Factores de riesgo de lesiones premalignas del complejo bucal

• Resumen

Se realizó un estudio analítico observacional tipo casos y controles sobre los factores de riesgo del complejo bucal, realizado por el Departamento de Estomatología del Policlínico "Bayamo Oeste" del municipio de Bayamo entre enero 2014- abril de 2015. El universo de estudio estuvo conformado por 257 personas entre 40 – 59 años de edad pertenecientes a dicho policlínico y la muestra por 141 individuos, seleccionando 53 (29 hombres y 24 mujeres) casos y 116 controles (36 hombres y 64 mujeres) respectivamente. La evaluación de las asociaciones se realizó por regresión logística univariada y multifactorial. Se encontró que las lesiones más frecuentes fueron la leucoplasia, y la estomatitis subprótesis, se localizaron en mayor porcentaje en el paladar, carrillo y encías, la mitad de los pacientes fueron de 45 años de edad, 58,9% del sexo masculino. El 12% del total de sujetos estudiados fumaban y consumían alcohol, 56% consumieron café caliente. Se concluyó que el riesgo de que los pacientes padecieran lesiones premalignas varío entre menos de uno y más de cien veces en los sujetos que tenían el factor de riesgo respecto a los que no lo poseían y la cantidad de cigarrillos fumados, el tiempo de fumador en años, la convivencia con fumadores, el consumo de café y la higiene bucal deficiente resultaron tener una relación estadísticamente significativa con dicha enfermedad.

PENSAMIENTO

Vanidad de vanidades, dijo el Predicador. Vanidad de vanidades, todo es vanidad. … … volví a considerar la sabiduría, los desvaríos y la necedad. ¿Qué más podrá hacer el que reine después de mí, más de lo que ha sido hecho? Y vi que la sabiduría sobrepasa a la necedad, como la luz a las tinieblas. El sabio tiene sus ojos en su cabeza, pero el necio anda en las tinieblas. Sin embargo, entendí que lo mismo le sucede a uno que a otro. Entonces dije en mi corazón: "Cómo sucede al necio, me sucederá también a mí. ¿Qué gano con ser más sabio?" Y pensé en mi corazón, que esto también es vanidad.

Eclesiastés 1,2; 2,12-15.

• Introducción

La mucosa oral puede estar afectada por lesiones traumáticas, infecciones virales, micóticas y bacterianas, tumores benignos y malignos, malformaciones del desarrollo y enfermedades autoinmunes, genéticas, psicosomáticas; se observan signos de deficiencias nutricionales, trastornos hematológicos y endocrinopatías. El examen sistemático de la boca permite, facilita el diagnóstico y un tratamiento precoz con buen resultado en lesiones graves, como por ejemplo, el cáncer. (1)

Willis define: "La neoplasia como una masa anormal de tejido, cuyo crecimiento excede de los tejidos normales, no está coordinado con el resto del organismo y persiste de la misma forma excesiva tras finalizar el estímulo que la originó", y su prevención consiste en evitar el inicio del proceso cancerígeno en las células, lo que se logra cuando se identifican una ó varias de las causas desencadenantes. (2)

Hoy se acepta un origen múltiple del cáncer bucal, aceptándose la participación de factores dependientes del huésped, ambiente y de agentes causales cancerígenos de naturaleza química, física ó biológica, (3-6) es la razón por la que el enfoque de riesgo es la herramienta ideal para programar acciones preventivas sobre los grupos de riesgo, en un intento por disminuir la morbilidad bucal. (7)

Además el riesgo, es la probabilidad de aparición de un evento de salud y la probabilidad que tiene un individuo o grupo de desarrollar una enfermedad o cambio en su salud, (8-15) señalándose: hábito de fumar, Ingestión de bebidas alcohólicas, herencia, sepsis bucal, prótesis desajustada, obturaciones desbordantes, dientes con bordes filosos o en mal posición que ocasionan trauma a los tejidos bucales, ingestión de alimentos muy calientes o condimentados, queilofagia y Café. (15)

Entre las lesiones premalignas más frecuentes tenemos: la leucoplasia las clasifica en: queratosis difusa, focal y las leucoplasias y autores incluyen a las lesiones blancas que no están producidas por el tabaco, dentro de otras queratosis. (4) y dentro de los estados preneoplasicos se encuentra también el liquen plano que es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y de las mucosas de etiología desconocida, representa el 10% de los problemas dermatológicos y el 5% de los estomatológicos, tiene una incidencia mayor entre los 30 – 50 años, (16) que evolucionan hacia el cáncer cuando no son tratadas y que Santana .(6,7), diferenciándose de la úlcera traumática que es aquella lesión donde se produce pérdida de sustancia que tiene tendencia a la reparación y cura dejando cicatriz, es producida por un factor traumático, con una gran tendencia a cancerizarse.(16)

