Manejo anestésico de los pacientes con traumatismos en la unidad quirúrgica

• Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el Salón de Operaciones del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río, cuyo universo de trabajo estuvo formado por todos los pacientes, con diagnóstico de traumatismos, desde Enero 2010 a Enero 2011, incluido ambos. El propósito del estudio fue la caracterización clínico-epidemiológica de los pacientes con traumatismos, que permitiera proponer un plan estratégico inmediato encaminado para la aplicación rápida y con calidad de la anestesia necesaria para la atención a los mismos. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, región corporal afectada, necesidad de tratamiento quirúrgico y elección de la técnica anestésica. Se confeccionó una hoja de registro de datos para facilitar el manejo de los mismos. Fueron empleados del porcentaje, como medida de resumen para variables cualitativas y la prueba estadística Chi-cuadrado para la asociación entre variables cualitativas. Fue el sexo masculino comprendido entre los 31 a 40 años, los más afectados, correspondientes al municipio de San Cristóbal. La técnica anestésica más empleada fue: la general endotraqueal apareciendo como complicaciones más frecuentes: la hipotensión e hipovolemia. El trauma abdominal predominó, seguido de los traumatismos de miembros superiores e inferiores, fue el bazo el órgano más frecuentemente dañado. Se desarrolla una propuesta de intervención para la solución de las deficiencias en el manejo del paciente con traumatismo.

Palabras claves: Manejo anestésico, traumatismos, unidad quirúrgica.

• Consideraciones generales

La muerte por traumas sigue estando dentro de las principales causas de muerte globalmente, y son las lesiones del sistema nervioso central y las exsanguinantes sus principales contribuyentes. El trauma es un resultado del desarrollo social y este a su vez está obligado a organizar una respuesta al mismo. Producto del trauma aparece el politraumatizado entendiéndose por este un herido que ha sufrido varias lesiones graves en un mismo accidente, y cuyo pronóstico vital es puesto en duda a corto término (1-4).

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el traumatismo está definido como un problema de salud y su prevención es lo primero, tiene magnitudes epidémicas en la sociedad moderna, constituyendo una de las principales causas de muerte en niños, adolescentes y adultos jóvenes (5,6). La atención prehospitalaria y la creación y desarrollo de centros especializados para atender este tipo de lesionados son los factores principales que han contribuido a una reducción de la mortalidad (7,8).

Es necesario una rápida intervención al paciente con traumatismo permitiendo disminuir sensiblemente la mortalidad y en consecuencia, acoger a pacientes que no se hubieran visto antes. De esta forma la cadena médica, garantizando la reanimación, empezará en el lugar del accidente, se continuará al llegar al hospital en la sala de resucitación e incluso en el quirófano y ésta facilitará el rápido equilibrio de las grandes funciones vitales. El mecanismo de origen puede ayudarnos a sospechar lesiones imperceptibles. No obstante encontramos frecuentemente, una similitud en las lesiones, por tanto las técnicas terapéuticas puestas en práctica serán parecidas (9).

Los cambios económicos sociales, la revolución científico técnica y los logros actuales de la medicina han transformado, sobre todo en países desarrollados y en vías de desarrollo, la estructura de la morbilidad y mortalidad. Los accidentes suponen un problema de salud pública de primera magnitud en los países industrializados, con unos costos que varían entre el 2–2,5 % del producto interno bruto (1-4) y consume una enorme proporción de los recursos destinados a los programas de salud.

Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte entre los menores de 30 años, la tercera en la población general y el 55 % de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 años (7-9).

El traumatismo se ha convertido en un problema importante de la vida civil y por supuesto nuestro país no queda exento de esto. En Cuba los accidentes ocupan la primera causa de muerte en las edades comprendidas entre 1 y 49 años (10) y figuran en el cuarto lugar entre las causas globales de muertes (11).

Por eso se puede afirmar que el trauma constituye uno de los principales problemas de salud en la actualidad, no por afectar más a la población laboralmente activa, sino por la incapacidad que puede dejar como secuela y las enormes pérdidas económicas que provoca (5,11).

En las ciencias médicas existe el concepto de años de vida potencial perdidos, ya que cuando una persona muere antes del lapso de vida que tenía establecido, deja de vivir una serie de años; mientras más joven muere una persona, más años deja de vivir. En este contexto, los accidentes causan 66.000 años de vida perdidos al año, por gente que dejó de vivir 30, 40 ó 50 años (12).

Colombani (12) se ha referido al politraumatizado como una enfermedad de la sociedad moderna.

