Un programa de atención primaria en salud basado en voluntarias en Cali: Metas vs. realidades (página 2)

Metas de procesos o actividades

Naturaleza de los servicios prestados por la voluntaria. En este punto la meta debería ser consistente con la razón de ser común a los TSC, es decir, proveer educación y prevención en salud y remitir a niveles más altos de atención si fuese necesario. En general, se espera que su trabajo se concentre en hogares con mujeres embarazadas o niños menores de cinco años2.

Algunos observadores anotaron con preocupación que "muchos programas han mostrado una fuerte tendencia a enfatizar, en la práctica, la atención curativa."3 Otros evaluadores también ven un dilema en el hecho que la credibilidad de las TSCs con las familias podría ser más alta si tuvieran habilidades curativas5,14. Este punto lo analizaron Tendler y Freedhaim15.

El programa APS de Cali asignó las siguientes tareas a las voluntarias: "educación en salud; monitoreo de crecimiento infantil y asesoría y vigilancia de nutrición; descubrir problemas ambientales y de salud; remisiones a centros o puestos de salud; liderazgo comunitario; y recolección de datos demográficos básicos". La atención curativa se debía omitir, excepto en el caso de "primeros auxilios elementales para quemaduras y cortaduras menores.11"

Promoción de la equidad social. Una meta básica de los programas APS urbanos en general, consiste en que las familias más necesitadas (en términos del estatus socioeconómico) deberían estar cubiertas por servicios efectivos con el fin de promover la equidad social.

Es evidente que un programa como el de Cali, enfocado hacia una población de bajos ingresos en un distrito deprimido10,16, tiene como objetivo promover la equidad social, lo que es consistente con otros esfuerzos de los funcionarios de salud pública de Cali y de las ONGs, como la Fundación Carvajal y FES, cuyos pronunciamientos de políticas incluyen el objetivo de contribuir al progreso de las clases sociales menos favorecidas, a través del mejoramiento de su salud17,18.

Crear y mantener sistemas de información completos. Idealmente, estos sistemas deberían ser diseñados para alcanzar tres funciones identificadas por Frankel:

1. Proveer un registro de atención de pacientes.

2. Suministrar datos de patrones de enfermedad y desempeño de programas.

3. Guiar las prácticas de los trabajadores de salud1.

Los planificadores y sus asociados del programa en Cali, claramente diseñaron un sistema de información para voluntarias que debería haber ayudado a realizar la primera de las funciones mencionadas11,19. Las expectativas originales de los diseñadores del sistema de información del programa de Cali10,11 fueron ambiciosas en muchos aspectos; aun incluían algo poco común como obtener de los registros de las voluntarias razones de morbilidad y mortalidad (la segunda función).

Supervisión adecuada. La supervisión es una actividad importante en cualquier sistema de salud, vital para la calidad de la atención1-3,5,14,15. El programa APS de Cali designó personal de salud para servir como "monitores"; a cada uno de ellos se le asignaron varias voluntarias de una unidad de salud (puesto o centro) a quienes debería supervisar11. Por la labor de monitoreo no se incluiría ningún pago adicional. Las obligaciones de los monitores establecidas cuando se diseñó el programa incluían la educación permanente de las voluntarias11. También se esperaba que los monitores resumieran los informes que regularmente les entregaban las voluntarias.

Volumen de servicios provistos por las voluntarias. Una actividad final que se estudió en este examen del programa APS, fue el volumen de servicios provistos por las voluntarias -expresado en términos del número de hogares servidos, visitas domiciliarias hechas y número de horas trabajadas por semana. Las metas que fijaron los diseñadores del programa no se establecieron uniformemente, pero se aproximan a cuatro o seis visitas por año con una asignación de 100 familias por voluntaria. Una fuente también menciona una meta de 10 ó más horas de trabajo semanal por voluntaria; de ellas, cuatro se deberían gastar en las unidades de salud11.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para este estudio se escogieron siete unidades de salud, cada una de ellas empleaba voluntarias para atender un barrio de Aguablanca. De estas unidades tres eran operadas por el sistema de salud pública de Cali. Las otras cuatro, aunque bajo la jurisdicción general del gobierno municipal, las administraban y recibían ayuda financiera de tres fundaciones (ONGs). Todas las siete unidades de salud de la muestra se estratificaron de acuerdo con el estatus socioeconómico (ESE) de la población del barrio atendido por cada una: ESE 1, nivel más bajo; ESE 2, siguiente más bajo. Los autores no son conscientes de cambios ocurridos en el programa desde principios de la década de 1990.

