Factores de riesgo asociados a bronquiolitis en niños

Resumen

Se realizó un estudio de tipo caso y testigos, con el objetivo de identificar algunos factores de riesgo para adquirir una bronquiolitis en niños menores de dos años que ingresaron con este diagnóstico en el Hospital Pediátrico Docente "General Luis Ángel Milanés Tamayo" de Bayamo, Granma, procedentes del área urbana del Policlínico Bayamo, en el período comprendido desde el 1º de enero del 2009 al 31 de diciembre del 2010. Se seleccionaron 48 casos y 144 testigos, con una proporción de 3 testigos por cada caso. En el análisis univariado se concluyó que la edad (OR=2,054, IC=1,049- 4,023; p=0,03); la desnutrición (OR=2,401; IC=1,226-4,702; p=0,00), el bajo peso al nacer (OR=2,265, IC=1,165- 4,405; p=0,01), la prematuridad (OR=4,283; IC=2,146- 8,546; p=0,00) y la atopia (OR=12,210, IC=5,610- 26,574; p=0,00), fueron factores que presentaron relación con el riesgo de infección por bronquiolitis. Se concluyó que con los valores del modelo de la regresión logística binaria para los factores de riesgo de bronquiolitis se podrá estimar el riesgo de enfermar. Se recomienda introducir estos factores de riesgo en la Atención Primaria y Secundaria de Salud, para detectar la enfermedad y prevenir cuadros graves de la misma.

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son procesos infecciosos de las vías respiratorias con evolución menor a 15 días. Constituyen un importante problema de salud, ubicándose dentro de las primeras 5 causas de defunción infantil. (1)

Las estadísticas mundiales indican que los niños menores de 5 años sufren entre 4 y 8 episodios de IRA al año. Esto significa que por lo menos ocurren 2 000 millones de episodios cada año en el mundo en desarrollo. (2)

Las infecciones respiratorias agudas han sido objeto de preocupación y estudio por numerosos hombres de ciencia, desde la antigüedad, motivados por su frecuente e importante aparición como problema de salud. (1)

Se definen como un síndrome que engloba un grupo de entidades producidas por numerosos virus y menos frecuente, otros microorganismos. Su etiología fundamentalmente viral implica una evolución favorable y autolimitada. Son la primera causa de consultas médicas y de morbilidad tanto en países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. La presencia de estas en menores de dos años es independiente de las condiciones de vida y grado de desarrollo. La diferencia no radica en el número de episodios sino en su gravedad. (3)

En una época donde las enfermedades emergentes y reemergentes reciben la mayor atención de la comunidad científica, por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de hoy y su repercusión futura, las infecciones respiratorias agudas se mantienen como un grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y baja mortalidad, las que representan un motivo frecuente de incapacidad laboral y escolar con las consecuentes pérdidas económicas que ello significa.(4)

Existe un gran esfuerzo para disminuir los factores de riesgo de esta entidad, para así reducir el ingreso hospitalario y mejorar su diagnóstico y tratamiento. Debido a todo esto es importantísimo el conocimiento de los factores de riesgo y la influencia de ellos en la aparición y exacerbación de las IRA, sobre todo en niños lactantes y en menores de cinco años. (5)

A medida que aumenta el número de factores de riesgo presentes en un niño se incrementa el riesgo de morbilidad grave y muerte, por lo que el médico, siempre debe de valorar la presencia de los mismos en todo paciente que acude a consulta con un proceso infeccioso respiratorio agudo. (1,3)

En la región de las Américas aunque la extensión de la IRA es global su impacto se refleja en gran disparidad entre los países industrializados como Canadá y Estados Unidos, y los menos desarrollados. (6)

El grado de acceso a los servicios de salud es un elemento clave que explica esta diferencia y además, los conocimientos y tecnologías más avanzadas que se aplican, es superior que en el resto de las Américas. (7)

Las infecciones respiratorias agudas constituyen la principal causa de consulta pediátrica en atención primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio. Las mismas pueden clasificarse en altas y bajas; su principal etiología es de causa viral y una de ellas es la bronquiolitis, constituyendo una de las enfermedades que ocasiona mayor morbilidad en los hospitales. (8,9)

La Bronquiolitis es una infección respiratoria aguda baja de causa viral, que tiene como característica fundamental la obstrucción generalizada de las vías aéreas terminales con atrapamiento de aire súbito, en pocas horas, que ocasiona respiraciones rápidas e hiperinsuflación pulmonar. Aparece en los 2 primeros años de vida, sobre todo en los primeros 6 meses y es un episodio con escasa o nula evidencia de broncoespasmo anterior. (9)

