Tratamiento de los costos en las instituciones de salud cubanas

Resumen

En el presente trabajo se analiza el actual Sistema de costeo que se utiliza en las instituciones de salud cubanas, los problemas que se derivan del mismo que no permiten cumplir con el objetivo y finalidad para el que fue diseñado, se hace énfasis principalmente en la necesidad de su modificación, a la luz de lograr un mayor control de los recursos destinados a tan preciado servicio y de esta forma garantizar la eficiencia en la gestión económico- financiera de los hospitales.

Introducción

Cuba desde su posición de país subdesarrollado y bloqueado económicamente muestra al mundo con orgullo el nivel que ostenta en sus indicadores de salud, avalados por los bajos índices de mortalidad infantil y materna, la esperanza de vida de su población, las campañas masivas de prevención y vacunación entre otras miles de razones que hacen de esta nación sea una verdadera potencia médica en manos del pueblo. Sin embargo esta actividad es financiada por el presupuesto estatal.

El mantenimiento de la salud cubana en los niveles deseados es una tarea que requiere del esfuerzo de muchos factores y del sacrificio de cuantiosos recursos monetarios. Mantener un sistema de salud pública sustentada por el presupuesto del estado es verdaderamente un proceso difícil para el gobierno revolucionario; y es justamente aquí donde el tratamiento de la contabilidad de costo recobra el significado real que tiene para el control y adecuada administración de los recursos. No se trata de ahorrar medicamentos o exámenes sino de utilizar verdaderamente solo lo que se requiere.

En este trabajo se pretende exponer las consecuencias que trae acarreadas el sistema de costeo actual en nuestras instituciones de salud y se hace una propuesta para erradicar tal situación a la luz de lograr la eficiencia en la gestión económica hospitalaria.

Desarrollo:

Los costos en las instituciones hospitalarias cubanas

Se denominan costos hospitalarios al conjunto de indicadores que permiten evaluar la eficiencia del trabajo del hospital, pues muestran, cuánto le cuesta al mismo realizar las actividades que le son inherentes de acuerdo a su nivel de atención médica, reflejándose el nivel de productividad alcanzado, el grado de eficiencia con que se utilizan los activos fijos tangibles, así como la óptima utilización de medicamentos y otros recursos materiales.

La complejidad de los costos hospitalarios está determinada por las múltiples y diversas acciones que ocurren en la actividad hospitalaria. Esto determina la necesidad de que cualquier sistema de costos que se implante en los hospitales esté totalmente integrado con el registro contable.

Dado el incremento en los montos de las inversiones en nuevas unidades y equipamiento, así como en las cuantías destinadas a las acciones de salud, cada día reviste mayor importancia la necesidad de conocer los costos de diferentes tipos de instituciones de salud.

Los costos constituyen un instrumento de trabajo de la gestión administrativa, tanto para el hospital como institución, como para los diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud (SNS) como organización.

Sin duda alguna, la obtención de los costos reales de la actividad hospitalaria tiene singular importancia aun cuando se encuentra enmarcada en un sector no productivo; pues su conocimiento es lo que permite la optimización de los gastos sociales en que se incurre, con la finalidad de satisfacer las necesidades de salud de la población.

Objetivo y finalidad del Sistema de costos hospitalarios

La necesidad de su conocimiento se fundamenta, entre otros, en los aspectos siguientes:

• Posibilitar a la institución hospitalaria, mediante el conocimiento de los costos reales de sus acciones, a tomar las medidas que se requieren para elevar la eficiencia de su gestión.

• Permitir a los diferentes niveles de dirección del Sistema Nacional de Salud, mediante el conocimiento de los costos de las diferentes acciones que se ejecutan por los hospitales, controlar económicamente su actividad, así como fundamentar normas y elaborar índices que permiten mejorar el proceso de planificación de estas instituciones.

• Llevar a los dirigentes y trabajadores la educación económica necesaria, informándoles cuánto cuestan las acciones que en su área de trabajo se ejecutan y darle participación para el análisis de los gastos.

En general todo sistema de costos tiene como finalidad adecuar los principios generales establecidos por el sistema de dirección y planificación de la economía, a las características particulares de cada actividad económica.

Puede decirse del trabajo económico en general, como del costo en particular, tanto en salud pública como en cualquier otra rama de la economía nacional, que el mismo debe basarse en la Ley de la Planificación Óptima. Esta ley en su formulación plantea en esencia, obtener en interés de la sociedad los mejores resultados con el mínimo de gastos; o sea aquellos gastos socialmente necesarios.

Esto significa, que las instituciones hospitalarias en su gestión, deben ser capaces de mantener un régimen de economía de los recursos de todo tipo a ellas asignados (Manual de costos hospitalarios; 1994b:14)

Por lo que se hace necesario que el cálculo de los costos refleje el comportamiento verdadero de los mismos que posibilite una acertada toma de decisiones, teniendo en cuenta además que el perfeccionamiento empresarial constituye en la actualidad una necesidad de las entidades cubanas, tanto de producción, comerciales como de servicio. En este sentido uno de los aspectos a considerar en el funcionamiento y puesta en práctica del mismo, es diseñar sistemas de gestión y de cálculo de costos que le permitan a los directivos un mejor desempeño.

