Calidad diagnóstica de residentes de radiología en estudios de tórax

Opinión de tutor

Los estudios de diagnóstico por imagen se han convertido en una herramienta fundamental para el manejo y toma de decisiones de diversas patologías que comprometen el tórax.

Considero de vital importancia y de alto grado de responsabilidad una interpretación adecuada y exhaustiva de las imágenes, haciendo uso de la semiología radiológica, la cual nos permite detectar los distintos patrones y signos radiológicos que nos guían al planteamiento de los diagnósticos diferenciales de las diversas patologías que afectan el tórax.

Nuestro centro hospitalario tiene una demanda importante de estudios radiológicos de tórax solicitados por las diferentes especialidades, con su debida interpretación, realizada por el departamento de Radiología, en el cual existen residentes en formación, desde R1 hasta R3, todos ellos en conjunto con los Médico de Base están a cargo de la interpretación tanto de radiografías convencionales como tomografías de tórax.

La escala RadPeer permite valorar de forma adecuada el grado de certeza y calidad de interpretación de los estudios de imagen a cargo del personal médico involucrado.

Por tanto, considero, que dada la magnitud e importancia que representa una adecuada interpretación radiológica de los estudios de imagen en tórax, el estudio de la Dra. Vargas nos permite autoevaluarnos de forma objetiva con miras al mejoramiento en la calidad diagnóstica de nuestro departamento, siendo esto una herramienta importante en la evaluación de la formación diaria de los futuros especialistas de Radiología que se forman en nuestro centro asistencial.

Atentamente,

Dra. Karina Nororis Tutora -Radióloga HERCG

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal, en el Hospital Roberto Calderón Gutiérrez, Diciembre 2013, con el Objetivo general de Conocer la calidad diagnóstica en la interpretación de estudios de tórax en los residentes de Radiología de dicho hospital. La población a estudio fueron 26 residentes de Radiología del Hospital Roberto Calderón.

En base a diez casos clínicos de patología torácica común en el hospital, cuyos expedientes estuvieran completos y con valoración por subespecialista según su diagnóstico, se estudiaron las variables año de residencia, calidad diagnóstica y de interpretación de hallazgos radiológicos, siendo patrón oro el diagnóstico realizado por Médico de Base de Radiología y tomando en cuenta el diagnóstico clínico hecho por sub especialista (Neumólogo y Oncólogo).

Se usó la escala RadPeer para medir la calidad de interpretación. Esta investigación se limitó a evaluar el porcentaje de acierto entre los participantes y el estándar de oro, sin utilizar concordancia ni índice K, ya que su utilidad se ve limitada por el número de categorías diagnósticas evaluadas en este estudio.

Los resultados obtenidos en el estudio indican que el mayor grado de calidad diagnóstica para todos los residentes fue en el diagnóstico de metástasis pleuropulmonar. La calidad de interpretación, determinada por la escala RadPeer, fue de 1 punto para todos los residentes en los casos 4 y 10, 2 (metástasis pleuropulmonar, masa pulmonar derecha con metástasis ganglionar y ósea y EPOC exarcebado, respectivamente) puntos en el caso 8 para todos ellos; 3 puntos para todos los residentes en los casos 1 y 9 y 4 puntos en el caso 6. La calidad de interpretación según hallazgo radiológico fue mayor en derrame pleural derecho con atelectasia secundaria y masa heterógenea apical derecha. En cuanto a los desaciertos, ningún residente identificó el hallazgo de derrame pleural izquierdo mínimo.

Palabras clave: calidad diagnóstica, revisión por pares, calidad de interpretación, escala RadPeer.

Introducción

La interpretación de estudios del tórax tiene muchas implicaciones tanto económicas como clínicas y por ende en la morbilidad y atención del paciente. En los hospitales docentes de nuestro país, los primeros médicos en contacto con las radiografías son los médicos que están de guardia, tanto residentes como médicos especialistas de diferentes servicios, ya sea de medicina interna, cirugía general, emergencia y en última instancia de radiología.