La primera definición de bronquiolitis la hizo Holt en 1898, cuando se refería a una forma grave de bronquitis catarral que afectaba a la pequeña vía aérea y que denominó "bronquitis capilar". Fue McConnochie, en 1983, quién estableció los criterios que definen la bronquiolitis como un primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral, que afecta a lactantes menores de 24 meses. (10,11)

La bronquiolitis es una causa importante de internamientos en este grupo de edad. A escala mundial, anualmente ingresan con el diagnóstico de bronquiolitis de 12 a 15% del total de los niños menores de un año. Esta entidad clínica es producida por una infección viral y su agente etiológico más frecuente es el virus sincitial respiratorio (VRS), de presencia estacional, con la mayor incidencia entre los meses de septiembre a febrero y con variaciones anuales asociadas a la temporada de lluvias. (12)

La bronquiolitis suele ser una infección estacional característica de las temporadas frías principalmente en invierno y primavera, con epidemias que duran de 3 a 5 meses. La frecuencia de la bronquiolitis en países en vías de desarrollo parece ser muy similar a los reportados en los Estados Unidos y otros países desarrollados.

En Europa y América del Norte causa grandes epidemias de noviembre a febrero. En Estados Unidos la tasa de hospitalización por año alcanza el 29,5- 31,2 por cada 1 000 menores de 12 meses. (13)

En Europa la tasa de hospitalización por año de bronquiolitis causada por VSR es de 34- 37 por cada 1 000 lactantes con edad inferior a 6 meses, y de 25 por cada 1 000 en lactantes con edad inferior a los 12 meses.

En Norteamérica el pico de la enfermedad ocurre entre los meses de enero y febrero, mientras que en el Reino Unido las epidemias se inician a mediados de noviembre y se prolongan hasta los últimos días de marzo haciendo pico también entre los meses de enero y marzo. El tiempo y la severidad de la enfermedad en una comunidad varían cada año. (12,13)

En un estudio realizado en Argentina se observó un predominio estacional en otoño-invierno. El 35% de los recién nacidos pueden requerir terapia y asistencia respiratoria mecánica. (8)

En los Estados Unidos, la incidencia de bronquiolitis es de cerca de 11,4 casos por cada 100 000 menores de un año de edad y se reportan anualmente 90 000 hospitalizaciones y 4 500 muertes por bronquiolitis. En el mundo subdesarrollado se calcula que de los 4,5 millones de niños menores de 5 años que fallecen por IRA anualmente, el 5 % de las muertes son por bronquiolitis. (13)

En España se ha descrito una incidencia de hospitalización por infección por VSR, en un área sanitaria de San Sebastián, de 25/1 000 en niños menores de un año. En un estudio realizado en la comunidad Valenciana en los años 2001-2002 se obtuvieron 3 507 casos de bronquiolitis, estando el 42,2 % filiada como producida por VSR, la investigación virológica fue diferente según el hospital de ingreso y la hospitalización fue más frecuente entre octubre y abril sin diferencias entre los 2 años. Otros estudios han publicado incidencia de bronquiolitis de 25,2 a 31,2 casos/1 000 niños menores de un año. (14,15)

En el estado brasileño de Río Grande del Sur, una revisión de cinco años en un hospital pediátrico, mostró que 80% de los casos de bronquiolitis vistos en clínica ocurrió durante los meses de junio a agosto.

Los estudios realizados en la población infantil menor de un año durante 10 años, definieron el patrón estacional del VSR en Cuba, y concluyeron que este patrón coincide con el de los países templados, que ocurre principalmente en los meses de septiembre a febrero, con escasa mortalidad. (8,16)

En 2006 hubo un incremento del VSR en Ciudad de La Habana en enero y febrero, y se observó también un incremento de los títulos de anticuerpos en septiembre y octubre lo que se corresponde con lo observado en años anteriores.

Según informe anual del 2006 del Laboratorio Nacional de Referencia de Virus Respiratorios del Instituto de Medicina Tropical, el VSR se detectó en menores de 1 año con bronquiolitis, procedentes de varias provincias del país. La circulación de este agente se demostró a partir del mes de septiembre y se mantenía causando brotes importantes de bronquiolitis en Ciudad de la Habana, Las Tunas y Cienfuegos en el mes de diciembre. Según el reporte de ese mismo informe, la vigilancia seroepidemiológica de VSR en una población seleccionada hasta noviembre del 2006, se estudiaron 1100 monosueros de niños menores de 15 años, procedentes del Hospital Pediátrico de Centro Habana mediante la prueba Electroinmunoanálisis encontrándose un incremento del VSR en enero y febrero, y se observó también un incremento de los títulos de anticuerpos en septiembre y octubre, correspondiendo con lo observado en años anteriores. (2)

En Cuba se calcula que durante una epidemia pueden contraer la enfermedad el 10% de los lactantes de una comunidad, y de ellos, aproximadamente el 15% requerirán ingreso hospitalario. (2,8)

