Diagnóstico
El Papanicolaou es un estudio ginecológico de rutina en la mujer que en estos casos, permite detectar la presencia del VPH en el cuello del útero. Es posible que muestre signos dudosos, pero puede indicar la presencia de células cervicales anormales, es decir, que poseen una apariencia diferente en la zona y esto es uno de los efectos más inmediatos de la presencia del VPH.
Por otra parte, la colposcopia es un estudio simple – complementario al PAP- que permite observar el cuello uterino y que facilita la identificación de las lesiones provocadas por VPH. Si los resultados lo indicaran, puede realizarse luego una biopsia dirigida para obtener una muestra de tejido para el análisis que confirme o no el diagnóstico. (77)
En los hombres, la gran mayoría de las infecciones genitales por VPH son asintomáticas, pero también puede haber las llamadas verrugas solitarias y esas se localizan mayormente en la región balano-prepucial, porque está generalmente más sujeta al roce y también es muy húmeda. El cuerpo del pene constituye el segundo sitio donde más frecuentemente son encontradas las verrugas. Con el incremento del uso del condón, ha aumentado la incidencia de lesiones en la base del pene. (85)
El ácido acético ayuda sensibilizando la peniscopia y la colposcopia, así como afirma investigadores norteamericanos, cuando tuvieron 42.5% de las lesiones diagnosticadas solamente por peniscopia (con ácido acético). También hay técnicas sofisticadas como la hibridización o PCR (Polimerase Chain Reaction), que permite identificar los tipos de VPH en las lesiones. (86)
Según la Dra. Marianela Atencio, del departamento de Ginecología y Patología cervical de Halitus Instituto Médico, se calcula queࠥntre 60 y 80% de la población࠰uede estar infectada con el virus pero sin saberlo porque no provoca o da mínimos síntomas. La única manera en que las mujeres pueden detectarlo es si realizan la consulta ginecológica y se realizan un Papanicolau y una colposcopia. (87)
Es importante estar alerta y realizar una consulta cuando uno de los miembros de la pareja presenta VPH, si aparece picazón o molestias en la zona vaginal durante un tiempo prudencial, si descubre protuberancias o inflamación en la región genital o alrededor o incluso si la piel de esa zona cambia su color o su aspecto. (88)
Pruebas de detección viral
Se han diseñado varias pruebas que difieren en su sensibilidad, especificidad, valores predictivos, y complejidad técnica. Entre ellas: Imunoperoxidasa, la Hibridización in situ con fluoresceína (FISH), el Southern Blot, la Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) y la Prueba de Captura Híbrida que no solamente mida la carga viral sino que detecta y diferencia entre virus oncogénicos y no oncogénicos. (86)
Una segunda variante de la Prueba de Captura Híbrida fue aprobada en los EEUU de Norteamérica en el 2003 para pesquisar a mujeres de menos de 30 años de edad, junto con citología. La prueba tenía un fuerte poder predictivo negativo, pero el número de falsas positivas era aún muy alto, dada la alta incidencia de infección antes de esa edad, y que no siempre iba a estar previsto el desarrollo de una lesión premaligna o el cáncer del cuello, entonces se sugirió posponer la detección en el pesquisaje primario hasta después de esta edad. (86)
Otro inconveniente es que estas pruebas no pueden identificar si el VPH es episomal o ya está integrado al genoma del huésped, por lo que se han diseñado diferentes protocolos para hacer esta distinción. Entre otras pruebas recientes se encuentra la Tecnología Invader, que también se basa en la hibridación de una sonda al ADN viral diana. (102) Entre las pruebas de sospecha de infección viral estarían la Citología orgánica del cuello uterino y la inspección visual del cuello con ácido acético al 5 %. (89)
La infección por VPH produce cambios importantes en la morfología celular, por ejemplo se observa la formación de una amplia vacuola perinuclear, el núcleo agrandado, irregular e hipercrómico, además de ser posible encontrar binucleaciones. Las células que han sufrido esta serie de cambios son conocidas como coilocitos y son consideradas como la "huella digital" del VPH. (90)
En Cuba la citología orgánica del cuello uterino y la inspección visual del cuello es la prueba utilizada para pesquisaje masivo y como toda prueba diagnóstica tiene falsos positivos y falsos negativos, por lo tanto siempre se debe auditar tanto interna como externamente para mejorar la calidad de los diagnósticos. (27)
En Pinar del Río, la sensibilidad de la citología ha sido medida ya en dos períodos diferentes, y siempre ha resultado en más de un 70 %, con una especificidad de alrededor la misma cifra. La infección viral en las células de epitelio cervical producen proteínas en exceso que pueden ser coaguladas reversiblemente con ácido acético al 5 % (IVA) lo que ha proporcionado un método de diagnóstico rápido y que primero se utilizó en asentamientos de bajos recursos, para luego ser utilizado hasta en los países con un poco más de desarrollo. (27,91)
El VPH no se cura, lo que se curan son las lesiones que provoca, esto no significa que la persona se cura de la infección sino que sigue latente en el cuerpo y puede provocar otra lesión.