La calidad de interpretación es variable según la capacidad diagnóstica individual y esto influye en el actuar del médico tratante del paciente y las decisiones que se toman en base a esa interpretación. La escala RadPeer, creada en Estados Unidos, examina los aspectos clave de la evaluación del desempeño médico, compara los métodos de evaluación que se utilizan actualmente en la radiología, y describe un sistema de evaluación que incluye revisión por pares confidencial y que puede ser aplicada en cualquier departamento de radiología.

En este estudio se realiza una evaluación de la calidad diagnóstica que tienen los residentes del Departamento de Radiología del Hospital "Roberto Calderón Gutiérrez", al interpretar estudios de tórax con las principales patologías que se atienden en dicha institución.

Antecedentes

En el año 2000, la ABMS instituyó un programa de mantenimiento de la certificación, que establece que la renovación de la certificación debe estar supeditada a la evaluación continua y la demostración continua de la calidad en cuatro áreas: situación profesional (por ejemplo, el estado de la licencia), el aprendizaje permanente; experiencia cognitiva (por ejemplo, evidenciado por el rendimiento en pruebas estandarizadas); y el rendimiento en la práctica ( 9 , 10 ).

En 2001, el Instituto de Medicina señaló que "el sistema de atención de salud de EE.UU no ofrece atención médica consistente y de alta calidad a todas las personas", que la asistencia sanitaria "perjudica a los pacientes con demasiada frecuencia," y que "entre el cuidado de la salud que ahora tiene y el cuidado de la salud que podría tener, no se encuentra sólo un vacío, pero un abismo." La mejora de la calidad requiere el crecimiento y la capacidad de adaptación, y estos a su vez, requieren el conocimiento y la comunicación de los objetivos y los obstáculos en un entorno cambiante. Como W. Edwards Deming dijo, "no es suficiente hacer todo lo posible, usted debe saber qué hacer, y luego hacer lo mejor" ( 6 ).

En 2001, Elsevier publicó un estudio realizado por Urrutia et al,, cuyo título fue "Evaluación de la interpretación de la radiografía de tórax por los médicos de guardia en un hospital universitario de Barcelona", en el cual analizó la interpretación de radiografías de tórax en urgencia para determinar si habría mayor rendimiento diagnóstico y mejora en resultados asistenciales, demostrando que el radiólogo concordaba con el informe de alta en 65.5% y esto había provocado cambio en el tratamiento de los pacientes. (34)

La JCAHO (Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations), alineando sus esfuerzos con los de la ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) y los ABMS (American Board of Medical Specialties), emitieron nuevas directrices para la acreditación de médicos y privilegiar el hecho que requieren evaluación continua. Estos incluyen el cuidado del paciente, los conocimientos técnicos, habilidades de profesionalismo y de la comunicación, los sistemas basados ??en la práctica, la práctica basada en el aprendizaje y la mejora y el conocimiento médico y juicio clínico. De estas seis competencias generales, el conocimiento y juicio clínico están más estrechamente relacionados con el rendimiento en la práctica ( 12 ).

Desde el año 2002, el Colegio Americano de Radiología requiere que los centros médicos participen en la revisión por pares para obtener y mantener la acreditación, las instituciones y programas únicos que se especializan en la mamografía y la ecografía estereotáctica y procedimientos guiados por biopsia de mama están exentos ( 13 ). Sin embargo, el requisito es voluntario y el incumplimiento no incurre en penalidad que no sea la negativa de la acreditación. La JCAHO exige igualmente que todo el personal participe en la revisión de pares, con una revisión aleatoria continua de 5% de los casos de acreditación en curso ( 14 ).

En Nicaragua se han realizado algunos trabajos monográficos que buscan evaluar calidad en los Servicios de Radiología, entre ellos podemos mencionar: Validación de Protocolo de lectura radiográfica de tórax, 2003, Dra. Lugo Guadamuz; Criterios de Calidad de la imagen radiográfica del torax en proyección posteroanterior, Septiembre a Noviembre 2008, Dr. Castro Olayo; Capacidad Diagnóstica en Radiografía de Tórax de los Residentes de Medicina Interna, Emergencia y Radiología, Febrero 2012, Dra. Obando Galeano.

Justificación

En Radiología, la evaluación del desempeño médico puede ser reducido a una evaluación de la precisión de diagnóstico, la cual puede ser definida por el grado de acuerdo interpretativo entre los lectores.

