Un programa de atención primaria en salud basado en voluntarias en Cali: Metas vs. realidades

• Metas del programa
• Metas
• Resultados
• Discusión
• Reconocimientos
• Obituario
• Referencias

RESUMEN: Para determinar el grado en el que se lograron satisfacer las metas propuestas con respecto a su estructura y sus actividades, después de varios años de operación, se examinó un programa urbano de atención primaria en salud (APS) en un distrito de muy bajos ingresos en Cali, Colombia, cuyos servicios los prestan trabajadores de salud comunitarios, especialmente a través de visitas domiciliarias. Los elementos estructurales del programa tales como la colaboración entre las organizaciones públicas, privadas, las características de las voluntarias y los incentivos usados para retenerlas en el programa, se calificaron satisfactoriamente porque las metas propuestas se ajustaron a la realidad. Las actividades del programa se evaluaron satisfactoriamente en algunos aspectos y no lo fueron tanto en otros. P.e., los servicios preventivos y educativos que prestaban las voluntarias se ajustaron al diseño y el programa ayudó a promover la equidad social; no obstante, fue muy difícil llegar a los grupos socioeconómicos más bajos. Por otro lado, el sistema de información resultó ser demasiado ambicioso, la supervisión de las voluntarias fue deficiente por el alto número de ellas que se asignó a cada supervisor y la cobertura del programa también fue deficiente. Se hacen algunas recomendaciones para que los programas de atención primaria en Cali y también en otras partes alcancen con más eficacia las metas propuestas.

Palabras claves: Atención primaria en salud (APS). Trabajadores de salud comunitarios (TSC). Evaluación. Metas.

 SUMMARY: An urban primary health care (PHC) program that relies on volunteer community health workers (CHWs) for delivery of services, especially through home visits, in a very low income district of Cali, Colombia, was examined after several years of operation to test the degree of achievement of important goals for its structure and activities (process). Methods of study included interviews with samples of volunteers and their supervisors, review of those volunteers' records, dscussions in focus groups and conferences, and reading of reports on the program. Some of the goals of the program's designers, often bsed on aims for use of CHWs found in the literature of primary health care, were well achieved in reality while the application of others was only partly successful or even deficient. Important structural elements of the program collaboration between public and private organizations, characteristics of volunteers, incentives for volunteers, and avoidance of diversion of volunteers' efforts by their paid employment outside of the program, showed a satisfactory match between the goals for them and reality. For example, there was a close formal collaboration among the Cali public health agency, the departamental university and several private foundations. Over half of the volunteers had outside employment, but there was no evidence to show that it interfered with their efforts in the health program. Activities had a mixed record. The services provided by volunteers matched well the designers' emphases on preventive and educational services. Targeting the population of a low income district helped to promote social equity, but the lowest socioeconomic group there proved significantly more difficult than the next-to-lowest to serve effectively. Examination of the information system revealed some useful records, but its deficiencies indicated an overly-ambitious scheme. Supervision had deficiencies, probably due to the large number of volunteers assigned to some supervisors, who did not receive any additional compensation for that work. Volume of service -families covered, home visits achieved, and hours worked by volunteers- also had deficiencies. In discussing the results of the study the authors offer some recommendations for improving the achievement of the goals established for the Cali program, which could be relevant also to health programs elsewhere in the world.

Los expertos en salud pública han reconocido ampliamente el potencial de las acciones que desarrollan los trabajadores de salud comunitarios (TSC), en el suministro de los servicios de atención primaria en salud (APS) para países en vía de desarrollo. Sin embargo, no se han hecho muchos análisis de experiencias concretas en este campo1.

Este trabajo intenta comparar las metas del programa, según las concibieron sus diseñadores de acuerdo con las recomendaciones de la literatura, y con la realidad de las operaciones, tal como se llevaban a cabo en el mundo real al comenzar la década de 1990. Para ello se escogieron en conjunto nueve elementos estructurales y las actividades que se mencionaban con frecuencia en la literatura pertinente2-5 y se examinó qué tanto se obtuvo en cada punto a fin de alcanzar el objetivo propuesto. En otros dos artículos6,7 y en un informe no publicado de este estudio8, los autores han discutido los costos del programa y su impacto en los conocimientos, las conductas y el gasto en salud.

METAS DEL PROGRAMA

Desde la década de 1950, se han hecho en Cali y en el Valle, grandes innovaciones en el campo de la salud comunitaria9. Un experimento de la década de 1970, "PRIMOPS", promovió en el sistema público de salud de Cali la participación de personal remunerado con el nombre de promotoras de salud. Para 1980 las limitaciones financieras llevaron a restricciones considerables en la ampliación del programa de promotoras10,11. De ahí surgió la necesidad de desarrollar un programa más viable de atención primaria.

Desde 1987, el gobierno de Cali ha colaborado con organizaciones privadas como la Fundación Carvajal y la Fundación para la Educación Superior (FES), la Universidad del Valle y otras organizaciones de la comunidad en la creación de un programa de salud pública con base en voluntarios, con el fin de servir en el Distrito de Aguablanca, área urbana marginal de ingresos económicos muy bajos.

Se quería que la experiencia obtenida en el programa sirviera de lección para planificadores y administradores de proyectos de APS en otros lugares del mundo, quienes a través de esta experiencia tendrían herramientas para evaluar si las metas fijadas en lo relacionado con estructuras y actividades se cumplían o no.

METAS

Metas estructurales

Colaboración entre entidades públicas y privadas. La primera meta del programa consistía en obtener la colaboración requerida entre las organizaciones públicas y privadas, en el diseño y en la operación del programa de APS de Aguablanca. Quienes lo planificaron intentaron siempre integrarlo con el sistema regular de salud pública de Cali11. Este tipo de colaboración entre partes se ve como un elemento estructural positivo en Colombia y en otras partes del mundo2,12,13.

Perfil de las voluntarias. La voluntaria del programa de Cali debería ser: «mujer de más de 18 años de edad y preferiblemente ama de casa; (tener) un mínimo de cuatro años de educación primaria, interés en actividades comunitarias, y disponibilidad de tiempo para trabajar… por un período extendido.11" "A las mujeres escogidas se les darían 100 horas de adiestramiento a lo largo de 6 semanas.11"

Incentivos para las volunarias. Las voluntarias deberían recibir alguna clase de incentivos por su trabajo. El programa no pagaría salarios, pero ofrecería varios beneficios para motivar su participación y mejor desempeño, dentro de los cuales se incluirían bonificaciones al final del año a manera de honorarios, descuentos en atención médica familiar, uniformes, y ciertos premios en efectivo. Como en cualquier lugar en el mundo en vías de desarrollo, las voluntarias podrían promover sus respectivos futuros económicos preparándose para subsecuentes empleos remunerados mientras sirven a sus comunidades2,14,15.

Preocupación con los empleos remunerados. Estos empleos de las voluntarias hicieron surgir la preocupación de que tales trabajos les restarían su capacidad de poner el esfuerzo requerido para atender adecuadamente al programa. Algo que se debería evitar.