Reducir la incidencia de muerte y secuelas permanentes requiere de tres elementos esenciales: un sistema de salud estructurado de forma que brinde cobertura a toda la población, campañas nacionales de prevención y un sistema específico organizado y normado centralmente que brinde cobertura científica y medicolegal que permita la atención eficiente, continua y por etapas, desde el sitio del accidente hasta el nivel más especializado en traumatismos graves (13-18).

La incidencia de los traumatismos y la distribución de los pacientes en un sistema médico demuestran que el 85 % de estos pueden ser tratados localmente, el 10 % necesita cuidados ulteriores en un área de tratamiento intensivo y un 5 % requieren cuidados especiales que solo serán disponibles en un centro predestinado (19 -22).

El tratamiento tiene que preceder al diagnóstico, concepto que necesariamente rompe la tradición, la resucitación y la estabilización tiene prioridad sobre el diagnóstico ya que muchas víctimas pueden morir mientras esperan un diagnóstico adecuado, para seleccionar y aplicar la técnica anestésica adecuada (23).

Los anestesiólogos debemos enfrentarnos frecuentemente a lo que se considera uno de los mayores retos dentro de nuestra especialidad, esto es, la anestesia en el paciente con traumatismo. La mortalidad en este grupo es alta. El manejo anestésico de estos pacientes, incluye la premedicación, el monitoraje, la inducción, el mantenimiento de la anestesia, el reemplazo de volumen y el apoyo farmacológico (24,25).

Dentro del manejo del trauma en general, ocupa un rol esencial el enfermero. La enfermería en trauma es ahora una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas especiales. Las enfermeras(os) en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer los urgentes, complejos y rápidos cambios y necesidades de los pacientes traumatizados. El enfermero proporciona cuidados de soporte vital en trauma, como miembro clave del equipo, y son un eslabón entre el equipo de trauma, el paciente y la familia (26-30).

La filosofía básica del sistema debe ser la de proporcionar una asistencia total para cualquier traumatizado que comprometa la vida. Se deben iniciar protocolos para el diagnóstico, cirugía y cuidado críticos, desarrollados de un modo uniforme y revisado periódicamente para asegurar una constante actualización del traumatizado (25,31).

Cuando se enfrentan problemas que ponen en peligro la vida, la terapéutica y enfoque diagnóstico no planificado son riesgosos (32-36).

En Cuba los accidentes son la cuarta causa de muerte en la población general, después de las enfermedades del corazón, los tumores y las enfermedades cerebro vascular y constituyen la primera causa de muerte en la población de 1 a 49 años (31).

El Hospital General Docente "Comandante Pinares" se encuentra situado en un punto equidistante de los hospitales de Pinar del Río y Ciudad de la Habana. Está ubicado en el municipio de San Cristóbal que ocupa la parte sur oriental de la provincia y colinda con los municipios de Bahía Honda, Candelaria y los Palacios por el norte, este y oeste respectivamente, cuyos núcleos poblacionales también atiende, con una población estimada de 200 000 habitantes. Este municipio es atravesado por importantes vías de transporte, autopista nacional y carretera central, así como por la vía férrea, que aportan un número considerable de pacientes accidentados a los servicios de urgencias, procedentes en otras ocasiones de otros municipios y provincias. Además por las características de ser un territorio con un porciento alto de superficie montañosa, hace que los accidentes, sobre todo los de tránsito, ocupen un lugar importante de los casos atendidos en la institución.

Todos estos pacientes son recibidos en la Unidad de Cuidados Emergentes, donde se continúa el tratamiento iniciado en el lugar del trauma y un gran número de estos son atendidos quirúrgicamente, ya sea para su recuperación posquirúrgica o por la aparición de complicaciones, su destino final es la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes.

Problema científico.

El problema científico en este estudio, es el incremento de la accidentabilidad y su repercusión sobre los pacientes con trauma, haciéndose necesario elevar los conocimientos sobre la elección y el manejo anestésico adecuado, para los pacientes con trauma en la unidad quirúrgica.

Aporte práctico.

Las ideas expresadas con anterioridad permiten plantear que la realización de esta investigación, es una necesidad para desarrollar la estrategia de trabajo del sector, basada en prioridades previamente identificadas.

• Marco Teórico

El trauma es considerado como una enfermedad quirúrgica por excelencia que continúa cobrando víctimas en forma creciente, sobre todo en las primeras cuatro décadas de la vida (37).