Se han realizado pocos estudios que investiguen el acuerdo en la interpretación de estudios radiológicos entre médicos residentes y sus especialistas de referencia y es difícil que una investigación imite perfectamente la realidad, motivo por el cual en esta investigación se pretende medir el porcentaje de aciertos de los residentes al compararlos con su médico de base.

El propósito de este estudio es determinar la calidad diagnóstica de los residentes de Radiología del Hospital Roberto Calderón, al interpretar estudios de tórax, determinado por la escala RadPeer.

Planteamiento del problema

¿Cuál es la Calidad diagnóstica en la interpretación de estudios de tórax realizada por residentes del Servicio de Radiología del Hospital Roberto Calderón, determinado por la Escala RadPeer, Diciembre 2013?.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

• Conocer la calidad diagnóstica en la interpretación de estudios de tórax realizadas por residentes de Radiología del Hospital Roberto Calderón Gutiérrez, determinado por la Escala RadPeer en el mes de Diciembre 2013.

OBJETIVOS ESPECIFICOS  

• 1. Determinar la calidad diagnóstica de los residentes de Radiología del Hospital Roberto Calderón en estudios de tórax.

• 2. Identificar el nivel de interpretación de los residentes de Radiología del Hospital Roberto Calderón, según nivel académico alcanzado.

• 3. Conocer el nivel de interpretación de los residentes de Radiología del Hospital Roberto Calderón, según patrón radiológico en cada caso clínico.

Marco teórico

El término calidad en Radiología se caracteriza por una gran cantidad de confusión y la superposición de las terminologías.  El objetivo final es mejorar continuamente la eficacia de lo que hacemos (mejora del rendimiento).

Todos los miembros de un departamento son los responsables de mejorar la calidad y seguridad. En medicina, el beneficio para el paciente es el principal objetivo, con menos énfasis puesto sobre las consecuencias económicas.

Los procesos de calidad se dividen en cinco categorías principales: seguridad del paciente, proceso de mejora, relación con el paciente, evaluación del rendimiento médico y educación.

La participación activa de los líderes del hospital en el medio ambiente y la seguridad desempeña un papel dual de demostrar tanto el compromiso de mejorar el rendimiento y la voluntad de entender los problemas relevantes. Cuando las métricas de calidad son exigidas por los organismos reguladores, la vigilancia del cumplimiento puede ser facilitado.  Es igualmente importante que la institución apoye un programa que supervise la calidad y el rendimiento en todos los departamentos, lo que permite una revisión imparcial de los eventos adversos, incluyendo la revisión interdepartamental de casos complejos.

Los componentes básicos de estos programas de calidad incluyen la seguridad del paciente, mejora de procesos, servicio al cliente, evaluación de personal profesional y la educación, cada uno de ellos requiere de estrategias para monitorear el desempeño, analizar y representar datos, la implementación del cambio, y cumplir con los requisitos reglamentarios. 

Todos estos componentes son parte de un sistema de gestión de calidad en un departamento de radiología académica de gran tamaño y para los departamentos mas pequeños es necesaria la introducción gradual de cada uno de estos componentes para garantizar la seguridad y calidad de sus servicios.

En Estados Unidos, las organizaciones de regulación y acreditación están empezando a exigir que los hospitales establezcan sistemas de evaluación de desempeño del personal. La comunidad radiológica ha respondido a estas necesidades mediante el desarrollo de los procesos de revisión por pares y ordenando que todos los radiólogos participen en un proyecto de prácticas en la mejora de calidad para mantener la certificación.

Para una revisión de rendimiento de los médicos, el reto es convencer a los radiólogos que la tarea de doble lectura o la reinterpretación de los estudios es beneficiosa y no un requisito burocrático. La revisión por pares es una forma de evaluar el desempeño de los radiólogos y ofrece una oportunidad para reducir los errores y mejorar la atención al paciente. Por ejemplo, las radiografías pueden ser evaluadas al azar (en papel o en un sistema de archivo y comunicación) para los indicadores de calidad y se define como una métrica de rendimiento. El proceso de revisión por pares es un mandato de muchos grupos reguladores, incluyendo la ABR y la ACR ( American Collage of Radiology). 

