Hemodiálisis: Ingesta excesiva de líquidos: Causas y consecuencias (página 2)

El exceso en la ingesta de líquidos, que es el problema que hoy nos ocupa, produce varias afecciones en los usuarios, dada la extensión del tema, opte por desarrollar la injuria que genera el exceso líquidos en el aparato  cardiorrespiratorio, más específicamente el Edema Agudo de Pulmón.

La hipervolemia obliga a una extracción elevada de líquidos durante la sesión de Hemodiálisis, provocando complicaciones tales como: Hipotensión, calambres, lipotimia, vómitos, pudiéndose en una complicación extrema ocurrir un paro cardio respiratorio. Obviamente dificultándose la efectividad del tratamiento.

Determinar los pacientes que incumplen el tratamiento permitirá a Enfermería, desarrollar pautas de acción para abordar este problema de forma individualizada, y corregir o minimizar los inconvenientes que estos usuarios enfrentan a la hora de cumplir con lo indicado.

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo General

Determinar los usuarios que se exceden en la ingesta de líquidos de la Unidad de Nefrología y Diálisis (UNEDI) y las razones del mismo, a fin de desarrollar pautas de acción que modifiquen positivamente este incumplimiento, para obtener una mayor eficacia del tratamiento y una mejor calidad de vida.

3.2. Objetivos específicos

1)       Determinar los conocimientos que el usuario tiene acerca de su enfermedad.

2)       Conocer la incidencia y magnitud del sobrepeso en el período interdialítico y las causas del incumplimiento.

3)       Detectar el nivel de conocimientos con respecto al correcto cumplimiento del tratamiento y los efectos sobre el sistema cardiovascular que tiene la inobservancia del mismo a corto, mediano y largo plazo.

4)        Desarrollar un programa de educación continua, tendiente a lograr un mayor conocimiento y comprensión de la enfermedad y las pautas del tratamiento.

4. MARCO TEÓRICO

4.1 Anatomía del Sistema Renal:

El sistema renal está constituido por los riñones, uréteres, vejiga y la uretra, su función es la excreción de gran parte de los productos de desecho del metabolismo, regula las concentraciones de sales en el organismo.

Los riñones están situados a ambos lados de la columna vertebral, desde la última vértebra dorsal hasta L3 y se apoyan sobre la pared abdominal posterior, el derecho se encuentra más bajo que el izquierdo, esto dado por el hígado.

Están rodeados por grasa y una cápsula fibrosa; en su cara anterior están recubiertos por peritoneo parietal, siendo órganos retroperitoneales.

El tamaño de un riñón promedio es de diez a doce cm de longitud, cinco o seis cm de anchura y tres cm de espesor, su peso aproximado es de ciento veinte a ciento cincuenta gramos.

Su superficie es lisa de color pardo rojizo, están recubiertos por una capa serosa fina. (Ref 1)

La nefrona  es la unidad funcional porque constituye la parte más pequeña del riñón capaz de realizar sus funciones, en cada riñón se calcula que hay un millón de nefronas. La sangre arterial que debe ser depurada, entra al hilio a través de las arterias renales que se dividen en arterias de menor calibre, llegando a la corteza, estas son denominadas arterias aferentes, forman un ovillo vascular denominado glomérulo donde comienza el filtrado, las arterias que salen del glomérulo se denominan eferentes.

Estos ovillos están rodeados por la cápsula de bowman la que recibe los elementos filtrados de la sangre.

La orina filtrada pasa de la cápsula de bowman al tubo contorneado proximal, que esta formado por epitelio cúbico con ribete en cepillo, luego pasa a el asa de Henle, formada por un tubo recto descendente compuesto por epitelio plano simple, una curva corta y una parte ascendente de epitelio cúbico simple, que se une al tubo contorneado distal formado por epitelio cúbico simple sin ribete y células de mácula densa. Desde ahí la orina pasa a los tubos colectores de Bellini que se dirigen hacia las papilas y por ultimo a los cálices acoplados a las papilas.   (Ref 1)

4.1.2 Fisiología renal:                    

Las funciones básicas renales son:

·         Eliminar las sustancias de desecho producto del metabolismo celular.

·         Regular el volumen y la osmoralidad de los líquidos corporales.

·         Participan en la regulación de la presión arterial.

·         Intervienen en el metabolismo fosfo-cálcico.

