Atención al paciente con VIH l sida. Algo más que un medicamento eficaz (página 2)

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN.

Resulta absolutamente insoslayable la repercusión de los aspectos éticos y sicológicos del profesional de la Salud (Insisto en este término pues incluye no solo al médico sino a enfermeros, técnicos de Lab., RX, transfusionistas, etc) y los sico-sociales del paciente (Grupos de pertenencia y grupos de referencia) (20) para lograr la comunicación imprescindible que devenga en una atención adecuada e integral. El tan repetido calificativo bio-sico-social aplicado a la condición humana en estos casos se subraya y acentúa, ya que equilibrio emocional e inmunidad están directa e incondicionalmente relacionados (5,13) .Intentemos simplificar con un esquema algo tan complejo y significativo:

ASPECTOS SICO-sociales DEL PACIENTE Y DEL PROFESIONAL DE SALUD

Analicemos los aspectos sicológicos del paciente que actúan como mecanismos de barrera:

Existen dos fases a tener en cuenta. La 1ª se produce cuando a la persona se le confirma el diagnóstico. Esto con frecuencia inicia una etapa de descompensación emocional que generalmente se caracteriza por depresión y sentimiento de culpabilidad, transición necesaria de ajuste de los mecanismos sicológicos de defensa hasta la aceptación de la enfermedad y de la atención especializada (5, 15, 25,32). En esos momentos el paciente se plantea y nos plantea:

1-Me van a obligar a referir detalles íntimos de mi vida y total, esto no tiene cura.

2-Yo no concibo como esto me ocurrió a mí, que no soy promiscuo. Seguro mi pareja me ha sido infiel.

3-El equipo de salud que me atiende me ve como vicioso o pervertido y adoptan una actitud de distanciamiento.

4-Me voy a morir. Mejor, me tiro por la calle del medio.

Estas barreras hacen muy difícil el manejo inicial y sólo una buena capacidad de empatía y adecuada información, brindada de forma sincera y optimista logran vencerlas.

Durante la 2ª fase, los problemas fundamentales se deben a inadecuadas actitudes de los trabajadores de la Salud y a las complicaciones del tratamiento. Hemos presenciado actitudes de médicos y enfermeros que se han negado a atender casos que honestamente han expuesto su problema de salud. (5,16, 22) Para mejor solución del problema, evaluemos los aspectos éticos y sicológicos correlativos al personal de Salud que pueden condensarse en los siguientes planteamientos:

1-No quiero exponerme a un posible contagio por alguien que seguro ha llevado una vida irreflexiva o licenciosa.

2-Para atender esos casos necesito un sistema de protección especial, con guantes dobles, equipos blindados y hasta escafandra.

3-Si me cae encima algo de sangre, pus, esputo u orina me contagiaré inmediatamente.

Lo peor de todo esto es que no se limita a la esfera del pensamiento, sino que muchas veces se le transmite al paciente oralmente o con actitud indiferente, distante y a veces francamente hostil.

Hemos comprobado, según nuestra experiencia atendiendo este programa, que todas estas actitudes cambian radicalmente cuando, predicando con el ejemplo, brindamos información rigurosamente científica y actualizad, basándonos en los siguientes argumentos:

A-El contagio de forma profesional se registra con un porcentaje ínfimo en estadísticas nacionales e internacionales. ( 5,7).

B-Para evitar el contagio bastan las medidas universales de protección (5,13).

C-Si nos preocupa tanto el contagio mejor hacer un análisis honesto y objetivo de nuestra vida íntima. Estadísticas nacionales revelan un incremento preocupante de la enfermedad en los trabajadores de la Salud, todos diagnosticados por encuesta epidemiológica a casos previamente conocidos como seropositivos .(5)

Los profesionales que van prestar asistencia en el exterior deben tener en cuenta también la importancia epidemiológica de prácticas y costumbres como la poligamia, el sexo en grupo, la prostitución infantil y la drogadicción casi legalizada en otros países, para profilaxis y diagnóstico de esta enfermedad de la que debemos ocuparnos mucho mas que preocuparnos.