La frecuencia del politraumatismo ha aumentado de forma progresiva en las últimas décadas; se estima que estos casos ocupan del 10 al 12 % de las camas de los hospitales, y representan una de las primeras causas de muerte a partir del primer año de edad. Pero no sólo debe tenerse en cuenta la mortalidad, también debe valorarse que muchos de los sobrevivientes quedan temporal o permanentemente discapacitados, y requieren largos períodos de ingresos y rehabilitación (38).

Del punto de vista epidemiológico, el trauma es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer; pero, es la primera causa de fallecimientos en las poblaciones menores de 40 años y es necesario que se tenga conciencia de ello por las autoridades del gobierno, médicos, pueblo, para tener una idea cabal de la gravedad del problema (39-42).

Los accidentes en la vía pública, en el trabajo, en el hogar, en las actividades deportivas, espectáculos, tumultos y los actos delictivos son los que producen habitualmente los tipos de trauma que se observan frecuentemente. Los conflictos armados, siniestros o catástrofes, dan lugar a accidentados en masa y son los que requieren una movilización humana y de material para su asistencia de gran volumen de alto costo (43).

La liberación de las vías respiratorias superiores, la oxigenación, incluso la ventilación asistida con máscara es el preludio a toda reanimación respiratoria.

El problema respiratorio es generalmente fácil a detectar anomalía de la frecuencia, de la amplitud y los signos de falta de aire.

Barbosa (44) plantea que en caso de un politraumatismo, la intubación es una técnica realizada a menudo. Sus indicaciones son numerosas: traumatismos faciales, traumatismos craneales y problema neurológico con Glasgow, traumatismos torácicos con problemas respiratorios, problema circulatorio ligado a un problema respiratorio "desincarceración" etc. La elección de la intubación por vía orotraqueal es la técnica escogida más frecuentemente por su fácil realización en la mayoría de los casos.

4.2 Tipos de técnicas.

Sin embargo otras técnicas pueden ser utilizadas dependiendo de las lesiones:

• Intubación nasotraqueal: totalmente contraindicada en caso de sospecha de fractura de la base del cráneo.

• Intubación bajo fibroscopia: requiere un personal médico habituado a esta técnica, a realizar más fácilmente en el hospital.

• Cricotomías: Técnica raramente utilizada, debido a una presencia médica especializada en el medio extra-hospitalario. La ventilación artificial es realizada con la ayuda de un respirador de transporte neumático en O2 puro, para las heridas graves. La descompresión pleural fuera del hospital está poco indicada por la ausencia de un examen complementario, igual que la radiografía pulmonar. Sin embargo algunas indicaciones permanecen:

• Neuromotorax sofocante (puede ser realizado por punción con una aguja de buen calibre)

• Heridas torácicas asociadas a un hemotórax. En situación extra-hospitalaria, la simplicidad es de rigor y limitaremos los actos demasiado invasivos. La hemostasia primaria, sobre una hemorragia exteriorizada (heridas arteriales, fracturas de miembros) es realizada por medios simples; compresión, sutura de acercamiento de los dos extremos de una herida, alineación de los miembros fracturados. El uso de pantalón anti-choque reservado para la realización de una hemostasia provisional interesando la región subdiafragmática (traumatismos retroperitoneales, fracturas de pelvis) y los miembros inferiores. Sin embargo su utilización requiere generalmente una sedación a razón de su carácter doloroso y una intubación con ventilación asistida a razón de sus efectos ventilatorios debidos a la compresión abdominal.

La colocación de dos vías venosas periféricas de buenos calibres con la ayuda de catéteres cortos, será preferible a la colocación de un catéter central que debe ser excepcional. La reposición vascular es efectuada con ayuda de solución de sustitutos coloide de plasma, las gelatinas, almidones en solución poliónica. El riesgo de una hemodilución severa, existe debido a una reposición inadaptada, incluso excesiva. Es entonces necesario efectuar y enviar una extracción sanguínea para la determinación del grupo, lo que nos permite una transfusión instantánea al llegar al hospital. Además, la vigilancia posible del hematocrito y/o de la hemoglobina nos permite evaluar en parte, la pérdida sanguínea y ajustar la reposición. La transfusión pre-hospitalaria es aleatoria en cuanto a las reglas de la seguridad de transfusión (45).

El recurso de los vasoconstrictores no puede ser un tratamiento de choque hipovolémico. La adrenalina sólo se empleará de forma transitoria; riesgo de paro cardiaco, colapso grave por descompresión (46).