La leucoplasia maculosa se presenta, con grandes alteraciones de la maduración de la queratina, definidas como disqueratosis o displasia epitelial, entre ellas se agrupan las leucoplasias de aspecto clínico no uniforme u homogéneo, caracterizadas por zonas rojas, que alternan con distintas formas blanquecinas. (17,18)

Además Santana define la Eritroplasia como placas aisladas, bien definidas, de superficie roja y aterciopelada, frecuentes en los fumadores, bebedores y es la forma común del cáncer oral precoz; se reconoce como una lesión de la mucosa, que evidencia cambios epiteliales que varían desde una displasia moderada hasta un carcinoma in situ o invasor (6,7) y hay que distinguirlas de la candidiasis, tuberculosis, histoplasmosis, dermatosis e irritación por el uso de prótesis. (16)

Existen cuadros clínicos en la mucosa bucal, que sufren transformación maligna como la queilitis actínica, úlcera traumática, liquen plano, eritroplasia y leucoplasia (18) y otros estados preneoplásicos, como: las mucosas atróficas, sepsis bucal, la fibrosis submucosa bucal, la papilomatosis bucal florida y las neoplasias benignas que son elementos promotores de esta entidad en la mucosa bucal. (16-18)Si estas lesiones no son tratadas de forma precoz ocurrirá la aparición del carcinoma epidermoide de la boca (CEB), (17) afectando a más del 95% de los casos, que el consumo de alcohol y de tabaco contribuyen a su implantación. (4, 15,16)

Cada año el cáncer afecta al menos a nueve millones de personas en todo el mundo, y cobra la vida de cinco millones, se detectan unos 13 millones de nuevos casos en todas las localizaciones, se ubica entre las 10 primeras causas de muerte, en Cuba ocupa el sexto lugar. Si no se combate la enfermedad las cifras aumentarán y el incremento mayor se dará en los países de más pobre desarrollo. (19-22)Entre 1973 y 2009 se incrementó en 60 por ciento los cánceres de boca y garganta, debido al aumento al virus de papiloma humano (VPH), el 30% de pacientes están contagiados por el VPH, por sexo oral segunda causa de cáncer bucal. (23 ,24)

Para lograr el máximo impacto mundial se desarrollan programas de lucha contra el cáncer (24-27) ya que es posible prevenir, curar una tercera parte de los casos y medios para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes. (28-29)

La incidencia del cáncer bucal en Cuba es de 6 por cien mil en la población masculina y de 2,6 en la femenina. La mortalidad es de 3,8 por cien mil en los hombres y de 1,4 en las mujeres, en los últimos 20 años se redujo la misma en un 8% (10) y se vincula el consumo activo o pasivo del tabaco, al 87 % de los casos de cáncer en el mundo, los cuales llegarán a unos 12 millones en 2030. (22)

Para el desarrollo de las acciones de salud el Ministerio de Salud Pública en nuestro país, en 1983 creó el programa Nacional de Detención Precoz del Cáncer Bucal (PDCB) y en el año 1992 el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral, dichos programas tienen como finalidad agrupar acciones de salud dirigidas a mantener al hombre sano .(11, 12). Además en la provincia de Granma se ha trabajado en este sentido y sin embargo los resultados obtenidos no han sido satisfactorios, pues se aprecia un incremento de casos con lesiones premalignas de la cavidad bucal y la mortalidad por cáncer bucal se ha comportado con 29, 43, y 57 casos respectivamente lo que muestra un aumento de esta enfermedad. (10)

Lo anterior nos permitió definir como problema científico: ¿Cuáles factores de riesgo están asociados a las lesiones premalignas del complejo bucal de la población entre 40 – 59 años pertenecientes al Consultorio N0 23 del Policlínico "Bayamo Oeste" del municipio de Bayamo, provincia Granma durante el periodo enero 2014 -abril 2015?

Por otro lado la novedad de la investigación radicó en el establecimiento de la magnitud de los diferentes factores de riesgo y su influencia en la aparición de lesiones premalignas, que nos permitió establecer un orden de prioridad a la hora de establecer las medidas de intervención para reducir su impacto a nivel poblacional. Hasta el momento en nuestra Institución no se han realizado investigaciones sobre esta temática que permita a los odontólogos, cumplir con eficiencia su labor.

Su significación práctica se encuentra en la obtención de un modelo teórico-práctico de los factores más importantes que condicionan la aparición de lesiones premalignas del complejo bucal y la posibilidad de diseñar cursos de actualización sobre la temática anteriormente abordada y garantizar el carácter permanente de la superación, a través del desarrollo de las competencias adquiridas.

OBJETIVOS

GENERAL.

Relacionar los principales factores de riesgo presentes en la aparición de lesiones premalignas del complejo bucal en la población entre 40 – 59 años de edad del Consultorio N0 23 Policlínico "Bayamo Oeste" del municipio de Bayamo de la provincia Granma durante el periodo enero 2014 -abril 2015.