Cuando el profesional opta por una actitud ecléctica y empática, observamos que el paciente se torna tan cooperativo y honesto que en incontables ocasiones se integra al equipo de Salud como un activista más. (4,17,21,23,27,33).

BINOMIO PACIENTE-SOCIEDAD.

Los aspectos sociales y los sicológicos se interrelacionan estrechamente al punto de constituir una unidad en la que unos y otros se contraponen e intercambian dentro de la categoría causa-efecto. Los grupos de pertenencia (20) (familia, trabajo, zona de residencia,etc )(2,29) no siempre coinciden con los de referencia (20) (Amistades, relaciones afines) y si no existe un equilibrio armónico entre ellos y por tanto bio-sico-social, no podremos esperar jamás una respuesta adecuada del paciente ante el seguimiento epidemiológico ni ante la terapéutica más eficaz.

Es muy importante precisar los elementos negativos y positivos que influyen en nuestro paciente para cambiar o reforzar los que son susceptibles de ser modificados o influidos por el trabajo del equipo multidisciplinario (12,15,16,17,23 ). Ante todo tener en cuenta deseos y derechos del paciente respecto a la comunicación de su diagnóstico a familiares,(2) compañeros de trabajo, (29) vecinos, amigos, etc, exceptuando, por supuesto,a la pareja que requerirá un seguimiento por el equipo de salud.

Resulta de especial importancia ganar el apoyo de las personas afines al paciente para que a través de una información actualizada y optimista nos ayuden a que mantenga actitudes positivas, sexualidad responsable y adherencia al tratamiento.

RELIGIÓN

Se ha planteado que la religión es el opio de los pueblos, pero los opiáceos son muy eficaces como tratamiento paliativo cuando se han agotado otras opciones terapéuticas. Independientemente del credo que se profese si este induce al mejoramiento de la calidad humana, a la adopción de actitudes positivas o adecuadas ante el sufrimiento y al control de los vicios y de los desórdenes de los instintos, puede convertirse en una influencia favorable para los afectados por el VIH–SIDA. Pero debe tenerse una actitud cautelosa ante algunos planteamientos cuya repercusión pueda lograr resultados completamente distintos (2).

Utilizaré un ejemplo al respecto que involucra a la Iglesia Católica sin que sus fieles malinterpreten mi intención, pues no es la única con algún planteamiento que mueva a discusión respecto al tipo de paciente que nos ocupa, pero es indiscutible su importancia teniendo en cuenta los cientos de millones de personas que abrazan esta fe.

El Papa Juan Pablo II, abanderado de la paz mundial y la justicia, se pronunció en contra del uso de anticonceptivos, sobre la base de la monogamia y la castidad de la pareja (11). Como no todos los seres humanos podemos mantener estos preceptos, amén de las fe que se profesen, resulta harto riesgoso el abandono de la utilización del condón desconociendo los riesgos de adquisición de las ITS en sentido general.

Estamos a favor de la libertad de credos, pero sin perder la perspectiva del análisis reflexivo sobre los postulados no beneficiosos para el paciente viviendo con VIH-SIDA. (24)

ÉTICA Y TRATAMIENTO.

El tratamiento actual se basa en la combinación de dos o más drogas con diferentes acciones antivirales tales como inhibidores de las proteasas unidos a inhibidores de la transcriptasa inversa (1). Estos tratamientos a pesar de su eficacia como antivirales tienen efectos colaterales que deben ser conocidos por el paciente. Supuestamente asociado al tratamiento, sobretodo en mujeres y pacientes de la raza negra se han observado deformidades físicas asociadas a desórdenes metabólicos (Hiperlipemia, diabetes mellitus, etc) y distribución de la grasa corporal estéticamente desagradable(5) .Esto debe informarse a los pacientes antes de iniciar el tratamiento añadiendo información especializada y positiva. La persona que padece el VIH-SIDA tiene el derecho a realizar valoraciones sobre riesgo-beneficio y decidir si acepta el tratamiento o no, siempre asesorada por personal altamente calificado. (5,14).