·         Intervienen en la formación de la mayor parte de la eritropoyetina del cuerpo.

(Ref 10)

Para cumplir sus funciones los capilares glomerulares filtran un líquido semejante al plasma, (filtración glomerular) que pasa a los túbulos renales.

(Ref 1)

Filtración glomerular: es la primera etapa en la formación de orina, ocurre en los glomérulos, el agua y los solutos salen por filtración de los glomérulos fácilmente, esto se da por la elevada cantidad de poros que poseen los mismos y por la presión hidrostática que se genera dado que la arteriola eferente tiene menor diámetro que la aferente. (Ref 4)

Este líquido filtrado es modificado en volumen y composición por medio de reabsorción tubular y secreción tubular, formando la orina.

En una persona media la cantidad de sangre que pasa a través de los riñones es de unos mil doscientos milímetros minuto, toda esta sangre atraviesa por los glomérulos pasando el 10 % a la cápsula de Bowman, por lo tanto se filtran 172 litros de líquido filtrado a lo largo de un día, el organismo recupera el 99% de esta cantidad mediante la reabsorción y elimina aproximadamente el 1,5% por medio de la orina.

Los mecanismos de filtración glomerular, reabsorción y secreción tubular, tienden a eliminar las sustancias de desecho y retienen agua, electrolitos y los metabolitos importantes (glucosa y aminoácidos).

La composición de la orina puede ser muy variada gracias a mecanismos tales como ADH y aldosterona. Por medio de estos se modifican la cantidad de agua y solutos presentes en la misma. (Ref. 1)

Equilibrio Ácido Base: En condiciones normales el pH de la sangre es de 7,35 a 7,45, si por alguna causa un individuo sufre un aumento de protones, su pH disminuye por debajo de 7,35 y tiene una acidosis, si el pH es mayor a 7,45 se trata de una alcalosis.

 Renina: La renina es una enzima proteolítica, segregada por los riñones, una vez en la sangre esta enzima cataliza el desdoblamiento de la angiotensina 1, derivada de una proteína plasmática llamada angiotenginógeno segregada por el hígado. La angiotensina 1 es convertida en angiotensina 2 por medio de la enzima convertidota de angiotensina.

La angiotensina 2 es una hormona y ejerce efectos sobre diversos tejidos, pero el objetivo final es el de aumentar la presión arterial.

Eritropoyetina: Es una hormona glucoproteica relacionada con el control y producción de eritrocitos en la médula ósea estimulando las células madre.

Es vital para el mantenimiento de la capacidad de transporte de oxigeno.

Metabolismo Fosfo-Calcio: El calcio es el quinto elemento por orden de abundancia en el organismo encontrándose sobre todo en el hueso, en una concentración del 99% unido al fosfato. Los riñones ayudan a mantener un balance constante del calcio corporal total, haciendo coincidir la excreción con el ingreso, el calcio ingerido además se excreta por las heces y el sudor, el 98% es reabsorbido en el tubo contorneado proximal, el tubo contorneado distal y la rama ascendente del asa de Henle, si la ingesta aumenta, se incrementa la eliminación por orina.

La hormona paratiroidea junto al metabolito activo de la vitamina D y la calcitonina, integran un complejo sistema endocrino que controla la homeostasis del calcio y fósforo.

Una baja en la concentración de calcio incrementa la excitabilidad de la membrana de las células nerviosas y musculares provocando tetania hipocalcémica, caracterizada por espasmos del músculo esquelético, a veces suficientemente grave como para causar la muerte por asfixia y si aumenta causa arritmia cardiaca y deprime la excitabilidad neuromuscular. 

(Ref. 5)

4.2 Hemodiálisis:

La hemodiálisis  es el método de diálisis más utilizado. Sólo en EEUU más de 300000 mil personas reciben ese tratamiento. Se utiliza de forma aguda o crónica y emplea un sistema que incluye entre otras cosas, un dializador que sirve como membrana semipermeable sintética que reemplaza a los glomérulos y túbulos del riñón.