Objetivos Específicos.

1. Caracterizar la población objeto de estudio según diagnóstico, localización de las lesiones premalignas de la cavidad bucal.

2. Establecer la asociación entre lesiones premalignas y factores de riesgo tales como: grupo edad, sexo, hábito de fumar,

3. Determinar la asociación entre el alcohol, café caliente y la higiene bucal deficiente con dichas lesiones.

Hipótesis

Los factores de riesgo tales como: edad, sexo, hábito de fumar, consumo de café, la ingestión de bebidas alcohólicas, así como la higiene bucal deficiente; están significativamente asociadas a la aparición de lesiones premalignas del complejo bucal en la población entre 40- 59 años pertenecientes al Consultorio N 0 23 del Policlínico "Bayamo Oeste" del municipio de Bayamo entre enero 2014 a abril de 2015.

Operacionalización de la hipótesis

Variable dependiente: individuo con o sin lesión premaligna del complejo bucal, operacionalizada como caso: todo individuo diagnosticado como afectado por el equipo médico del policlínico y control: todo individuo declarado sin afección por los profesionales competentes.

Variables independientes: factores de riesgo asociados a las lesiones premalignas del complejo bucal fueron definidas como sociodemográficas, hábitos tóxicos y estados traumáticos.

• Marco teórico

A nivel mundial, los carcinomas de la mucosa oral, a los que nos referiremos como cáncer bucal, representan entre el 2 al 5 % del total de los cánceres de todo el organismo, constituyéndose en uno de los diez cánceres más frecuentes (1). Esto significa que de cada veinte a cincuenta personas afectadas por cáncer, una lo puede presentar en su cavidad bucal, con marcadas diferencias geográficas según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2), y en relación a las variaciones locales de los factores de riesgo. (3)

Además la tasa de supervivencia a los cinco años para cáncer bucal es de aproximadamente el 50 % y varía entre 20 a 80 % de acuerdo a la localización y al tamaño del tumor, a su grado de diferenciación y a la presencia de metástasis regionales y a distancia (6-8). En relación a la sobrevida a los cinco años de los pacientes con cáncer de boca varía entre 19-37% (9). Esta circunstancia ubica al cáncer de boca con una sobrevida menor que la que producen otros cánceres (10); e inclusive iguala el pronóstico del cáncer de boca con el melanoma oral, considerado como uno de los cánceres más malignos. (11)

A pesar de los avances en el tratamiento del cáncer en las últimas décadas, no pareciera haber modificaciones sustanciales en la sobrevida de estos pacientes (12), La causa de este fracaso obedece a que más de la mitad de los cánceres de boca se diagnostican en estadios avanzados (12,13), cuando se realiza detección, diagnóstico y tratamiento en estadíos iníciales, la sobrevida de los pacientes mejora ostensiblemente (14-18).

También las evidencias indican que la mayoría de los cánceres bucales son prevenibles, porque los factores que lo determinan son fundamentalmente exógenos, atribuidos a estilos de vida (22) que representan la mayor oportunidad para la prevención primaria. Esto significa que el desarrollo del cáncer no es una consecuencia al proceso de envejecimiento por sí solo. (23) Ante esta situación la mejor alternativa, por ahora, en la lucha contra el cáncer de boca es la prevención, que debe centrar sus esfuerzos en el control o eliminación de factores de riesgo del cáncer bucal y en la implementación de programas sanitarios para su diagnóstico precoz y rápido tratamiento. (24-26)La experiencia más importante en este sentido es el Programa de Detección de Casos de Cáncer Oral en Cuba, que durante los años 1983 y 1990 consiguió disminuir el porcentaje de cáncer bucal en estadíos II, III y IV de 77,2 51,8 %, y aumentar la detección de cáncer bucal en estadío I de 22,8 a 48,2 %. (1,2,6,7)Por otra parte, el monitoreo oportunista no sólo sirve para detectar lesiones sospechosas en la mucosa bucal, sino también para detectar personas en alto riesgo de desarrollar cáncer bucal.

Lesiones premalignas Las lesiones preneoplásicas, también llamadas premalignas, precancerosas, cancerizables y últimamente se recomienda por la OMS, lesión epitelial precursora, son aquellas que forman un tejido morfológicamente alterado en el cual las posibilidades de que se inicie un cáncer son más altas que en su contrapartida tisular morfológicamente normal. (29)

