Morbilidad dermatológica pediátrica en consulta externa. Jatibonico. Abril 2004-Marzo 2005 (página 2)

Su significación se justifica desde los puntos de vista siguientes:

• Teórico: por el análisis de la bibliografía y el diagnóstico realizado, que permite apropiarse de los conocimientos necesarios para la fundamentación de los diferentes pasos y desarrollar el diseño de futuras intervenciones.
• Metodológico: se alcanza a partir de la validación de los instrumentos y la metodología del trabajo de campo para la recogida de información en la investigación, que contó con criterios de especialistas para su aplicación y pudiera utilizarse en otros municipios con problemas similares.
• Económico: permitirá reducir los gastos del sector y la familia para el tratamiento de estas enfermedades y así podrán dirigirse estos recursos a otras áreas prioritarias y mejorar la calidad de vida de la población.
• Social: facilita el desarrollo de actividades socialmente útiles como el trabajo, que se interrumpe por la asistencia reiterada al facultativo a causa de dichas enfermedades, esto incluye al paciente y sus familiares.
• Humano: por el impacto intangible del sufrimiento de pacientes y familiares ante un padecimiento de esta naturaleza.

Objetivos

General

• Caracterizar la morbilidad dermatológica en la población infantil del Municipio Jatibonico en el período abril 2004-marzo 2005.

Específicos

• Determinar la morbilidad dermatológica según variables sociodemográficas seleccionadas y etiología.
• Identificar los antecedentes personales y familiares de atopía en la población infantil estudiada.
• Describir el comportamiento de variables ambientales que coexisten con la morbilidad dermatológica encontrada.

Control Semántico

Asma bronquial: Se consideró cuando el paciente refería este antecedente patológico personal.

Coriza/Alergia: Se consideró cuando el paciente refería padecerla previamente, independientemente de la posibilidad de confirmación documental ó clínica.

Escabiosis: Se consideraron enfermos de esta patología los que manifestaron características clínicas de la misma durante la consulta.

Atopía: Estado genéticamente determinado, caracterizado por IgE elevada, susceptibilidad a asma, coriza, alergia. Se consideraron como tal los pacientes con estos antecedentes (14)

Para mejor análisis y comprensión de las enfermedades en el estudio, se agruparon según la etiología, conformándose los siguientes grupos:

1. Infectocontagiosas:

• Zooparasitosis
• Enfermedades bacterianas
• Enfermedades Virales
• Enfermedades Micóticas

1. Alérgicas:

• Dermatitis atópica
• Pitiriasis alba
• Prúrigo

1. Hereditarias/ Constitucionales

• Genodermatosis
• Acné
• Dermatitis seborreica.

1. Otras causas

• Dermatitis solar
• Miliaria

Atención Primaria de Salud: Se refiere a la atención médica ambulatoria, que se brinda a la población en policlínicos, consultorios de médicos de familia, puesto médico y a la ambulatoria y estacionaria que se brinda en hospitales rurales.

Atención Secundaria de Salud: Se refiere a la atención estacionaria, que se brinda a la población en hospitales municipales y provinciales.

Zona Urbana y Rural: Se definió como tal lo establecido por el Instituto de Planificación Física para la clasificación de los asentamientos poblacionales.

Factor de riesgo: Algún factor de naturaleza ambiental, orgánica, psicológica o social; genotípico o fenotípico, o enfermedad anterior al efecto que se está estudiando, que por su presencia o ausencia o la variabilidad de su presencia, modifica la probabilidad de ocurrencia del evento de interés, por lo que se presume que puede ser causa contribuyente de su aparición en determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado (14)

Intervalo de confianza de 95 %: En términos estadísticos es el intervalo de valores numéricos en el que se encuentra el valor poblacional que se está estimando con un nivel de confianza de 95%

Diseño Metodológico

Se realizó una investigación descriptiva y transversal con la finalidad de caracterizar la morbilidad por enfermedades de la piel en niños que asistieron a la consulta de dermatología del Municipio de Jatibonico en el período abril 2004 a marzo 2005.

Criterios de Inclusión de Casos: Pacientes que asistieron a la consulta de dermatología en el tiempo establecido para este estudio, que presentaban lesiones cutáneas visibles en el exámen clínico y cuya edad no sobrepasaba los 15 años, además de haber expresado conformidad él y/o sus padres para participar en el mismo (consentimiento informado).

Criterios de Exclusión de Casos: Aquellos pacientes que excedían la edad requerida, no reunían los requisitos clínicos o negativa para formar parte del mismo.