Por otro lado, nunca insistiremos lo suficiente a fin de evita el ensañamiento terapéutico (19), ya que varias drogas con múltiples efectos colaterales en pacientes con pronóstico sombrío a corto plazo, resultan mucho más perjudiciales que beneficiosas. ( 14,18)

CONCLUSIONES.

1. Estos pacientes acuden a nosotros espontáneamente o por citación epidemiológica. Experimentan gran ansiedad o incertidumbre ante la posibilidad o se muestran deprimidos y frustrados ante la confirmación. Una actitud intolerante, indiferente o permisiva del equipo de Salud puede afectarlos muy negativamente.
2. Como profesionales de la Salud debemos desechar prejuicios y tabúes tales como la homofobia, la predisposición ante anormalidades estadísticas y el rechazo a las adicciones, para adoptar una adecuada capacidad de empatía.
3. Los aspectos sociales tales como familia, compañeros de trabajo, vecinos o relaciones afines pueden servir de apoyo para una actitud positiva ante la enfermedad
4. Ante factores sociales negativos, a nosotros corresponde modificar los susceptibles de cambio o neutralizarlos en caso contrario. Sólo una información científica honesta y con enfoque optimista puede lograr milagros.
5. El paciente tiene derecho aceptar el tratamiento o no, teniendo en cuenta los efectos colaterales del mismo sin obviar el síndrome de Lipodistrofia con sus indeseables implicaciones clínicas y metabólicas.
6. La religión puede influir, logrando o no actitudes favorables en estos pacientes. Una buena comunicación nos permitirá discriminar cual influencia reforzar y cual neutralizar con argumentos científicos bien avalados.

8. El equilibrio bio-sico-social prácticamente determina un número adecuado de linfocitos CD-4 y por tanto, mejor respuesta inmunológica y mejor pronóstico.
9. Un paciente equilibrado adopta una conducta sexual más responsable y así evita el aumento de carga viral y endentece su evolución hacia la gravedad y la muerte.
10. Un medicamento eficaz, no basta. El tratamiento es integral y tan complejo como lo es la psicología humana.

RECOMENDACIONES

1-Como el equipo multidisciplinario es la piedras angular del manejo de estos casos, al mismo van fundamentalmente dirigidas las recomendaciones.

2-Información científica amplia, actualizada y honesta al personal que atiende al paciente viviendo con VIH-SIDA, insistiendo en las vías de transmisión y en las medidas universales de protección. Recordar que el riesgo profesional es generalmente ínfimo.

3-Predicar con el ejemplo.

4-Informar con iguales características al paciente y a su entorno social, aunque a este último con tanta discreción como dicho paciente exija.

5-Este proyecto se aplicó en nuestro hospital por bloques: Servicios Clínicos, Servicios Quirúrgicos, Urgencias y Esterilización a principios de este año y los logros superaron nuestras expectativas. Las conductas negativas han desaparecido y según política de descentralización actual atendemos a todos los pacientes que lo necesiten en nuestro centro.

6-La resistencia al cambio se logra recordándole a todos cuan vulnerables somos sin excepciones, y que desde mucho antes de nuestro trabajo de sensibilización, estamos atendiendo a estos pacientes todos los días, pero la mayoría no se atrevían a confesar su condición de enfermo debido a maltratos anteriores.

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Autor:

Dr. Nelson De La Fe Sanchez

Especialista en Medicina Interna

Hospital Clinico Quirúrgico « Diez de Octubre »

Dra. Silvia María Pozo Abreu

Especialista en Medicina General Integral

Facultad de Ciencias Médicas « Diez de Octubre »

Frank Cortés Sarría

Estudiante de cuarto año de Medicina

Facultad de Ciencias Médicas « Diez de Octubre »

Octubre/2006