La revisión por pares de los radiólogos existe en muchas formas, que van desde los programas nacionales gestionados por la ACR para sistemas más sencillos desarrollados dentro de los departamentos o instituciones. 

La mayoría de los radiólogos están al tanto del programa ACR RadPeer, por el cual se clasifica de acuerdo con la interpretación de los estudios previos en una escala de 1 a 4. Muchos departamentos han establecido sistemas de revisión por pares que son similares al sistema ACR o en los que los radiólogos a ciegas interpretan un cierto número de casos seleccionados al azar. 

Lo que todos los sistemas tienen en común es la denuncia anónima y el análisis justo, un efecto mínimo en el flujo de trabajo, facilidad de participación, no punitivo y la integración en el programa del departamento de aseguramiento de calidad. Idealmente, estos sistemas pueden ser integrados a nivel nacional, lo que permite la evaluación comparativa de rendimiento de un radiólogo. Aunque los radiólogos todavía pueden ser reacios a participar, las crecientes exigencias reglamentarias en última instancia se traducirá en la participación obligatoria.

Las organizaciones de regulación y la acreditación y un número creciente de hospitales están introduciendo el concepto de cuadros de mando integral médico (scorecard), a menudo junto con las competencias ACGME general que se utiliza para monitorear el desempeño de los residentes y becarios.

La revisión por pares es el método más comúnmente utilizado para medir los resultados en términos de los conocimientos médicos y clínicas entre los radiólogos ( 12 ). Idealmente, se trata de la evaluación imparcial y transparente del desempeño de los compañeros de un médico para identificar oportunidades de educación adicional, la reducción de errores, y auto-mejora. Si los datos cuantitativos sobre los resultados clínicos fueron recolectados a nivel regional o nacional, la revisión también podría facilitar la comparación objetiva de los radiólogos y las instalaciones de acuerdo a su rendimiento diagnóstico global.

Debido a que existe una variación considerable en la identificación e interpretación de los resultados anormales de imagenología, la identificación de una lectura como "correcta" es subjetiva y posiblemente polémico. Por esta razón, en Estados Unidos se han centrado en la medición del rendimiento diagnóstico según términos establecidos por grupos reguladores (15).

Atributos de un sistema de evaluación por pares

Los principales atributos de un método eficaz de evaluación del desempeño clínico han sido definidos por el ABMS y JCAHO. La evaluación del desempeño en la práctica, debe revelar oportunidades de mejora de la calidad, ayudar a asegurar la competencia, mejorar los resultados individuales, y presentar pruebas en los casos de eventos adversos y centinela ( 11 , 16 ). Además, el proceso de revisión debe ser imparcial, justo y equilibrado. Lo ideal sería que los casos sean seleccionados al azar para representar ampliamente el trabajo realizado en el departamento de radiología. Las opiniones de los médicos cuyo trabajo está en proceso de revisión, y sobre las opiniones de las minorías, deben ser registradas.

El proceso de evaluación debe ser consistente, con todo el personal, y la adhesión a normas y procedimientos establecidos. El proceso también debe ser oportuno para representar el estado actual de rendimiento; las interpretaciones deben ser evaluadas dentro de un período razonable de tiempo después de que el informe inicial sea realizado. Por otra parte, la revisión debe ser continua para que los datos puedan ser rastreados a través del tiempo y se analizan para revelar las tendencias. Como con cualquier parte del proceso de evaluación del desempeño, la revisión debe ser punitiva, tener un efecto mínimo en el flujo de trabajo, y permitir la participación fácil.

Estación de trabajo integrada

Estación de trabajo integrado de revisión por pares es una evaluación reactiva llevada a cabo en la estación de trabajo. No requiere lectura adicional por el radiólogo y, en consecuencia, provoca una interferencia mínima con el flujo de trabajo habitual. Se trata de la revisión de los hallazgos previamente reportados por otro radiólogo.

Un ejemplo de una estación de trabajo integrada en el sistema de revisión por pares es RADPEER, que fue desarrollado por la ACR. Cuando un radiólogo se encuentra con un estudio previamente leído durante la interpretación de rutina de un estudio, él o ella puede optar por utilizar RADPEER para evaluar la interpretación del radiólogo anterior.