La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio en el 60- 80% de los casos. Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus. La bacteria mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis. Los adenovirus suelen ser los causantes de los cuadros más graves y floridos de la enfermedad. Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampión. Actualmente se han encontrado nuevos agentes virales causales de la bronquiolitis como son bocavirus en el 15% y metaneumovirus en el 5%. (13)

El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico. La presencia de una epidemia, brote epidemiológico o incremento en la circulación del virus, es un elemento importante del diagnóstico. Las manifestaciones clínicas son características y llevan al diagnóstico en la mayoría de los casos. Los síntomas de catarro común, como rinorrea, tos y febrícula en los estadios tempranos de la enfermedad, seguidos de dificultad respiratoria con signos de obstrucción bronquial y sibilancias, han sido extensamente analizados en la literatura, y algunos se consideran criterios diagnósticos. (1)

Los principales signos y síntomas que se presentan en esta enfermedad incluyen tos, taquipnea, uso de músculos accesorios y/o aleteo nasal, tiraje, distensión torácica (clínica o radiológica), sibilancias y/o crepitantes de predominio espiratorio (aunque en las formas más graves puede existir silencio en la auscultación).

Existen numerosas escalas clínicas para valorar la gravedad de la bronquiolitis. Una escala sencilla que recoge los parámetros clínicos es la de Ferres, que considera bronquiolitis leve 1-3 puntos, moderada 4-7 puntos y severa 8-14 puntos. La primera puede ser tratada en el hogar, y los criterios de ingreso en el domicilio pueden aplicarse a niños sin factores de riesgo importantes, sobre todo mayores de 6 meses. Los pacientes con cuadros moderados o severos requieren hospitalización para realizar una mejor vigilancia y poder detectar un agravamiento rápido del proceso, así como la presencia de complicaciones que puedan aparecer, como la insuficiencia respiratoria aguda. (13, 17,18)

Varios estudios han demostrado una variación importante en cuanto al diagnóstico y al tratamiento de la bronquiolitis. En los Estados Unidos, Canadá, Nueva Zelanda y Holanda se han mostrado variaciones que correlacionan las preferencias del tratamiento regional, de hospital e incluso individual con la severidad de la afección en el paciente. En algunos países el tiempo de internamiento es, en promedio, el doble que en otros, lo que sugiere una falta de consenso entre el personal tratante para mejorar la práctica.

Las opciones de tratamiento de la bronquiolitis son muy escasas y no existe suficiente evidencia científica que apoye el uso de ningún tratamiento, salvo las medidas de soporte y la ventilación mecánica. En los últimos años se ha generalizado la utilización de helio y ventilación no invasiva como tratamientos de soporte respiratorio para evitar la ventilación mecánica. (19)

El diagnóstico de la bronquiolitis se basa en una apreciación clínica muy amplia que se registra en un sistema de puntaje que determina cual paciente se encuentra en mayor riesgo de complicaciones, para así justificar el uso de un estudio de imagen basado en las características clínicas del mismo, entre ellas la desaturación y la fiebre. (12)

Clínicamente se basa en una sintomatología, que el primer episodio coincida con el periodo epidémico del VSR. La infección del VSR no garantiza la inmunidad ante una infección posterior, por lo que un individuo puede presentar otras infecciones durante la infancia. (20)

Cada año mundialmente alrededor del 10% de los lactantes presentan bronquiolitis. El pico se produce entre los 2 y 6 meses de edad. Entre el 2 y el 5% de los casos en niños menores de 12 meses requiere hospitalización. Alrededor del 50%, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores. (1,4)

En nuestro país es una enfermedad con una alta morbilidad que origina gran demanda asistencial en atención primaria y secundaria, así como en los servicios de urgencias, ocasionando un elevado número de ingresos hospitalarios.

La mortalidad, en general, es baja cuando la población a la que afecta son niños previamente sanos (inferior al 1%). Pero aumenta considerablemente cuando se presenta en niños con enfermedad de base como: inmunodeprimidos por tratamiento quimioterápico (15%), displasia broncopulmonar (30%), inmunodeficiencias primarias (40%) o hipertensión pulmonar (70%). (3,8)

En la última década se está describiendo un incremento de la incidencia de hospitalizaciones por bronquiolitis, lo que supone un incremento importante de los costos. Los pacientes con hiperreactividad bronquial, antecedentes familiares de asma y alergia, están más predispuestos. El bajo peso al nacer, la desnutrición, la ausencia de lactancia materna, la polución ambiental y el humo del cigarro, son considerados factores de riesgo, así como la displasia broncopulmonar, fibrosis quística, malformaciones congénitas (pulmonares y cardiovasculares). Igualmente, las afecciones neuromusculares e inmunodeficiencias también son factores de riesgo que deben tenerse en cuenta. (5.6)

En Ciego de Ávila en el año 2008, en los meses de noviembre a febrero del 2010, se trataron por bronquiolitis el 13 % de los menores de dos años en los servicios de salud, mientras Holguín registraba el 10 % en ese periodo. (5)

En Granma, en nuestro Hospital Pediátrico de Bayamo, las IRA se comportaron de forma similar al resto del país, con un número de 23 428 consultas por IRA en el año 2009, y con un total ingresos de 2 436 en ese año por esta causa y 215 por Bronquiolitis.

