Caracterización de la cirugía mayor ambulatoria en un hospital general básico (página 2)

Material y método

El hospital de Algeciras, del Servicio Andaluz de Salud (SAS) es un hospital general básico que, con 328 camas, atiende a la población del suroeste de la provincia de Cádiz (131.000 habitantes); el área de influencia comprende únicamente tres localidades muy cercanas al centro hospitalario. Cuenta desde principios del año 1997 con una unidad de cirugía sin ingreso de tipo integrada, que carece de quirófanos propios, por lo que realiza su actividad en 8 sesiones a la semana (de los 6 quirófanos con los que está dotado el hospital), no disponiendo de personal médico propio, con la excepción de un coordinador miembro del servicio de Anestesiología y Reanimación. En este trabajo se estudió a los 3.051 pacientes intervenidos quirúrgicamente durante el año 1997, no estando incluidas las intervenciones ambulatorias menores.

Definición de caso

Para la consideración de un paciente como susceptible de ser intervenido mediante CMA se utilizó la lista de procedimientos del contrato programa de los hospitales del Servicio Andaluz de Salud de 199717 (anexo1).

A partir de la información de la orden de ingreso en la Unidad de CMA -para los datos administrativos- y el informe clínico de alta de la misma y/o historia clínica -para los datos clínicos-, se cumplimentó el conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria (CMBDH), codificado mediante la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9-MC)18. Con dicha información se obtuvieron y procesaron los GRD (versión AP-DRG 12.0) mediante los programas informáticos PC Grouper 95.319 y Clinos20. De cada paciente se tuvieron en cuenta datos referentes a edad, sexo, población de residencia, diagnóstico, intervención realizada, número de diagnósticos, fecha de intervención, servicio, GRD y si había reingresado a los 30 días del alta.

Se calculó el porcentaje de sustitución (cociente entre el número de pacientes operados mediante CMA y total de pacientes) y el número de estancias evitadas (en función de la estancia media del GDR en el hospital).

Para el análisis estadístico se utilizaron las técnicas univariantes clásicas y la comparación de proporciones, empleándose los programas Epiinfo 6.0221 y CIA v1.022.

Resultados

En el año 1997, hubo en el hospital 24.613 ingresos (que ocasionaron un total de 83.492 estancias) y se intervinieron de forma programada (exceptuando los casos de cirugía menor) 3.051 pacientes, de los cuales 2.016 eran candidatos potenciales para la CMA, al estar incluidos dichos procesos en el programa de CMA del Servicio Andaluz de Salud (SAS) de 199717. Únicamente 1.016 pacientes se intervinieron a través de la unidad de cirugía sin ingreso, lo cual supone un porcentaje de sustitución en estos procesos del 50,4%, si se consideran únicamente los procesos admitidos para este tipo de cirugía en nuestro hospital, un 33.3 % de todos los pacientes intervenidos de forma reglada y un 4.1% sobre el total de ingresos en el hospital.

La actividad de la UCMA, valorada por el número de procesos realizados y por el porcentaje de sustitución, fue aumentado progresivamente a lo largo del año (figura 1); paralelamente, se observó un esperado y progresivo descenso en el número de intervenciones en el resto de quirófanos. Se observa una importante variabilidad de actividad intermensual, (especialmente intensa en períodos vacacionales), requiriéndose un período de tiempo mayor para poder evaluar adecuadamente el impacto de la UCMA sobre la actividad quirúrgica programada.

Figura 1. Distribución de edad de los pacientes intervenidos en CMA.

La edad media de los pacientes fue de 52.5 años, con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 51,1-53,9; muestra la distribución por edad de las personas intervenidas, existen dos picos reseñables en las edades extremas, que corresponden a las cataratas (con una edad media de 70.9 años, IC95%:70,1-71,8) y a las adenoidectomías (5.4 años, IC95%:4.9-6.0). Obviando estos diagnósticos, se produce una aglomeración del resto de los pacientes entre los 30 y los 50 años, con una edad media de 39.7 años (IC95% :38,5-41,1).

Dentro del grupo de las personas intervenidas mediante CMA, existen diferencias significativas (p<0,01) respecto al sexo, con un claro predominio de las mujeres (63.5 %) sobre los hombres (36.4 %), atribuible a las intervenciones ginecológicas (273 pacientes).

El perfil de los pacientes que se intervienen en CMA en función de la población de residencia (analizado mediante el test de la Chi2) no difiere del resto de los pacientes que ingresan en el hospital por cualquier otro motivo.

El servicio que más intervenciones realizó en la UCMA fue oftalmología (489), seguido de ginecología (249), cirugía general (101), otorrinolaringología (89), urología (45) y traumatología (43).