En el sistema RadReview, los datos pasan por un proceso complejo antes de su presentación a la base de datos de la ACR. El primer paso después de anotar es la verificación de datos, donde la sección de críticas principales y estadísticas de calificación selecciona los casos con una puntuación de 3 o 4 de la auditoría. Las auditorías con todas las críticas de estos resultados y puede ejercer la opción de ajustar una cuenta, si él o ella no está de acuerdo con la evaluación del revisor. Las calificaciones finales se presentan al jefe de departamento para su revisión.

Otros problemas que pueden surgir incluyen sesgos a favor o en contra de la lectura inicial o modalidad utilizada para una aplicación específica, y la orientación colectiva de los médicos individuales, sin embargo, estos hechos se pueden detectar con exámenes periódicos de los casos anotados. Además, la controversia puede rodear las decisiones sobre cómo manejar los resultados anormales cuando éstos se detectan a posteriori, y es probable que afecten el manejo del paciente. La política departamental o institucional debe ser utilizada como una guía en estas situaciones, que pueden incluir la toma de decisiones sobre la divulgación al médico que ordena el estudio y al paciente.

De acuerdo con Deming, "planificar – hacer – estudiar – actuar" es un modelo para la mejora continua de la calidad y los esfuerzos para optimizar la calidad del desempeño en la práctica clínica deben proceder en relación con la evidencia sobre la validez de esos esfuerzos.

La exactitud diagnóstica tiene un gran impacto en la eficacia general de la radiología, no sólo en términos de resultados clínicos, sino también en términos de utilización de los recursos (7). Por esta razón, puede ser útil para ampliar el alcance de las evaluaciones de rendimiento más allá del número de resultados falsos positivos, que actualmente es el único parámetro utilizado en algunos modelos de revisión entre pares.

En relación con el tema del sesgo de selección, lo ideal es que la identidad de un radiólogo debe seguir siendo confidencial durante la generación, la auditoría y validación de los datos de rendimiento. Si no se garantiza el anonimato podría afectar negativamente a la objetividad de la evaluación y atentan contra la privacidad de los radiólogos cuyo desempeño está siendo revisado.

La variabilidad, ya que no siempre es la consecuencia del error (4,17,24), requiere de un tercer mediador, como el jefe de sección o de un panel de revisión, quienes deben validar las puntuaciones de los revisores. En el futuro, la auditoría de los resultados iniciales por un comité de revisión puede resultar innecesaria. En un estudio preliminar, se encontró una alta correlación estadística en los índices entre los radiólogos y sus jefes de sección (datos no publicados presentados en la Reunión Anual de la RSNA, noviembre 30 a diciembre 05, 2008).

Otro problema creado por la dependencia en la medición de la discrepancia entre observadores es que los datos extraídos sólo se pueden utilizar para establecer las normas internas y no para establecer puntos de referencia entre instalaciones. Borgstede et al (19) demostró que las tasas de desacuerdo intradepartamentales obtenidos con el uso de RADPEER varió significativamente entre las instalaciones. Incluso si las tasas intradepartamentales de discrepancia son compatibles en muchos centros médicos, como fue reportado por Jackson et al ( 22 ) y confirmada por nuestras evaluaciones preliminares, los promedios estadísticos de estos datos sería inútil para derivar puntos de referencia absolutos de desempeño que sean válidos para todas las instalaciones.

Puntuación de la Escala RadPeer

1: Coincide con la interpretación del radiólogo anterior.

2: Discrepancia en la interpretación/ error comprensible. Puede ser clínicamente significativo o no.

El diagnóstico es difícil.

3: Discrepancia en la interpretación/ diagnóstico debería hacerse la mayor parte del tiempo.

Puede ser clínicamente significativo o no.

4: Discrepancia en la interpretación/ Debería hacerse casi siempre el diagnóstico. Mala interpretación de los hallazgos.

Efecto de la revisión de Radiólogos individuales

En cuanto a la concesión de licencias, la Cámara de Delegados de la Federación de Juntas Médicas Estatales de los Estados Unidos declaró en 2004 que "las juntas médicas estatales tienen la responsabilidad de garantizar a los ciudadanos la competencia permanente de los médicos que buscan tarde o temprano" (25 , 26). Los datos de rendimiento también puede guiar la continua superación, y las calificaciones sobre la base de estos datos se puede esperar que afecten a las opciones de atención médica de los pacientes y los proveedores.