Todos los pacientes una vez anotados en el registro de pacientes atendidos (modelo estadístico del MINSAP # 5312), se le explicaron los objetivos del trabajo, solicitándosele consentimiento informado (ver Anexo1), los que accedieron a participar se les llenó el formulario diseñado al respecto, (ver Anexo 2).

El universo estuvo constituido por 255 pacientes, pero no todos expresaron su conformidad o reunieron los restantes criterios de inclusión, por lo que la cantidad de pacientes incluidos en el estudio ascendió a 232 niños.

Variables:

Se consideraron las siguientes

Morbilidad Dermatológica: Efecto de la presencia o ausencia de una enfermedad cutánea y de sus anejos o de uno de ellos de cualquier etiología, según la revisión documental y el exámen físico dermatológico sobre la población estudiada.

Edad: tiempo vivido entre el nacimiento y el momento de la medición expresado en años

Sexo: características sexuales secundarias expresadas en masculino y femenino.

Color de la piel: aspecto externo, color aparente con independencia de los factores genéticos, se expresó como blanco y no blanco.

Antecedentes de atopía: se consideró la presencia o ausencia de antecedentes personales y familiares de primer y segundo orden (madre, padre, hermanos, tíos, abuelos) de asma, coriza y dermatitis atópica.

Estado Ambiental: característica del medio ambiente Institucional, Residencial y Natural que incluye:

• Institucionalización

Sus posibles valores fueron:

• Si: Si acude a una institución infantil o educacional con régimen interno o seminterno
• No: Si no acude a institución infantil o educacional alguna o a una con régimen externo

• Residencial
• • Hacinamiento: Cantidad de Personas según superficie de la vivienda expresada en metros cuadrados, estimado a partir del índice de hacinamiento = Superficie en m2 de la vivienda / Número de personas que la habitan.

Sus Posibles valores fueron:

• Si: Si índice de hacinamiento menor de 1.4
• No: Si índice de hacinamiento mayor de 1.4

Estructura de la vivienda: Se definió según las características de los materiales de construcción y el estado de conservación.

• Adecuado: Ausencias de deterioro. Materiales de construcción refractarios a la electricidad y el calor, resistente e impermeables, buen estado de conservación y con mantenimientos sistemáticos.
• Inadecuados: Materiales de Construcción no refractarios a la electricidad y el calor, no resistente ni impermeables, estado de conservación deficientes sin mantenimiento sistemático y presencia de deterioro.

• Natural:

Época del año: según estación

• Invierno (Noviembre-Marzo)
• Verano (Abril-Octubre)

Todas la variables son nominales dicotómicas, con excepción de la edad que es cuantitativa discreta.

Para obtener la información se efectuó una revisión de las fichas o historias clínicas individuales de cada niño y se elaboró un modelo de recogida de datos donde se incluyó, edad, sexo, color de la piel, antecedentes personales y familiares, características estructurales de la vivienda, hacinamiento y examen físico dermatológico. La información se procesó en una PC con el utilitario Excel del paquete Office del programa Windows. Se codificaron las variables creando una base de datos, para calcular los indicadores como porcentajes, los cuales se agruparon en tablas y gráficos para facilitar su análisis estadístico y comprensión de la información.

Se realizó la estimación porcentual de algunos indicadores. En el caso de los poblacionales además de la estimación puntual se calcularon los intervalos de confiabilidad al 95%. En los casos requeridos se utilizó la prueba de X2 (Chi cuadrado) para diferencias de proporciones, con un nivel de significación (α) de 0.05. Durante el análisis se compararon los resultados con la bibliografía y se arribaron a conclusiones, emitiéndose recomendaciones al respecto.

Análisis y Discusión de los Resultados

La Tabla # 1 representa la distribución de la muestra según edad y sexo, el mayor grupo de enfermos se encontró en los niños de 0 a 4 con 40,5 %, seguido del de 5 a 9 con 38,8 %, similares resultados se encontraron en un estudio realizado con lo pacientes atendidos en la consulta externa del Hospital Pediátrico "Juan Manuel Márquez" entre 1991 y 1995 (11).

La distribución por sexos mostró diferencias significativas con valores de p asociados de 0,025858, siendo mayoritario el femenino con el 55,2 %, mientras el masculino registró 44,8 %. Cruz Hernández (15) en Barcelona obtuvo cifras similares, al igual que las registradas en un trabajo de morbilidad dermatológica del Pediátrico de Centro Habana (11).