Los GRD más frecuentes han sido los procedimientos quirúrgicos del cristalino (489), legrado o conización excepto para neoplasia maligna (174) y las amigdalectomías o adenoidectomías en pacientes menores de 18 años (70). El porcentaje de sustitución global fue del 50.4, alcanzándose los máximos con los procedimientos quirúrgicos del cristalino (93.68%), liberación del túnel carpiano (75%), biopsia de mama excepto en neoplasia maligna ya diagnosticada (75%) y legrado o conización excepto por neoplasia maligna (70.73%). Las intervenciones realizadas produjeron un ahorro de 2.112 estancias (2.5% de las estancias totales del hospital en 1997). El proceso que más estancias evitó fueron los legrado y/o conización (505 días), seguido de los procedimientos quirúrgicos del cristalino (489), extracción de material de osteosíntesis (200) y amigdalectomías o adenoidectomías en pacientes menores de 18 años (140) (tabla 1).

Tabla 1. GRD, PORCENTAJE DE SUSTITUCION Y ESTANCIAS EVITADAS

Dentro de los procedimientos quirúrgicos susceptibles de CMA e intervenidos bajo cirugía con estancia hospitalaria, destacan los GRD 059 y 060 (amigdalectomía y/o adenoidectomía –117-), GRD 381 (legrado por aborto –115 intervenciones-) y GRD 160 y 162 (herniorrafias –93-).

El porcentaje de reingresos fue del 1,5, alcanzándose el máximo en el DRG amigdalectomías o adenoidectomías en pacientes mayores de 18 años (ingresó el único paciente a los que se realizó una amigdalectomía). Le siguen en frecuencia de reingresos las herniorrafias inguinales/femorales (18.2%) y la circuncisión en menores de 18 años (14.3%).

Discusión

Partiendo de una teoría que enfatiza que todas las especialidades quirúrgicas pueden verse beneficiadas de la CMA y que la misma puede ser practicada en cualquier hospital, sea cual fuera su nivel6, y aunque desde hace varios años se viene realizando en nuestro hospital cirugía de corta estancia -algo que puede realizar cualquier servicio con sólo proponérselo23-, a principios de 1997 se creó una UCMA en el hospital de Algeciras. Por motivos presupuestarios y estructurales, esta UCMA no es independiente sino integrada y sin programa de hospitalización domiciliaria; esta opción, que no es ni mucho menos la ideal2,6, ha permitido poner en marcha este programa con un menor coste. Como consecuencia de problemas organizativos y presupuestarios y del escepticismo inicial acerca de las posibilidades de una UCMA integrada, la instauración ha sido progresiva y ello ha motivado que algunos servicios no se hayan incorporado a este sistema hasta mediados del año. Estas circunstancias, unidas a las lógicas dificultades de todo sistema que se pone en marcha, han motivado que los resultados en este primer año, si bien los consideramos manifiestamente mejorables24, son interesantes, ya que superan el 50% de sustitución con un bajo porcentaje de reingresos.

Al igual que la mayoría de las UCMA, la intervención que presenta un mayor número de casos son las cataratas24-26; el alto porcentaje de sustitución existente, superior al realizado en otras unidades o propuesto por diversos autores24-29, puede encontrarse no sólo en el hecho de ser una técnica quirúrgica que ya se venía realizando desde hace varios años en nuestro centro, sino también en la escasa distancia existente entre los núcleos de población dependientes y el centro hospitalario, así como el amplio uso de anestesia tópica (la progresiva implantación de esta técnica supone una menor incidencia de complicaciones). No obstante, este porcentaje de sustitución, obtenido sin mediar incentivos económicos (lo que elimina este factor como responsable principal de estos resultados), podría indicar la necesidad de revisar nuestros criterios sociales de exclusión1 ya que posiblemente se esté infravalorando el entorno de estos pacientes (ancianos con pluripatología, escaso apoyo familiar, pérdida de facultades físicas y/o psíquicas,…). Asimismo, de acuerdo con los oftalmólogos, consideramos inviable superar este índice en los próximos años.

En el resto de procedimientos quirúrgicos, la distribución de procesos no coincide exactamente con los perfiles habituales de otras UCMA24-26, destacando el servicio de ginecología, por su elevado número de legrados realizados de forma ambulatoria; en dicho servicio, la UCMA contó con una gran aceptación desde el principio, con revisión de numerosos protocolos medico-quirúrgicos y la instauración de nuevos procedimientos diagnóstico-terapéuticos (como histeroscopia con legrado-biopsia), lo que puede explicar el alto porcentaje de sustitución en algunos procedimientos, como el legrado uterino. A diferencia de ginecología, los servicios de cirugía y traumatología fueron inicialmente reacios a este tipo de cirugía, lo que supuso una incorporación tardía y una actividad (medida en porcentaje de sustitución) muy inferior a la bibliografía consultada; tras comprobar el funcionamiento y beneficios de la CMA, cirujanos y traumatólogos modificaron su actitud, produciéndose desde entonces un importante aumento en el número de herniorrafias y artroscopias que, de mantenerse, supondrá un acercamiento a la actividad de otras UCMA en estos procesos.

