Protocolo para el manejo de las infecciones urinarias en pacientes con vejiga neurogenica

El protocolo que les presentamos, es un documento que contribuirá a normalizar la práctica clínica, será una fuente de información al tiempo que facilitara la atención a personal de nueva incorporación. Si bien en la literatura científico-técnica es posible encontrar un amplio abanico de protocolos para el manejo de las infecciones urinarias en pacientes con vejiga neurogenica, no existen documentos que puedan servir de guía para su elaboración en nuestro medio. Por otro lado, es lógico pensar que si una de las finalidades que se persigue con su elaboración es disminuir la variabilidad en la práctica, la estructura que deben seguir debería estar normalizada, al menos en un mismo centro. El presente documento que les presentamos, se creó con la intención de mejorar los protocolos generados en nuestro centro con una estructura normalizada, lógica y razonada al mismo tiempo que garantiza la calidad científica-técnica al promover la visión del protocolo como un documento vivo que necesita ser revisado, que nace fruto del consenso entre expertos y que debe incorporar, siempre que sea posible, la mejor evidencia disponible.

Estructura del protocolo

• Autores, servicio, fecha de elaboración y fecha de próxima revisión.

• Introducción. Objetivos del protocolo. Definiciones clínicas, microbiológicas y criterios diagnósticos.

• Aspectos fisiopatológicos de las infecciones urinarias complicadas.

• La microbiología y el fenómeno de multirresistencia en los uropatógenos.

• Infección urinaria en el paciente pediátrico.

• Evaluación diagnóstica y tratamiento de la infección urinaria en el adulto con vejiga neurogénica. Manejo de la candiduria

• Resumen de las Evidencias científicas en el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas.

• Desafíos actuales en el manejo de las Infecciones urinarias recurrentes y multirresistentes.

• Referencias bibliográficas.

• Anexos.

• Clasificación de las evidencias y recomendaciones terapéuticas de los resultados de investigaciones para la práctica clínica.

• Procedimientos para el cateterismo intermitente, cateterismo permanente, cistografía miccional y obstrucciones del sistema de drenaje.

• Evaluación de la disfunción neurológica del tractus urinario inferior (DNTUI).

• Directrices para la evaluación urodinámica y neurofisiológica en la disfunción neurológica del tractus urinario inferior.

• Hoja del diario miccional.

• Excreción y concentración renal de algunos antibióticos.

Este protocolo terapéutico asistencial se aplicará en las clínicas y servicios que atienden pacientes con enfermedades neurológicas crónicas y que tienen como complicaciones infecciones del tractus urinario asociadas a vejiga neurogénica.

Objetivos

• Realizar una evaluación diagnóstica clínica, microbiológica y anatomofuncional del tractus urinario de los pacientes con secuelas neurológicas.

• Tratar las infecciones urinarias complicadas según forma clínica, agente etiológico y sensibilidad microbiológica del germen.

• Trazar estrategias de tratamiento, investigación y seguimiento para pacientes con infecciones por enterobacterias multirresistentes.

El documento se confecciona durante el segundo semestre del 2016, siendo sometido a su revisión, aprobación y ejecución en el primer trimestre de 2017, será revisado y actualizado cada 3 años, teniendo en cuenta el comportamiento del mapa microbiológico local y regional, la política de antimicrobianos de la institución y del país así como el Programa nacional de medicamentos del MINSAP.

No existen conflictos de intereses entre los participantes (autores y colaboradores) de este protocolo.

Este documento no es rígido ni esquemático, y sólo servirá para ayudar a la toma de decisiones en la atención sanitaria, no es de obligado cumplimento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario a la cabecera del paciente.

Será evaluado por el CFT de la institución y la vicedirección clínica. Una vez aprobado se comunicará al solicitante y a los servicios clínicos en que sea aplicable y se difundirá en la página web de protocolos del hospital.