A finales de 1991, de las 112 voluntarias que trabajaban en los barrios seleccionados, se escogieron 55 para ser entrevistadas por estudiantes de Sociología de la Universidad del Valle; en promedio llevaban tres años en el programa. El cuestionario que se utilizó contenía principalmente preguntas cerradas.

El número de voluntarias seleccionadas por cada unidad de salud fue proporcional al número total de voluntarias de esos barrios. Las entrevistas suministraron información acerca de las características, incentivos y empleos por fuera del programa (elementos estructurales), como también sobre la naturaleza de los servicios, el sistema de información, supervisión y volumen del servicio. De un total de 23 monitores (supervisores) que prestaban sus servicios en las unidades de las voluntarias de la muestra, se seleccionaron aleatoriamente 11: seis auxiliares de enfermería, dos promotores, dos educadores de salud y una enfermera. Las entrevistas de los monitores fueron hechas (también a finales de 1991) por médicos quienes en ese momento cursaban un programa de postgrado de salud pública. Estas entrevistas, que también contenían muy pocas preguntas abiertas, brindaron mayor información acerca del sistema de información y supervisión.

A comienzos de 1992, para generar datos adicionales más específicos sobre los sistemas de información y la equidad de la cobertura, se revisaron 800 tarjetas familiares seleccionadas aleatoriamente de los archivos de 55 voluntarias entrevistadas.

La revisión de las tarjetas familiares permitió identificar diferencias entre los dos grupos socioeconómicos más bajos, de varias medidas "trazadoras" de actividades, cuya realización tenía implicaciones en la equidad del programa. Tal revisión permitió también que se pudieran hacer comparaciones de los efectos que tenía el trabajo de las voluntarias sobre sus respectivas unidades de salud.

Las otras fuentes de información empleadas fueron una serie de reuniones de grupos focales de administradores, proveedores de servicios y la comunidad, y, dos conferencias. Éstas ofrecieron información adicional y opiniones acerca de varios elementos del programa, incluyendo el sistema de información, supervisión para las voluntarias y volumen de los servicios.

Las voluntarias de las unidades de salud escogidas como muestra para este estudio cubrían entre 40,000 y 45,000 personas de las aproximadamente 115,000 que vivían en los barrios donde estaban localizadas estas unidades. Todo el Distrito de Aguablanca tenía en el momento del estudio una población entre 250,000 y 300,000 habitantes10,11,16.

RESULTADOS

Meta 1. Colaboración entre organizaciones públicas y privadas. Desde la etapa de planeación del programa de APS ha existido una cooperación estrecha, que incluía colaboración formal entre importantes organizaciones privadas y públicas de Cali. A lo largo del tiempo han facilitado esta colaboración intercambios de personal entre agencias de la ciudad, organizaciones no gubernamentales (ONGs), y la Universidad del Valle. Esta cooperación, que es poco usual, se ha puesto en práctica a través del "Comité Intersectorial para Atención Primaria en Salud en Cali", integrado por cerca de 15 entidades públicas y ONGs privadas. Se planea continuar la vigilancia del programa APS a través de reuniones periódicas10. La colaboración entre las instituciones del comité intersectorial se amplía en la práctica por los patrones de empleo y financiamiento del programa. Algunas voluntarias en Aguablanca trabajaban con el servicio municipal, mientras que otras lo hacían con las fundaciones en ciertas unidades de salud. Tanto las entidades pública como las fundaciones (todas con recursos colombianos) apoyaron financieramente el programa y los servicios relacionados con los puestos y centros de salud. Independientemente de sus fuentes principales de apoyo, las voluntarias a través de sus trabajos de tiempo parcial en puestos y centros, se integraban con los empleados regulares del gobierno para conformar los equipos de salud pública11.

La naturaleza y el impacto de los servicios no pareció variar significativamente entre las unidades con soporte administrativo y financiero de las ONGs y las controladas por el gobierno.

Meta 2. Características de las voluntarias. Las características de las voluntarias, edad y educación, y también su residencia en Aguablanca, parecen concordar con lo que especificaron los diseñadores del programa.