La hemodiálisis evita la muerte, aunque no cura la nefropatía ni compensa la pérdida de las actividades endócrinas o metabólicas de los riñones, es un tratamiento de por vida o hasta que el usuario reciba transplante renal exitoso. (Ref. 2)

El tratamiento suele aplicarse tres veces a la semana durante un lapso de tres a cuatro horas por sesión, pero hay variantes con respecto a la forma de aplicarlo, puede ser nocturno lento o de alta eficacia. Durante un tiempo se aplico este último y en la actualidad se ha dejado de lado comprobándose que a mayor número de horas, la sesión es más fisiológica y por lo tanto mejor tolerada por usuarios.

En ocasiones la cantidad semanal de sesiones varía dado que el tratamiento necesita de una o más hemodiálisis semanales, a esto se denomina hemodiálisis supernumeraria o extra.

El objetivo es la sobrevida del usuario y controlar los síntomas urémicos.

         (Ref.10)

4.2.1. Principios relacionados con la hemodiálisis:

Los objetivos son:

 Extraer sustancias nitrogenadas de la sangre y eliminar el exceso de agua. La sangre es desviada de la persona a un dializador donde se depura para después regresar al usuario.

La acción de la hemodiálisis se alcanza por medio de dos funciones básicas la difusión y la ultrafiltración:

Difusión: Elimina las sustancias de desecho producto del metabolismo basal, se realiza por medio de un baño similar al plasma de menor concentración, que circula en el compartimiento baño peri-capilar.

Ultrafiltración: Elimina el exceso de líquidos, se logra aplicando una fuerza negativa o de succión a la membrana de diálisis.

Las toxinas y desechos de la sangre se extraen por difusión ya que pasan del área de mayor concentración en la sangre a uno de menor concentración el dializado.

El dializado es una solución compuesta por todos los electrolitos importantes en sus concentraciones extracelulares ideales. Los electrolitos sanguíneos pueden ser controlados mediante el ajuste de la solución de dializado.

La membrana semipermeable impide el pasaje por sus poros de los eritrocitos o proteínas plasmáticas y se administra anticoagulante para evitar que la sangre se coagule en el circuito.  

 Los dializadores están constituidos por miles de micro capilares que actúan como membrana semipermeable. La sangre fluye a través de ellos mientras que el dializado circula perica pilar, de esa forma a través de los poros de los capilares se realiza el intercambio de desechos de la sangre al dializado.

Para poder realizar el tratamiento debe establecerse un acceso vascular que permita extraer flujos elevados de sangre y existen distintos tipos de accesos. (Ref.2)

4.3 Catéteres:    

El acceso inmediato a la circulación del paciente para hemodiálisis aguda, se logra introduciendo un catéter de doble luz o múltiples luces en venas subclavia, yugular interna o femoral. Este modo de acceso tiene riesgos, hematoma, neumotórax, infección, trombosis y flujo inadecuado es el que se utiliza durante las primeras semanas.

Estos catéteres se retiran cuando ya no son necesarios, porque hay otro acceso o porque el paciente mejora.

4.3.1. Fístulas arteriovenosas:

Las fístulas arteriovenosas son una forma más permanente de acceso, se realizan por vía quirúrgica mediante la anastomosis de una vena y una arteria, éste nuevo vaso que se obtiene es denominado fístula arteriovenosa y se utiliza para puncionar las agujas y poder lograr un flujo sanguíneo adecuado. Hay un segmento arterial y otro venoso, el arterial se utiliza par la extracción de sangre y el venoso para la reposición de la misma luego de pasar por el dializador.

Se debe esperar de cuatro a seis semanas para poder puncionar la fístula arteriovenosa, de esta manera madura, cicatriza y se dilata para poder recibir la punción de dos agujas de grueso calibre 14 o 16. (Ref. 2)

4.4. Complicaciones de la Insuficiencia Renal:

Si bien la Hemodiálisis puede prolongar la vida de los usuarios, no altera el curso natural de la enfermedad renal y no reemplaza las funciones renales endocrinas.

Las causas principales de muerte en estos usuarios son:

·         Cardiopatía ateroesclerótica.

·         Insuficiencia cardiaca congestiva.

·         Arteriopatía coronaria.

·         Angor e insuficiencia vascular periférica que suelen incapacitar al usuario.

·         Anemia que contribuye a la reducción del bienestar físico y emocional, provocada por una doble causa, la disminución en la secreción de Eritropoyetina y por pérdidas sanguíneas y hemorragias relacionadas con el tratamiento.

·         Úlceras gástricas y otros problemas gastrointestinales.

