con Trastorno Disocial, por lo general tienen poca tolerancia a la frustración, actúan de manera impulsiva y no suelen asumir internamente la responsabilidad de sus actos. En muchos casos el trastorno cursa con un aumento en la promiscuidad, sexualizando las conversaciones, instigando sexualmente a sus compañeros, etc. Se debe, en este sentido, indagar bastante acerca de las condiciones de vivienda del niño, dado que en casos de hacinamiento esta sobreinquietud sexual es algo normal, o en patrones sexualizados de crianza.
En muchos niños y adolescentes con Trastorno Disocial cobra relevancia la presencia de la ideación suicida que está muy relacionada con el malestar concreto y real que siente el niño al ver como el mundo de sus relaciones sociales se aleja y lo hacen sentir mal, el rechazo social, el aislamiento, la crisis familiar, el deterioro de la calidad de vida del niño, son motivos bastante fuertes como para querer o bien pensar en la idea de la autodestrucción. Ellos sienten que no hay lugar para ellos en el mundo y precisamente esa es la señal que constantemente nosotros les estamos enviando.
Consecuencias Derivadas de un Trastorno Disocial
Una de las consecuencias más terribles para el desarrollo del niño la constituye el alejamiento del sistema escolar. Esta deserción escolar constituye un sino trágico en la vida del adolescente, debido a que este alejamiento constituye el primer paso hacia los valores contraculturales. La marginalidad del sistema social integrado produce estrategias alternativas de socialización, y de autovaloración, que por lo general se ubican en aquellas culturas que se erigen en la periferia del sistema. Con esto no se niega que muchas veces la presencia de grupos contraculturales puedan conseguir el control del dominio y volcar la matriz valórica hacia su dirección, sucedió así en el siglo XVIII con las revoluciones Francesa y Norteamericana, sino más bien confirma la existencia de grupos contraculturales que profitan del orden social dominante sin una propuesta de control, sino el mero desprecio infértil o la indolencia sosegada de los dominados en silencio.
Muchas niñas comienzan a mantener relaciones sexuales a temprana edad, o bien comienzan a descubrir, primero por desafío a las reglas después por necesidad, que pueden obtener un beneficio económico de esto. La prostitución es una consecuencia bastante común en niñas que sufren este tipo de trastornos con la consecuencia secundaria, pero no menos importante, del embarazo adolescente. Las niñas que deciden quedarse con sus hijos difícilmente logran darle algún bienestar, otras los abandonan condenándolos a una vida institucionalizada y muchas veces precaria.
Una gran cantidad de casos degeneran en trastornos por abusos de sustancias o en conflictos serios con la justicia esto desencadena la acción judicial de las instituciones pertinentes, desarrollándose un proceso denominado proceso de inadaptación social que implica la adquisición de un ethos personal construido en base a una carrera erigida en la institucionalidad primero y en la criminalidad después. Existe una apropiación subjetiva del "título" de delincuente, en este caso la categoría o cuerpo conceptual de "judicial" encarna en un sujeto que asume esta categoría como una señal interna de identidad. Este es un proceso irreversible y por lo tanto el camino final hacia una vida destinada a la antisocialidad. ( Valverde 1996)
Factores de Riesgo o Predisposición para el Trastorno Disocial
Familias desestructuradas: muchas veces la falta de precisión en la definición de los límites al interior de la familia genera confusiones en la adquisición de valores en el niño y en el desarrollo moral. El fracaso en las pautas de crianza familiares que no logran imponer límites a la conducta de los niños puede generar choques de gran intensidad entre el corpus normativo familiar y el corpus normativo escolar, lo que se puede traducir en un niño desorientado y confundido en función del cómo actuar adecuadamente. Las señales contradictorias son resueltas de la forma menos compleja (la insumisión) aunque el costo de esta decisión pueda traer consecuencias devastadoras.