Meta 3. Incentivos para las voluntarias. A las 55 voluntarias entrevistadas se les preguntó si habían o no recibido las recompensas o incentivos que mencionaron los planificadores, y qué tan importante consideraban ellas que eran cada uno de esos incentivos. La importancia de cada incentivo la sugirió también el recuerdo espontáneo de las voluntarias, sin necesidad de que hubiera sido mencionado por el entrevistador. Los resultados de estas respuestas se pueden ver en el Cuadro 1. Adicionalmente se notó mejoría en la autoestima de las voluntarias en algunas de sus respuestas no incluidas en el Cuadro. P.e., 84% de las voluntarias informaron que su trabajo era una parte muy importante del uso de su tiempo; 16% dijeron que era una parte importante, y casi todas le habían recomendado el trabajo a otras; sólo una quinta parte admitió haber pensado en abandonarlo (debido a problemas económicos o falta de tiempo). Otro incentivo intangible se muestra en el Cuadro 1: más de 40% de ellas consideraron que era muy importante mejorar la posibilidad de obtener trabajo remunerado en el futuro.

Cuadro 1. Incentivos para Voluntarias en el Programa de Aps en Cali: Naturaleza y Respuestas a Incentivos

Fuente: Respuestas en entrevistas hechas a una muestra de 55 voluntarias

Meta 4. Empleos simultáneos pagados por fuera del Programa. Se hizo una pregunta relacionada con el riesgo de distraer a las voluntarias de sus tareas del programa de APS debido a su aceptación de empleos pagados por fuera de él. Tal trabajo fue apreciable: 30 de las 55 entrevistadas tenían empleos remunerados por fuera del programa a los que dedicaban entre 3 y 65 horas por semana, con una mediana alta de 35 (más de 70% de una semana completa normal de trabajo). Una quinta parte de las voluntarias eran autoempleadas, pero típicamente por un tiempo más limitado (8 horas por semana). La mediana mensual de compensación de voluntarias por empleos fuera del programa se aproximó a la mitad del salario mínimo, una cantidad no despreciable. La relación entre el tiempo gastado en empleos fuera del programa y el tiempo invertido en el programa y su cobertura en términos de familias se sometió a prueba con los resultados de las entrevistas de las voluntarias; estos resultados (que no se presentan aquí) muestran una correlación muy baja entre las cantidades de tiempo trabajado por voluntarias específicas, fuera y dentro del programa.

Meta 5. Naturaleza de los servicios de las voluntarias. Los diseñadores del programa fueron claros en sus metas con respecto a los tipos de servicios que las voluntarias deberían o no proveer. En consistencia con este diseño, las voluntarias enfatizaron la prevención. Las entrevistas a 55 voluntarias, la revisión de los registros de 800 familias atendidas por ellas, y las opiniones en grupos focales, presentaron pruebas semejantes con respecto a sus servicios, incluyendo control de estatus nutricional, promoción de lactancia materna y registro de prácticas de planificación familiar. No se demostró alta provisión de servicios curativos.

Meta 6. Equidad de la cobertura. Un estudio donde se revisan algunos programas de TSCs alaba los programas de pequeña escala por «los aumentos dramáticos en el uso, la cobertura, y la equidad de servicios preventivos y curativos" y ve alguna confirmación de estas ganancias en programas más grandes3. Los hallazgos de otros investigadores en relación con la equidad también han sido en general alentadores2. El programa APS con voluntarias construye a partir del sistema regular de salud pública y de los programas especiales que han proporcionado servicios al distrito a través de los años10,11,20,21, caminos adicionales de mejoría en la atención de salud a personas en Aguablanca, un distrito que en su totalidad está habitado por personas que son mucho más pobres que el habitante promedio de Cali; de esta forma, el programa promueve la equidad. Los resultados del análisis de las tarjetas familiares en el Cuadro 2, muestran que el nivel socioeconómico más bajo tenía una cobertura de inmunización (para DPT y niños completamente inmunizados) significativamente más pobre, y menos proporción de mujeres que practicaban la planificación familiar; el indicador de resultado de niños con un estatus nutricional bueno también mostró una desventaja significativa para el grupo más bajo. Los dos grupos de ESE no difirieron apreciablemente en términos de la proporción de niños menores de un año que habían tenido lactancia materna; sin embargo, el tamaño total de la muestra de 62 niños menores de un año fue muy pequeño para que estos resultados se puedan tomar como concluyentes.

Cuadro 2. Prácticas en Salud y Efectos Resultantes de un Programa Aps Basado en Voluntarias en Cali, Por Nivel Socioeconómico y por Niveles Combinados

Fuente: Muestra de 800 tarjetas familiares mantenidas por las voluntarias.