En el trabajo se analizó la variable localidad de residencia, ya que se pensaba que la accesibilidad geográfica podría influir en los pacientes seleccionados para ser intervenidos en la UCMA. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el perfil de los pacientes atendidos en el hospital, lo que atribuimos a que el mismo se encuentra en el centro geográfico del área de influencia y a que las poblaciones de él dependientes están a muy poca distancia (menos de 20 kilómetros).

Si bien la mayor parte de la bibliografía afirma la potencialidad de la UCMA para disminuir las listas de espera quirúrgicas, en el presente trabajo no se ha analizado este factor ya que, en nuestro caso, intervienen en ella múltiples factores (incremento de los recursos humanos del área quirúrgica, depuraciones de la lista de espera, traslado a centros concertados…), lo que, unido al diseño descriptivo del presente trabajo, imposibilita una correcta cuantificación del impacto de la UCMA sobre la lista de espera.

La cartera de servicios (listado de procedimientos) y el nivel de complejidad de los procesos de los pacientes (criterios de inclusión y exclusión) iniciales han sido restrictivos; los pacientes seleccionados han sido clasificados por el anestesiólogo como enfermos de bajo riesgo quirúrgico. La evolución de las primeras personas intervenidas ha influido notablemente en el desarrollo posterior de la actividad, incrementando la misma -como en el caso ya comentado de las herniorrafias o artroscopias-, o bien limitándola -como ocurrió en el único caso de amigdalectomía realizada que reingresó por hemorragia postoperatoria y que ha frenado la realización de estas intervenciones en la UCMA-. La experiencia permitirá aumentar progresivamente el número de enfermos y tipo de afecciones que pueden beneficiarse de estas técnicas. Asimismo, consideramos que el listado de procedimientos susceptibles de ser realizados (y pagados) como CMA de los contratos programa del SAS se ampliará de forma notable en los próximos años, puesto que ya se están realizando, en otros hospitales, intervenciones cada vez más complejas (colecistectomía laparoscópica, histerectomía vaginal, extirpación de nódulos tiroideos, septoplastia, estrabismo,…)5,28,30-32. Todo ello redundará en un aumento del índice de sustitución y del impacto en las estancias evitadas, indicadores de la eficacia de este tipo de cirugía.

El hospital de Algeciras posee un sistema de contabilidad analítica muy rudimentario que no permite evaluar el impacto económico provocado por la actividad de la UCMA, aunque el número de estancias evitadas muestra que, posiblemente, exista una reducción de costes. Sin embargo, teniendo en cuenta que las camas que se han dejado libres no se han eliminado, sino que se han utilizado para pacientes agudos más complejos y con mayor consumo de recursos, hay que pensar que el gasto global no ha disminuido, sino que ha aumentado 3,5. La cirugía ambulatoria no ha supuesto entonces un sistema de ahorro sino, únicamente, una redefinición de los recursos del hospital que podría haber mejorado el rendimiento, al conseguir que los pacientes que quedan ingresados sean los que precisan realmente del ingreso, por su difícil manejo, a las características de un centro asistencial complejo3.

La financiación de la mayoría de los hospitales del sistema sanitario público, cuyo presupuesto se basa en actualizaciones de un presupuesto histórico, supone una limitación importante para el desarrollo de la CMA. Sin embargo, en la Comunidad Autónoma de Andalucía, el contrato programa intenta impulsar la expansión de la CMA, contemplando su financiación de forma independiente al resto de la actividad quirúrgica y estableciendo objetivos específicos a la dirección de cada centro33. No obstante, los incentivos a los profesionales sanitarios, muy limitados aún, suponen un importante freno a la misma.

La imposibilidad de medir la actividad de la CMA por los indicadores clínicos utilizados habitualmente (número de intervenciones, estancia pre y postoperatoria, tasa de infecciones hospitalarias, mortalidad intra-postoperatoria…), junto a la conveniencia de una política de incentivos, nos hacen pensar que los GRD deben erigirse en el principal factor de medición de actividad y financiación de la misma5. La implantación de unidades de cirugía ambulatoria independientes extrahospitalarias, como forma ideal de organización de este tipo de actividad1, con capacidad de autogestión que incluya la contratación con la dirección del hospital de una actividad y su financiación, podría suponer un importante estímulo al desarrollo de estas técnicas. Ello obligará a que los facultativos se acostumbren al empleo de los GRD como medida de la producción (y pago) así como a comparaciones con diversos estándares, entre los que destacan las comparaciones con su histórico (ejemplo, impacto de estancias realizadas en el presente trabajo) y/o los formados a partir de grandes bases de datos (ejemplo, todos los hospitales de una comunidad autónoma o un país).