Problema Científico:

¿Cuáles son los factores de riesgo de bronquiolitis en niños menores de dos años?

Hipótesis:

La presencia de bronquiolitis en niños menores de dos años es una función integrada por un conjunto de variables, que constituyen factores de riesgo de esta, de intensidad y variación variable, entre los cuales se encuentran: la edad menor de 6 meses, la desnutrición, el bajo peso al nacer, la prematuridad, la exposición pasiva al humo del cigarro, la no utilización de la lactancia materna exclusiva, la comorbilidad, el hacinamiento y la atopia.

Novedad Científica:

La identificación de los factores de riesgo de bronquiolitis, sometidos al estudio en el niño menor de dos años, permitirá actuar de forma precoz sobre los mismos y revertir los factores que sean modificables, logrando disminuir la alta incidencia de la enfermedad en los meses de epidemia.

Aporte fundamental:

Científico: El aporte fundamental de este estudio, se basa en un conglomerado de conocimientos científicos y actuales sobre bronquiolitis, sometidas a un estudio sobre los factores de riesgo que influyen en el riesgo de enfermar, y la vez fundamentados en una muestra de pacientes pediátricos menores de dos años, lo cual puede aportar elementos que ayuden a la prevención, control y tratamiento de estas enfermedades, al enriquecer el nivel de conocimientos del personal de salud en general.

Justificación del problema: Existe un aumento del número de pacientes que ingresan con el diagnóstico de bronquiolitis y con factores de riesgo asociados que incrementan nuestros indicadores en los servicios de salud. El actuar sobre ellos o la forma de modificarlos permitirá disminuir el ingreso y la morbilidad por esta causa.

En el orden práctico: la identificación de los factores de riesgo, asociados a la presentación de bronquiolitis, es importante debido a su elevada incidencia y prevalencia de las mismas, y además permitirá identificar precozmente los factores de riesgo en atención primaria de salud por el médico de familia y así evitar sus posibles complicaciones.

Su aporte social: Este trabajo identifica una serie de factores para su uso en la práctica médica, sea atención primaria o secundaria, que permitirá disminuir la morbilidad por esta enfermedad y además, garantizar una elevada calidad de la atención médica en los servicios de salud vinculados con estos pacientes.

Su aporte teórico: está dado en introducir estos factores en las edades pediátricas y hacer un análisis integral que tiene como base estimar la probabilidad de enfermar por bronquiolitis.

Objeto de estudio: Bronquiolitis en niños menores de dos años.

Campo de acción: Factores de riesgo de la bronquiolitis.

El Objetivo General de la presente investigación consiste en identificar los factores de riesgo que influyen de forma independiente para adquirir bronquiolitis en niños menores de dos años, en el Hospital Pediátrico Docente Luis Ángel Milanés Tamayo, en el periodo 2009-2010.

OBJETIVOS:

GENERAL:

Identificar los factores de riesgo que influyen de forma independiente para adquirir una bronquiolitis en niños menores de dos años, en el Hospital Pediátrico Docente Luis Ángel Milanés Tamayo, en el periodo 2009-2010.

ESPECIFICOS:

• Identificar la relación de la edad, desnutrición y bajo peso al nacer con el riesgo de adquirir una bronquiolitis.

• Determinar la relación de los siguientes factores con el desarrollo de una bronquiolitis:

• Prematuridad,

• Exposición pasiva al humo del cigarro,

• No empleo de lactancia materna exclusiva,

• Comorbilidad,

• Hacinamiento,

• Atopia.

Diseño metodológico

2.1. Características generales de la investigación:

Se realizó un estudio observacional, de tipo caso-testigos, para determinar los principales factores de riesgo en los niños menores de dos años con bronquiolitis, ingresados en el Hospital Pediátrico Docente General "Luis Ángel Milanés Tamayo", pertenecientes al área urbana del Policlínico Bayamo, en el período de enero a diciembre del año 2009 a 2010.

2.2. Características principales del universo y la muestra:

Universo: Estuvo constituido por 223 pacientes que ingresaron con el diagnóstico de bronquiolitis durante el período comprendido de enero del 2009 a diciembre del 2010, en el Hospital Pediátrico Docente General "Luis Ángel Milanés Tamayo".