De forma sistemática, es necesario sospechar en todo paciente con traumatismo, una lesión raquídea que necesitará manipulaciones adaptadas a gestos terapéuticos ponderados. La terapéutica de estos pacientes está esencialmente orientada hacia la prevención de la agravación de lesiones (47).

La ansiedad y la excitación de un politraumatizado pueden ser signos de hipoxia cerebral y de aumento de la presión intracraneana (PIC) y ambas pueden empeorar si administramos un sedante fuerte (48,49).

La intervención del dolor debe ser preocupación de los equipos de trabajo, sea expresado o no. Una analgesia eficaz permite un mejor examen clínico y evita la agravación de ciertas lesiones gracias a la calma del paciente. Disponemos actualmente de terapéuticas diversas pudiendo ser realizadas precozmente según la intensidad del dolor y del estado clínico del paciente. Cualquiera que sea la terapéutica elegida, se prefieren las drogas de acción corta (50).

Analgesia y sedación por vía endovenosa: antiálgicos no morfínicos de tipo paracetamol, morfínicas (femtanil), benzodiazepinas (midazolam), curares excepcionales (47,50-51).

Anestesia loco-regional: Bloqueos periféricos axilares y con la ayuda de lidocaína 1 %. La anestesia peridural y la raquianestesia están contra-indicadas debido a sus efectos hemodinámicos. La anestesia general debe reservarse a algunas indicaciones y practicarse por equipos entrenados (52).

Su principal indicación es la "desencarceración", pero será determinada sobre todo, en función de la estructura de acogida hospitalaria, elegida gracias a la complementariedad de los equipos (43).

La medicación precoz a pacientes con traumatismos es una más en nuestro sistema de urgencias. Pero esta medicación no debe frenar la rápida llegada del paciente a un hospital de acogida adecuada (19, 21).

En los pacientes politraumatizados o traumatizados hemodinámicamente estables podemos utilizar un ansiolítico como las benzodiacepinas: Midazolam: 0,1 mg/kg. Intravenoso que puede incrementarse gradualmente, hasta lograr el nivel de sedación deseada. Es prudente haber comenzado previamente el reemplazo de volumen (46).

Si el dolor es importante podemos asociar con cautela un analgésico y si existen las condiciones necesarias de monitoraje y ventilación, un narcótico (56).

El salón de operaciones dedicado a la atención de niños con traumatismos debe contar con el personal calificado y los recursos necesarios para el correcto tratamiento de estos pacientes. La anestesia en el paciente con traumatismo constituye quizás el mayor reto dentro de nuestra especialidad, ya que nos enfrentamos a niños muy graves sin disponer la mayoría de las veces de los antecedentes patológicos personales, se desconoce la magnitud exacta de las lesiones sufridas y del estado actual del paciente. Nunca tenemos la certeza si el paciente ingirió alimentos, tiene el estómago lleno o sí está bajo los efectos algún medicamento. El diagnóstico quirúrgico está incompleto al comienzo de la operación y muchas lesiones aparecen durante la exploración del paciente, por lo tanto, se necesitan conocimientos, habilidades y recursos para enfrentar esta situación y obtener buenos resultados (6, 28).

La preparación de los aparatos de monitorización es fundamental, ya que los problemas encontrados en la sala de resucitazación corren el riesgo de que continúen en la sala de operaciones:

• Ventilación: respirador con marcador de presión de ciclos, de volúmenes, la "compliance", SaO2, concentración de O2, capnógrafo, monitorización de los gases, analizador de O2 sanguíneo y filtro humidificador.

• Hemodinámica : ECG, análisis de segmento ST, presión arterial invasiva, presión venosa central o catéter de Swan Ganz con flujo cardíaco continuo, desfibrilador, hematocrito, hemoglobina, sonda urinaria, recuperador de sangre intraoperatoria con un equipo adaptado a la edad del paciente. Acelerador y recalentador de soluciones. Recalentamiento: colchón térmico y monitorización de la temperatura central.

• Control neurológico: Presión intracraneal.

• Diversos: Instrumentos de control del holograma sanguíneo, monitorización de la curarización.

• Medicación: Sedación y analgésicos: benzodiazepinas, hipnóticos morfínicos, agentes volátiles, curares y drogas inotrópicas.

Todos estos productos estarán disponibles en la sala de operaciones pero también listos para emplearlos en función del diagnóstico (53).

Es necesaria, una gran coordinación entre los equipos de quirófano (anestésico y quirúrgico) y el equipo de la sala de reanimación. La acogida del paciente con traumatismo en la sala de operaciones requiere la presencia mínima de dos anestesiólogos y de dos enfermeras/os anestesistas en la primera fase de cobertura (32).

