Sistema de valoración pronóstica APACHE II

Sistema de valoración pronóstica APACHE II. Una alternativa de pronóstico de supervivencia en pacientes con Hemorragia Subaracnoidea.

Indice1. Introducción.2. Método 3. Criterios de selección de la muestra 4. Técnicas y procedimientos 5. Conclusiones. 6. Referencias Bibliográficas 7. Anexo.

1. Introducción.

Los sistemas de evaluación del estado de gravedad del paciente, surgen como consecuencia de una necesidad descriptiva en un intento de utilizar un lenguaje común que sea válido para todos aquellos que tratan a los mismos enfermos, lo que permite investigar la capacidad técnica y asistencial de los servicios, así como identificar aquellas formas de tratamiento efectivas frente a las que no lo son, validar los resultados al facilitar la comparación de grupos de pacientes, así como medir la calidad de la asistencia prestada1-3.Los primeros sistemas introducidos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) fueron los relacionados con el trauma , tales como el trauma Index Score(1971), el Injury Severity Score (1981); pero así mismo independientemente del diagnóstico, se han ideado sistemas de valoración del rango de alteración fisiológica, que persiguen reflejar el riesgo de fallecimiento.El APACHE II es un sistema de valoración pronostica de mortalidad que consiste en detectar y tratar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la determinación de las alteraciones de variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad siendo este índice válido para un amplio rango de diagnósticos, fácil de usar y que puede sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de los hospitales. Es importante destacar que el uso del sistema APACHE así como cualquier otro sistema de valoración pronóstica, no se estableció para determinar pronósticos individuales de mortalidad, sino de grupos 4-6. .La valoración de estas puntuaciones se basa en una escala de 0 a 4 puntos. El APS(Acute Physiologic Store) toma el peor valor de la variable en las primeras 24 horas del ingreso, por ejemplo: la presión arterial más baja ó la frecuencia respiratoria más alta. Este período de 24 horas permite que las variables se encuentren disponibles y que el juicio clínico determine su legitimidad.

En nuestro medio lo hemos utilizado en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y UCIE por medio de un programa de computación, así como en cuidados coronarios no teniendo evidencia alguna en la bibliografía revisada de estudios de este tipo en pacientes admitidos en Unidades de Ictus o salas especializadas afectos de una Enfermedad Cerebro-vascular Aguda Hemorrágica (ECVA). Es por ello que nos hemos propuesto el presente estudio con vista a evaluar los resultados obtenidos en la aplicación del sistema pronóstico APACHE II como una alternativa de pronóstico de supervivencia de los pacientes con una Hemorragia Subaracnoidea.

2. Método

Se realizó un estudio transversal y descriptivo sobre el sistema de valoración pronostica APACHE II en relación con la escala neurológica Hunt- Hess en 64 pacientes atendidos en el Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, con el diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular Aguda Hemorrágica Subaracnoidea, durante el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2001 a Noviembre del 2002 ( ambos inclusive).

3. Criterios de selección de la muestra

Se estableció como condición básica la valoración previa del paciente a su ingreso por un médico especialista en Medicina Interna, basado en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea confirmado por punción lumbar (PL), Tomografía Axial Computarizada (TAC) u otro medio diagnóstico como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

Metódica Para dar respuesta al objetivo específico 1, se procedió a la clasificación de los pacientes por grupos de edades, sexo, estado al egreso y antecedentes de hipertensión arterial , así como otras variables de interés.

Se clasificaron según edades en: Menos de 44 años De 45 a 54 años De 55 a 64 años De 65 a 74 años De 75 años y más

Para el sexo se agrupó en Femenino y Masculino. El estado al egreso se dividió en Vivos y Fallecidos. Dentro de otras variables consideramos de interés en nuestro estudio la confirmación diagnóstica por métodos o exámenes complementarios , así como la evidencia de malformación vascular demostrada en cualesquiera de ellos . TAC si____ no____ Angiografía cerebral si___ no___ RMN si___ no___ Punción lumbar si____ no____ Para describir el objetivo número 2 , se aplicó el sistema de valoración pronóstica APACHE II y la escala neurológica de Hunt – Hess según la metodología establecida por sus autores con lo cual se obtuvo la puntuación del paciente en las primeras 24 horas, así como también se asociaron las puntuacioness APACHE II, la mortalidad pronosticada y la real, tratando de establecer su valor predictivo.

