Calidad diagnóstica de residentes de radiología en estudios de tórax (página 2)

Las tablas 5, 6 y 7 señalan el porcentaje de aciertos de R3, R2 y R1, respectivamente, de forma global, siendo 47.8%, 52.8% y 43.4% para R3, R2 y R1, respectivamente.

Discusión y análisis

La calidad diagnóstica, definida por el porcentaje de acierto del grupo de residentes con el patrón oro (diagnóstico de médico de base), fue excelente tanto para R2 y R3 como para R1 en los diagnósticos de metástasis pleuropulmonar, masa pulmonar, masa apical derecha con metástasis regional y Tuberculosis Pulmonar ; esto podría explicarse por la experiencia lograda en este hospital, que cuenta con los Departamentos de Hemato-Oncología e Infectología, donde dichas patologías son frecuentes.

El modelo ideal sería una puntuación de 1 en la escala de RadPeer, a pesar de ello un porcentaje de error del 20-30% probablemente sería aceptable. Al analizar el puntaje en la escala RadPeer para cada caso clínico y según año académico, podemos mencionar que tanto los R1 como R2 y R3 obtuvieron 1 punto en el caso clínico número 4 (diagnóstico de metástasis pleuropulmonar), así como 4 puntos en el caso clínico número 6, con diagnóstico de Masa apical con metástasis regional. Sin embargo, en nuestro estudio el porcentaje de acierto promedio para los tres grupos no supera el 50%.

Igual comportamiento se registró en los tres años de residencia con los hallazgos radiológicos de derrame pleural izquierdo mínimo en el caso no. 5 y bronquiectasias en el caso no. 8, cuyo acierto fue de 0%. Solamente un residente de segundo año acertó en alguno de los diagnósticos de difícil acierto para el resto de residentes (Cefalización de flujo en el caso no. 1 y bronquiectasias en el caso no.3), no siendo el mismo residente en los dos casos. En los casos mencionados existen hallazgos más evidentes y de mayor importancia para el diagnóstico que los no identificados o los de difícil identificación. Esto podría deberse a la tendencia de obviar lo que es menos evidente y centrar la atención en lo obvio o de gran tamaño, pero eso no le resta importancia clínica para el manejo del paciente a los hallazgos antes descritos.

Se espera que a mayor jerarquía o a medida que hay mayor año de residencia haya mayor conocimiento y por ende mejor capacidad diagnóstica y correcta interpretación de los hallazgos radiológicos, sin embargo este estudio muestra que hubo mayor porcentaje de aciertos para los R2 que para R3 y en menor porcentaje para R1.

Conclusiones

1.- El mayor grado de calidad diagnóstica para los R3 fue de 100% en los casos 4,7 y 10 cuyos diagnósticos son metástasis pleuropulmonar, Tuberculosis pulmonar y masa pulmonar con metástasis ganglionar y ósea, respectivamente. Los R2 tuvieron 100% en el caso 4 y 91.7% en el caso 6 (Masa apical derecha con metástasis regional); en cambio el 90% de los R1 acertó en el diagnóstico de los casos 4 y 10 (Metástasis pleuropulmonar y Masa pulmonar derecha con metástasis ganglionar y ósea).

2.- La calidad de interpretación, determinada por la escala RadPeer, fue de 1 punto para todos los residentes en los casos 4 y 10, 2 puntos en el caso 8 para todos ellos; 3 puntos para todos los residentes en los casos 1 y 9 y puntaje de 4 en el caso 6. Los R3 en los casos 4 y 10 , los R2 en los casos 2, 4, 7 y 10 y los R1 en los casos 2, 4,7 y 10 obtuvieron 1 punto en la escala; 2 puntos para los R3 en los casos 2, 5,7,8,9 y 10, los R2 en los casos 3, 5, 6,7,9 y 10, y los R1 en los casos 1,2,3,5,6,7,8, 9 y 10; tuvieron puntaje 3 los R3 en los casos 1, 2, 3,5, 7, 9 y 10, los R2 en los casos 1, 3,5,7, 9 y 10 y los R1 en los casos 1, 3,4,5,6,7,9 y 10 ; 4 puntos para los R3 en los casos 1,2, 3,6, 9 y 10, los R2 en los casos 1,2,3,4,6,7,8 y 9 y los R1 en los casos 1,3,4,5,6, 8,9 y 10. En todos los puntajes el porcentaje en cada caso es variable. Diagnósticos en cada caso clínico: 1.- Sin evidencia de recurrencia ni metástasis; 2.- EPOC exacerbado; 3.- Masa pulmonar con extensión ganglionar; 4.- Metástasis pleuropulmonar; 5.- TB Ganglionar; 6.- Masa apical derecha con metástasis regional; 7.- TB pulmonar; 8.- Linfoma No Hodgkin; 9.- Tuberculosis Pulmonar; 10.- Masa pulmonar derecha con metástasis ganglionar y ósea.