·         Alteración del metabolismo fosfo-cálcico que provoca osteodistrofia renal causando dolor óseo y posibles fracturas.

·         Hipervolemia, asociada a la ingesta de líquidos.

·         Hiperpotasemia.

·         Neuropatías.

·         Edema agudo de pulmón.

4.4.1. Complicaciones intradiálisis:

• Hipotensión por extracción de líquidos, los signos son: Náuseas, vómitos, diaforesis, taquicardia y mareos.
• Calambres: Los líquidos y los electrolitos egresan rápidamente del espacio extracelular.
• Arritmias: La difusión, pérdida de electrolitos y la utrafiltración,  extracción de líquidos, asociada a una disminución de la reactividad vascular en estos pacientes, produce alteraciones en el ritmo cardíaco, prodrómicos de otras complicaciones inmediatas en el transcurso de la diálisis.
• Angor por: Anemia, cardiopatía arteroesclerótica, extracción excesiva de líquidos.
• Cefalea.
• Paro cardiorrespiratorio.

(Ref 2)

4.5. Tratamiento nutricional e ingesta de líquidos:

Cuando los riñones no pueden excretar los productos de desecho, estas sustancias se acumulan en la sangre y son tóxicos que provocan lo que se conoce como síntomas urémicos. La dieta es fundamental para aminorar la sintomatología urémica. Restringir el consumo de proteínas disminuye la acumulación de desechos nitrogenados y permite mejores valores séricos.

La restricción de líquidos es parte importante del tratamiento ya que su ingesta excesiva conduce a hipervolemia, causa de insuficiencia cardiaca  y edema pulmonar.  (Ref. 2)

Hipervolemia:  Caracterizada por un aumento de agua corporal, genera una sobrecarga de líquidos y una disminución de los mecanismos homeostáticos. La acumulación de líquido en el compartimiento extracelular conlleva a la formación de edemas.

  Los edemas se definen como la acumulación de líquido en los espacios intersticiales que crea una presión positiva intracelular, produciéndose una extravación de líquido al intersticio. (Ref 7)

4.6 Edema Agudo de Pulmón

El Edema agudo de pulmón  es la acumulación rápida y anormal de líquido en el intersticio pulmonar y en los alvéolos.

Se clasifica en dos grandes grupos, los cardiogénicos y los no-cardiogénicos.

 Cardiogénicos: Responden a fallas del ventrículo izquierdo, incapaz de bombear correctamente la sangre desde los pulmones al sistema vascular.

 No-cardiogénicos: Se relacionan a fallas pulmonares. Las fuerzas que mantienen el equilibrio de líquidos en los espacios intra y extra vascular son las presiones hidrostática y oncóticas, la ley de Starling determina que el flujo a través de un capilar es dependiente del balance entre estas presiones, si una se ve modificada, (lo que sucede con la hipervolemia) conlleva al escape de liquido del vaso o la imposibilidad de reabsorción.

Se manifiesta con: Disnea severa, aparición de esputo (en ocasiones rosado) y cianosis, si se presenta de forma grave y aguda puede ocasionar la muerte. (Ref 16)

4.7. Inobservancia del Tratamiento:

El incumplimiento del tratamiento sobre todo en las enfermedades crónicas es un problema creciente. La Organización Mundial de la Salud  publicó un informe que señala que en los países desarrollados el cumplimiento del tratamiento es del 50% y menor en los países en desarrollo, en enfermedades crónicas como la hipertensión arterial cumplen el régimen terapéutico el 51% en EEUU, el 43% en China y el 27% en Gambia y con cifras similares para otras enfermedades crónicas.

Este incumplimiento es el principal obstáculo para que se obtengan los beneficios que los tratamientos proporcionan del punto de vista médico o psicológico. Reduce la calidad de vida, aumenta la resistencia a los fármacos y resulta en una mala utilización de recursos humanos y materiales.

El problema aumenta a medida que la incidencia mundial de enfermedades crónicas también incrementa. El cumplimiento correcto de hemodiálisis genera una reducción sustancial en la inversión general de salud. Esto es posible, ya que se reducen: Hospitalizaciones frecuentes o prolongadas, el uso innecesario de urgencias y o cuidados intensivos.

(Ref. 12)

Entre las razones más frecuentes para dicho incumplimiento se encuentran: Los trastornos de conducta en general, el elevado número de fármacos, errores en la interpretación del tratamiento, pautas controversiales y falta de información.