4. Técnicas y procedimientos

De recolección de la información. Se llevó a cabo una revisión bibliográfica del material disponible sobre el tema de investigación, consistente en libros, revistas y folletos en las bibliotecas de las instituciones hospitalarias de nuestra ciudad y del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, acorde con los objetivos trazados.

Para la obtención del dato primario se utilizó la técnica de observación por el autor, la información se recogió en una planilla de encuesta confeccionada al efecto, donde se plasmaron las variables necesarias para cumplimentar los propósitos de la investigación. La calidad del dato primario fue verificado por el tutor. En cada uno de los pacientes se precisó el número del expediente clínico y el diagnóstico definitivo, se le realizó un examen físico por un especialista y se determinaron las variables del sistema, obteniéndose los antecedentes patológicos personales. Ambas escalas se aplicaron según los criterios establecidos al ingreso y a las 24 horas y se relacionaron con el estado al egreso (vivo o fallecido). El sistema APACHE II se aplicó mediante un sistema de computación elaborado en el lenguaje Turbo Visión Pascal (APACHE. EXE).

De procesamiento y análisis de la información La presentación y resumen de la información se efectuó en tablas simples y de doble entrada, se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión (media y desviación estándar) para variables cuantitativas. Se aplicó la test de student para análisis de las medidas de muestras independientes y la prueba Z para la comprobación de proporciones, además del Chi cuadrado (X2) y de bondad de ajuste cuando fueron necesarios. Con los resultados de la sensibilidad de la prueba y el rango de falso positivo (1 – especificidad) se construyó la curva ROC (Receiving Operator Curve) correspondiente para evaluar la discriminación del sistema. Se emplearon los siguientes niveles de significación estadística: no significativo (p > 0,05), significativo (p < 0,05) y altamente significativo (p < 0,01). El procesamiento estadístico se realizó con la ayuda del procesador SPSS versión 9.

Técnicas de elaboración de la información. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de cada uno de los cuadros estadísticos, así como un análisis sintético de los objetivos propuestos y se efectuaron comparaciones con los resultados de investigaciones nacionales y extranjeras lo que nos permitió arribar a las conclusiones pertinentes.

Resultados. Si analizamos las variables edad y sexo (Cuadro I) en cifras totales no encontramos diferencias significativas en uno u otro sexo, sin embargo al particularizar en el total de pacientes por grupo de edades resulta llamativo que los grupos comprendidos entre las edades de 40 a 79 años agrupó el mayor número de pacientes 52 (15, 17, 13 y 7), respectivamente, lo que representó el 81.23 % de la muestra; con un peso porcentual mas significativo para el sexo masculino, que registró un 91.16 % para estos mismos grupos. La distribución porcentual de los diferentes grupos de edades según el estado al egreso arrojó que (Cuadro II) que egresaron vivos 49 enfermos y fallecidos 15 para un 76,6% y 23,4% respectivamente. En lo referente a los fallecidos, para los grupos que aglutinan a los individuos adultos jóvenes sólo se registran 5 defunciones (33.32%), cifra que se duplica para el resto de los grupos estudiados, que corresponden precisamente con las edades de mayor envejecimiento biológico (66.68%).

Con relación a los grupos de edades y el porciento de mortalidad pronosticada por el APACHE II para cada grupo de edad (Cuadro III), encontramos que del total de la muestra 47 pacientes tuvieron una mortalidad pronosticada por debajo de un 20%, 9 entre 20 y 39% seguido por 4 paciente con una mortalidad pronosticada entre 60 a 79%; dentro del grupo con una mortalidad pronosticada menor de un 20% predominaron las edades comprendidas entre la cuarta y la sexta década de la vida con 45 pacientes lo que demostró una diferencia estadísticamente significativa, siendo el menor grupo los comprendidos en edades extremas de la vida. Al analizar las puntuaciones del APS (Acute Physiologic Score) (Cuadro IV), según estado al egreso se evidenció que los mayores porcentajes de mortalidad recayeron en los individuos que acumularon puntajes correspondientes a los grupos de 10-19 y 20-29, con un 100% y 66.67%, respectivamente.