El salón debe estar equipado con una estación de trabajo (ventilador-máquina de anestesia-monitor multiparámetros) diseñada para pediatría y capaz de entregar los volúmenes necesarios. Si no se dispone de lo anterior, puede utilizarse un sistema Mapleson Do un sistema Bain, acoplados a una fuente de oxígeno. Estos sistemas son muy baratos, fáciles de construir y resuelven muchos problemas en un medio con pocos recursos, pero tienen el gran inconveniente, que ocupan una mano del Anestesiólogo y limitan sus movimientos (29).

El procedimiento anestésico es complejo y no debe ser considerado como una maniobra aislada. Se realiza en sujetos con diversas características y sometidos a diferentes intervenciones quirúrgicas, a veces en condiciones hemodinámicas inestables, estados en los cuales el uso de técnicas habituales o agentes potencialmente letales puede causar morbimortalidad. Al igual que otras especialidades, las complicaciones ocurren por la enfermedad de fondo o por factores asociados no previstos. La revisión de incidentes críticos aporta información en el campo de la seguridad anestésica, pero los objetivos deben ser individualizados, pues la morbimortalidad varía de un medio a otro, de institución de salud a otra (54).

Estudios recientes estiman la mortalidad asociada a anestesia en 1 x 100 000 anestesias y la morbilidad de 0,45 %. En nuestro medio, la práctica anestésica ha sido poco estudiada. Rosas encuentra una morbilidad de 2 % y mortalidad de 0,64 x 1 000 anestesias y Roncal encuentra una mortalidad por Paro Cardiorrespiratorio (PCR) de 3,89 x 1 000 anestesias (13, 29,54).

Es difícil determinar los factores anestésicos y no anestésicos que contribuyen a la morbimortalidad. El intraoperatorio es el período más importante en el cual el anestesiólogo está involucrado directamente en la conducción del proceso terapéutico y la ficha de anestesia es el registro permanente y confiable del mismo (55).

La colocación en la mesa de operaciones, los cambios de posición, a menudo son nocivos para la estabilidad hemodinámica. Deberán ser efectuados rápidamente, evitando todas las maniobras inútiles. La inmunodepresión, la duración de las intervenciones nos obliga a aumentar la vigilancia durante la colocación, prevención de escaras de compresión, riesgo de elongación de los plexos nerviosos y protección ocular. El aumento de la morbilidad incluso de la mortalidad puede ser debido a una negligencia en este dominio (36).

La búsqueda de una hemodinámica estable en todas las fases de colocación sirve de ayuda para el posterior acto anestésico y quirúrgico, en ningún caso deberán producirse interrupciones en la monitorización (56).

Si es necesario el pantalón anti-choque deberá ser deshinchado gradualmente, empezando por el compartimento abdominal y controlando en cada etapa la presión arterial (52).

Si la anestesia se ha puesto al principio en el preoperatorio, ésta se seguirá adaptando según la cirugía, inducción en la sala de operaciones: Las palabras maestras son prudencia y titulación. En efecto, el descenso del volumen sanguíneo circulante acarrea una vascularizacicón preferencial de los territorios nobles (cerebro particularmente) aumentando la eficiencia de la mayoría de las drogas (57).

Se estima que el descenso de posología de dosis de inducción puede llegar hasta 50 %. Cada vez más la hipoperfusión renal y hepática asociada a una hipotermia (frecuente en este tipo de pacientes) disminuyen significativamente el catabolismo de las drogas. Las halógenas pueden introducirse con prudencia para controlar las pérdidas y la corrección de la volemia. El protóxido de nitrógeno, se ha tenido en cuenta que sus nocivos efectos en el plan hemodinámica parecen contra indicados. Cada vez más, su difusión en las cavidades aéreas (traumatismos torácicos) la excluye de la anestesia de dichos tratamientos (26, 31, 57).

Los politraumatizados o heridos con lesiones múltiples constituye una entidad dotada de fisiopatología propia con progresión geométrica, a causa de la asociación de varias afecciones traumáticas concurrentes, que originan dificultades para el diagnóstico y el tratamiento es considerado como polifocal y polipatogénico. La muerte de los pacientes que sufren traumatismo presenta una distribución trimodal muy bien definida, en la que se conjugan distintos factores como: localización del daño orgánico, tiempo transcurrido y actuación médica calificada (45, 58).

Existen tres etapas importantes en la evaluación del paciente con traumatismo:

Primera etapa.