Para aumentar la adhesión al tratamiento se ha sugerido una mejor relación paciente/ personal sanitario, instrucciones escritas, educación para un mayor comprensión de la enfermedad y mayor  apoyo social.

En un estudio realizado por la Fundación Renal Iñigo de Toledo; España, con usuarios en tratamiento de hemodiálisis, concluyó que, respecto a los factores relacionados con el cumplimiento farmacológico, no se encontraron diferencias significativas en el grado de cumplimiento de acuerdo a: Sexo, situación familiar, etiología de insuficiencia renal ni tiempo de hemodiálisis. Sin embargo los usuarios con más de 64 años presentaron un grado de incumplimiento mayor que los de menor de edad.

(Ref. 13)

4.8. Educación a Usuarios en Hemodiálisis:

El tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica ha evolucionado conjuntamente con los avances tecnológicos (monitores con ultrafiltración controlada, fármacos de última generación, dializadores más compatibles).

 No obstante existen aspectos fundamentales en el tratamiento integral de estos usuarios, que continúan dependiendo de un acercamiento humano al equipo de salud, del grado de aceptación al tratamiento, el seguimiento de una dieta estricta y al relacionamiento social-laboral, que definen la calidad de vida de los usuarios. Estos aspectos son los más olvidados a la hora de evaluar el  tratamiento de Hemodiálisis y deben ser tenidos en cuenta por el equipo de salud.

Es primordial la actuación de Enfermería en usuarios crónicos para apoyarlos con su enfermedad, y fomentar el autocuidado para elevar su calidad de vida.

La educación es un proceso que tiene como objetivos:

• Que el enfermo conozca y comprenda su enfermedad. 
• Modificar  hábitos de conducta.
• Generar su participación activa en el tratamiento.
• Mejorar la calidad de vida.

Autocuidados deficientes, falta de conocimientos y la no colaboración del usuario, constituyen un problema grave que origina complicaciones como: hipercalemia, sobrecarga de líquidos, internaciones y aumento de la  morbimortalidad.

Los usuarios en la sala de hemodiálisis, manifiestan dudas y falta de conocimientos con respecto al tratamiento, en distintos aspectos de su enfermedad, los cuidados que necesitan, dieta, higiene, etc.

Por eso en necesario reforzar los conocimientos y modificar creencias erróneas para mejorar la calidad de vida evitando posibles complicaciones y reduciendo por tanto los costos sanitarios. (Ref 14)

4.9 Fases de la Enfermedad Crónica

La actitud del paciente ante la vida, así como el apoyo familiar y social es fundamental para convivir con una enfermedad incurable.

La vida se altera totalmente ante la aparición de una enfermedad crónica, tanto en lo familiar, social y laboral, esto hace que los usuarios se vean obligados a cambiar su forma de vida, recibir la noticia de que se padece una enfermedad incurable es un duro golpe, pero sicólogos afirman que se puede convivir con una enfermedad como estas, después de superar una serie de etapas.

Estas etapas muestran a usuarios con períodos de muchos sentimientos, esta carga emotiva es normal en el proceso de desembocar en la última fase, de aceptación, aunque los episodios de tristeza y depresión pueden aparecer de manera continuada. Es por eso que las asociaciones de apoyo realizan acciones importantes para que enfermeros y familiares aprendan a conocer la enfermedad y poder enfrentar cada una de las etapas.

Según indica María del Mar González Muñoz, directora del centro de Sicología, PSICOSALUD de Madrid, luego de recibir la noticia de que se padece una enfermedad a la que no existe solución, los enfermos pasan por varias fases.

• NEGACIÓN

Pensar que la situación es imposible, que no esta pasando, muchas personas no quieren aceptar el problema y llegan a convencerse que es un error médico.

• ENFRENTAMIENTO

Es una fase de rebeldía ante la situación, una vez que los enfermos asimilan como real el diagnóstico médico, se enfadan con el mundo, con los demás e incluso con ellos mismos por tener una enfermedad incurable.

• ACEPTACIÓN Y ADAPTACIÓN

Luego de asimilar la situación y la enfermedad es común mostrar síntomas depresivos, estar tristes, irritables y apáticos, el pensar todo lo que se les viene los pone ansiosos, luego de este período deciden que hacer y que actitud tomar.