Incompetencias parentales: es indudable que el estilo de enseñanza de los padres es fundamental en la adquisición de patrones comportamentales en los niños. Así, ordenes claras y consistentes permitirán al niño el tener una noción coherente de lo que le piden. El tratar de respetar los castigos, la no contradicción por parte de los padres, el reforzamiento positivo y negativo en las situaciones oportunas en que sean necesarias, son todas acciones que pueden favorecer el surgimiento de formas conductuales adaptativas en los niños. Por supuesto la falta de estas garantías genera conductas distorsionadas y no adaptativas en los diferentes contextos en los que el niño se desenvuelve.
Carencia de vigilancia: se entiende esta como la falta de control con respecto a la situación en la que el niño se encuentra, por ejemplo saber con quién está, dónde está, qué está haciendo, etc. Sin la posibilidad de saber responder a estas preguntas es muy complejo tratar de detectar cuáles son las variables que están perjudicando el desarrollo del niño. Muchas veces el seguimiento del niño no es posible porque ha sido una estrategia que ha producido quiebres con el niño y por lo tanto se percibe el alejamiento con los padres como una situación inevitable, otras veces el alcoholismo de algunos padres o algunas enfermedades mentales no les faculta para poder desarrollar este proceso de control, o bien los padres se encuentran muy enfrascados en su situación de pareja (ej. conflictos matrimoniales) y no le prestan la suficiente atención a los procesos del niño, etc.
Diagnóstico diferencial
Trastorno Negativista Desafiante:
Si bien es cierto el Trastorno Disocial comparte varias características con este trastorno en este no se incluye el patrón persistente de agresión, ni violación de los derechos básicos de los demás. En el caso de que se cumplan las características para el diagnóstico de ambos trastornos se debe diagnosticar Trastorno Disocial.
Trastorno por Déficit Atencional con hiperactividad (TDAH):
Este trastorno involucra la presencia de un comportamiento hiperactivo que puede ser perturbador, pero que sin embargo no suele violar las normas propias de la edad. En caso de que se cumplan los criterios para ambos trastornos se deben diagnosticar ambos.
Trastornos del Estado de Ánimo:
Es muy probable que, o bien los Trastornos del Estado de Ánimo constituyan un correlato de la presencia de un Trastorno Disocial o viceversa, que los trastornos de conducta se deriven de un trastorno del estado de ánimo de base. Ante la presencia del cumplimiento de ambos, se deben diagnosticar los dos.
Trastorno Antisocial de la Personalidad:
Este trastorno puede presentar conductas muy similares y por lo general es el curso normal de los trastornos disociales, sólo se diagnóstica después de cumplido los 18 años, en cambio el Trastorno Disocial rara vez comienza después de los 16 años.
Tratamientos para el Trastorno Disocial
Debido al carácter heterogéneo tanto de la etiología como de la manifestación de las conductas disociales, no existe un tratamiento exclusivo del mismo, pero sí una serie de programas y tratamientos que pueden contribuir a su remisión o amortiguación.
Formación para padres
"…La formación para padres está entre los enfoques con más éxito para reducir los comportamientos antisociales y agresivos en los niños y adolescentes…" (Rita Wicks-Nelson, 1997) este tipo de programas se implementa con el objetivo de producir cambios en las estrategias de enseñanza parental con el fin de revertir, pero principalmente prevenir la aparición de conductas disruptivas. En esencia el tratamiento consiste en enseñar a los padres a dar órdenes directas y concisas tratando de privilegiar la claridad del contenido, en tonos no amenazantes. Se enseña también a ser paciente con los ritmos del niño y no mandarlo a hacer cosas sin darle el suficiente tiempo para cumplir la orden, si el niño es siempre interrumpido es muy difícil que comprenda el sentido de las ordenes y que se acostumbre a obedecerlas. Es necesario considerar que cierto nivel de oposición por parte del niño es buena porque le ayuda a descubrir sus propios límites y potencialidades, por lo que no se busca anular la capacidad del niño de rechazar una orden cuando está basado en la adquisición de conceptos y juicios de valor como por ejemplo la justicia.