En esta etapa la muerte sobreviene en los primeros minutos después de recibido el trauma y se debe por lo general a lesiones cerebrales o medulares graves, lesiones cardíacas o de grandes vasos; muy pocos pacientes pueden ser salvados, aunque se brinde una atención rápida en centros especializados.

Segunda etapa.

La muerte ocurre en las primeras dos horas, y la generalmente es debido a consecuencia de lesiones como hematomas del SNC, hemoneumotórax, ruptura de parénquimas, vítreas o fracturas múltiples graves asociadas. Esta etapa se denomina Hora de Oro, ya que el manejo correcto del paciente con traumatismo y una resucitación rápida pueden reducir la incidencia de muertes.

Tercera etapa

La muerte sobreviene después de traumatismo inicial, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple, aunque la calidad y rapidez de la evaluación y el tratamiento inicial tienen la posibilidad de modificar las expectativas de la vida de los pacientes con traumatismos.

Para el cuidado de los pacientes con traumatismos se han establecido cumplir con la regla de las Tres A: llevar al paciente adecuado a un hospital adecuado en el momento adecuado, también se hace necesario la aplicación de una técnica o proceder anestésico adecuado, ya que de no cumplirse este último aspecto, peligraría la vida del paciente (59).

En cuanto al tratamiento de la cardiotoxicidad por anestésicos locales, en primer lugar deberá combatirse la toxicidad neurológica asociada, ya que las convulsiones favorecen la hipoxia y acidosis que a su vez potencian la cardiotoxicidad. Se administrará oxígeno y puede ser necesaria la adrenalina a altas dosis; la disminución de las arritmias ventriculares puede conseguirse con bretilio, requiriéndose incluso desfibrilación con voltajes superiores a los habituales. Se ha sugerido el tratamiento combinado de dobutamina y clonidina, que se justifica por la menor arritmogenicidad de la dobutamina con respecto a la adrenalina, y la reducción de arritmias ventriculares por parte de la clonidina debido a su efecto a nivel de receptores nicotínicos ganglionares parasimpáticos. A pesar del efecto cronotropo que poseen la mayoría de fármacos inotropos, no deben dejar de utilizarse éstos por temor al incremento de la toxicidad dependiente de la frecuencia en los casos de colapso cardiocirculatorio profundo. Las maniobras de RCP pueden prolongarse durante una hora o más (26, 56, 57).

Con respecto a la toxicidad vascular propiamente dicha, los anestésicos locales tienen un efecto bifásico sobre el músculo liso vascular: a bajas concentraciones producen vasoconstricción, y a altas concentraciones ocasionan vasodilatación. La cocaína y la ropivacaína constituyen dos excepciones a este comportamiento, ya que siempre producen vasoconstricción (45).

El mecanismo parece ser un antagonismo competitivo entre el anestésico local y los iones de calcio. No parece existir correlación entre la potencia anestésica y el grado de vasodilatación, pero sí con la duración del efecto vasoconstrictor y/o vasodilatador (59).

La vasculatura pulmonar es especialmente sensible a los efectos vasoconstrictores de los anestésicos locales, produciéndose importante aumento de las resistencias vasculares pulmonares (41, 60).

Según la OMS., la primera causa de traumatismos internacionalmente son las caídas de menos de 5 m de altura, segunda los accidentes automovilísticos, que con razón fueron denominados la epidemia del siglo XX, cuyo concepto debemos extenderlo también al siglo XXI. Esta organización afirma también que el 10,1 % de los fallecidos de la población mundial se debe a los traumatismos (61,62).

Se considera al trauma una enfermedad ya que tiene un agente etiológico reconocido (la energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante y/o la ausencia del calor o el oxígeno), un grupo identificable de signos y síntomas (traumatismo craneoencefálico, trauma de tórax, trauma abdominal, pelviano, raquimedular, de cuello, maxcilo facial, esquelético, quemaduras, ahogamiento, ahorcamiento, hipotermia, etc.), y alteraciones anatómicas constantes (edema, contusión, hemorragia, laceración, entre otras). Además se le considera una endemia porque las cifras de muertes producidas por trauma se mantienen estables desde hace años (63, 64).

Se denomina politraumatizado grave a aquel que tiene dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o combinadas que ocasionan una repercusión respiratoria o circulatoria, poniendo en riesgo la vida, lo que exige un rápido tratamiento del mismo. Debe diferenciarse del poli fracturado (asociación de al menos dos fracturas en diferentes segmentos corporales) y del poli lesionado (asociación de al menos dos lesiones traumáticas) puesto que estos originalmente tienen lesiones que por sí mismas no entrañan perturbación de las funciones pulmonares y circulatorias o ambas (65, 66, 67).