Meta 7. Sistema de información. Sólo 4% de las voluntarias entrevistadas dijeron que habían encontrado dificultad para llenar la tarjeta familiar, y todas afirmaron que era fácil completar los formatos de referencia; 80% de ellas no tuvieron sugerencias para cambiar los formatos usados. Sin embargo, algunas de sus propias respuestas durante las entrevistas indicaron vacíos en la aplicación del sistema para cumplir la primera función. Estos problemas incluyeron la incorrecta interpretación, por cerca de 40% de voluntarias, en el código del color que señala el grado de un problema de salud en la tarjeta familiar, y el que más de las tres cuartas partes de ellas no hubieran podido completar los resúmenes periódicos de las tarjetas que se examinaron. Además, la revisión de sus registros reveló algunas limitaciones serias en el llenado completo de las tarjetas, sobre todo un aparente subregistro de embarazos y una virtual ausencia de entradas para las graves complicaciones potenciales de la enfermedad diarreica y las infecciones respiratorias agudas. A pesar de la deficiencia de los registros de diarrea, casi todas (85%) las voluntarias entrevistadas fueron capaces de explicar el procedimiento sobre la preparación de los líquidos orales de rehidratación -esta evidencia es consistente con la obtenida en la encuesta de hogares en la que entre dos terceras y tres cuartas partes de las familias atendidas por voluntarias tenían conocimientos de este tema7. Los comentarios en grupos focales y en una conferencia reforzaron las interpretaciones obtenidas en las entrevistas con monitores, que los resúmenes de las experiencias de las voluntarias, no fueron a menudo diligenciados de manera completa.

Meta 8. Supervisión. Las respuestas a las entrevistas y los comentarios obtenidos en grupos focales y en una conferencia en Cali sugieren que existieron problemas en el trabajo de los monitores. La proporción de voluntarias por monitores varió considerablemente entre las unidades de salud. Menos de la mitad de los supervisores declararon haber sido instruidos sobre las características del programa APS en Aguablanca, su sistema de información, o sus funciones como monitores. Trabajaron en sus tareas de una a ocho horas cada semana, con una mediana por debajo de tres horas. Esas horas fueron incluidas en el pago del trabajo semanal de los monitores de 40 horas. A ninguno se le liberó de otras obligaciones ni recibió pago adicional por el trabajo de monitoreo.

Meta 9. Volumen del servicio. Las entrevistas a voluntarias revelaron los siguientes volúmenes de servicios provistos por ellas. El promedio (mediana) de horas trabajadas por semana fue 7.3; aproximadamente cuatro de estas horas se gastaron en los hogares, y dos en los puestos o centros asignados. El rango de familias atendidas por voluntaria fue amplio (de 30 a 200) y la mediana fue 76. Una encuesta de hogares reveló que el promedio aritmético de hogares visitados por voluntaria fue cerca de 2.5 por año, mientras que aproximadamente 1.5 fue el promedio aritmético en el área de servicios que recibía algún tipo de visita7.

DISCUSIÓN

Como se muestra en el Cuadro 3, se alcanzaron satisfactoriamente las metas propuestas para los cuatro elementos estructurales del programa. En una escala de alcance de la meta que va de "satisfactoria" a "marginal" y "deficiente", todas pueden recibir la nota más alta. De otra parte, sólo una de las actividades, la naturaleza de los servicios provistos por las voluntarias, parece merecer una nota o escalafón de "satisfactorio". Dos actividades -equidad en la cobertura de la población, y el sistema de información- sólo alcanzaron un logro de las metas "marginal"; las otras dos actividades (supervisión y el volumen de servicios prestados por las voluntarias) mostraron un puntaje "deficiente".

Cuadro 3. Metas vs. Realidad" Elementos Estructurales y Actividades de un Programa de APS en Cali

La cooperación tradicional en Cali entre las organizaciones que tienen que ver con la prestación de los servicios de salud ha sido continua y aún se ha expandido en el programa para residentes en Aguablanca. La colaboración formal entre la agencia de salud pública municipal, la universidad departamental, y varias fundaciones sugiere que es posible crear y financiar la organización de un sistema de salud que le dé satisfacción a las necesidades de salud en otras partes del mundo en desarrollo.

De acuerdo con lo descrito en la literatura sobre APS, las metas de quienes diseñaron el programa, sobre las características de las voluntarias se alcanzaron bien en la práctica.