Muestra: Se calculó el tamaño muestral a través del programa EPIDAT 3,1 mediante un muestreo aleatorio simple. Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión la muestra quedó constituida por 192 pacientes: 48 casos y 144 testigos.

Criterios de inclusión:

• Pacientes que ingresaron con el diagnóstico de bronquiolitis en el servicio de Respiratorio, pertenecientes al área urbana del Policlínico Bayamo.

• Las madres o familiares directamente relacionados con el niño que aceptaron colaborar voluntariamente en el estudio.

Criterios de exclusión:

• Pacientes procedentes de otros municipios y de las áreas rurales del Policlínico Bayamo.

• Acompañantes que no aportaron los datos suficientes para completar la planilla de recolección de datos, o los elementos necesarios para determinar si estaban expuestos o no, a factores de riesgo.

• Pacientes que fueron trasladados a otras provincias por otras causas.

• Pacientes que presentaron la forma grave de la enfermedad.

Selección de los casos: Estaban formados por los pacientes que ingresaron en el servicio de Respiratorio del Hospital Pediátrico Docente General "Luis Ángel Milanés Tamayo" con el diagnóstico clínico de bronquiolitis y que pertenecían al área urbana del Policlínico Bayamo. La selección de los casos se llevó a cabo durante los dos años del estudio, quedando conformada por 48 pacientes.

Selección de los testigos: Se seleccionaron como testigos a pacientes sin bronquiolitis y que fueron ingresados en otros servicios del hospital por otras causas, y que pertenecían a la misma área de salud que los casos. Se seleccionaron tres testigos por cada caso (1:3), y fueron tomados como los tres pacientes ingresados consecutivamente a cada caso.

Los sesgos y su forma de controlar son los siguientes:

Sesgo de selección: en este sesgo resultó fundamental incorporar al estudio casos incidentes, es decir, que tenían el evento de interés. Para minimizarlo se realizó una correcta definición de los casos estudiados.

Sesgo de clasificación: se reduce al consignar solo los niños que presentaron los criterios de inclusión.

Sesgo de memoria: para minimizarlo no se dio a conocer a los individuos las hipótesis en estudio, y teniendo en cuenta que en algunas variables se tomaron datos aportados por su memoria, se tuvo en cuenta en los criterios de exclusión.

Sesgo por falta de precisión: se controló por el tamaño muestral de la casuística, que si es reducida puede estar afectada por el azar.

Sesgo de confusión: para reducirlo se controlaron todas las variables confusoras mediante el diseño y a través de una muestra probabilística de todos las madres o familiares.

Sesgo por pérdidas de seguimiento: para minimizarlo se trató de reducir al mínimo las pérdidas con un cuidadoso seguimiento de todos los niños, porque pudieron invalidar las conclusiones del estudio.

• Delimitación y operacionalización de las variables:

Variable Dependiente: Bronquiolitis, según lo que a continuación se expone:

La variable bronquiolitis se definió con los siguientes criterios:

Clínicos: es una infección respiratoria aguda (IRA) baja, de causa generalmente viral, que tiene como característica fundamental la obstrucción generalizada de las vías aéreas terminales (bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios), con atrapamiento de aire de inicio súbito, en pocas horas, que ocasiona respiración rápida e hiperinsuflación pulmonar, y es un episodio aislado con nula o escasa evidencia de broncoespasmo anterior.

Radiológicos: hiperinsuflación pulmonar con atrapamiento de aire, aumento del diámetro anteroposterior y lateral del tórax, diafragmas descendidos, corazón relativamente pequeño "en gota", o algunas áreas de atelectasia. (4)

Variables independientes o covariables: Factores de riesgo.

Para el análisis de las covariables, se operacionalizaron de la siguiente forma:

Factores biológicos:

a) Edad: proveniente del latín actas, es el término que se utiliza para hacer mención al tiempo que ha vivido un ser vivo, permite dividir la vida en períodos temporales.

Se clasifica en cronológica y biológica o aparente. Para su división se empleó la edad cronológica presente en el momento del ingreso.

• Expuestos: Menores de 6 meses.

• No expuestos: De 6 meses a 11 meses y 29 días, y de 1-2 años.

b) Desnutrición:

Su evaluación será por tanto, la acción y efecto de estimar, apreciar y calcular la condición en la que se encuentre un individuo según las modificaciones nutricionales que se hayan podido afectar. Para la evaluación del estado nutricional se tomará el peso de los pacientes al ingreso, con el niño desnudo, se expresará en kilogramos. Los niños serán medidos con un tallímetro estándar y se expresará la longitud supina en centímetros.

Para valorar si estaban desnutridos o no, se tuvieron en cuenta:

Parámetros antropométricos de:

• 1 Peso/ Edad.

• 2 Peso/Talla.

• 3 Talla/Edad.