Las lesiones premalignas, son procesos benignos que presentan un mayor riesgo, estadísticamente significativo, de transformarse en cáncer, tengan o no displasia o atipía epitelial. (30) Los DPM de ubicación intraoral reconocidos por la OMS son las leucoplasias, algunos tipos de liquen plano bucal, la fibrosis oral submucosa, las eritroplasias y las palatitis nicotínicas por fumar invertido. (30) Esta clasificación no incluye a otras patologías con una alta incidencia de transformación maligna, como las úlceras traumáticas crónicas de la cavidad bucal, y con un menor riesgo, las candidiasis crónicas. (31) Actualmente la leucoplasia es definida por la OMS como una placa blanca de riesgo cuestionable habiendo excluido otras enfermedades o desórdenes conocidos que no acarrean riesgo. Esto es un término solamente clínico, e histopatológicamente puede variar desde la atrofia, hiperplasia o displasia. (30) Dos formas clínicas principales son reconocidas por la OMS: leucoplasia homogénea, con bajo riesgo de transformación maligna, y leucoplasia no-homogénea, con un alto riesgo de transformación maligna. Esta última puede incluye las variantes de leucoplasia moteada, eritroleucoplasia, leucoplasia nodular, leucoplasia verrugosa y leucoplasia verrugosa proliferativa. (32) La tasa de transformación maligna de la leucoplasia varía entre 0,13 a 17,5 %, con una tasa anual promedio de 2 a 3 %. (32,33)

Se ha demostrado que el tabaquismo es el agente etiológico más importante, dado por su acción irritativa local y su efecto sistémico, por incluir más de 300 sustancias cancerígenas. El alcoholismo también es considerado un factor de riesgo para las leucoplasias dentro de la cavidad bucal, mientras que la radiación solar ultravioleta está muy relacionada con las leucoplasias labiales en pacientes con piel de color claro. Aunque afecta a ambos sexos, tiene predilección por los hombres (75%), más frecuente entre los cuarenta y los sesenta años de edad con un promedio de 58 años, con mayor frecuencia en mucosa del labio y del carrillo, encía y paladar duro, así como no tiene preferencia por el color de la piel .(34)

Autores como Aguas Lanfrenchi, Graveland y Martínez Jimeno, citados por Piemonte 2015 coinciden en que el abuso combinado de tabaco y alcohol puede favorecer la transformación preneoplásica o neoplásica de la mucosa bucal hasta 15 veces superior que en una persona que adolecen de estos hábitos y aumenta el riesgo de desarrollar lesiones en la mucosa bucal hasta en un 90%. (34)

En Uppsala 1994, señala el mismo autor, las leucoplasias se clasificaron en homogéneas y no homogéneas, mientras que éstas últimas se subdividen en nodular, verrucosa y erosiva; esta última es la que presenta mayor riesgo a cancerizarse. Todos los diagnósticos histopatológicos de leucoplasia deben hacer referencia a la presencia o ausencia de displasia epitelial y los cambios displásicos se gradúan como leve, moderados o severos. (34)

También agrega que en la displasia leve los cambios son mínimos y están confinados al tercio inferior del epitelio; en la moderada, los cambios ocurren en los dos tercios inferiores del epitelio, mientras que en la severa, los cambios ocupan más de dos tercios, pero no todo el espesor epitelial, además, existe una gran variabilidad inter examinador a la hora de definir los grados de displasias y se ha hecho un llamado a la calibración a los especialistas en anatomía patológica. En cuanto al tratamiento se recomienda la eliminación de la lesión, la supresión del tabaco y el alcohol, y el uso de vitaminas antioxidantes A, C y E; con solo esta medida, entre el 50-60 por ciento de las leucoplasias desaparecen a los 6-12 meses de abandonar el hábito. (34)

La OMS define la eritroplasia como aquella mancha o placa roja que no puede, clínica o patológicamente, diagnosticarse como otra entidad nosológica. Es una entidad en que los factores etiopatogénicos son desconocidos. No existen estudios epidemiológicos y aparte de su aspecto clínico, prácticamente lo que se conoce es la gran tendencia a desarrollar carcinomas, aunque según Chafer y Waldron la incidencia es muy baja, de solo el 0,09%, predominio en personas de edad más avanzada (6ta.- 7ma. décadas), no tiene predilección por sexo y más del 90% de ellas presenta, al menos, displasia. Afortunadamente, esta es mucho menos frecuente que las leucoplasias, habitualmente por debajo del 0,1%, pero en su estudio histológico más del 90% presentan displasias, en muchos casos severas; es por ese motivo y que muchos cánceres incipientes se manifiestan como parches rojos. Numerosos autores consideran las Eritroplasias no como lesiones pre cancerosas sino como auténticos cánceres in situ o incipientes y de ese modo los manejan. (29- 36)

Arriagada y otros (37) refieren que alrededor del 90% de las eritroplasias presentan en la histopatología alteraciones displásicas graves, de estas la mitad son carcinomas invasores de células escamosas y 40% corresponden a displasias graves o carcinomas in situ. El 10% restante corresponde a displasias leves o moderadas, por lo tanto, al realizar su exéresis, el margen de seguridad debe ser mayor que en el caso de las leucoplasias.