Introducción

La infección del tracto urinario complicada (ITUc) es un proceso inflamatorio determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el riñón, en un tractus urinario con alteraciones anátomofuncionales o a la presencia de una enfermedad subyacente que interfiere en los mecanismos de defensa del huésped, lo que aumenta el riesgo de contraer una infección o de que fracase el tratamiento. Puede presentarse con una variedad de síndromes clínicos, cuya etiología puede ser similar a las infecciones urinarias no complicadas, sin embargo los microorganismos muestran una mayor resistencia a los antibióticos, consecuencia de las frecuentes recurrencias y los prolongados ciclos con tratamiento de antimicrobianos.

Algunas particularidades en la presentación de las ITU, ocurren en los pacientes con enfermedades neurológicas y que presentan vejiga neurogénica, cuya morbilidad o condición generalmente crónica, la convierte automáticamente en una infección complicada, de difícil manejo, y que en la era de la resistencia bacteriana ha convertido el tratamiento de las mismas en un desafío para el médico tratante, el que debe conocer sobre la neuroanatomía y neurofisiología de la vejiga normal y patológica, debe disponer de recursos diagnósticos adecuados y un manejo terapéutico multidisciplinario, donde la calidad de prescripción de los antibióticos juega un rol fundamental, si tenemos en consideración la emergencia de los uropatógenos, en pacientes que por su condición frecuentemente necesitan prolongados y reiterados ciclos de tratamientos, por la recurrencia o persistencia de los episodios de infección; que además necesitan modulación farmacológica de su neurovejiga, la cual muchas veces evacúan a través de dispositivos como colectores de orina, o por procedimientos como son los cateterismos intermitentes o permanentes o a través de cistotomía, relacionados con los fenómenos de incontinencia, retenciones urinarias u obstrucciones que generalmente ocurren, y por otro lado, pueden sufrir complicaciones como litiasis, divertículos, cistitis intersticial crónica y metaplasia del epitelio, reflujos vésico-ureterales, e insuficiencia renal, los cuales pueden deteriorar la vejiga ya lesionada, pudiendo necesitar para su manejo procedimientos quirúrgicos, desde la exploración endoscópica hasta incluso la sustitución y/o ampliación vesical (1).

Según datos epidemiológicos, las ITU son la causa más frecuente de infecciones bacterianas, afectando a 150 millones de personas a nivel mundial cada año, por Ejemplo, en Estados Unidos, las ITU generan 10,5 millones de visitas médicas, con un costo aproximado de 3.5 billones de usd por año, causando mayor morbilidad en pacientes pediátricos, ancianos y mujeres de todas las edades, en el caso de las ITU complicadas, el 70-80% de las mismas son atribuibles al uso de catéteres urinarios, causando aproximadamente un millón de nuevos casos cada año, con mayor morbilidad y mortalidad, y asociándose a infecciones del torrente sanguíneo sobre todo en pacientes de mayor riesgo: catéteres prolongados, pacientes diabéticos, inmunocomprometidos, ancianos (2) .

Las ITU relacionadas con la asistencia sanitaria contribuyen a la circulación de cepas bacterianas multirresistentes, la emergencia de algunos uropatógenos (como son las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido BLES y productoras de carbapenemasas) lo que incrementa la morbilidad y las complicaciones del tractus urinario superior e inferior, interfiere en los programas de rehabilitación, aumentan los costos económicos del sistema sanitario así como del paciente y la familia, siendo los pacientes lesionados medulares espinales, los de más alta incidencia, aunque en pacientes con Enfermedad de Parkinson, con Demencias y Esclerosis Múltiple, los episodios sintomáticos febriles también pueden cursar con aumento de la incontinencia, mayor deterioro cognitivo, incluso con exacerbaciones de la enfermedad de forma respectiva (3).