Por otra parte, el pago por el desempeño a un médico se basa en su adhesión a los estándares de calidad y eficiencia, esto es cada vez más común entre las compañías de seguros sociales y las instituciones privadas. Las leyes federales y estatales ofrecen cierta inmunidad legal en situaciones relacionadas con la revisión por pares para los fines de mejorar la calidad de los servicios de salud. Las consecuencias jurídicas y negligencia de los sistemas de revisión por pares se discuten a continuación.

Si la revisión por pares tiene algún efecto beneficioso, los procedimientos deben ponerse en marcha para corregir o mejorar los errores individuales de los radiólogos. Para la acreditación institucional, la ACR requiere que todos los puntajes RADPEER de 3 o 4 se validen internamente y se tomen las medidas que correspondan. Las recomendaciones específicas para la acción rara vez se publican porque las generalizaciones son difíciles y puede ser contraproducente: Si se producen errores significativos en los casos de rutina, lo más probable es que el radiólogo específico, y su corrección, en cualquier caso será a discreción de la facultad institucional.

En los casos difíciles, por el contrario, la discrepancia interpretativa es más común, y es allí que los esfuerzos de mejora de la calidad pueden ser más fructíferos (19). Tomando nota de que los errores de diagnóstico tienden a ocurrir en los patrones, Halsted ( 23 ) sostuvo que la mejora de la calidad eficaz debe involucrar a la divulgación y el debate abierto de las discrepancias en la interpretación en las conferencias regulares, permitiendo a todos los miembros de un departamento aprender de los errores comunes. Este enfoque ha llevado a la mejora de la calidad en los distintos niveles en un departamento donde se aplicó un modelo interdisciplinario de revisión por pares (12, 23).

Consideraciones Legales

Con el fin de fomentar la libre participación en las medidas de mejora de la calidad, las leyes federales y estatales de Estados Unidos dan ciertos privilegios legales e inmunidades a los relacionados con el rendimiento de datos extraídos o documentados en el curso de la revisión por pares y los procedimientos relacionados. La inmunidad a partir del descubrimiento por parte del paciente depende de las leyes específicas del estado. La Ley de Calidad de Mejoramiento y cuidado de la Salud de 1986, una ley federal, confiere inmunidad legal ", en demandas presentadas por los médicos disciplinados, de la responsabilidad por daños y perjuicios a los que participan en las actividades profesionales de revisión por pares" (29).

Las acciones llevadas a cabo por un comité de revisión por pares debe cumplir con ciertas normas para optar a la inmunidad de los reclamos judiciales iniciados por los médicos que se han corregido o sancionado después de hacer un grave error. El comité de revisión por pares han tomado medidas (a) con la creencia razonable de que el propósito de esa acción era la calidad de atención médica, (b) después de un esfuerzo razonable para descubrir todos los hechos; (c) dar aviso adecuado y un justo escuchar al médico, y (d) con la creencia razonable de que las medidas disciplinarias se justifica (30).

En resumen, las leyes federales y estatales proporcionan algunos de los privilegios e inmunidades a los órganos de revisión por pares, porque los legisladores reconocen la necesidad de fomentar la franqueza y la objetividad en las investigaciones de pares con el fin de mejorar la calidad de atención médica. Sin embargo, la necesidad de evitar un efecto negativo en la evaluación exacta de los centros sanitarios se equilibra con los derechos de las personas que son objeto de evaluación de desempeño y los litigios. Las inmunidades y privilegios legales conferidas a los comités de revisión por pares por lo tanto, se limitan a las acciones legítimas adoptadas por las comisiones, acciones que están realmente destinados a mejorar la asistencia sanitaria.

Debido a que las protecciones legales para los documentos e informaciones que emanan de revisión por pares no son uniformes, los radiólogos son los más aconsejados a buscar un abogado local (32).

Implementación y mantenimiento de un sistema de revisión

Sea cual sea el método utilizado para la evaluación por pares, el personal puede estar reacio a participar. A largo plazo la demostración de los beneficios de cualquier método de evaluación del desempeño médico clínico requiere de una continua acumulación de datos.