Mientras que Piemonte en 2015, señala que la clasificación clínica que más se prefiere fue planteada por Shear en el año 1973, esta se basa en la potencialidad de transformación maligna y las divide en tres grupos: eritroplasia de aspecto homogéneo, que está caracterizada por lesiones de color rojo bien definido; eritroplasia no homogénea, donde alternan manchas rojas con zonas leucoplásicas (eritroleucoplasia); eritroplasia granular porque su superficie tiene aspecto semejante a los carcinomas espinocelulares . El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica de la lesión con margen de seguridad y las mismas indicaciones de las Leucoplasia en lo relacionado a los medicamentos antioxidantes y la dieta. (34)

El liquen plano bucal es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, aunque reportes recientes vinculan su aparición a infección por VPH. De acuerdo a los reportes, entre el 0,4 al 6,5 % de los pacientes con liquen plano bucal desarrollan carcinoma de células escamosas a largo plazo. (33,38) Mientras la OMS clasifica al liquen plano bucal como un DPM, todavía es materia de debate cuáles son los mecanismos que generan el aumento de riesgo de cáncer en mucosa oral. La hipótesis actual que conecta al liquen plano bucal con el carcinoma de células escamosas es el efecto de la inflamación crónica sobre el daño genético y epigenético que participan en la carcinogénesis bucal. (39)Algunos factores de riesgo para el cáncer bucal, también los son para la aparición de desordenes potencialmente malignos. Por ejemplo, el hábito de fumar es citado como causa de cáncer bucal y de leucoplasia. Podría plantearse que incorporar la presencia del mismo significaría duplicar el registro del mismo factor causal. Sin embargo, no todos los pacientes que presentan leucoplasia hacen cáncer bucal, y no todos los pacientes que fuman hacen leucoplasia, aunque fumen en grandes cantidades. (36-41)

De similar manera, ha sido propuesto que el virus de papiloma humano (VPH) podría ser un factor causal de liquen bucal, aunque no todos los pacientes con virus del papiloma humano (VPH) desarrollan desordenes potencialmente malignos (DPM) (36) Esto se debe a que tanto para que un paciente desarrolle un desorden potencialmente maligno, como para que éste se transforme en cáncer, intervienen otros factores, en muchos casos polimorfismos genéticos, o factores quizás desconocidos. Es decir, la presencia de desordenes potencialmente malignos, estaría representando la respuesta individual frente a diferentes factores de riesgo (35) por lo que su incorporación estaría justificada sin implicar duplicación de registros.La infección por Candida, es la infección micótica oportunista más frecuente en mucosa oral. La presencia de varias especies de Candida en cáncer bucal es muy frecuente, alrededor del 30%. (38) Tanto en pacientes con cáncer bucal, como con desordenes potencialmente malignos, la severidad de la displasia se relaciona con una mayor colonización por Candida (38-39) En pacientes con leucoplasias bucales, la infección por Candida se relaciona con la presencia de lesiones múltiples en vez de únicas, con mayor recurrencia de lesiones y con mayor grado de displasia. (40)

Desde los reportes iniciales de asociación entre Candidiasis y cáncer y precáncer oral, varias teorías han sido debatidas teniendo en cuenta el rol de Candida en el desarrollo y transformación de desórdenes potencialmente maligno (DPM). Ciertos factores que producen inmunosupresión pueden conducir a la activación de varios biotipos de Cándida, aumentando su potencialidad para sintetizar nitrosaminas. Estas nitrosaminas pueden entonces actuar sobre el epitelio normal conduciendo a displasia y posterior desarrollo a carcinoma bucal. Puede considerarse que Candida en asociación con el tabaco puede aumentar el proceso de carcinogénesis, y que posee un rol causal indirecto en el cáncer bucal. (41)

Con similar criterio se ha postulado que Candida albicans aislada de DPM de cavidad bucal puede producir cantidades mutagénicas de acetaldehído. El tabaquismo y el alcoholismo pueden favorecer cambios adaptativos que resultan en la sobreestimulación del metabolismo de acetaldehído por Candida, (42) Además, el incremento de p53 en candidiasis hiperplásica oral crónica sugiere un incremento en el potencial para cambios malignos del epitelio, por encima de tejidos normales. (43) Sin embargo, basado en la evidencia disponible, la habilidad de Candida para producir neoplasia directamente sin participación de otros factores no es realística, sino que pareciera actuar solo en conjunto con otros cofactores. (41)Las úlceras traumáticas crónicas no son reconocidas por la OMS como DPM, aunque junto con otras lesiones traumáticas de la mucosa oral producen un microambiente inflamatorio predisponente para el avance de la carcinogénesis, tal como se ha planteado en el apartado correspondiente a factores dentarios.