3.- La calidad de interpretación según hallazgo radiológico fue mayor en derrame pleural derecho con atelectasia secundaria y masa heterogénea apical derecha. En cuanto a los desaciertos, ningún residente identificó el hallazgo de derrame pleural izquierdo mínimo.

Recomendaciones

• 1. Al Jefe del Departamento de Radiología: Mejorar la calidad asistencial a través de la evaluación continua de los errores médicos y por consiguiente intervenir en la solución de dichos problemas de la forma más idónea en cada caso y elaborar un sistema de revisión por pares, que incluya a los médicos de base, por medio del cual la evaluación de los residentes se realice durante sus actividades docente- asistenciales, ya sea durante horario laboral o durante los turnos nocturnos.

• 2. Al Jefe Docente: Aumentar la frecuencia de evaluación continua en el Departamento de Radiología, el cual incluya las patologías más frecuentes, valorando diferentes estudios diagnósticos por imagen (Radiología Convencional, Tomografía, Resonancia, etc) según se requiera y hacer hincapié en el informe de hallazgos radiológicos que puedan ser determinantes clínicamente en la atención del paciente, independientemente que no sean el hallazgo más relevante.

• 3. A Dirección Docente: Elaborar un programa que supervise la calidad y el rendimiento en todos los departamentos, lo que permite una revisión imparcial, incluyendo la revisión interdepartamental de casos complejos.

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Anexos

DATOS CLINICOS Y DE LABORATORIO PROPORCIONADO A LOS PARTICIPANTES

Caso clínico No. 1: Paciente del sexo femenino, ama de casa, universitaria, procedencia urbana. APP: Hipertensión, Taquiarritmia, Espondiloartrosis lumbar, Histerectomía + Ooforectomía 2007 por Quistes ováricos, Segmentectomía izquierda (segmento 6) 2009. AFP: Diabetes (hermana), TB (hija). Exámenes de laboratorio: Antígeno Carcinoembrionario normal.

Caso clínico No. 2: Paciente masculino de 90 años de edad, viudo, procedencia urbana, sin escolaridad. APP cardiopatía, Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus, Infarto Agudo del Miocardio en 2005 y 2006, APNP: tabaquismo más de 10 años, AFP: negados. Acudió a emergencia por presentar disnea de reposo asociado a dificultad respiratoria 2 días previos.

Caso Clínico No. 3: Paciente masculino de 21 años de edad, procedencia urbana, escolaridad 4to. Año secundaria, oficio constructor. APP y APNP negados, AFP: Leucemia (hermano). Acudió a emergencia con dolor precordial y disnea de moderada intensidad, de 3 días de evolución.

Caso clínico No. 4: Paciente masculino de 46 años de edad, acompañado, procedencia rural, escolaridad primaria. APP Neoplasia testicular, APNP y AFP: negados. Alfafetoproteína y Hormona Gonadotropina normal. Acudió a consulta externa para seguimiento de su patología de base, asintomático.

Caso clinico No. 5: Paciente masculino de 18 años de edad, evangélico, estudiante de secundaria, procedencia urbana. APP: masa en hemicuello izquierdo. APNP Y AFP negados. Exámenes de laboratorio VIH y VDRL negativo, PPD: 20mm, resto normal.

Caso clínico No. 6: Paciente masculino de 53 años de edad, procedencia urbana, escolaridad secundaria, oficio comerciante. APP y APNP Negado, AFP: Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial (hermana). Paciente acude por odontalgia y aumento de volumen facial 8 días previo a su ingreso y 3 días anterior a su ingreso presenta aumento de volumen doloroso en hemicara izquierda, fue valorado en Hospital Alemán, de donde la refieren para valoración por Maxilofacial.

Caso clínico No. 7: Paciente masculino de 21 años de edad, católico, pintor automotriz. APP: Asma. AFP: Cirrosis hepática abuela paterna, Ca de colon tía materna, Ca de tiroides hermana, HTA hermana. Acudió a Emergencia por historia de 3 semanas con tos hemoptoica y pérdida de peso de 3 a 4 libras. Exámenes de laboratorio: PPD 20mm, BAAR 1+.

Caso clínico No. 8: Paciente masculino de 62 años de edad, procedencia urbana, católico, escolaridad primaria. APP: Cardiopatía. Acudió a esta unidad referido para valoración por Oncología. Cita de Consulta Externa. Se le realizó biopsia de médula ósea, la cual reporta médula ósea hipocelular infiltrada por proceso linfoproliferativo crónico.