El sistema de costo que actualmente se utiliza no es el adecuando para alcanzar estos fines pues no refleja el verdadero comportamiento de los costos, ya que se costea por cada centro de costo y no se tiene en cuenta al paciente y sus características, quien es en definitiva quien recibe el servicio de salud.

El control y la evaluación del Sistema de costos

Para efectuar un adecuado control y evaluación del sistema de costos para hospitales, debe partirse de determinados principios que necesariamente debieron haber sido tomados en cuenta en la etapa previa a la implantación del mismo, los cuales son:

La dinámica de los costos debe reflejar el carácter funcional del sistema organizativo en que se producen. Por tanto, el modo de acción del sistema organizativo resulta influido por los objetivos, naturaleza, estructura y condiciones temporales y especiales del objeto de dirección y su medio ambiente.

De la correcta aplicación del sistema dependerá la identificación de los problemas fundamentales de la gestión que lo lleva a cabo; condicionando a esto, la obtención de soluciones óptimas que permitan elevar su eficiencia.

Para la aplicación del sistema de costos se requiere que la entidad donde se propone implantarlo cuente con una contabilidad confiable, esto quiere decir que cumpla con la normas y procedimientos establecidos en cuanto al cuadre diario de los medios materiales y el registro actualizado del resto de los gastos (salarios y otros) así como el pago oportuno a proveedores y prestatarios de servicios lo que conlleva a la emisión de balances con calidad y saldos en las cuentas contables en correspondencia con su naturaleza. (Reyes y Pérez, 2009)

En el afán de lograr que la contabilidad refleje de forma veraz y oportuna los hechos económicos y con el objetivo de revisar los procesos informativos, presupuestarios y de control es que se define la contabilidad por niveles de responsabilidad, la que parte de la premisa de que la mayoría de los sistemas de contabilidad de costos fueron diseñados originalmente para acumular y distribuir los costos del producto o el costo de inventario y como control general de costos. Las cuentas fueron establecidas para reunir los costos del producto y los costos del período de acuerdo con las necesidades del estado de ingresos y del balance general. Este sistema opera para indicar en que se gastó el dinero; pero no funciona para determinar quién es responsable de la incurrencia de los costos y cómo tomar medidas correctivas rápidas si fueran necesarias.

Por lo tanto "La contabilidad por niveles de responsabilidad es un sistema diseñado para acumular y reportar costos a través de niveles individuales de responsabilidad, cada área de supervisión se encarga tan sólo de los costos por los que es responsable y sobre los que tiene control." (Polimeni et.al, 1999)

La contabilidad por niveles de responsabilidad es con frecuencia mal catalogada como una técnica de control. Por el contrario, la contabilidad por niveles de responsabilidad es una técnica de planeación y control.

No importa que tan bien diseñado esté un sistema; pero no tendrá el éxito a no ser que tenga como soporte a los individuos encargados de llevarlo a cabo.

El sistema debe basarse en la responsabilidad de las personas, ya que son ellas las que incurren en los costos, siendo por lo tanto responsables de cada gasto. Los controles principales para la incurrencia de los costos son:

Un plan de organización que establezca los objetivos y las metas por alcanzar.

La delegación de autoridad y de responsabilidad por la incurrencia del costo a través de un sistema de políticas y procedimientos.

La motivación de los individuos mediante el desarrollo de estándares de ejecución conjunta con los incentivos.

La presentación oportuna de informes y análisis de excepciones entre las metas y la ejecución por medio de un sistema de registros e informes.

Un sistema de evaluación o auditoria interna para asegurar que las variaciones desfavorables se indiquen con claridad y que la acción correctiva y el seguimiento se apliquen.

Previo al diseño de un sistema de contabilidad, debe efectuarse un completo estudio de la organización. Las líneas de autoridad deben aclararse antes de determinar el sistema de responsabilidad. Si la autoridad y la responsabilidad se han establecido correctamente, habrá una estructura de niveles administrativos en la que cada uno tendrá un centro de responsabilidad o esfera de responsabilidad con autoridad para la toma de decisiones dentro de la esfera establecida.Tres tipos de centros de responsabilidad son comunes a la mayoría de los sistemas de contabilidad por áreas de responsabilidad: el centro de costo, el centro de utilidad y el centro de inversión.

Un Centro de costo es un segmento de una organización al que le ha sido asignado (delegado) solamente el control sobre la ocurrencia de costos. Un centro de costos no tiene control sobre las ventas o actividades de mercadeo.