Para esta evaluación antropométrica, utilizaremos como referencia, los valores del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo de 0 a 15 años de edad, de la población cubana, del Instituto Nacional de Higiene y Alimentos, de acuerdo con las tablas de referencia, se utilizaron para la evaluación los percentiles.

Desnutridos:

• Desnutrido: Se consideró desnutrido a los pacientes que al ser evaluados se encontraban por debajo del 3 percentil para los valores de Peso/Talla, Peso/Edad, Talla/Edad, de acuerdo a las tablas de referencia, para nuestra población (Expuestos).

• No desnutrido: Los pacientes que se encontraban entre el 10 al 95 percentil (No expuestos).

c) Bajo Peso al Nacer: Según el peso al nacer expresado en gramos, definido como:

Bajo peso: Recién nacido con peso al nacer inferior a 2500 gramos.

• SI (expuestos)

• NO (no expuestos).

d) Prematuridad: Se definió como el nacimiento antes de las 37 semanas.

* SI: Nacido antes de las 37 semanas. (Expuestos)

* NO: Nacido a las 37 semanas o más. (No Expuestos)

e) Exposición pasiva al humo del cigarro:

* SI: Se consideraron expuestos si el niño convive con familiares fumadores (personas que fuman más de 3 cigarrillos al día) y que incluyera la madre, padre u otro conviviente en el hogar.

* NO: Sin exposición pasiva al cigarro (no expuestos).

f) Se definió la Lactancia Materna Exclusiva en dos categorías, para su mejor estudio:

• Ausente: Aquellos niños que no fueron lactados con leche materna o se les ofreció lactancia mixta, antes de los 6 meses de edad (expuestos).

• Presente: Los niños que recibieron lactancia materna exclusiva, hasta los 6 meses de edad (no expuestos).

g) Comorbilidad:

• Presente: Presencia de antecedentes patológicos personales como cardiopatías congénitas, enfermedades neurológicas progresivas, displasia broncopulmonar; inmunodeficiencias (Expuestos).

Fueron definidas como:

• Cardiopatías congénitas: Diagnosticadas en el periodo neonatal, con presencia o no de cianosis, manifestaciones de insuficiencia cardíaca, presencia o no de cardiomegalia, soplos de grados variables, flujo pulmonar normal o aumentado en el telecardiograma y confirmada por ecocardiograma.

• Enfermedades neurológicas progresivas: retardo del desarrollo psicomotor, hipotonía muscular e hiperreflexia osteotendinosa.

• Displasia broncopulmonar: Es la afectación pulmonar posterior al tratamiento con ventilación mecánica en recién nacidos con enfermedad de la membrana hialina, los síntomas respiratorios recurrentes son habituales en los lactantes afectados de neumopatía crónica; muchos de ellos tienen sibilancias, tos y dificultad respiratoria.

• Inmunodeficiencias: niños susceptibles a infecciones en la infancia, como respiratorias y gastrointestinales con frecuencia, sin que exista un trastorno inmune subyacente.(4)

• Ausente: Antecedentes patológicos personales negativos (No expuestos).

h) Hacinamiento: Se tomó en cuenta, si en la habitación del niño duermen tres o más personas, sin incluir el paciente en estudio.

• Si: Expuestos

• No: No expuestos

i) Atopia: Definida como una predisposición individual a presentar reacciones dependientes de la inmunoglobulina E frente a diversos alérgenos ambientales. Se tomó en cuenta cuando clínicamente la atopia estuvo asociada con: rinitis alérgica, asma extrínseca, dermatitis o eccema y alergia o intolerancia alimentaria. (4)

• Si: Expuestos

• No: No expuestos

2.4 Fuente de recolección de los datos:

Los datos se obtuvieron de encuestas realizadas a los familiares, para las variables se utilizaron preguntas que aparecen formuladas en la planilla de recolección de datos, y de las historias clínicas al ingreso (Anexo 1).

2.5 Recolección de la información:

Para la obtención de la información se realizó una revisión bibliográfica en el Centro de Información de Ciencias Médicas de la provincia, a través de los 35 Sistemas Google, los servicios de Infomed e Internet, sitios de salud cubanos, revistas médicas cubanas y biblioteca virtual de salud.

Se confeccionó una tabla en Microsoft Office Excel 2003 para registrar la Base de datos obtenidos.

2.6 Métodos empleados:

• Empíricos:

• La entrevista para obtener datos aportados por el acompañante.

• Teóricos:

• Histórico-lógicos: para abordar el comportamiento de la afección en el tiempo, comparándolo con los conocimientos existentes de la misma.

• Análisis-síntesis: para codificar y decodificar los datos obtenidos, plantear los principales resultados y compararlos con la bibliografía existente al respecto.

• Inductivo-deductivos: para buscar explicaciones a los resultados y arribar a conclusiones.