Caso clínico No. 9: paciente del sexo femenino, 30 años de edad, procedencia urbana, escolaridad universitaria. Acude con historia de 2 meses de disnea moderada a severa, en ocasiones disnea de reposo asociada a pérdida de peso y anorexia, afebil. APP: Asma desde los 22 años, Arritmia cardiaca y Artritis Juvenil. APNP negados. AFP: Diabetes e Hipertensión arterial (mamá y abuela materna). Exámenes de laboratorio normales. BAAR Negativo.

Caso clínico No. 10: Paciente masculino de 45 años de edad, procedencia urbana, escolaridad primaria, católico, oficio albañil. APP Negados, APNP: fumador durante 35 años, AFP: Diabetes Mellitus (mamá), Hipertensión Arterial (mamá y papá) y Ca de próstata (papá). Acude por historia de dolor en miembro superior derecho asociado a inflamación del mismo.

Diagnósticos:

1.- Sin evidencia de recurrencia ni metástasis.

2.- EPOC exacerbado.

3.- Masa pulmonar con extensión ganglionar.

4.- Metástasis pleuropulmonar.

5.- Tuberculosis Ganglionar.

6.- Masa apical derecha con metástasis regional

7.- Tuberculosis pulmonar.

8.- Linfoma No Hodgkin.

9.- Tuberculosis Pulmonar.

10.- Masa pulmonar derecha con metástasis ganglionar y ósea.

Tabla No.1. Año académico de los residentes del servicio de radiología del Hospital Roberto Calderón, diciembre 2013.

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.1

Tabla No.2. Calidad diagnóstica de los residentes del servicio de radiología del Hospital Roberto Calderón en estudios de tórax, según año académico, diciembre 2013.

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.2

Tabla No.3. Calidad en la interpretación de estudios de tórax de los residentes del servicio de Radiología del Hospital Roberto Calderón, según año académico, determinado por la escala Radpeer, diciembre 2013.

Fuente: Encuesta

Escala RadPeer:

1: Coincide con la interpretación del radiólogo en el 100% de los hallazgos.

2: Discrepancia en la interpretación/ error comprensible. Puede ser clínicamente significativo o no.

El diagnóstico es difícil. Se identifica el 60% a 99% de los hallazgos radiológicos, incluyendo el más relevante según cada caso.

3: Discrepancia en la interpretación/ diagnóstico debería hacerse la mayor parte del tiempo. Se identifica 59% o menos de los hallazgos radiológicos, incluyendo el hallazgo más relevante según cada caso.

4: Discrepancia en la interpretación/ Debería hacerse casi siempre el diagnóstico. Mala interpretación de los hallazgos. No se identificó el hallazgo radiológico más relevante en cada caso clínico, independientemente de haber identificado los demás hallazgos.

Tabla No.4. Calidad de interpretación de los residentes del servicio de radiología del Hospital Roberto Calderón en los hallazgos radiológicos de cada caso clínico, diciembre 2013.

Fuente: Encuesta

Tabla No.5. Porcentaje de aciertos y desaciertos globales de R3

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.5

Tabla No. 6. Porcentaje de aciertos y desaciertos globales de R2

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.6

Tabla No. 7. Porcentaje de aciertos y desaciertos globales de R1

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.7

AGRADECIMIENTO

A mi madre por su sacrificio para ayudarme a culminar mis estudios.

A mi hijo por haber estado sin mi compañía todo el tiempo que me tomó la dedicación a los estudios, durante los turnos, rotaciones y la realización de este documento.

A mis tutores, por haberme dedicado parte de su tiempo y haberme ayudado con sus consejos para la realización de este estudio.

A mis compañeros de trabajo (todos los residentes), por haber llenado mis encuestas y por mostrar interés en los resultados de este estudio a pesar de ser una evaluación de su desempeño y conocimientos adquiridos.

Al personal del Departamento de Archivo de Rayos X, que me permitieron tener acceso a las Radiografías y discos de tomografías utilizados para la realización de la evaluación a mis colegas.

Al personal del Departamento de Estadísticas, que me permitieron tener acceso a los expedientes de los casos clínicos utilizados para la evaluación a mis compañeros.

Autor:

Damaris Carolina Vargas Ugarte

Residente de Especialidad de Radiología e Imagen

Tutora: Dra. Karina Nororis

Especialista en Radiología e Imagen

Asesora Metodológica: Dra. Margarita Pérez.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

UNAN- MANAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Informe final de tesis para optar al título de

Especialista en Radiología e Imagen