El conocimiento de la epidemiología de los accidentes en nuestro medio y la elaboración de registros de trauma permitirán el desarrollo de programas preventivos en la fase primaria, antes de que ocurra el accidente, la fase más importante y eficiente para el tratamiento del accidente como enfermedad. Se considera que el 50 % de las muertes por trauma y el 25 % de las lesiones que no afectan el sistema nervioso central se pueden prevenir (68, 69).

Los accidentes de tránsito es la fuente de donde provienen la mayor parte de los pacientes con traumatismos a nivel mundial. En América Latina y el Caribe los accidentes de tránsito causan aproximadamente 100.000 muertes anuales y US $30.000 millones en pérdidas económicas (70, 71).

Los traumatismos causados por el tránsito deberían considerarse, junto con las cardiopatías, el cáncer y los accidentes cerebros vasculares, como un problema de salud pública que responde bien a intervenciones capaces de prevenir gran parte de los casos (72).

Más de un millón de personas mueren en accidentes de tráfico cada año en todo el mundo. Según la OMS, este tipo de muertes son comparables a la crisis global producto del VIH o el SIDA. Las cifras que manejan la OMS y el Banco Mundial indican que otras 50 millones de personas resultan heridas o discapacitadas por tales accidentes cada año (73-74).

Cerca de 1,2 millones de muertes y 20-50 millones de lesionados se producen en las carreteras de todo el mundo cada año. En el 2020, se espera que los accidentes de tránsito sean la tercera causa de enfermedades y accidentes en el planeta (72, 73).

Tras un examen completo de numerosos estudios se comprobó que los traumatismos causados por el tránsito eran la causa de un 30 % a un 86 % de las hospitalizaciones por traumatismos en algunos países de ingresos bajos y medianos. Según 15 de dichos estudios, la duración media de la estancia hospitalaria de las personas con lesiones causadas por el tránsito era de 20 días. Estos pacientes representaban entre el 13 % y el 31 % de todas las personas atendidas por traumatismos y el 48 % de la ocupación de camas en plantas quirúrgicas; eran, además, los usuarios más frecuentes de los quirófanos y las Unidades de Cuidados Intensivos (75).

El Dr. R. Adams Cowley, fundador del Maryland Institute of Emergency Medical Services (Instituto de Servicios Médicos de Emergencia de Maryland, MIEMS), uno de los primeros centros de atención al trauma de EE.UU., describió y definió lo que él denominó la «hora de oro». Es el tiempo considerado como ideal para disminuir la morbilidad y mortalidad por traumatismos. Se define como la primera hora de ocurrido el accidente. Durante estos 60 min. El lesionado debe ser recogido en el sitio de los hechos y transportado al hospital para brindarle los cuidados definitivos. Mide agilidad en los servicios de rescate y de urgencias (45, 61-63).

Lo importante del concepto "Hora de oro del paciente con traumatismo" es la identificación completa de los escenarios de trauma y sus víctimas al igual que la atención oportuna y adecuada seguida de un tratamiento definitivo óptimo (61, 62, 63).

La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes la estandarizó el American College of Surgeons en su Curso de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS), siendo aceptado de forma universalmente por la comunidad científica por su sencillez (71-74).

Definitivamente se han logrado avances en cuanto al cuidado de los pacientes lesionados en los últimos años, pero la frecuencia de muertes por traumas desafortunadamente continúa en aumento. Por lo tanto surge la necesidad de estudiar la magnitud del problema de forma integral. El mundo debe darse cuenta que los cirujanos de trauma no son los únicos involucrados en la batalla contra esta enfermedad. Hay muchos profesionales dentro y fuera del área de la salud, quienes son integrantes fundamentales en la lucha contra el trauma y se unen a la batalla desde otros puntos de vista (75).

En este sentido es importante observar los sistemas de trauma y buscar cambios para mejorar sus variados campos, incluyendo la vigilancia del trauma, prevención de lesiones, cuidados prehospitalarios, así como el cuidado hospitalario al que usualmente se le dirige la mayor parte de la atención (45,67,75).