Los centros de costo son el centro de responsabilidad que generalmente se emplean en los hospitales e instituciones que prestan servicios de salud definiéndose finalmente como la unidad lógica del trabajo de costos, caracterizada por representar una actividad relativamente homogénea con una clara definición de autoridad y por la que se acumulan gastos. En gran parte, su determinación coincide con los criterios de departamentalización de la estructura organizativa de la institución; aunque también puede agrupar a varios departamentos o a subdivisiones de estos, como también pueden ser por determinados servicios o actividades que se entienda recomendable que integren centros de costos. (Polimeni et.al 1999)

Si bien los criterios para la determinación de los centros de costos se basan en lo fundamental en los criterios de departamentalización; su correspondencia no es total, pues para los costos se necesita también tener en cuenta determinados aspectos, imprescindibles para la aplicación.

El costeo por pacientes – patologías y procesos

Según Mc Greevey (1967b), "de los médicos que atienden pacientes se espera que ofrezcan toda la ayuda que pueda proporcionar la ciencia médica sin importar el costo¨.

En el sistema social cubano como principio, se hace práctica tal afirmación, sin que dejen de analizarse todos aquellos factores que intervienen en los costos.

En los costos por patologías, [Montico y Velarde (2003a)] exponen que "no se trata solo del cálculo de los costos por departamentos, salas, centros de costos o actividades, ni de lo gastado para atender una patología específica, sino que tienen que incluirse y tomarse en cuenta además las características específicas del paciente y los procesos, actividades y tareas por las que transita el mismo e ir acumulando toda esa información para que la contabilidad de costos refleje verdaderamente lo ocurrido en cada atención o servicio de salud"

Una empresa de salud es una organización compleja desde todo punto de vista. Si bien hay diferentes tipos de instituciones, los productos / servicios se "fabrican" de la misma manera, pues todos comparten las mismas características, a saber:

• Son intangibles, quizás los elementos que se utilizan para prestarlos son tangibles (medicamentos, materiales, placas, etc.) pero el producto en sí no lo es. No podríamos decirle a un paciente: "Aquí tiene una operación de vesícula, tómela".

• No son homogéneos, es decir, un mismo producto puede variar en sus costos dependiendo de la patología de cada paciente; y a su vez la misma patología puede originar distintos gastos.

• Son manuales, es decir, no se pueden fabricar en una cadena de producción, sino que los hace la mano del hombre.

• No es fácil hallar una unidad de medida, es decir, cuantificar su producción. (Reyes y Pérez,2009)

Claro está que cada producto / servicio es creado mediante un proceso, al que es necesario costear a través de determinada metodología para obtener el costo por paciente- patología y proceso.

Más que un sistema de costo, la aplicación de un costeo por paciente- patologías y procesos lleva, sin dudas a la reorganización de una institución de salud, mejorando notablemente su gestión.

Los servicios hospitalarios constituyen un tipo de operación clasificada, según la teoría de administración de las operaciones, lo cual viene dado por el elevado grado de interacción con el cliente (paciente) y de adaptación del servicio a las peculiaridades de cada uno; esto contrasta evidentemente con la heterogeneidad propia de los servicios que prestan las instituciones de salud. Aunque resulte obvio la diferenciación que existe entre una consulta externa, intervenciones quirúrgicas relativas a un accidente cerebro-vascular o a columna vertebral, el hecho que algunos de estos actos médicos resulten repetitivamente no evita la afirmación que se trata de "productos distintos" solicitados por personas concretas e identificadas. (Móntico y Velarde, 2003ª).

Consideraciones finales

En síntesis se ha expuesto un camino en el que la gestión económica de los hospitales puede llegar a optimizarse dada a la necesidad de que los servicios de salud requieren de estrictos controles de los recursos que se invierten para tales efectos, necesitando de adecuados sistemas de contabilidad de costos que les faciliten a las administraciones los procesos de planificación, control y toma de decisiones. El sistema de costeo que se utiliza en la actualidad en el Hospital Provincial de Cienfuegos no responde a los intereses de la administración en cuanto al conocimiento de los costos invertidos por paciente en cada patología. Sin embargo el costeo por paciente- patología y proceso permite analizar los tres puntos claves de la contabilidad de costos para la salud: el individuo, la enfermedad y las actividades o procesos que se llevan a cabo.

Recomendaciones

• 1. Adecuar el Sistema de costeo actual a las necesidades de la administración de conocer el costo por pacientes de cada patología.

• 2. Establecer un sistema de capacitación del personal Contable, médico y paramédico sobre la importancia y repercusión de los costos en la gestión hospitalaria.

• 3. Lograr que las historias clínicas sean un reflejo fiel de toda la atención prestada a cada paciente, para ello pueden utilizarse fichas de costo por cada paciente.

• 4. Que se programe y automatice de manera integral el procedimiento en busca de una mayor viabilidad y factibilidad en la determinación de los costos.

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Autor:

Lic. Maylin Castellanos Molina

Estudiante de la Maestría en Administración de Negocio de la Universidad Carlos Rafael Rodríguez

MSc: Reynier Reyes Hernández

Profesor auxiliar de la Universidad de Cienfuegos "Carlos Rafael Rodríguez"