Un capítulo particular dentro de las ITU se presenta en los lactantes y niños, en los que las mismas constituyen las de mayor prevalencia, después de las infecciones respiratorias, cuya presentación e interpretación clínica son difíciles sobre todo en pacientes de más corta edad, llevando a controversias tanto en el diagnóstico como en tratamiento y seguimiento. Las enfermedades neurológicas más frecuentes que cursan con vejiga neurogénica e infecciones urinarias en este grupo poblacional son: parálisis cerebral infantil (PCI), las malformaciones de la cauda equina, los tumores, infecciones y traumatismos del sistema nervioso central, creando las anormalidades anátomofuncionales del tractus urinario y el riesgo de ser infecciones recurrentes, y que pueden provocar cicatrices renales y daño permanente.

La patogenia de la ITU es igualmente compleja e influyen múltiples factores (bacterianos, inmunológicos, anatómicos, urodinámicos, genéticos, etc) que pueden influir en la localización, curso y pronóstico de la infección. Se ha avanzado considerablemente en el conocimiento molecular de la interfase huésped-patógeno, permitiendo la mejor comprensión de las interacciones fisiopatológicas de los uropatógenos, cómo ocurre el proceso de colonización, adherencia e invasión de los mismos, para adaptarse a la vejiga limitada nutricionalmente, evadir la vigilancia inmune, multiplicarse y difundir en el tractus urinario a través de los diferentes factores de virulencia de cada microorganismo, esclareciendo los mecanismos patogénicos de los gérmenes más frecuentes (E. Coli Uropatogénica, K. pneumoniae, P.mirabilis, E.faecalis y P.aeruginosa) y que han sido cruciales para entender tanto las infecciones no complicadas como las complicadas asociadas a sondas, lo que puede servir como blanco de nuevas opciones terapéuticas para el futuro, tanto para la utilización de vacunas como para moléculas dirigidas especialmente a atacar dichos factores de virulencia(4-6).

Basados en una revisión de diferentes Guías de Prácticas Clínicas tanto nacionales como internacionales así como en las evidencias y grado de recomendación de las mismas (anexo 1), para el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas tanto en edad pediátrica como en el adulto, las terapias antimicrobianas empíricas y profilácticas sólo excepcionalmente, no están recomendadas, por lo cual los protocolos de diagnóstico y tratamiento quedarán establecidos en nuestra institución, teniendo en cuenta las particularidades del comportamiento clínico, microbiológico y epidemiológico de las mismas, así como nos permitirán trazar estrategias para un adecuado tratamiento y seguimiento en el manejo de la vejiga neurogénica, de la bacteriuria en las diferentes patologías neurológicas más prevalentes y que habitualmente son atendidas en nuestras clínicas y servicios, tanto procedentes de la comunidad como las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, con el objetivo fundamental de disminuir la morbilidad por esta causa, preservar funcionabilidad del tractus urinario superior, reducir las presiones intravesicales, mejorar la continencia y reducir las infecciones, manteniendo un sistema de evacuación vesical socialmente aceptable, que son los objetivos más importantes en el manejo de pacientes con vejiga neurogénica, además de mantener una vigilancia epidemiológica de cepas de enterobacterias multirresistentes como parte de la vigilancia global.

Definiciones clínicas y diagnóstico de la infección del tracto urinario

Existen dos criterios obligatorios para considerar una UTI complicada, la presencia de Urocultivo positivo, y la presencia de uno o más factores asociados:

• Presencia de sonda permanente, endoprótesis (uretral, ureteral, renal) o uso de sonda vesical intermitente.

• Volumen de orina residual mayor de 100 ml.

• Uropatía obstructiva de cualquier etiología, que incluya obstrucción de la salida vesical (se incluye la vejiga neurogénica), litiasis, tumores.

• Reflujo vésico-ureteral y anomalías funcionales.

• Modificaciones de las vías urinarias por ejemplo, un asa o reservorio ileal.

• Lesiones químicas o por radiación del uroepitelio.

• Infecciones urinarias peri y postoperatorias.

• Insuficiencia y trasplante renal, diabetes mellitus e inmunodeficiencia.