Si bien el marcador hora de oro es indicador de excelencia, para que se cumpla, necesariamente tiene que existir una vía rápida de llegada al hospital, un manejo inmediato en el Servicio de Urgencias que incluye las capacidades del equipo multidisciplinario que se enfrenta a uno o varios lesionados a la vez, la disponibilidad de los medios diagnósticos auxiliares, la pronta preparación de los quirófanos y la accesibilidad de los cuidados intensivos tan necesarios para la estabilización de estos pacientes (56, 65) .

Desde una perspectiva epidemiológica, el elemento esencial en la evolución del trauma es la recolección sistemática de datos. Los elementos de información primarios son la severidad de la lesión, la frecuencia de lesiones y la significación social de la lesión. También es importante analizar quienes resultaron lesionados, como son lesionadas las personas y donde tuvo lugar la lesión y en que circunstancias. Estos datos son indispensables para comparar las tasas de lesión local con las normas estatales, regionales y nacionales y para evaluar posibles intervenciones. Sin embargo, resulta de vital importancia también el conocimiento de todo el proceso de atención al paciente con traumatismo en los centros destinados al efecto. Es imprescindible conocer cuales fueron los órganos más lesionados, cuales fueron las complicaciones, que tratamientos fueron más efectivos. No cabe duda que con una sistematización en el control y conocimiento de la epidemiología de los politraumatismos podemos reducir las muertes o por lo menos las secuelas que estos provocan (74).

Cada día llegan a nuestro cuerpo de guardia un número creciente de pacientes que por causas diversas han recibido múltiples traumas, lo que confiere a los mismos una gravedad tal que necesitan de una atención rápida y esmerada para su recuperación con un mínimo de secuelas que limiten su actividad física. La pronta identificación del estado de la vía aérea, el estado de shock, el rápido diagnóstico por parte del personal de asistencia de las lesiones así como la orientación efectiva y especializada del tratamiento son vitales para este tipo de pacientes que gracias a los progresos de la anestesiología, la cirugía y los cuidados intensivos en su mas amplio sentido pueden ser tratados en un gran números de casos (75).

La exanguinación es uno de los motivos fundamentales de fallecimiento en las primeras horas después de un trauma. Los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la pérdida sanguínea traumática son complejos. Estos pacientes se presentan con severas anormalidades metabólicas, entre las cuales la más notable es el desencadenamiento de la llamada «tríada mortal», constituida por: a) hipotermia, b) coagulopatía y c) acidosis. Si estas no pueden ser controladas adecuadamente, pueden llevar rápidamente al paciente a la muerte (56,76).

• Hipótesis epidemiológica

La elección y manejo adecuado de la anestesia, pudiera ser determinante en la disminución de la morbimortalidad en paciente con traumatismos.

Objetivos.

El objetivo general de la investigación es describir el manejo anestésico de los pacientes con traumatismos en la unidad quirúrgica 2010 – 2011.

Los objetivos específicos fueron:

• 1. Describir la distribución de pacientes según variables edad, sexo y zona de procedencia.

• 2. Identificar la técnica anestésica más empleada y las complicaciones en los pacientes con traumatismos.

• 3. Proponer un plan estratégico encaminado a solucionar las deficiencias en el manejo del paciente con traumatismo.

• Diseño Metodológico

7.1. Tipo de estudio.

Se realizo un estudio descriptivo y transversal sobre el manejo anestésico de los pacientes con traumatismos en la unidad quirúrgica 2010 – 2011 en el Hospital General Docente Comandante Pinares, San Cristóbal, Artemisa, Cuba.

7.2. Universo y muestra.

El universo estuvo constituido por 1003 pacientes con el diagnóstico de traumatismos recibidos en el Hospital General Docente "Comandante Pinares". Los 208 pacientes atendidos en la Unidad Quirúrgica en el período comprendido entre el 1ero de Enero 2010 al 31 Enero 2011 con este diagnóstico y cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión evaluados constituyeron nuestra muestra.

7.2.1 Criterios de inclusión:

• 1. Pacientes con más de una lesión traumática en varias zonas del cuerpo que comprometieran la vida que requieran tratamiento quirúrgico.

• 2. Pacientes con una lesión traumática que por si sola comprometiera la vida y requieran tratamiento quirúrgico.

7.2.2 Criterios de exclusión:

• 1. Pacientes con lesiones traumáticas leves (heridas, contusiones, fracturas)

• 2. Pacientes poli contusionados que no requieren tratamiento quirúrgico.

• 3. Pacientes polifracturados que no requirieron tratamiento quirúrgico urgente.

• 4. Pacientes en los cuales no se pudo precisar algún dato para el estudio.

• 5. Pacientes con lesiones de cráneo.

7.3. Operacionalización de variables.