El tratamiento de las lesiones verrugosas producidas por el VPH o del Condiloma plano, como se le llamó en un tiempo, radican en la extirpación la lesión, y esto se puede hacer mediante varios métodos, que pueden realizarse en el ambulatorio, con o sin anestesia local, como son la criocirugía, la radio cirugía, la utilización de ácido tricolor acético, (Nivel de evidencia III) y la utilización de inmunomoduladores inespecíficos. Cuando se usa la radio cirugía, es importante el examen de los bordes quirúrgicos, para predecir la remanencia de lesiones, y la recurrencia de la enfermedad. (91)
Dado que la mayoría de las infecciones son transitorias, y no existe viremia, no es necesario el uso de antivirales sistémicos, aunque se han hecho pruebas con Aciclovir en combinación con la criocirugía con efectividad en el 80 % de las mujeres tratadas, (Nivel de Evidencia III). (92)
También se ha utilizado la podofilina vaselinada y el 5-Fluorouracilo en solución alcohólica, el que trae mejores resultados es el tratamiento con interferones, como el Imiquimod, que induce localmente la síntesis de citoquininas y potencia la respuesta inmunitaria, logrando un efecto antiviral y la consiguiente desaparición de las verrugas.
El uso del 5-FU es muy frecuente y con buenos resultados. Es muy utilizado en varios tipos de carcinoma, tumores o neoplasias, incluso Condilomas. Esa sustancia, poco soluble en alcohol, es análogo de la pirimidina uracilo y actúa como un antineoplásico impidiendo la síntesis de ácidos nucleicos y consecuentemente de proteínas (89)
Requisitos para el tratamiento conservador de la neoplasia intraepitelial cervical.
1. Colposcopista experto.
2. Colposcopia satisfactoria.
3. Correlación entre citología, colposcopia y biopsia dirigida.
4. Legrado endocervical (LEC) negativo.
5. Seguimiento con citología cada 3 meses el primer año, y posteriormente cada año.
Finalmente el manejo o tratamiento de estas lesiones dependerá:
Del grado de lesión que vamos a tratar.
Del tamaño y localización.
De los medicamentos citoquímicos que tengamos al alcance en el país. (93)
La única forma segura de prevenir la infección, aparte de la abstinencia de contacto sexual, es no tener relaciones más que con personas no infectadas, pero no todos los infectados conocen su condición. El uso de condones no evita el contagio con seguridad, pero se ha observado una cierta correlación con una tasa reducida de cáncer cervical, es en primera instancia, una forma de minimizar el riesgo, si bien como la zona testicular y la base del pene no están cubiertas, no elimina las posibilidades de contagio en un 100%.
Por otra parte, debería evitarse compartir baños de inmersión, toallas y sábanas con quienes tienen VPH. Y teniendo en cuenta que el diagnóstico precoz es la mejor herramienta, es indispensable que las mujeres se realicen un Papanicolau y una colposcopia- que permiten detectarࠬesiones por VPH- una vez al año. No debe olvidarse que las lesiones por este virus tienen cura, lo que no significa que desaparezca la infección, que como todo virus sigue latente en el cuerpo y puede volver a manifestarse. (77)
Para aquellos que deciden estar sexualmente activos, los condones deben usarse correctamente y consistentemente para reducir la posibilidad de transmisión. El condón masculino no es tan efectivo en prevenir la transmisión con VPH, como si lo es para prevenir otras enfermedades de transmisión sexual. El condón femenino provee mayor cobertura y por lo tanto ofrece mayor protección.