• Estadísticos:

• Determinación de frecuencias absolutas y relativas.

• Determinación del ODD RATIO (OR), para el análisis univariado.

• El Modelo de función de regresión logística binaria, para el análisis multivariado.

Se adoptó un nivel de significación del 5 %.

2.7 Análisis estadístico. Etapas:

Se realizó en tres etapas:

Etapa 1: Estudio descriptivo: Para las variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de las distintas categorías, se utilizó para caracterizar la muestra en estudio.

Etapa 2: Estudio analítico univariado: Se estudió la posible asociación entre las variables consideradas en el estudio. La magnitud de las asociaciones se estimó mediante el cálculo de los ODD RATIO (OR) de enfermar por bronquiolitis. Se obtuvieron estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95%) de los OR. Para cada variable se probó la hipótesis de que el OR poblacional fuese realmente igual a 1, con un nivel de significación de 0,05. Se determinó así cuáles OR eran significativamente diferentes de 1. Para el análisis univariado de las variables cuantitativas se siguió igual procedimiento. En este caso estas variables se convirtieron en dicotómicas cortando por un punto que por simple inspección en los gráficos de caja (Boxplot) señalaba la mayor diferencia entre casos y controles. Los resultados se interpretaron de la siguiente forma:

Etapa 3: Análisis Multivariante: Seguidamente se realizó un estudio multivariante mediante la técnica de regresión logística binaria. Se generaron varios modelos predictivos sobre el riesgo de infección a partir de algunas variables biológicas y otras. Se empleó el procedimiento de introducción por pasos hacia adelante (forward stepwise), mediante el cálculo del estadístico razón de verosimilitud. Para la generación de los modelos se emplearon condiciones restrictivas: el valor de significación límite para la introducción de las variables fue 0,05 y para la salida 0,10. Los coeficientes de las variables introducidas en cada modelo se interpretaron en términos de ODD RATIO cuyos IC se calcularon al 95%. La selección de las variables candidatas a aparecer en los modelos logísticos finales se llevó a cabo en función de la información aportada por el análisis univariante y por los sucesivos modelos multivariantes. También se tuvo en cuenta la información aportada por la evidencia epidemiológica recogida en la literatura (factores de riesgo).

El modelo de la función de Regresión Logística se expresa a continuación:

Donde:

P (Y = 1) indica la probabilidad de enfermar pues la variable Y o variable de respuesta tiene dos posibilidades: 1 si es un caso ó 0 si es un testigo.

Las (X"s) representan las variables explicativas (operacionalizadas antes) y p representa al número de variables explicativas incluidas.

ß0 representa a la constante del modelo y el resto de los valores de ß son los coeficientes del modelo de regresión. Para obtener la estimación de la probabilidad de que un paciente enferme basta sustituir en la función los valores de las X"s del paciente.

El paquete estadístico SPSS versión 12.0 se utilizó para el análisis estadístico realizado.

2.8 El procesamiento de los datos:

Se realizó con una microcomputadora Pentium 4, con el programa EPIDAT 3,1 para la selección de la muestra y el análisis univariado y el SPSS 12,0 para el multivariado. Como procesador de texto, el programa Microsoft Word versión 6.0.

Potencia de la muestra:

Se determinó mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002. Para evaluar la idoneidad del tamaño de muestra obtenido en el tiempo que duró el estudio, se calcularon las potencias para la detección de los OR que realmente se obtuvieron en cada caso, con un nivel de confianza 95%. Se garantizaron potencias entre 80 y 100% para la detección de OR como los encontrados en la mayoría de las variables (tabla 5).

2.9 Bioética Médica:

Esta investigación se rige por los principios éticos de la investigación biomédica en seres humanos en cuyos antecedentes encontramos en el ámbito internacional el código de Núremberg, en 1947, lo establecido en la Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 y enmendada en 1975, las pautas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos propuesta en 1982 por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (COICM) con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la última versión correspondiente a la 52da Asamblea General de Edimburgo, Escocia, Octubre del 2000.(21)

Para el desarrollo de la investigación se contó con el consentimiento informado de las madres para participar en la misma. (Anexo 2)

Resultados

Con relación a la edad de los afectados por bronquiolitis, de los 48 casos 22 corresponden a los menores de 6 meses, para un 45,8 %, y de los 144 testigos seleccionados, 79 niños correspondían a edades entre 6 a 11 meses y 29 días (54,8%).

En el análisis univariado, encontramos que la bronquiolitis en el menor de 6 meses duplicó el riesgo de enfermar (OR=2,054; IC=1,049-4,023; p=0,03) (Tabla 1).

Los niños desnutridos que presentaron bronquiolitis representaron el 62,5 %; mientras que el 37,5 % no se encontraban por debajo del 3er percentil. El 41 % de los testigos mostraron este factor de riesgo.