Es importante poder interpretar correctamente tanto las radiografías como las tomografías de tórax, lo cual es de ayuda para indicar el tratamiento y seguimiento más adecuados. Así mismo, se debe estar habituado con la lectura apropiada de las radiografías en los casos de pacientes hospitalizados, ya que se ha demostrado que en estos pacientes es de utilidad práctica al médico el evitar sobrediagnosticar ciertas patologías y el consecuente tratamiento innecesario de los pacientes (19) y por ende incurrir en mayores gastos para la institución al aumentar de forma indirecta el tiempo de hospitalización y atención por paciente.

Los estudios de tórax son parte importante en el diagnóstico no sólo de patología pulmonar, sino de todos los componentes del tórax, desde tejidos blandos superficiales hasta estructuras vasculares y es parte del protocolo de estudio de pacientes con patología extratorácica conocida, lo cual hace de vital importancia poder determinar los hallazgos más comunes y las patologías más frecuentes en nuestro Hospital y en nuestro país.

Abreviaturas (con traducción al español)

ABMS = Junta Americana de Especialidades Médicas

ACGME = Consejo de Acreditación para Educación Médica para Graduados

ACR = Colegio Americano de Radiología

JCAHO = Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud

Material y método

TIPO DE ESTUDIO:

Descriptivo, observacional, transversal en el Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, en el mes de Diciembre del 2013.

UNIVERSO Y MUESTRA:

Se incluyeron 26 residentes de Radiología del Hospital Roberto Calderón, incluyendo ambos sexos, no se realizó muestreo, ya que fueron incluidos todos los residentes de la Especialidad de Radiología, de primero a tercer año de especialidad, exceptuándose únicamente quien realiza este estudio.

PROCEDIMIENTOS Y OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Se escogieron diez pacientes cuyos expedientes estuvieran completos en cuanto a datos clínicos, exámenes de laboratorio y tener valoración por subespecialista según su diagnóstico principal y haber tenido acceso a Tomografía de Tórax que tuviera imágenes adecuadas para un correcto diagnóstico, las cuales fueron realizadas en el Hospital Antonio Lenin Fonseca y fueron obtenidas del archivo del Departamento de Radiología del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. Todas ellas fueron valoradas previamente por Especialista en Radiología de más de cinco años de experiencia.

En el Departamento de Radiología del Hospital Roberto Calderón se recibieron un total de 1237 tomografías durante el año 2013, de las cuales 179 fueron de tórax, obteniéndose un promedio mensual de 14.9, de manera que los diez casos a examinar representan el 67.1% de casos a examinar en un mes, siendo estos diez casos mayor al 30% del promedio mensual para determinar el número de casos a evaluar por cada residente. Los estudios de tórax fueron elegidos como ejemplos de condiciones que los estudiantes deben ser capaces de reconocer el final de su formación, incluyendo los hallazgos radiológicos más frecuentes en tomografía de tórax.

Los médicos residentes examinaron la información proporcionada de los diez pacientes, de forma independiente en un ambiente cómodo, aislado, con luz adecuada, con el estudio completo en una Computadora MacBook, O.S. 4.0., en el Programa Osirix, el cual es apto para poder valorar diferentes cortes (axiales, coronales, sagitales) y modificar tamaño de imagen, escalas de grises y diferentes ventanas (pulmón, abdomen, mediastino y hueso). Se les presentó los casos sin identificación, organizados según orden alfabético del apellido del paciente pero no siendo visible para el participante y se les solicitó registrar en una ficha, con información básica (año de estudio), los hallazgos radiológicos y diagnóstico de cada caso clínico, previa información clínica y exámenes de laboratorio y se asignó un número único a cada residente, el cual sirvió de código para registrarlos al momento de la elaboración de la base de datos y posterior procesamiento de la información.

El diagnóstico patrón oro (DPO) derivó del resultado de la lectura de los estudios radiológicos por parte de radiólogo de más de cinco años de experiencia laboral y docente del Departamento de Radiología del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez. En cada caso clínico se identificó un hallazgo relevante, cuyo acierto por el residente fue el parámetro por medio del cual se asignó un puntaje de la escala RadPeer.