En relación al criterio microbiológico, se define las siguientes categorías:

ITU sintomática es microbiológicamente definida en aquel paciente con sonda permanente, sonda suprapúbica, o cateterismo intermitente, por la presencia de síntomas y signos compatibles, en ausencia de otra fuente infección identificada, y la presencia en el cultivo de orina de = 103 ufc (unidades formadoras de colonias) de = 1 especie bacteriana, o de la micción voluntaria y obtenida de la porción media del chorro de orina (AIII).

En una muestra de orina obtenida por punción y aspiración suprapúbica, cualquier número de bacterias es considerado significativo (A-II).

En la mujer con Bacteriuria asintomática, son necesarias dos muestras consecutivas con el mismo uropatógeno de = 105 ufc/ml o un cultivo positivo, con un Test de nitritos positivo en otra muestra (B-II). En el hombre se define la Bacteriuria como un solo aislamiento con un uropatógeno = 105 ufc/ml (B-III).

Bacteriuria asintomática en pacientes con sonda uretral, suprapúbica o catéter intermitente es definida desde el punto de vista microbiológico por la presencia de = 105 ufc/ml o de la micción voluntaria y obtenida de la porción media del chorro de orina, en un paciente que en las últimas 48 hrs se le ha retirado una sonda uretral, suprapúbica o catéter condón (AIII) y que no presenta síntomas.

En el paciente cateterizado, la piuria aunque es evidencia de inflamación, no es diagnóstica de ITU o de bacteriuria (AII), y la presencia, ausencia o el grado de la misma, no debe ser usada para diferenciar Bacteriuria Asintomática (BA) de Bacteriuria sintomática (BS) (AII), como tampoco debe ser indicación de tratamiento antimicrobiano (AII). Su ausencia en un paciente sintomático sugiere otro diagnóstico (AIII). La frecuencia de Piuria varía desde un 32% en pacientes asintomáticos, a un 30-75% en pacientes con cateterismos de corta duración hasta un 50-100% en pacientes sondados de larga duración.

En pacientes cateterizados, los cambios en las características físicas de la orina y en el olor en ausencia de síntomas, no debe ser considerado sinónimo de infección, ni indicación de estudios microbiológicos (AIII) (7-10). Ver anexo 2

Criterios clínicos de Infección del tractus urinario

Pielonefritis aguda:

Manifestaciones clínicas: dolor lumbar, fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos, en ocasiones diarreas. La cistitis puede ser un cuadro precedente en días previos. Se presenta leucocitosis, piuria y bacteriuria, algunos casos pueden cursar con bacteriemia.

En el examen físico se puede encontrar dolor suprapúbico, puntos renales positivos a la percusión, hematuria, puede haber cambios físicos en las características de la orina (aunque solo el cambio en el aspecto y olor de la orina en ausencia de otros síntomas no debe ser considerado indicación de infección, si el paciente esta sondado).

Cistitis aguda:

Manifestaciones clínicas: se caracteriza por disuria, polaquiuria, micción imperiosa y, en ocasiones, tensión suprapúbica. Puede cursar sin fiebre. Alrededor del 30% de los pacientes con

cistitis padecen una afectación subclínica del parénquima renal sobre todo cuando hay alteraciones anatómicas y funcionales del Tractus Urinario (TU). En presencia de disuria en la mujer, con bacteriuria "no significativa" (menos de 100 000 colonias por ml) conviene descartar la existencia de vaginitis que también puede ocasionar un síndrome disúrico.

Factores de riesgo: historia personal o familiar de ITU, uso de espermicidas durante el contacto sexual, presencia de dispositivos intrauterinos (DIU), el uso de tampones, s instrumentaciones genitourinarias y la incontinencia fecal.

Otros síntomas pueden estar presentes sobre todo después de retirada de un catéter, como aumento de la frecuencia, urgencia, disuria. En ocasiones los síntomas pueden ser atípicos y existir un aumento de la espasticidad en las extremidades afectas, episodios de incontinencia, dificultad para el paso de la sonda, trastornos disautonómicos (disriflexia) tales como hipertensión, bradicardia, sudoración, ansiedad.