Terapia comunitaria
Este modelo terapéutico tiene como objetivo evitar la estigmatización de los pacientes e integrarlos en los grupos de niños sanos. Este tratamiento busca generar la aparición de conductas prosociales por parte de los niños que sufren el T.D. a través de juegos, música, dinámicas, deportes, etc. Además posibilitan un espacio de canalización de energías e intereses que los hacen sentir participantes, aceptados y valorados.
Terapia familiar.
Este tipo de modelo terapéutico tiene como objetivo modificar patrones desadaptativos de interacción y comunicación entre los miembros de la familia. Busca el fortalecimiento de vínculos sanos e íntimos entre los miembros, evitando el aislamiento, la culpabilización, etc. Es complejo lograr el éxito en muchas familias debido a que en muchos casos se requiere reconstruir el tejido relacional de la familia, lo cual es un problema de solucionar a largo plazo, pero por lo menos sirve para reforzar los cambios logrados por el niño.
Entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas
Se funda en la noción de que el niño es capaz de reconocer y resolver las situaciones conflictivas que se presentan en su vida. Se busca potenciar habilidades socioemocionales de los pacientes, con la guía de un profesional se resuelven problemas reales o simulados buscando siempre nuevas alternativas en esta solución. Los niños a través de rol playing u otras técnicas logran implementar un repertorio de conductas más extenso.
Trastornos de conducta en el ámbito escolar
El primer punto a considerar es la dificultad que existe en la comunicación entre los profesionales de la salud mental y los de la educación. Definitivamente pareciera ser que ambos mundos se encuentran divorciados por los celos de sus objetivos disciplinares.
Es fundamental incrementar el desarrollo de vías o canales de comunicación interdisciplinarias con el fin de favorecer el intercambio de comunicación entre estos dos contextos. Así los informes por parte de psicólogos deberán ser sumamente claros, sin tantos tecnicismos, lo cual podría posibilitar traducir esos informes psicológicos en programas educativos especiales.
El concepto de Necesidades Educativas Especiales (NEE) constituye una herramienta conceptual muy apropiada para intervenir a nivel educativo en los casos de niños con trastornos de conducta, debido que su función principal es orientar sobre aquellos déficit en el área del aprendizaje por parte de los chicos que sufren distintos trastornos, por lo que se orienta a los problemas del área educativa.
"Un alumno tiene una necesidad educativa especial cuando presenta algún tipo de problema que influye negativamente en su aprendizaje, lo que implica hacer modificaciones en los recursos materiales; didácticos y personales para superar su dificultad" (Juaquín Díaz Atienza, 2001) Desde esta perspectiva se da relevancia a la particularidad de los niños con trastornos de distinto signo. No es el trastorno en sí el que importa sino su relación con los procesos educacionales involucrados. El concepto de NEE apunta a descubrir cuáles son las competencias involucradas en los problemas educacionales que presenta el niño y luego destina sus esfuerzos a fortalecer dichas competencias, entendidas éstas como habilidades, procesos y resultados asociados a la eficacia en la adaptación ambiental. En el caso particular del Trastorno Disocial, las competencias involucradas serían aquellas ligadas a las conductas relacionadas al cumplimiento y aceptación de las normas sociales propias de la edad.
- Asociación Americana de Psiquiatría (2000)."Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales texto revisado" (DSM IV-TR).Ed. Masson. España. Barcelona
- R. Wick-Nelson, A. Israel (1997). "trastornos disociales" pag. 175, cap 8. Prentice hall.
- B. Arias (2000). "concepto de los trastornos de conducta" Departamento de Psicología, Universidad de Valladolid.
- J. Díaz (2001). "problemas de conducta en la infancia o la LOGSE en el diván" Revista de Psiquiatría y Psicología del niño y el adolescente, vol 1 Nº 1.
Boris G. Isla Molina
Psicólogo Comunitario-Educacional
Trabajo realizado en el 2002