APS codificada Estado al egreso Total Vivo % Fallecido<> % No<> %

En esta investigación, la totalidad de los fallecidos se encontraron clasificados en los grados III, IV y V de la escala de Hunt-Hess (33.33%, 87.5%, 100%), no resultando fallecido alguno en los grados I y II; lo que concuerda con los resultados reportados en la literatura revisada (19 – 23), y altamente significativo en nuestra casuística (Cuadro V). Los hallazgos obtenidos fueron similares a la literatura consultada, ya que la totalidad de los pacientes fallecidos (7 individuos) alcanzaron una puntuación entre 3 y 7 puntos, resultando estadísticamente significativo. (Cuadro VI). o . Esta relación entre lo pronosticado y lo obtenido realmente mostró diferencias significativas, (Cuadro VII, Gráfico No. 1). En nuestros resultados (Cuadro VIII y IX) apreciamos que las relaciones entre estas pruebas resultan similares a las notificadas para las UCI y UCIM por diversos autores y diferentes sistemas predoctores (7), con lo cual se demuestra lo adecuado del APACHE II para los pacientes con hemorragia Subaracnoidea

Discusion.Si analizamos las variables edad y sexo en cifras totales no encontramos diferencias significativas en uno u otro sexo, sin embargo al particularizar en el total de pacientes por grupo de edades resulta llamativo que los grupos comprendidos entre las edades de 40 a 79 años agrupó el mayor número de pacientes.

La distribución porcentual de los diferentes grupos de edades según el estado al egreso arrojó que egresaron vivos 49 enfermos y fallecidos 15. En lo referente a los fallecidos, para los grupos que aglutinan a los individuos adultos jóvenes sólo se registran 5 defunciones cifra que se duplica para el resto de los grupos estudiados, que corresponden precisamente con las edades de mayor envejecimiento biológico. Estos resultados son esperados, teniendo en cuenta que la edad es un importante factor pronóstico para el paciente grave, lo que coincide con lo reportado por algunos aautores nacionales e internacionales 8.Con relación a los grupos de edades y el porciento de mortalidad pronosticada por el APACHE II para cada grupo de edad encontramos que dentro del grupo con una mortalidad pronosticada menor de un 20% predominaron las edades comprendidas entre la cuarta y la sexta década de la vida con 45 pacientes lo que demostró una diferencia estadísticamente significativa, siendo el menor grupo los comprendidos en edades extremas de la vida.

Este hecho puede ser atribuido al escaso número de pacientes que encontramos en nuestra serie en edades extremas y a que la enfermedad generalmente afecta a pacientes en edades laborales y productivas de la vida lo que coincide con la literatura consultada 9, además de la existencia de patologías crónicas asociadas que empeoraban el pronóstico y evolución de los pacientes.

Al analizar las puntuaciones del APS (Acute Physiologic Score), según estado al egreso se evidenció que los mayores porcentajes de mortalidad recayeron en los individuos que acumularon puntajes correspondientes a los grupos de 10-19 y 20-29 respectivamente. Nótese que a medida que aumenta la puntuación por APS va a existir un incremento de la mortalidad lo cual resulta coincidente con lo reportado por la literatura 10 y altamente significativo en nuestra casuística, llamando la atención el fallecimiento de pacientes con bajas puntuaciones que Le Gall 11 explica por ser enfermos estos en que no se habían desarrollado o medido eventos que comprometen súbitamente las funciones vitales .

Una de las escalas neurológicas de evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con aneurismas es la escala de Hunt- Hess, la cual establece diferentes grados de afectación que van desde el grado I hasta el IV, aunque algunos autores establecen el grado 0 para los pacientes asintomático, esta escala tiene su equivalencia con la escala Glasgow para el coma a propuesta de la Federación Mundial de Neurocirujanos(WFNS), donde los grados I y II se corresponden con la puntuación 15 del (ECG), el grado III(A-B) se corresponde con puntuaciones para el Glasgow entre 13 y 14; el grado IV con puntuaciones entre 8 y 12 puntos y el grado V con puntuaciones iguales o menores a los 8 puntos, lo que permite la toma de decisiones en cuanto a la opción quirúrgica o no. En esta investigación, la totalidad de los fallecidos se encontraron clasificados en los grados III, IV y V de la escala de Hunt-Hess , no resultando fallecido alguno en los grados I y II; lo que concuerda con los resultados reportados en la literatura revisada (12), y altamente significativo en nuestra casuística. Tales resultados son esperados, si se tiene en cuenta que los grados más avanzados de esta escala reflejan un daño neurológico profundo: pacientes en coma, moribundos, con rigidez de descerebración, a los cuales las terapias más avanzadas poco pueden modificar la lesión cerebral y su evolución fatal.