El Gráfico # 1 ilustra la distribución de la muestra por color de la piel, la mayoría son aparentemente blancos 89,0 % (207 casos) y el resto negros, lo que pudiera estar en relación con el genoma poblacional pero también con la forma de medirlo a través de su expresión fenotípica (color aparente). No existe concordancia con la bibliografía consultada sobre su frecuencia mayoritaria en uno u otro tipo de piel para las patologías encontradas (escabiosis, dermatitis, pitiriasis alba, piodermitis)(16)(17)(18)(19), aunque la información proveniente de otras latitudes tiene que ser valorada críticamente porque tiene que ver no sólo con la composición racial del espacio población del cual fue extraída si no también con las forma de manifestación de otros determinantes del estado de salud de la población.

La población urbana es ligeramente mayor que la rural, 56,5 % contra 43,5 % respectivamente, resultados estadísticamente significativos según el valor de p registrado (0,03641). Si tenemos en cuenta que el municipio de Jatibonico tiene una población de 42760 habitantes, y la mayor accesibilidad a la asistencia médica corresponde a esta zona precisamente, lo que podría explicar este resultado (Tabla # 2)

Las principales causas de morbilidad por afecciones cutáneas fueron la escabiosis en primer lugar, seguidas por distintos tipos de dermatitis, incluyendo dentro del grupo a la pitiriasis alba, como un criterio menor de atopía, micosis superficiales de distintos tipos, piodermitis como el impétigo contagioso y virosis cutáneas. Realmente todas ellas se recogen en la bibliografía (20)(21)(22)(23)(24) como causas de morbilidad frecuentes en el niño, esta información se ilustra y resumen en el Gráfico # 2 y las Tablas # 3, 4, 5 y 6.

El incremento de la escabiosis se corresponde con lo informado por la Unidad de Análisis y Tendencias del MINSAP para nuestro país y con lo reportado internacionalmente, es una afección que se mantiene de forma endemo-epidémica en el mundo y que eleva su frecuencia cada 30 años, para coincidir con lo planteado por Orkin (20) y Hogan (21) en Estados Unidos. Es de destacar que actualmente los enfermos se presentan tanto en invierno como en verano y mayormente dentro de la población que no está institucionalizada de forma permanente, los que no se encuentran en centros internos o seminternos. En la mayoría de los casos la falta de crítica y la no aceptación de la enfermedad son factores que conspiran contra el buen cumplimiento del tratamiento y aumentan la propagación de la enfermedad excluyendo la escabiosis hay gran porcentaje de dermatitis, esto es coincidente con lo expresado anteriormente en los estudios de Dafhnis (14) y Lever (25).

La morbilidad dermatológica de causa alérgica, vemos que hubo 27 casos de dermatitis atópica para una frecuencia de 11,6 %, realmente estas enfermedades son frecuentes en la consulta de Dermatología infantil, sobre todo en el sexo masculino y en pacientes de piel blanca, con igual número de casos se diagnosticó la pitiriasis alba, es para muchos un criterio menor de atopía; en otros estudios se informa como un trastorno frecuente, cotidiano y banal, quizás sea la razón por la que no consultan todos los pacientes que la padecen, esto indica la probabilidad de que exista subregistro, lo que no permite encontrarla reportada como una patología frecuente dentro de la morbilidad dermatológica (26)(27)(28)(29)(30).

Por otro lado el impétigo contagioso estuvo representado con un 9,9 % y según Fitzpatrick (32) constituye el 10 % de los problemas cutáneos de la especialidad. En otros estudios realizados también es causa frecuente de consulta (9)(11)(31)(33)(34)(35) y realmente sucede así en la práctica médica diaria. El clima cálido, el sudor, las características de la piel del niño son factores que favorecen su aparición.

Dentro de las micosis la patología que más predominó fue la pitiriasis versicolor, seguida de las candidiasis y la tiña del cuero cabelludo, realmente estas dos últimas son más frecuentes en el lactante y el niño pequeño, mientras que en los adolescentes lo es la pitiriasis. La onicomicosis también fue observada en nuestro estudio, reportes en la bibliografía consultada (36)(37) (38)(39), indican que el 1,3 % de las personas entre 13 y 40 años la padecen.

Las virosis se diagnosticaron en 11 casos, 5 con molusco contagioso y 6 con verrugas cutáneas. La bibliografía recoge que estas últimas representan cerca del 70,0 % de las virosis y se encuentran en el 20,0 % de los niños en edad escolar. Por porcentajes podemos decir que las planas representan el 5,0%, las vulgares el 20,0 % y las plantares un 30,0 % (32)(40)(41)(42)(43).