Como se muestra en el Cuadro 1, varios incentivos tangibles e intangibles parecen ser importantes para las voluntarias, incluyendo oportunidades de adiestramiento y sentimientos de ser útiles a la comunidad. En la práctica se podrían continuar una combinación satisfactoria de éstas y otras recompensas altamente apreciadas -sobre todo uniformes, descuentos en atención médica y bonificaciones al final del año&endash; sin hacer aún énfasis en compensaciones monetarias para las voluntarias. De la misma forma se podría promover en Cali, como también en cualquier otro sitio, el reconocimiento por parte de la comunidad, del trabajo de las voluntarias22.

No es sorprendente que muchas voluntarias trabajaron remuneradamente fuera del programa, pero esto hace surgir dudas del impacto del trabajo externo en el desempeño del programa. En una discusión de grupos focales, se presentaron dos hipótesis opuestas:

1. Que el trabajo externo, adiciona a la motivación y experiencia de las voluntarias, y mejora la calidad (y tal vez la cantidad) del trabajo de APS.

2. Que tal trabajo desvía la atención de las voluntarias y reduce el tiempo y calidad del trabajo de APS (especialmente para las visitas a los hogares). Después de todo, los resultados de esta evaluación no revelaron problemas serios para el programa, en términos de horas trabajadas en él. El logro de la meta de evitar desviar los esfuerzos de las voluntarias del programa APS fue satisfactorio, pero los administradores y supervisores deberían permanecer en guardia para evitar problemas futuros.

Es claro que la colaboración entre organizaciones de los sectores público y privado de Cali y la estructura y fortaleza de su sistema de salud pública han tenido efectos positivos sobre la naturaleza del trabajo de las voluntarias para que éste se oriente a la prevención11,13,23. Las voluntarias pueden ser adiestradas y dirigidas a proveer las clases de servicios preventivos y de educación para los que se diseñó su programa, y resistir la tentación de enfatizar en atención curativa, dejando esto para otros proveedores en un sistema de salud pública eficiente.

La equidad social aumenta con claridad cuando los planificadores y administradores dirigen los recursos de APS hacia distritos urbanos pobres. Una lección de Cali para otros es que en esta área, los residentes más pobres son los más difíciles de alcanzar, aun por trabajadores voluntarios extraídos de la misma comunidad. Por esa razón, el logro de la meta de equidad del programa fue mixta (marginal). Es necesario reconocer que hay barreras culturales y otras para servir a los muy pobres para que se pueden atacar de tal manera que los beneficios de atención primaria lleven a una mejor salud para todos los ciudadanos.

El programa de APS de Cali tiene un sistema de información completo, pero sus aplicaciones en la práctica mostraron limitaciones. Algunos vacíos encontrados en los registros de las voluntarias indican que hay limitaciones en el registro de atención de pacientes, la primera función especificada por Frankel1, aunque las voluntarias no estaban insatisfechas con los formatos que debían llenar. Los informes sobre la identificacion de patrones de enfermedad (la segunda función, acogida por los funcionarios del programa de Cali) fueron muy restringidos; se cree que es poco probable que este propósito se logre en cualquier parte. Resúmenes de desempeño como guías para las prácticas del trabajador de salud (la tercera) fueron escasos24. Los administradores de los programas urbanos de APS deberían verificar cuáles son las demandas sobre voluntarias y otros TSCs, para registrar y resumir la información, de manera que los datos se mantengan en forma simple, y eviten cargas superiores a las fuerzas de los TSCs y sus supervisores.

Este estudio reveló que el programa APS en Aguablanca compartió con muchos otros el problema de no poder alcanzar una adecuada y continua supervisión de los TSCs. El programa tenía una oportunidad potencial para supervisión que a menudo es omitida: la interacción de monitores con voluntarias mientras que estas últimas trabajan en puestos y centros1. El empleo como monitores de personal no-médico fue otra ventaja, pues redujo la "distancia social" entre supervisores y voluntarias. Sin embargo, únicamente la mitad de los monitores mantuvo alguna clase de evaluación formal de las voluntarias, y algunas de las evaluaciones se realizaron una vez por año. Esta situación se explica parcialmente debido a que ciertos monitores tenían demasiadas voluntarias para supervisar y a que su adiestramiento tenía limitaciones.

Los trabajadores de salud no-médicos son capaces de supervisar a las voluntarias, pero necesitan a su vez ser supervisados más estrechamente, y se les debería recompensar por los desempeños que ayuden a alcanzar las metas del programa. Hay que admitir que la reducción de sus cargos de trabajo en otras áreas, o el aumento de su compensación como mecanismo de motivación, podría encontrar barreras financieras, especialmente en algunas ciudades donde los recursos son muy limitados.