Algunos usuarios se estancan en una fase y eso hace que el sufrimiento sea mayor, en todos los casos la contención familiar y social es importante para contrarrestar la realidad que la vida cambio y que ya no pueden hacer muchas de las cosas que hacían, pero es importante que aprendan que hay una multitud de cosas que si pueden.

En todos los casos dar motivos para seguir adelante es necesario para soslayar los cambios y para eso se plantean ciertas estrategias que pueden ayudar a mejorar el proceso de la enfermedad, según menciona Maribel Carreras Barba, Sicóloga del Grupo LURIA Sicólogos de Madrid.

• Vivir el presente disfrutando de lo que se tiene y no sufrir por lo que se pierde.
• Medir la vida en términos de calidad no de cantidad.
• Buscar soluciones a las circunstancias que se esta viviendo.
• Cuidarse, descansando, alimentándose correctamente y cumplir con indicaciones.
• Distraerse realizando actividades que le den placer y que no supongan un riesgo o esfuerzo.
• Confiar en el equipo médico y consultar todas las dudas que se susciten respecto a la enfermedad.
• Evitar que la enfermedad sea el centro de vida, si es posible seguir trabajando, haciendo actividades que le gusten y teniendo momentos felices y positivos. (Ref  17)

De acuerdo a la Doctora LindaAlberti directora de la Asociación Nacional de Hiperlaxitud y enfermedades afines de Gran Canarias, la aceptación tiene siete etapas:

• ¿Por que yo?
• Frustración o depresión.
• Desesperación.
• Impaciencia.
• Miedo o pánico.
• Reacción excesiva o pasividad.
• Aceptación.

La mayoría de las personas sufren una frustración o depresión cuando aguardan un diagnóstico, ésto se alivia luego de obtener un nombre para su enfermedad. Pueden experimentar euforia, se reconoce el problema y se pone interés, esto es breve en el tiempo dado que llega la realidad, que es una enfermedad incurable.

 En este período la depresión puede regresar en un nivel muchas veces más severo, con un impacto mayor en la persona y familia.

Se espera que el usuario adopte cambios necesarios y de forma rápida,  esto no permite afrontar la nueva dificultad, es por eso que el reconocimiento de distintas etapas ayudara al paciente y familia a ocuparse de las complejas manifestaciones físicas, sicológicas y sociales de la situación.

Es importante tener en cuenta que las etapas pueden suceder en el mismo tiempo, por separado, ocurrir de nuevo y que el orden puede verse afectado dadas las circunstancias de cada usuario.

¿Por qué yo?

¿Qué hice para merecer esto? Esta pregunta se escucha frecuentemente, en esta etapa se experimenta depresión con períodos inexplicables de llanto.

Frustración y depresión.

Los problemas ocasionados por la enfermedad e incluso los de menor importancia provocan desesperación y causan sensaciones que fluctúan entre "todo está en mi cabeza ", "es de menor importancia" y "estoy perdiendo el control.

La fatiga crónica puede ser un efecto de la depresión y sumado a la tensión de los esfuerzos para realizar los deberes y parecer normal por miedo a que se le etiquete de hipocondríaco o neurótico, resultan una carga difícil de sobrellevar.

Desesperación.

El no poder hacer tareas diarias u obligaciones que antes realizaban, provoca una confusión mental que puede tener un efecto desmoralizador, cuando las cosas no suceden tal cual se esperaba se atraviesa esta etapa.  

Impaciencia.

La tolerancia para aceptar las acciones de los demás puede aumentar o disminuir y las reacciones pueden encenderse y el temperamento cambia.

Miedo o pánico.

El temer a lo desconocido es natural y se debe tratar individualmente, en usuarios con enfermedades crónicas se puede exagerar, porque muchos problemas o tratamientos de salud no garantizan resultados ciertos y eso genera un sentimiento de conejillo de indias, también se experimenta miedo a que los demás no entiendan lo que el usuario vive.

Este miedo puede transformarse en pánico, somatizando dolores o afectaciones.

Reacción excesiva o pasividad

La respuesta a la salud física o la interrelación con los demás esta sujeta a una reacción excesiva o pasiva y esto provoca sentimientos de inestabilidad, un usuario puede rechazar ayuda ocultando un dolor e intentar actuar normalmente o espera que todo sea hecho para ellos, el lenguaje del cuerpo y la palabra pueden ser distintos, las necesidades o quejas pueden ser exageradas o menospreciadas.