La escala de Coma Glasgow es el único elemento que evalúa el el sistemaa nervioso en el APACHE II. Esta escala de clasificación del coma se basa en una puntuación descrita por Jennet 13 con el objetivo de obtener un pronóstico basado en las mejores respuestas verbales, motora y ocular del paciente, y pronostica que los que poseen puntuaciones inferiores o iguales a cuatro son de difícil recuperación .a menos que la incrementen mediante la terapéutica, entre 5 y 7 puntos la recuperación es dudosa, y supera los 8 puntos el pronóstico resulta favorable. Los hallazgos obtenidos fueron similares a la literatura consultada, ya que la totalidad de los pacientes fallecidos alcanzaron una puntuación entre 3 y 7 puntos, resultando estadísticamente significativo. Nuestros hallazgos coinciden con lo reportado por la literatura revisada 14.o . Al analizar como pronostica el APACHE II en los pacientes con hemorragia Subaracnoidea se aprecia que su pronóstico es adecuado, pues los porcientos de mortalidad obtenidos se encuentran dentro de los límites de los rangos pronosticados en todos los grupos. Esta relación entre lo pronosticado y lo obtenido realmente mostró diferencias significativas, comparable a lo reportado en otros estudios 13.

Al tratar de evaluar un modelo predictivo surgen problemas, ya que los resultados de modelos estadísticos ó de la experiencia empírica obtenida de grandes poblaciones, representan la probabilidad de un grupo y no de modelos individuales. Es por ello que con frecuencia se utiliza el método de una tabla de clasificación de 2 x 2 en la que se analiza lo observado contra lo predicho, y su validez se clasifica de acuerdo con dichos resultados. Tradicionalmente se ha utilizado el punto de corte. 50 para evaluar los modelos predictores de mortalidad en UCI, suponiendo que todos los pronosticados con mortalidad superior al 50 por ciento fallecerán y que vivirán aquellos con probabilidad menor.

Desafortunadamente, la interpretación de un pronóstico de mortalidad en .50 es que de cada dos pacientes uno fallecerá; pero sin señalar cuál de ellos. Esto es lo que hace que se pierda el pronóstico individual y tengamos que analizar las relaciones entre especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivos ó negativos.

En nuestros resultados apreciamos que las relaciones entre estas pruebas resultan similares a las notificadas para las UCI y UCIM por diversos autores y diferentes sistemas predictores, con lo cual se demuestra lo adecuado del APACHE II para los pacientes con hemorragia Subaracnoidea. Es obvio que el éxito del modelo empleado para el pronóstico varía según el punto de corte que se tome. Este proceso de determinar valores sucesivos para los puntos de corte, constituye la base del análisis mediante la curva ROC (Receiving Operator Curve), en la que para cada punto de corte se pilotea la sensibilidad (índice de verdaderos positivos) contra el índice de falsos positivos (1- Especificidad). En nuestro trabajo la curva ROC demuestra la habilidad predictiva de ambas escalas pronostica: APACHE II y Hunt- Hess basado en los pacientes que integran la casuística, con un 5 % de intervalo de riesgo predicho (.05, .10, .15,) forma no mejor que al azar (curvas ROC).

El antecedente patológico de HTA estuvo presente en la totalidad de la población estudiada lo que coincide con la literatura consultada, demostrando que la HTA es un importante factor de riesgo en la aparición de la hemorragia Subaracnoidea seguida de la presencia de malformación vascular de los vasos cerebrales.

5. Conclusiones.

1. El mayor número de los pacientes se aglutinó en las edades comprendidas entre 40 a 69 años con predominio significativo del sexo masculino para este mismo grupo. 2. Los fallecidos representaron la cuarta parte de los pacientes estudiados, aumentando su incidencia de manera progresiva con la edad y con puntuaciones elevadas del APS, estas últimas en relación con eventos que comprometieron funciones vitales. 3. Los grados III a V de la escala Hunt – Hess y las puntuaciones del coma Glasgow de 3 a 7 puntos agruparon la totalidad. 4. La mortalidad pronosticada se encontró dentro de los límites de los rangos esperados en casi todos los grupos por lo que su pronóstico fue adecuado. 5. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo resultan comparables a los obtenidos por el APACHE II en las UCI, UCIM.