Infección urinaria recurrente (3 o más episodios en 1 año)

Pueden deberse a recaídas o a re-infecciones. Las recaídas son recurrencias por el mismo germen que originó el episodio anterior, dentro de las dos semanas siguientes al término del tratamiento. Las re-infecciones son recurrencias producidas por gérmenes diferentes al que determinó el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una anomalía subyacente del aparato urinario.

Factores de riesgo: Reflujo vésico-ureteral, obstrucciones, malformaciones congénitas, cateterismo e instrumentaciones inadecuadas, diabetes, embarazo y déficit inmunológico.

Bacteriuria asintomática

La bacteriuria asintomática (BA), se define como la presencia de más de 100.000 unidades

formadoras de colonias de la misma especie bacteriana por mililitro (105 cfu/mL) en dos muestras de orina consecutivas en pacientes sin síntomas ni signos urinarios para la mujer (B-II) o en una sola muestra para el hombre (B-III). En la mujer con cistitis, el aislamiento concomitante de Enterococus y de una enterobacteria obtenida de la porción media del chorro de orina no es clínicamente significativa (A-I).

Colonización bacteriana

Ha sido también utilizada para describir la presencia de bacterias en el TU en ausencia de síntomas, pero en este caso sin ninguna respuesta inflamatoria por parte del huésped.

Desde el punto de vista patogénico, en la BA los gérmenes uropatógenos han perdido la expresión de muchos factores de virulencia, y tienen poca capacidad de provocar respuesta inmune en la mucosa uroepitelial, lo que provoca que dichos pacientes pueden ser portadores asintomáticos durante períodos prolongados de tiempo, y por tanto la falta de respuesta de la mucosa puede ser un mecanismo protector para el daño renal, así ha sido demostrado en estudios realizados en niños con BA que han realizado tratamiento con antibióticos, el desarrollo ulterior de BS a partir de gérmenes diferentes y de mayor virulencia, infiriendo que la BA probablemente confería protección natural (6-7,11).

Síndrome Séptico de origen urológico

Las IU pueden manifestarse como bacteriuria con síntomas clínicos limitados, sepsis o sepsis grave, en función de su extensión localizada o sistémica. La sepsis se diagnostica cuando los datos clínicos de infección se acompañan de signos de inflamación sistémica (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, leucocituria o leucopenia). La sepsis grave se define como la presencia de síntomas de disfunción orgánica y el shock séptico, como la presencia de una hipotensión persistente asociada a anoxia tisular. Los pacientes que tienen más probabilidades de presentar una sepsis de origen urológico son: ancianos, diabéticos, inmunodeprimidos, los receptores de trasplantes, pacientes que reciben quimioterapia antineoplásica o corticosteroides y pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La sepsis de origen urológico también depende de factores locales, como cálculos en las vías urinarias, obstrucción a cualquier altura de las vías urinarias, uropatías congénitas, vejiga neurógena o maniobras endoscópicas. Sin embargo, todos los pacientes pueden verse afectados por especies bacterianas capaces de provocar inflamación en las vías urinarias(12).

Criterios diagnósticos clínicos de sepsis y shock séptico

Infección Presencia de microorganismos en un foco normalmente estéril que se acompaña habitualmente, pero no necesariamente, de una respuesta inflamatoria del huésped

Bacteriemia Presencia de bacterias en la sangre, confirmada mediante cultivo. Puede ser transitoria.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) Respuesta a una amplia variedad de agresiones clínicas, que pueden ser infecciosas, como en la sepsis, pero que puede ser de etiología no infecciosa (por ejemplo, quemaduras o pancreatitis). Esta respuesta sistémica se pone de manifiesto por dos o más de las condiciones siguientes:

• Temperatura > 38 o < 36 °C. Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCo2 < 32 mmHg (< 4,3 kPa). Leucocitos > 12.000 o < 4.000 células/mm3 o > 10 % de formas inmaduras.

