Caracterización de la cirugía mayor ambulatoria en un hospital general básico
Enviado por Bartolomé Fernández Torres
RESUMEN: Fundamento: La cirugía ambulatoria surge y se desarrolla como consecuencia del aumento progresivo de la demanda y del gasto sanitario. Aunque ha permitido reducir el coste por proceso y mejorar la eficacia de los hospitales, manteniendo los niveles de satisfacción y seguridad del paciente, también ha obligado a cuestionar los indicadores de actividad habituales; esto nos ha llevado a evaluar la unidad de cirugía ambulatoria del hospital de Algeciras, de reciente creación, en base al sistema de pago habitual en otros países, los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD).
Método: Estudio descriptivo sobre las 3.051 intervenciones quirúrgicas realizadas de forma programada durante 1997 (exceptuando la cirugía menor con anestesia local), utilizando como fuente de información el conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria, obteniéndose y analizando los grupos relacionados de diagnóstico. Se han calculado las estancias evitadas en base a la estancia media de los pacientes ingresados por el mismo grupos relacionados de diagnóstico en el período de tiempo de estudio.
Resultados: La cirugía mayor ambulatoria permitió un porcentaje de sustitución global del 50,4% (33.3 % de todos los pacientes intervenidos de forma reglada; 4,1 % sobre el total de ingresos del hospital), lo que supuso un ahorro de 2.112 estancias hospitalarias. Los grupos relacionados de diagnóstico más frecuentes y con mayor impacto en estancias evitadas fueron los procedimientos quirúrgicos del cristalino y los legrados uterinos o conizaciones realizados por causa distinta a neoplasia maligna. La tasa de reingresos fue del 1,5 %.
Conclusiones: El porcentaje de sustitución global obtenido por esta unidad de cirugía mayor ambulatoria es considerado aceptable, si bien, debe incrementarse en los próximos años. Encontramos diferencias en la distribución de los procesos atendidos en relación a otras unidades de nuestro entorno, explicables por las dificultades que supone comenzar una cirugía de estas características.
Palabras clave: Cirugía ambulatoria. Indicadores Sanitarios. Sistemas de información hospitalaria. Conjunto Mínimo Básico de Datos. Grupos Relacionados de Diagnóstico.
ABSTRACT: Characterization of Major Surgery Performed on an Outpatient Basis at a Basic General Hospital
Background: Outpatient surgery initially came into being and further developed as a result of the progressive increase in the demand and in hospital expenses. Although it has afforded the possibility of lowering the cost per procedure and of improving the efficiency of the hospitals by maintaining the degrees of patient satisfaction and safety, it has also made it necessary to question the customary activity indicators. This had led us to assess the outpatient surgery units of the recently-opened Algeciras Hospital based on the customary system of payment in other countries, the Related Diagnostic Groups (RDG’s).
Methods: Descriptive study regarding 3,051 surgical procedures performed on a scheduled basis in 1997 (not including the minor surgery using a local anesthetic), using as a source of information the minimum basic set of data for hospital discharge, obtaining and analyzing the RDG’s. The hospital stays avoided based on the average stay of those patients admitted for the same RDG within the time period under study have been calculated.
Results: Major surgery performed on an outpatient basis afforded the possibility of an overall replacement percentage of 50.4% (33.3% of all of the patients who underwent surgery on a scheduled basis, that is, 4.1% of all of this Hospital’s admissions), which meant an savings of 2,112 hospital stays. The most frequent RDG’s having the greatest impact on stays avoided were the surgical procedures performed on the crystalline lens and the scraping or conization procedures performed for reasons other than malignant neoplasia. The readmission rate was 1.5%.
Conclusions: The overall replacement rate obtained by this major outpatient surgery unit is considered to be acceptable, although it must increase within the next few years. We found differences in the spread of the processes dealt with as compared to other units in our environment, this being explainable due to the difficulties involved in starting up surgery of these characteristics.
Key words: Outpatient surgery. Indicators. Hospital data systems. Minimum basic set of data. Related Diagnostic Groups.
Introducción
En 1909 James Nicoll, tras operar de forma ambulatoria a 9.000 pacientes pediátricos, sugirió el potencial de la cirugía sin ingreso; sin embargo, este nuevo concepto apenas tuvo repercusión en la práctica clínica de aquella época. La cirugía de corta estancia comenzó en los años cincuenta en Inglaterra, pero fue en Estados Unidos donde se inauguró la primera unidad de cirugía sin ingreso en 1960. A partir de finales de los setenta y principios de los ochenta se extendió extensamente en ese mismo país, al introducirse el sistema de pago prospectivo mediante los Grupos Relacionados de diagnóstico (GRD)1, 2.