6. Referencias Bibliográficas

1. Abizanda CR.Niveles de gravedad de los pacientes ingresados en una UCI.

2. Resultados de la aplicación del sistema APACHE. Med Intens 1982,6:185-190

3. Morales Larramendi R, Escalona Velásquez NA. Sistema de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en Medicina Intensiva.2da EDT.2001, 70:
4. Knaus WA. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985 oct; 13(10):818-830.
5. Abizanda CR. Comparación de APACHE II y SAPS como indicadores pronósticos. Med Intens 1990,4(6):259- 263.
6. Knaus WA. APACHE II. Final form and national validation results of a severity of desease classification system. Crit. Care Med. 1984; 12(3): 213- 263
7. Knaus WA. APACHE: A physiologically based classification system. Crit. Care Med. 1981; 9:591.
8. Knaus WA. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985 oct; 13(10):818-83
9. Matías-Guiu J, Vázquez J, Leira R. Escalas de valoración neurológica y funcional. J.R. Prous, Barcelona 1990.
10. Orgogozo JM, Lenzi GL. Assessment of stroke outcome. Cerebrovasc Dis 1994, 4(Suppl. 2).
11. Castillo Sánchez J, Álvarez Sabín J, Martí-Villalta JL, Martínez Vila E, Matías-Guiu, J, Aguilera Navarro, JM, et al. Manual de Enfermedades Vasculares Cerebrales. Provenza Barcelona España. 1995, 47-54.
12. Le Gall, J R : Influence of age , previous health and severity of acute illness on outcome from intensive care. Crit. Care Med. 10 (9): 575-577, Sept 1982.
13. Del Pozo Hessing C. Resultados de los sistemas de valoración pronóstica en UCIM. Tesis de grado. Santiago de Cuba, 1991.
14. Jennet B.; Bond, M: Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale. 1: 480, Lance 1975.
15. Díaz García H. Resultados de los sistemas de valoración pronóstica en UCIM. Tesis de grado. Santiago de Cuba, 1992.

Dra. María del Carmen Ricardo Cobas, Dirección: Calle La Ceiba 28 ½ entre Cuabitas y Carretera Central Rpto Jiménez. Santiago de Cuba ZP 90500 Telef. 620857.

7. Anexo.

P > 0.05 para sexo. P < 0.05 para grupos de edades.

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba

p < 0.01

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba

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p < 0.01

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba

P < 0.05

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba

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Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cub p < 0,01.

p < 0.01

VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cub

VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cub

Gráfico No. 1: Mortalidad pronosticada y mortalidad real.

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba.

Dra. María del Carmen Ricardo Cobas1. Dr. Ángel Alberto Pérez Pérez2. Dr. Antonio César Núñez Copo3. Dra. Ana de la C Mariol Mengana4. Dra. Susana Fong Reyes5. Dr. Rafael Quintana Salvador5.

Resumen Se incluyeron 64 pacientes, con un predominio del sexo masculino sin resultar estadísticamente significativo, 49 enfermos egresaron vivos y 15 fallecidos; las edades comprendidas entre 40 a 69 años agruparon el mayor número de pacientes. El incremento de los puntos por Acute Physiologic Score se acompañó de un aumento significativo de la mortalidad. Los porcientos de mortalidad pronosticada y real mostraron una relación significativa. Para el punto de corte .50, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos resultaron comparables a los obtenidos por el APACHE II en la Unidad de Cuidados Intensivos y similares a los de otros sistemas de evaluación pronóstica para este mismo punto de corte, demostrando la curva Receiving Operador Curve la aplicabilidad del método en los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea. El mayor número de fallecidos ocurrió en los pacientes clasificados en los grados III a V de la escala de Hunt- Hess y con puntuaciones inferiores a 8 puntos en la escala de coma Glasgow. La incidencia de hipertensión arterial fue significativa en nuestro estudio y la existencia de malformación vascular fue demostrada en la cuarta parte de los enfermos. Palabras clave: Mortalidad pronosticada, mortalidad real, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos. 1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Diplomada en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Asistente de la Cátedra de Medicina de la Facultad No 1. 2 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias 3 Especialista de Primer Grado en M.G.I y Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias. 4 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. 5 Especialista de Primer Grado Anestesiología y Reanimación y Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias.

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Autor:

Maria Melian Savignon