La prevención primaria estaría dada por evitar contraer la enfermedad.
Se ha demostrado que el uso de los métodos de barrera para evitar las infecciones cervicales y el cáncer cervicouterino, no es un método 100 % eficaz, y sólo protege hasta un 70 %, debido a que las personas no lo usan correctamente, sólo lo hacen al momento de la eyaculación, y las lesiones infectantes están en otras áreas genitales masculinas, no solamente en el pene. (93)
La otra estrategia en la que se trabaja actualmente es la vacunación.
Las vacunas profilácticas contra el VPH fueron hechas con subunidades (pseudo-cápsidas virales) generadas por auto ensamblaje de L1, la principal proteína de la cápsida, de los tipos 16, 18, 6 y 11, aislados o en combinación con sustancias estimuladoras de la respuesta inmune. Estas vacunas generan respuesta del tipo de anticuerpos neutralizantes en el suero. Como no existe viremia, entonces las IgG deben actuar en la superficie del epitelio para neutralizar a los virus, o quizás exista neutralización intracelular. (94)
Por otra parte, existen las vacunas terapéuticas que inducen respuesta inmune, dependiente de la acción de los linfocitos T CD4+, que redunda en la formación de antígenos citotóxicos específicos CD8+.
Las vacunas profilácticas se deberán dirigir a mujeres no infectadas entre 15-25 años. Los hombres debieran vacunarse junto con las mujeres para prevenir la transmisión, aunque no tengan efecto clínico en ellos. (92)
Estas vacunas persiguen tres objetivos:
A corto plazo. Obtener un impacto apreciable en la disminución de resultados citológicos anómalos y de neoplasias intraepiteliales cervicales de bajo grado.
A mediano plazo. Es la prevención de las lesiones precursoras del cáncer del cuello uterinos, de alto grado. También podrían prevenir las neoplasias de vulva y vagina, sobre todo, la tetravalente.
A largo plazo. Prevención del cáncer invasor del cuello uterino.
CervarixVacuna bivalente que incluye VLP de los tipos 16 (20 mg) y 18 (20 mg) expresadas en Báculo virus que utiliza células Hi-5 Rix4446 derivadas de Trichoplusia ni. Utiliza como adyuvante AS04, una formulación compuesta por hidróxido de aluminio y MPL (3-O-desacil-4'-monofosforil lípido A) un lipopolisacárido desintoxicado obtenido de Salmonella Minnesota.
GardasilVacuna profiláctica contra el VPH comercializada por Merck & Co., Inc. Los ensayos clínicos de la vacuna,53 realizados entre mujeres adultas con una mediana de edad de 23, mostraron protección contra la infección inicial por los serotipos 16 y 18, que en conjunto causan aproximadamente un 70% de los cánceres de cérvix. Estos serotipos de VPH también causan tumores anorectales tanto en mujeres como en hombres. (92)
Vacuna tetravalente: Incluye VLP de los tipos 6 (20 mg), 11 (40 mg), 16 (40 mg) y 18 20 mg) expresadas en células de levadura Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 (Cepa 1895). Utiliza como adyuvante hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo. Se administra mediante inyección intramuscular siguiendo una pauta de administrar tres dosis de 0,5 ml aplicadas a los 0, 1 y 6 meses.
La posible vacunación de la población femenina en edades prepúberes y adolescentes, pudiera reducir de forma importante la aparición del cáncer cervicouterino, y por tanto, la mortalidad por esta causa. (73, 94)
Se están desarrollando en fase de ensayo clínico ya vacunas terapéuticas en Cuba, frente a lesiones cervicales producidas por el VPH.
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Enviado por
Yamila Sánchez Simoneao.
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