En un estudio de 754 casos de cáncer de la cavidad oral y 1775 controles, un bajo índice de masa corporal, se asoció con un OR ajustado de 1,9 (95% IC 1,6-2,2) para varones, con una asociación lineal inversa. Las mujeres también tuvieron más riesgo si presentaban menor índice de masa corporal pero con una relación inversa no lineal. En ambos sexos, la asociación con bajos índices de masa corporal estuvo restringida a fumadores y bebedores fuertes o moderados. (38)

Los fumadores tienden, (38) a ser más delgados que los no fumadores, y suelen ganar peso luego que dejan de fumar. Según los autores de dicho estudio, este hecho ha generado la especulación que probablemente la nicotina puede afectar el balance energético por incremento de la tasa metabólica; mientras que el consumo de alcohol puede contribuir con el hábito de fumar en la reducción de peso de pacientes con cáncer de cavidad oral y faringe, tanto por el deterioro del metabolismo como por la adquisición de hábitos dietarios no saludables. En concordancia con esto, en el mencionado estudio la influencia del índice de masa corporal presentó un gradiente decreciente desde actuales fumadores y/o bebedores a ex fumadores y/o bebedores y a no fumadores y/o bebedores.

Resumiendo, parece que los fumadores y bebedores, además de estar expuestos a altos niveles de carcinógenos, sufren de pérdida de peso y probablemente de una todavía no bien definida deficiencia nutricional. El bajo índice de masa corporal parece ser un marcador temprano de algún efecto biológico, aún no bien conocido, del abuso de tabaco y alcohol, y puede contribuir a la predicción de cánceres de la cavidad bucal y faringe. El cese del hábito de fumar y una reducción sustancial de la ingesta de alcohol pueden mejorar el estado nutricional a la vez que se reduce la exposición a carcinógenos. (44-49)La dieta puede ser considerada uno de los factores más importantes para el riesgo de cáncer, ya que está relacionada a un tercio del riesgo de todos los cánceres. Numerosos estudios de cohortes y de casos y controles soportan una significante reducción del riesgo de cáncer de esófago, pulmón, mamas, vejiga, estómago y colorrectal en asociación con el consumo de frutas y vegetales. (45)

Por otra parte varios estudios sugieren que el consumo de carnes rojas y grasas puede incrementar el riesgo de cánceres de mamas, colon y próstata. Existe una amplia evidencia que vincula la disminución del riesgo de cáncer bucal con el aumento del consumo de frutas, verduras, leche, manteca, margarina, aceite de oliva y cereales. El efecto protector de estos alimentos resulta consistente con el efecto inhibitorio del cáncer que presentan ciertos nutrientes antioxidantes (vitaminas C y E, carotenos, licopeno, flavonoides. (34)

El mismo autor plantea que los nutrientes antioxidantes parecen actuar a través de un complejo grupo de vías comunes para la mayoría de los agentes estudiados, basados en tres mecanismos mayores: 1) inhibición de tumores por citoquinas inmunológicas; 2) estimulación de genes de supresión tumoral, como el p53, y disminución en la expresión o en la desregulación de oncogenes, como el p53 mutado y el H-ras; 3) inhibición de factores de estimulación de angiogénesis. (34)

Los factores dietarios que pueden incidir en el aumento del riesgo de cáncer bucal, se relacionan con la forma de preparación de los alimentos, fundamentalmente de alimentos asados, fritos, ahumados o salados. La cocción de la comida contribuye al cáncer, debido a la variedad de sustancias químicas formadas durante la cocción y con propiedades mutagénicas: nitrosaminas, aminas heterocíclicas, hidrocarburos aromáticos policíclicos y furanos. En Brasil, el incremento del riesgo de cáncer de boca estuvo significativamente asociado con el consumo habitual de alimentos ricos en grasas animales saturadas: carne de cerdo, quesos, jamón y comidas fritas. (34)La exposición a carcinógenos ambientales o laborales (ECAL) ha mostrado algún aumento significativo del riesgo para cáncer bucal o de cabeza y cuello. Entre las sustancias implicadas se pueden destacar hidrocarburos aromáticos policíclicos, pesticidas, herbicidas, fertilizantes, combustibles, aceites minerales, monóxido de carbono, asbestos, pinturas, lacas, barnices, solventes, polvo de metal, madera y cemento, nitrosaminas. (34)