Aceptación

Esta etapa es la más difícil, la familia y los amigos son la base en la interacción de personalidades y cambios personales, que alteran al individuo, los usuarios tienen dificultades de adaptación y a su vez deben adaptarse a los problemas y miedos de los integrantes de la familia.

Sentimientos de resentimiento, culpabilidad, confusión o incredulidad pueden afectar a los demás, dado que ellos ven las etapas desde una perspectiva diferente.

No todos los procesos terminan en la aceptación, muchas veces simplemente los usuarios de adaptan a la nueva realidad y esto se confunde con aceptación.

(Ref 18) 

4.10. Teoría del autocuidado:

Dorothea Orem perfiló sus conceptos teóricos luego de varios años desempeñándose como enfermera y siendo profesora adjunta de la Universidad Católica de los EEUU, para obtener su teoría del autocuidado se baso en supuestos principales y afirmaciones teóricas.

4.10.1. Supuestos Principales:

1.       Los seres humanos necesitan estímulos continuos deliberados que actúen sobre ellos y sobre su entorno para seguir vivos y proceder de acuerdo a la naturaleza.

2. La actividad del hombre, la capacidad de actuar de forma deliberada, se ejerce a través de los cuidados que se prestan a uno mismo o a los demás, para identificar las necesidades y crear los estímulos precisos.
3. Las personas maduras experimentan privaciones en forma de limitaciones de acción a la hora de cuidar de sí mismas o de los demás, mediante aportaciones que permiten el mantenimiento de la vida y la regulación de las funciones vitales.
4. La actividad humana se ejerce mediante el descubrimiento, desarrollo y transmisión a los demás de formas o métodos que ayuden a identificar las necesidades y a conseguir estímulos para uno mismo y para los demás.
5. Los grupos de seres humanos con relaciones estructuradas agrupan las tareas y asignan responsabilidad para prestar ayuda a los miembros del grupo que padecen privaciones y aportan los estímulos necesarios para uno mismo y para los demás.

 Las afirmaciones teóricas demuestran que cuando las capacidades de una persona son inadecuadas o insuficientes para satisfacer las necesidades de autocuidado terapéutico, la enfermera debe diseñar y aplicar un sistema de enfermería que compense las limitaciones expresadas como déficit de autocuidado.

Para Orem el autocuidado es una función humana reguladora que debe aplicar cada individuo, de forma deliberada para si mismo, con el fin de mantener su vida y su estado de salud, desarrollo y bienestar.

El autocuidado es un sistema de acción, debe aprenderse y aplicarse de forma deliberada y continua en el tiempo, siempre en correspondencia con las necesidades de regulación que tienen los individuos, por ejemplo etapas de crecimiento y desarrollo, estados de salud o características sanitarias. (Ref. 3)

5. MATERIAL Y MéTODO

5.1. Tipo de Estudio: Cuantitativo, retrospectivo, descriptivo, transversal.

5.2. Área de Estudio: Unidad de Nefrología y Diálisis (UNEDI).

5.3. Población: Usuarios del centro.

5.4. Período de estudio: Octubre 2007 a Diciembre 2007.

5.5. Muestra: Por conveniencia, usuarios que aumentan de peso en el período interdialítico mayor al 4,5% sobre el peso seco.

5.6. Criterios de inclusión: Todos los usuarios que concurren al centro en el período determinado.

5.7. Fuente de información: Historias Clínicas y cuestionario autoadministrado, cabe destacar que este último será anónimo observando criterios éticos y con un lenguaje sencillo sin utilizar tecnicismos, para poder ser comprendido fácilmente por los usuarios.  

5.8. Instrumento: Revisión de Historias clínicas y la realización de un cuestionario anónimo autoadministrado.

 Las variables a medir serán:

·         Edad.

·         Sexo.

·         Antigüedad.

·         Aumento de peso mayor al 4,5%.

·         Vómitos.

·         Hipotensiones.

·         Calambres.

·         Coordinación de Hemodiálisis extras.

·         Hipertensión pre-diálisis.

Además conocimientos sobre:

·         Función Renal.

·         Complicaciones por exceso de líquidos.

·         Complicaciones cardíacas por exceso de líquidos.