El estudio reveló limitaciones en el volumen de servicios provisto por las voluntarias, sobre todo en el número de visitas domiciliarias y familias cubiertas -lo que produjo una calificación o escalafón de "deficiente" en el logro de las metas. El número de horas trabajadas a la semana por las voluntarias en los puestos y centros de salud también cayó por debajo de la meta, pero podría aún haber sido adecuado para las actividades en esas unidades. El número limitado de horas que se asignaron para visitas en los hogares y el número reducido de éstas, claramente refleja que hubo un desempeño inadecuado. Los autores estiman que, sin cambios en las tareas, una voluntaria promedio podría visitar 100 familias tres veces al año ó 75 familias cuatro veces al año; estas cifras representan metas realistas que los administradores podrían establecer.

Aunque las voluntarias escalafonaron los incentivos existentes como "satisfactorios", es posible que se pudieran introducir algunos incentivos adicionales con base en el desempeño (p.e., el número de visitas domiciliarias por año). Otra sugerencia sería redefinir las tareas del personal del programa APS. P.e., las restricciones de fondos podrían conducir a experimentar modos alternativos de prestación de servicios, como visitas por voluntaria a un grupo de familias reunidas, o educación de salud mediante medios masivos de comunicación.

En resumen, el análisis del programa de APS en el Distrito de Aguablanca en Cali encontró que existe un sistema bien planeado que alcanzó sus metas estructurales y proporcionó servicios apropiados. Al mismo tiempo, algunas actividades encontraron limitaciones en la práctica; por tanto no siempre se alcanzaron tales metas ambiciosas. Los autores presentan ideas para mejorar este programa a fin de ayudar a personas pobres, y esperan que sus recomendaciones sean de utilidad también a los planificadores y administradores a través del mundo.

RECONOCIMIENTOS

Los autores desean agradecer a cada una de las personas que ayudaron a ejecutar la evaluación del proyecto en el que se basa este artículo. A muchas se les nombra en el informe final de evaluación (Referencia 8). La lista de quienes fueron cruciales para los procedimientos y resultados de la evaluación incluye a los doctores Luis Fernando Cruz de la Fundación Carvajal, Rodrigo Guerrero, entonces alcalde de Cali, así como a Oscar Rojas y Gabriel Carrasquilla de la Fundación FES. Valiosos comentarios a los borradores del informe en el que se basa este artículo se recibieron en un seminario en Ottawa, Canadá, en conferencias en Cali, Colombia y en la ciudad de Nueva York. Contribuciones especiales se recibieron de William Sánchez, Ligia Malagón de Salazar, Esmeralda Burbano y Marleny Muñoz del Centro de Investigaciones Multidisciplinarias en Desarrollo (CIMDER). Un borrador del artículo fue revisado por el doctor Germán Creamer y el doctor Jairo Osorno colaboró de manera importante en su edición final. Helen Canney y Dawn Larder dieron el apoyo administrativo requerido. Para la evaluación se recibió ayuda financiera de la Fundación Rockefeller a través de donaciones a la Fundación Carvajal (e indirectamente a instituciones en los Estados Unidos). Por supuesto, la Fundación y las otras entidades aquí reconocidas no tienen responsabilidad por este artículo, que se debe en su totalidad a los autores.

OBITUARIO

Durante el desarrollo del proyecto de evaluación sobre el que se basa esta comunicación, murió el economista Víctor Hugo Becerra Valencia. Fue un colega responsable y diestro, que participó activamente en el trabajo. Sus coautores siempre recordarán con gratitud sus contribuciones, calor humano y amistad.

REFERENCIAS

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Robert L. Robertson1, Bernardo Barona Z.2, Víctor Hugo BecerraÝ3, Donald S. Shepard4, Jaime Becerra5, Annette Bongiovanni6, Van Essayan71. Profesor, Departamento de Economía, Mount Holyoke College, USA. 2. Profesor Titular, Facultad de Ciencias de la Administración, Universidad del Valle, Cali. 3. Profesor Asistente, Facultad de Ciencias de la Administración, Universidad del Valle, Cali. 4. Research Professor, Institute for Health Policy, Heller Graduate School, Brandeis University, USA. 5. Médico, Fundación CIMDER, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. 6. Maluku, Indonesia. 7. Estudiante doctoral, Brandeis University, USA.