El riesgo de cáncer bucal asociado a exposición ocupacional aumenta a medida que se incrementa el tiempo de exposición hasta los 10 años, a partir de lo cual ya no se presentan aumentos significativos. (53) La combinación de exposiciones a factores de riesgos laborales y no laborales, tienen un efecto sinérgico sobre el riesgo de cáncer y es modulado por factores del huésped como capacidad de reparación de ADN y activación e inactivación enzimáticamente controladas de carcinógenos. La interacción entre estos factores la exposición a tabaco y alcohol que presentan estos individuos puede impactar en el riesgo de cáncer. (34) La OMS recomienda que el nivel de arsénico (As) en el agua de consumo humano no debiera exceder los 10 microgramos por litro. El arsenicismo crónico está relacionado con cánceres en múltiples órganos: vejiga, pulmón, piel, hígado, riñón, y probablemente en muchos más, con una relación dosis-respuesta. (34) Las personas que han bebido agua de pozo contaminada con As por más de 10 años, tienen un mayor riesgo de presentar cáncer bucal y lesiones cancerizables como leucoplasia, líquen bucal en sus formas atróficas, erosivas y queratóticas, como también queratosis labiales. (34) Varios estudios han mostrado el riesgo de algunos cánceres en particular en ciertos grupos familiares (historia familiar de cáncer). El riesgo familiar de cáncer de cavidad bucal ha sido evaluado a través de estudios de casos y controles, pero generalmente no verificados médicamente y que generalmente agrupan a todos los cánceres del tracto aerodigestivo superior. Los resultados de estudios de historia familiar de cáncer (HFC) de cabeza y cuello asociado a cáncer de cabeza y cuello o cáncer de tractos respiratorio y digestivo superior en parientes de primer grado no son consistentes. Mientras algunos muestran un exceso de riesgo moderado, para otros el riesgo es leve pero significativo, y otros no detectan aumentos significativos del riesgo. (45) El principal problema de la interpretación de los resultados de estudios epidemiológicos de cáncer familiar, es distinguir la influencia de factores hereditarios y factores ambientales, si bien las evidencias sugieren una interacción entre los mismos. Los polimorfismos genéticos, heredables, juegan un rol muy importante en la detoxificación de varios carcinógenos presentes en el humo del tabaco, el alcohol, y en otras exposiciones ambientales o laborales, incrementando la susceptibilidad al cáncer bucal a través de la interacción con el tabaco, el alcohol y otros factores externos. (34)

Por otra parte, el mismo autor, afirma que es frecuente que miembros de una familia presenten hábitos comunes en cuanto a consumo de tabaco y alcohol, por lo que el riesgo familiar se asocia en estos casos a factores externos no heredables. Acorde al modelo planteado por De Andrade y col, se estimó que los sujetos que fumaban, bebían alcohol y portaban un gene de cáncer altamente penetrante tenían un riesgo de 78% de padecer cáncer del tracto aerodigestivo superior hasta los 70 años; mientras los que no portaban genotipo de alto riesgo, tenían un riesgo de sólo el 5%.

Estos resultados son consistentes con un componente hereditario para el cáncer bucal, porque si bien los factores de riesgo asociados a estilos de vida pueden estar parcialmente involucrados, el incremento de riesgo observado no se explicaría solamente por el hecho de tener las familias hábitos comunes de tabaco, alcohol y dieta. A pesar de que existe una susceptibilidad al cáncer del tracto aerodigestivo superior en ciertas familias, su vulnerabilidad a estos tumores puede reducirse con la moderación del hábito de fumar, en el consumo de bebidas alcohólicas, el consumo frecuente de frutas y vegetales frescos. (51-58) La literatura científica dispone de escasos estudios que analicen el riesgo del efecto conjunto de todos estos factores de riesgo asociados a las lesiones premalignas o malignas de la cavidad bucal. La carcinogénesis es un proceso multifactorial, por lo que los modelos donde las variables (factores) bajo estudio se comportan como causas componentes de una causa suficiente, en otros se comportan como causa no necesaria y no suficiente para generar dichas dolencias. Estas podrían actuar tanto como causas predisponentes, facilitadoras, desencadenantes o potenciadoras. Todos los factores mencionados presentan mecanismos interactivos con alguno de los otros factores, ya sea en forma antagónica o sinérgica, lo que dibuja un proceso complejo y dinámico de estudio.

• Diseño metodológico

Se realizó un estudio analítico observacional retrospectivo de tipo casos y controles. El estudio lo desarrolló el Departamento de Estomatología del Policlínico "Bayamo Oeste" del municipio de Bayamo entre enero 2014- abril de 2015, a aquellas personas que presentaron o no algún factor de riesgo a contraer lesiones premalignas del complejo bucal.

Universo de estudio:

El universo de estudio estuvo conformado por 257 entre 40 – 59 años de edad pertenecientes a dicho policlínico y la muestra por 141 individuos seleccionados.

La muestra y diseño muestral.

Se trabajó con una muestra de 25 casos y 116 controles seleccionados aleatoriamente de la población en estudio. Para delimitar la muestra, se empleó el paquete estadístico EPIDAT versión 3.1, en el modulo tamaños de muestra y potencia para estudios de casos y controles independientes y se fijaron los siguientes parámetros: proporción de casos expuestos: 80,0%; proporción de controles expuestos: 45,0%; OR esperado: 2,0; controles por caso: 4, un nivel de confianza: 95,0%, una potencia del 80,0 % resultando un tamaño de muestra 19 -76 casos y 23-116 controles sin y con corrección de Yates.