Los avances en las técnicas anestésicas -con el desarrollo de fármacos de menor duración de acción, mayor rapidez de eliminación y menos efectos secundarios-, la reducción de la agresividad quirúrgica, la mejora del soporte no hospitalario a los pacientes y un cambio de mentalidad de profesionales y pacientes, junto a la necesidad de aplicar políticas de contención de costes, han sido las bases fundamentales para el espectacular desarrollo de este tipo de asistencia3, que no implica la incorporación de innovaciones tecnológicas ni la adopción de nuevas técnicas quirúrgicas4.
Conocida con las denominaciones de cirugía ambulatoria, cirugía de día y cirugía sin ingreso, es definida como la práctica de un acto quirúrgico -indistintamente del tipo de anestesia- en el que, tras un periodo de observación, se remite al paciente a su domicilio el mismo día de la intervención3, 5-7. Se subdivide en mayor, que incluye procedimientos de mediana complejidad realizados con anestesia locorregional o general, y menor, término reservado a procedimientos de escasa complejidad realizados bajo anestesia local3. Tiene como objetivo básico y fundamental reducir el coste por proceso con las siguientes condiciones: no disminuir la calidad asistencial, no empeorar los resultados y mantener la aceptación del paciente5. Esto podría contribuir a la reducción de las listas de espera con importantes incrementos de la productividad y la eficiencia.
En España, desde hace unos años asistimos a un fuerte desarrollo, con importantes variaciones geográficas, de este tipo de cirugía. Un reciente estudio de la Comunidad Valenciana5 indica que los profesionales del sistema sanitario público consideran factibles cifras de cirugía mayor ambulatoria (CMA) muy superiores a las realmente practicadas. Una posible explicación a la infrautilización de este tipo de cirugía podría encontrarse en el actual sistema de financiación hospitalaria, basado en presupuestos históricos (independientes del volumen de actividad realizada), que frena aquellos cambios que, aunque puedan incrementar la productividad y la eficiencia, implican mayores niveles de actividad (sin una mayor disponibilidad de recursos económicos), y un posible exceso de gasto sobre el presupuesto1,5. Otras explicaciones parciales incluirían los sistemas de incentivos que los hospitales puedan acordar con sus facultativos o la no disponibilidad de estructuras organizativas que permitan un uso más eficiente de los recursos disponibles5.
Una reforma del sistema de financiación hospitalaria, en la que los presupuestos estén en relación con la actividad real -pagando por proceso y penalizando la hospitalización- junto a la separación efectiva de las funciones de financiación y producción, cambiará la perspectiva de los hospitales y provocará una mayor extensión de la cirugía sin ingreso1,5. Esta reforma de los sistemas de financiación, que ya ha comenzado en España, necesita contar con unos indicadores sustentados en la tipología de pacientes atendidos o case mix. En los Estados Unidos8, en la Unión Europea9 y en nuestro país10, se ha definido el denominado conjunto mínimo básico de datos (CMBD), que permite caracterizar los episodios de hospitalización en función del diagnóstico del paciente y los procedimientos realizados. A partir del CMBD se ha desarrollado un conjunto de sistemas de clasificación de pacientes, dentro de los cuales destacan los grupos relacionados con el diagnóstico (GDR), que clasifican a los episodios de hospitalización en grupos con significado clínico y consumo de recursos similar.
Los GRD son un sistema de clasificación creado por Fetter y colaboradores11, adoptado en 1983 por la Health Care Financing Administration para el pago de las hospitalizaciones del Medicare, por lo que se ha convertido en el sistema más desarrollado y más evaluado, tanto en referencia a su capacidad de clasificación de pacientes en función del coste de los cuidados recibidos, como a su impacto e incentivos generados como mecanismo de pago en diversas agencias y programas estadounidenses y como instrumento de gestión en otros entornos12-16.
En un futuro próximo, los GRD serán, en España, un término utilizado habitualmente por los médicos hospitalarios, tanto por los facultativos dedicados a la gestión clínica como por los que trabajan exclusivamente en la asistencia. Los GRD serán utilizados para medir la actividad y para fijar objetivos en los servicios, en los programas de garantía de calidad, como mecanismo de pago, etc. Ello nos ha llevado a analizar la actividad de la unidad de cirugía ambulatoria (UCMA) del área sanitaria de Algeciras, en base a este sistema de clasificación.
El propósito de este trabajo es definir las características de la población atendida en la UCMA y estimar, mediante los GRD, el impacto que la creación de esta unidad ha tenido sobre la actividad quirúrgica, especialmente en lo que se refiere al porcentaje de sustitución y al número de estancias evitadas.
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