La Tabla # 7 resume los resultados de la muestra según antecedentes de atopía, en los personales, la dermatitis fue la que mayor proporción de pacientes presentó con 11, 6 %, mientras el asma mostró 9,1 % y por último la coriza fue referida sólo por el 7,8 % de los pacientes. En el caso de los antecedentes familiares las proporciones no mantienen el mismo orden de frecuencia y sus valores esta vez son 12,1 %, 10,8 % y 9,9 % para asma, dermatitis y coriza respectivamente. Los resultados se corresponden más a los antecedentes personales que a los familiares, lo anterior puede estar relacionado con la forma de recoger la información a través de la anamnesia y la edad de los pacientes en estudio, debemos recordar que la memoria es un proceso selectivo y tiende a recordarse mejor lo más inmediato y lo más negativo.

El Gráfico # 3 ilustra como en la mayoría de los casos no existe hacinamiento (81,0 %), mientras en la Tabla # 8 y Gráfico 4 apreciamos como gran número de enfermos no asisten a centros educacionales o no están en régimen interno o seminterno (criterio definitorio para la institucionalización), resultado que es contradictorio con respecto a lo que se plantea sobre factores que están en estrecha relación con la aparición de enfermedades que predominaron en este estudio (17)(44)(45). Una posible explicación a este hecho son los programas de control higiénico-epidemiológico que se ponen en práctica para dichos centros, donde se hacen pesquisajes para escabiosis, pediculosis y existe aislamiento ante patologías infectocontagiosas, otros elementos de la literatura revisada que describen el comportamiento epidemiológico o explican la relación causa-efecto fueron abordados a propósito de la Tabla # 3.

Respecto a la asociación de las patologías con las diferentes épocas del año, vemos que son más frecuentes en el verano (151 casos) para un 65,1 %, realmente este resultado es esperado por las características climáticas de nuestro país y el tiempo que abarcó nuestro estudio que incluyó más meses cálidos que fríos; en ellos existe a causa de la mayor temperatura, más sudoración y si recordamos las características anatómicas y fisiológicas de la piel del niño , estos son factores que favorecen la colonización bacteriana, así como las micosis pues la humedad favorece la proliferación de hongos. Otro punto de vista es que en los meses de verano hay mayor incidencia de lluvias y la población de vectores (insectos) aumenta y con ellos las piodermitis y el prúrigo además la exposición a la radiación solar más intensa, incrementa las dermatitis y la miliaria , concordando con los estudios de varios autores revisados (34)(36)(46). En el invierno se presentaron 81 casos para un 34,9 %, las patologías que más predominaron fueron: escabiosis, atopía, pitiriasis alba, dermatitis seborreica, pero hemos visto en la práctica médica diaria que son frecuentes también en los meses de verano, esto último no concuerda totalmente con la información bibliográfica revisada (27)(30)(32), nuestro hallazgo conduce a futuros estudios epidemiológicos (Gráfico # 5).,

Conclusiones.

• El perfil de la morbilidad dermatológica del estudio a partir de la frecuencia de las variables sociodemográficas es estar comprendido entre 0 y 9 años, ser del género femenino, pertenecer a la raza blanca y residir en zona urbana
• Las enfermedades dermatológicas más frecuentes en la investigación fueron: las infectocontagiosas sobre todo la escabiosis y el impétigo contagioso, seguidas de las alérgicas como la dermatitis atópica y pitiriasis alba, otras entidades como micosis superficiales, dermatitis seborreica, virosis cutáneas, prúrigo, nevus, dermatitis solar y miliaria se reportaron con menor frecuencia.
• En los antecedentes personales de atopía la dermatitis fue la que mayor proporción de pacientes presentó a continuación el asma y por último la coriza; mientras que en los antecedentes familiares el orden de frecuencia fue el siguiente asma, dermatitis y coriza
• El comportamiento de las variables ambientales que coexisten con la morbilidad dermatológica es escaso número de viviendas con hacinamiento, la mayoría no esta vinculada a instituciones seminternas o internas y haber ocurrido en meses de verano.

Recomendaciones.

• Discutir los resultados de esta investigación con los directivos del sector de la Salud en el Municipio, para que con el nivel de información disponible se instrumenten acciones de prevención y control al respecto.
• Continuar desarrollando estudios para caracterizar de manera integral la morbilidad dermatológica, así como incluir en el futuro nuevos diseños metodológicos (explicativos) para consolidar y/o esclarecer los resultados de esta investigación, entonces se estará en capacidad de orientar acciones a los diferentes niveles de atención para tomar medidas más efectivas en la prevención y control de estas patologías.

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Anexo

  AUTORES

Dr. Yoel Rodríguez Hernández.**

Dra. Patricia Romero González**

Dr. Vladimir Sanchez Linares **

Dr. Gustavo Díaz Pacheco*

Dra. Helen Díaz González

*Especialista de segundo grado en Epidemiología.

**Especialista de primer grado en Dermatología.

2006.

"Año de la Revolución Energética en Cuba"