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION:

La recopilación y procesamiento de la información fue llevada a cabo por el médico investigador, quien no participa de ninguna forma en la interpretación final de los casos clínicos. La información se registró en un formulario con las variables de interés. Los resultados se registraron en una base de datos en Excel 2010. Esta investigación se limitó a evaluar el porcentaje de acuerdo entre los participantes y el estándar de oro, sin utilizar concordancia ni índice K, ya que su utilidad se ve limitada por el número de categorías diagnósticas evaluadas en este estudio.

VARIABLES:

1.- Año de residencia.

2.- Calidad diagnóstica de los residentes de Radiología en estudios de tórax.

3. Nivel de interpretación de los residentes de Radiología en cada caso clínico.

4.- Hallazgo radiológico identificado en cada caso clínico.

ASPECTOS ÉTICOS:

Se solicitó la aprobación de las autoridades del comité científico del Servicio de Radiología del Hospital para la realización del estudio, con resguardo confidencial de la información proporcionada por los participantes.

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

Resultados

En la tabla 1 se muestra que los Residentes de segundo año representan el 46.1% del total de residentes en el Servicio de Radiología, siendo los de primer y tercer año el 38.4% y 15.5%, respectivamente.

La calidad diagnóstica es de 100% para los R3 en los casos 4,7 y 10 cuyos diagnósticos son metástasis pleuropulmonar, Tuberculosis pulmonar y masa pulmonar con metástasis ganglionar y ósea, respectivamente. En el caso de los R2 tuvieron 100% en el caso 4 y 91.7% en el caso 6 (Masa apical derecha con metástasis regional); en cambio el 90% de los R1 acertó en el diagnóstico de los casos 4 y 10 (Metástasis pleuropulmonar y Masa pulmonar derecha con metástasis ganglionar y ósea), según se muestra en la tabla y gráfico No. 2.

En la tabla 3 se observa el nivel de interpretación en cada caso clínico, según año académico. Obtuvieron 1 punto los R3 en los casos 4 (100%) y 10 (25%), los R2 en los casos 2 (25%), 4 (83%), 7 (8%) y 10 (41.5%) y los R1 en los casos 2(10%), 4(60%),7 y 10 (10% ambos) ; 2 puntos para los R3 en los casos 2, 9 y 10 (25% cada uno), 5 y 7 (75% ambos) y 8 (100%), los R2 en los casos 3(33%), 5 (50%), 6 y 10 (17% en ambos), 7 (67%),8 (92%) y 9 (25%) y los R1 en los casos 1,3,6 y 9 (10% cada uno), 2, 5 y 10 (20%), 7 y 8 (40%) ; tuvieron puntaje 3 los R3 en los casos 1, 3 y 9 (50% cada uno), 2, 5, 7 y 10 (25% en cada uno), los R2 en los casos 1, 5 y 9 (50% cada uno), 3 (17%), 7(8%) y 10 (41.5%) y los R1 en los casos 1 y 3(30%), 4(20%) ,6(10%), 7 y 9(50%) y 5 y 10 (60%) ; 4 puntos para los R3 en los casos 1,2 y 3 (50% cada uno), 6 (100%), 9 y 10 (25% ambos), los R2 en los casos 1,2 y 3(50%), 4 y 7 (17%), 6 (83%), 8 (8%) y 9 (25%) y los R1 en los casos 1,3 y 8 (60%), 2(70%), 4 y5 (20%), 6 (80%), 9 (40%) y 10 (10%). Diagnósticos en cada caso clínico: 1.- Sin evidencia de recurrencia ni metástasis; 2.- EPOC exacerbado; 3.- Masa pulmonar con extensión ganglionar; 4.- Metástasis pleuropulmonar; 5.- TB Ganglionar; 6.- Masa apical derecha con metástasis regional; 7.- TB pulmonar; 8.- Linfoma No Hodgkin; 9.- Tuberculosis Pulmonar; 10.- Masa pulmonar derecha con metástasis ganglionar y ósea.

La tabla 4 muestra el número de aciertos globales según hallazgo radiológico por cada caso clínico, teniendo mayor frecuencia de aciertos (96.2%) los hallazgos de derrame pleural derecho con atelectasia secundaria y masa heterógenea apical derecha. En cuanto a los desaciertos, 100% no identificó el hallazgo de derrame pleural izquierdo mínimo.