En resumen, consideramos que la actividad de la UCMA en el hospital de Algeciras, a pesar de estar por debajo de sus posibilidades teóricas, probablemente ha sido económicamente rentable al mejorar la eficiencia del recurso cama, si bien se necesitarán estudios específicos para confirmarlo. Asimismo, ha provocado que, indirectamente, se replanteen numerosos protocolos quirúrgicos -algunos de los cuales no existían hasta este momento-, y, posiblemente, haya mejorado la calidad asistencial, si bien no disponemos aún de datos para poder corroborarlo. Consideramos imprescindible evaluar de forma sistemática toda nueva actividad que se desarrolle en el hospital, si bien son necesarios estudios continuados que analicen el verdadero impacto económico de esta actividad, así como establecer indicadores de calidad de la misma.

Para valorar adecuadamente los resultados del estudio se deben tener en cuenta las siguientes limitaciones. En primer lugar cabe mencionar que las estimaciones obtenidas sobre el impacto pueden verse afectadas por la existencia de procedimientos que ya se realizaban ambulatoriamente y que se deberían tener en cuenta al aplicar los porcentajes de sustitución25. En segundo lugar, los grupos comparados –CMA y cirugía con ingreso- no son idénticos, puesto que los pacientes más complejos son tratados mediante cirugía convencional; al utilizar la estancia media del GRD de los pacientes ingresados para el cálculo de las estancias evitadas, podríamos estar sobredimensionando esta última. En tercer lugar, los GRD, al ser agrupaciones de patologías y procedimientos que no necesariamente coinciden con los procesos realizados en CMA, pueden suponer una infravaloración del porcentaje de sustitución. Además, al utilizar el CMBD como fuente de información, no conocemos exactamente el número de complicaciones menores que habitualmente no son recogidas34 que pudieran haber ocurrido en ambos grupos sino únicamente el número de reingresos. También carecemos de información sobre los pacientes que, como consecuencia de complicaciones intra o postoperatorias, no pueden ser remitidos a su domicilio el mismo día de la intervención y que se ven por tanto obligados a ingresar en el centro, ya que no se incluyen como cirugía ambulatoria, sino como hospitalización clásica en el CMBD. A pesar de las ventajas de expresar la actividad hospitalaria mediante GRD, estos no fueron diseñados para medir actividad ambulatoria (su principal variable predictora son las estancias) y no han sido calibrados en nuestro país para medir la CMA, por lo que pueden constituir una hipotética fuente de error que merece la pena investigar con grandes bases de datos. Finalmente, la evaluación de una unidad de reciente creación puede suponer una infravaloración de su capacidad.

Anexo 1 Procesos de CMA incluidos en el programa contrato del SAS. de 1997

Cirugía General

Hernias: – de la pared abdominal uni o bilaterales, con o sin recurrencia – femorales uni o bilaterales, con o sin recurrencia – umbilicales – ventrales (eventraciones)

Varices de miembros inferiores: – ligadura y extirpación – inyección de agente esclerosante

Tumores benignos de mama Quiste pilonidal Fisura anal Fístula anal

Traumatología

Hallux valgus y otras anomalías congénitas de los dedos de los pies Enfermedad de Dupuytren Síndrome del túnel carpiano Ganglión y quiste de sinovia, tendón y bolsa Extracción de material de osteosíntesis Artroscopia

ORL

Hipertrofia u otra enfermedad crónica de amígdalas o adenoides Nódulos y pólipos de cuerdas vocales

Ginecología

Bloqueo tubárico Legrado uterino

Urología

Vasectomía Fimosis en edad pediátrica (patológica o sin indicación médica)

Oftalmología

Cataratas

Cirugía vascular

Acceso vascular para hemodiálisis

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Publicación original: Rev. Esp. Salud Publica. [online]. 1999, vol. 73, no. 1 [citado 2007-06-12], pp. 71-80. ISSN 1135-5727. Reproducción autorizada por: Revista Española de Salud Pública, resp[arroba]msc.es

Bartolomé Fernández Torres (1), Cesáreo García Ortega (2), Carlos Márquez Espinós (1) e Isabel María Fontán Atalaya (3).

(1) Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Punta de Europa. (2) Gestoría de Usuarios. Hospital Punta de Europa. (3) Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Punta de Europa.

Correspondencia: Bartolomé Fernández Torres Avenida Virgen del Carmen 21, 1º D 11201 Algeciras (Cádiz)