La desnutrición como factor, incrementó 2 veces el riesgo de enfermar por una bronquiolitis (OR=2,401; IC=1,226-4,702; p= 0,00).

El bajo peso al nacer estuvo presente en 28 casos y en 55 testigos (58,3 y 38,2 % respectivamente).

Los niños que presentaron el factor de exposición del bajo peso al nacer, duplicaron el riesgo de adquirir una bronquiolitis (OR=2,265; IC=1,165-4,405; p=0,01).

En la tabla 2, con relación a los niños prematuros, incrementaron 4 veces el riesgo de enfermar por bronquiolitis (OR=4,283; IC=2,146- 8,546; p= 0,00).

En el estudio, la prematuridad se presentó en 31 casos de bronquiolitis (64,6%) mientras que los niños no expuestos representaron el 35,4 %. Del grupo de testigos, 43 pacientes (29,9%) fueron nacidos antes de las 37 semanas y 101 niños a término (70,1%).

Los casos de bronquiolitis expuestos al humo del cigarro representaron el 56,3 % y los testigos el 36,1% (27 y 52 pacientes respectivamente).

Los pacientes expuestos al humo del cigarro duplicaron el riesgo de enfermar por bronquiolitis (OR=2,274; IC=1,171-4,418; p= 0,01).

Los pacientes que no tenían lactancia materna exclusiva duplicaron el riesgo de enfermar (OR=2,982; IC=1,522-5,842; p= 0,00).

Los niños enfermos con bronquiolitis que no tenían lactancia materna exclusiva representaron el mayor porciento de casos (58,3%), mientras que en los testigos, el 68,1 % si eran lactados hasta los 6 meses de forma exclusiva.

En la Tabla 3 al analizar la presencia de comorbilidad, se encontró que los niños con patologías asociadas duplicaron el riesgo de enfermar por una bronquiolitis (OR=2,639; IC=1,349-5,162; p= 0,00).

La presencia de comorbilidades se encontró presente en 25 casos de bronquiolitis para un 52,1%; mientras que en los testigos se mostraron en 42 pacientes, para un 70,8%.

El hacinamiento no se mostró en nuestro estudio de forma significativa (OR=1,258; IC=0,649-0,439; p= 0,495).

Las viviendas hacinadas en los casos representaron el 43,7%; mientras que el 61,8 % no se encontraban con hacinamiento.

Con relación a la presencia de atopia, constituyó un riesgo de enfermar por bronquiolitis (OR=12,210; IC=5,610-26,574; p= 0,00).

La atopia se presentó en 29 casos; mientras que en los testigos en 16 pacientes, para un 60,4 y 11,1% respectivamente.

El análisis multivariante muestra que la mayoría de los factores de riesgo estudiados incrementaron el riesgo de enfermar por bronquiolitis, excepto el hacinamiento. Los factores de mayor riesgo fueron la atopia (OR=12,603; IC=4,390-24,997; p=0,00) y la prematuridad (OR=4,176; IC=2,247-6,324 p=0,00).

Discusión

La bronquiolitis es la enfermedad de las vías respiratorias bajas más común en los niños menores de dos años, y la causa número uno de internamientos en este grupo de edad. Dentro de ellos, a escala mundial, anualmente ingresan con diagnóstico de bronquiolitis del 12 al 13% del total de los niños menores de 6 meses.

La bronquiolitis forma parte de las IRA bajas, siendo más afectados los menores de 2 años, y dentro de ellos los niños de menores de 6 meses de edad, debido a que existe mayor gravedad del episodio de infección respiratoria, ya que en estos niños, los mecanismos defensivos son insuficientes, tienen pobre respuesta al reflejo tusígeno, poco desarrollo mucociliar, los macrófagos alveolares son insuficientes, existe hipofunción del sistema de complemento y linfocitos, aumenta la predisposición a las infecciones por tendencia a la fatiga diafragmática, porque existe respiración obligatoria por vía nasal; las vías aéreas centrales son mayores que las periféricas, la caja torácica es más rígida y más débil, la elasticidad torácica está disminuida, no existe circulación colateral y hay respuesta intensa de los mecanismos receptores laríngeos a la apnea. (22,23)

Wilson en su estudio mostró que la bronquiolitis protagoniza las enfermedades respiratorias, dentro de las afecciones que requieren hospitalización en la población pediátrica, afectando de forma estacional, en niños menores de 2 años. Pérez- Yarza y colaboradores, en un estudio en Argentina encontraron que el 2,5% de los niños menores de 6 meses son hospitalizados por bronquiolitis, se encontró un pico de infección entre los 2-6 meses de edad, mostrando además que la duración habitual de los síntomas es de 12 días, pero en algunos casos pueden persistir hasta los 28 días. Plantea además que el 40-50%, según las series, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses o años posteriores. (26,27)