Criterios de Inclusión: todos los individuos entre 40 – 59 años de edad en pleno juicio de sus facultades mentales con al menos un factor de riesgo a padecer de lesiones premalignas y malignas del complejo bucal y de acuerdo a participar en el estudio (Anexo 1).

Criterios de Exclusión: individuos menores 40 y mayores de 59 años, los fallecidos, los emigrantes y los que rechacen participar en el estudio.

Criterios de Salida: Negativa por parte de los pacientes a participar en la investigación y pérdida del seguimiento por cualquier causa. Además los datos fueron recolectados para los pacientes del grupo de estudio y del grupo control, en la historia clínica confeccionada (Anexo 2). Método:

Como métodos y técnicas de investigación se emplearon los siguientes:

Del nivel teórico: El histórico-lógico para determinar los antecedentes y comportamiento en el tiempo del objeto de la investigación. El análisis–síntesis para analizar y sintetizar los materiales bibliográficos consultados para llevar a cabo el diseño de la investigación. El inductivo-deductivo para establecer generalizaciones sobre la base del estudio y análisis de los resultados, permitiendo confirmar la validez de los aspectos teóricos que sustentan la investigación.

Del nivel empírico:

• I) Análisis documental: se utilizó para la revisión bibliográfica referente al tema objeto de investigación y la selección de elementos que pueden servir como presupuestas teóricas del presente trabajo.

• II) La observación a través del examen físico de los pacientes para realizar el diagnóstico y evaluar resultados.

• III) El método estadístico: para el procesamiento de las encuestas y entrevistas.

Operacionalización de las Variables

Variable dependiente: individuo con o sin lesión premaligna del complejo bucal, operacionalizada como caso: todo individuo diagnosticado como afectado por el equipo médico del policlínico y control: todo individuo declarado sin afección por los profesionales competentes.

Variables independientes: fueron definidas las siguientes:

Diagnóstico clínico de las lesiones premalignas.

Localización anatómica de las lesiones premalignas en la cavidad bucal.

Variables demográficas.

• Consideraciones éticas generales

La ejecución de este protocolo se justificó dado que se ejecutó según los Principios Éticos para la investigación médica con sujetos humanos, establecidos en la actualización de la Declaración de Helsinki en la WMA General Assembly, Edimburgo, Escocia, Octubre 2000.

Procedimientos

Para encaminar las acciones que dieron respuesta al problema se planificaron las siguientes tareas:

• Determinación de los elementos teóricos de los principales factores de riesgo presentes en la aparición de lesiones premalignas del complejo bucal.

• Valoración de documentos de organismos superiores e investigaciones relacionadas con el problema abordado.

• Caracterización de la población objeto de estudio.

• Determinación de la relación entre los principales factores de riesgo presentes en la aparición de lesiones premalignas del complejo bucal de la población de estudio.

Técnicas de de obtención de la información:

Recolección y manejo de datos.

A todos los pacientes una vez valorados se les confeccionó la historia clínica en el servicio de Atención primaria estomatológica y se les llenó el cuaderno de recolección de datos, en los cuales se recogen las principales variables de interés, previo consentimiento del paciente. (Anexos 1 y 2).

Análisis y procesamiento de la Información.

Todos los cuestionarios fueron sometidos a una etapa de crítica manual para determinar si fueron completados en su totalidad, si falta información o si tienen anotaciones al margen de los ítems sobre aspectos que los pacientes no entendieran. Luego, se procedió a la codificación de los cuestionarios, revisando nuevamente la totalidad y procediendo a la digitalización.

Método Estadístico: Para la recolección, procesamiento y análisis de la información obtenida a través de la aplicación de los diferentes instrumentos.

Análisis estadístico.

Descripción de todas las variables, para lo cual se emplearon medidas de resumen de la estadística descriptiva como el porcentaje y distribución de frecuencia, para las variables cuantitativas se determinaron las medias y mediana por la presencia de variables con valores extremos y desviación estándar, junto con valores mínimos y máximo de cada distribución.

El análisis estadístico se basó en una estrategia univariada, la misma consistió en la determinación del Odds Ratio (OR) para cada uno de los factores de riesgo hipotéticamente influyentes en el pronóstico de padecer lesiones premalignas, así como en la estimación de sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%).

Para cada uno de los factores de riesgo se probó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo mayor de 1, con un nivel de significación estadística de p < 0,005, finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente en el pronóstico de dicha entidad se realizó un análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística binaria con todas las variables. El ajuste de la función de regresión logística, que equivale a la estimación de sus parámetros, se realizó por el método de máxima verosimilitud. Generándose varios modelos predictivos sobre la evolución a partir de la combinación de las variables estudiadas.