·         Prevención en ingesta de líquidos.

·         Dificultad para prevenir la ingesta excesiva de líquidos.

5.9. Tiempos Estipulados: Se determinan nueve meses para la concreción del trabajo, los cuatro primeros en la realización del Marco Teórico y elaboración de los instrumentos para realizar la aproximación diagnóstica y la recolección de datos.

Los siguientes tres meses destinados a la revisión de Historias Clínicas, realización de los cuestionarios a los usuarios,  tabulación y análisis de los datos.

Los dos últimos para la redacción del informe final.

5.10. Metodología de trabajo: La investigación se desarrollo en U.N.E.D.I., institución en la cual yo desempeño tareas como auxiliar de enfermería.

Luego de aprobado el proyecto y con la autorización de la Dirección de la clínica, se realizó una aproximación diagnóstica para determinar claramente los recursos humanos y materiales con que constaba el servicio, al momento de realizar las anotaciones.

Más adelante se tomó contacto con los datos requeridos por la investigación que surgieron de las historias clínicas, se revisaron las mismas observando las variables estipuladas y obteniendo los resultados buscados. Estaban registrados de forma correcta por parte de enfermería, accediendo a los datos de todos los usuarios del centro, sin encontrar error u omisión de registro, cabe destacar con respecto a las complicaciones, que solo se registran las graves omitiendo las leves.

6. MARCO CONTEXTUAL

6.1 Aproximación Diagnóstica.

El presente estudio se realizo en el centro de Hemodiálisis UNEDI (Unidad de Nefrología y Diálisis), fue creado el primero de marzo de 1989, su primera ubicación fue Francisco Soca 740 Las Piedras. Hoy se encuentra en Manzini y Batlle y Ordóñez desde el 29 de febrero de 1993.

6.1.1. Población

Proviene de diferentes instituciones privadas o públicas y su ingreso al centro lo determina el Fondo Nacional de Recursos con el consentimiento del usuario.

La franja etárea comienza en los dieciocho años y en la actualidad posee usuarios de más de 90 años.

La situación socioeconómica y sociocultural es heterogénea.

6.1.2. Recursos financieros

Es un Instituto Altamente Especializado y brinda atención en el tercer nivel, los recursos provienen del Fondo Nacional de Recursos.

6.2. Recursos Humanos.

Posee un equipo técnico profesional y no profesional calificado dependiendo en su totalidad de la dirección técnica del centro.

6.2.1. Recursos de Enfermería

Cuenta con Departamento de Enfermería encabezado por licenciada en Enfermería jefa de departo y una Enfermera profesional en cada turno. La cantidad de auxiliares de Enfermería es determinado por el número de usuarios, correspondiendo un auxiliar por cada tres clientes. 

6.2.2. Otros recursos Humanos

El centro cuenta con:

·         Nefrólogos.

·         Siquiatra.

·         Asistente social.

·         Lic. En Nutrición.

·         Aux. de Servicio.

6.2.3. Otros recursos

Por medio de contratación directa o convenios:

·         Emergencia móvil.

·         Laboratorio.

·         Centro de esterilización.

·         Lavandería.

·         Mantenimiento.

7. TABULACIÓN

7.1 Descripción de población

7.1.1. Tabla 1. Distribución de la población según edad y sexo; UNEDI; Octubre 2007 Diciembre 2007

7.1.2. Gráfico 1. Distribución de la población según edad y sexo; UNEDI; Octubre 2007 Diciembre 2007

7.1.3. Tabla 2. Distribución de la población según incremento de peso en el período inter-diálisis  y sexo; UNEDI; Octubre 2007 a  Diciembre 2007

7.1.4. Tabla 3. Distribución de la población según antigüedad en el centro; UNEDI; Octubre 2007 a  Diciembre 2007

7.1.5 Tabla 4. Distribución de la población según antigüedad en hemodiálisis y aumento de peso mayor al 4,5%; UNEDI; Octubre 2007 a  Diciembre 2007

7.1.6 Grafico 2. Distribución de la población según antigüedad en hemodiálisis y aumento de peso mayor al 4,5%; UNEDI; Octubre 2007 a  Diciembre 2007

7.1.7 Tabla 5. Distribución de la población según edad y aumento de peso mayor al  4,5%; UNEDI; Octubre 2007 a  Diciembre 2007