• Sepsis Activación del proceso inflamatorio debido a una infección

• Hipotensión Presión arterial sistólica < 90 mmHg o reducción > 40 mm Hg con respecto al valor basal en ausencia de otras causas de hipotensión

• Sepsis grave Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión y las anomalías de la perfusión comprenden, acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental.

• Shock séptico: Sepsis con hipotensión a pesar de una reposición adecuada de líquidos junto con la presencia de anomalías de la perfusión que pueden incluir, entre otras, acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental. Es posible que los pacientes en tratamiento con fármacos inótropos o vasopresores no presenten hipotensión cuando se midan las anomalías de la perfusión (13).

Otras formas de infección del tractus urinario:

• Uretritis asociada a la vejiga neurogénica, casi siempre es secundaria (gérmenes no trasmitidos sexualmente) y suele identificarse en pacientes con sondas permanentes o estenosis uretrales, pudiendo ser causada por uropatógenos o estafilococos, causando secreción mucopurulenta o purulenta, alguria, disuria y prurito uretral, además de signos inflamatorios locales, ya que algunos de los agentes etiológicos se mantienen de forma extracelular en la capa epitelial o penetran en el epitelio como sucede con N. gonorrhoeae, C. trachomatis, causando una infección piógena y ser la vía de propagación al TU superior, causar epididimitis, cervicitis, salpingitis, e incluso enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer. Sin embargo, muchas infecciones de la uretra son asintomáticas.

Los procesos no infecciosos pueden también afectar la uretra (agentes químicas, mecánicas e inflamatorias de la uretra), y se asocian a otras enfermedades sistémicas como Reiter, Behcet y Wegener. Las uretritis primarias son causadas más frecuentemente por los gérmenes de transmisión sexual (llamadas uretritis específicas: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium y Trichomonas vaginalis (y no serán abordadas en esta revisión).

• Prostatitis Es la infección e inflamación aguda y crónica de la próstata, en que se acepta un origen infeccioso, y el término "síndrome prostatítico" o más reciénteme Síndrome doloroso crónico pélvico (SDCP), en el que no puede identificarse un agente infeccioso y cuyo origen es multifactorial y, en la mayoría de los casos, no bien definido.

La prostatitis y el SDPC se diagnostican a partir de los síntomas y los signos de inflamación e infección localizada en la próstata, no obstante, tan sólo se detecta un patógeno causal con los métodos habituales en el 5 %-10 % de los casos, y en la mayoría de los casos el diagnóstico es presuntivo y el tratamiento empírico. Sin embargo, la mejora reciente de la clasificación y la aplicación de métodos modernos, la prostatitis bacteriana se describe como aguda o crónica; esta última se define por la presencia de síntomas que persisten durante al menos 3 meses, los síntomas predominantes son dolor en diversas zonas (puede ser referido al periné, al escroto, los testículos o a ambos, al pene o a la región lumbar) y síntomas de las vías urinarias inferiores (como puede ser aumento de la frecuencia miccional, chorro débil, disuria, dolor miccional). La prostatitis bacteriana crónica es una causa frecuente de IU recurrentes en el hombre. Los gérmenes más frecuentes son: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Pseudomona aeruginosa.

El parámetro principal para el diagnóstico de inflamación en el aparato genitourinario masculino es un recuento elevado de leucocitos en el líquido prostático, en orina obtenida después de un masaje prostático y en el líquido seminal, ya que la Biopsia perineal debe reservarse para fines de investigación y no puede recomendarse como parte del estudio diagnostico habitual.

Existen otros marcadores inflamatorios como valores elevados de pH, lactato deshidrogenasa (LDH) e inmunoglobulinas, la presencia de citocinas, como interleucina (IL)-13 o factor de necrosis tumoral (TNF)-ß en la secreción prostática exprimida, o complemento C3, ceruloplasmina o elastasa polimorfonuclear (PMN) en el eyaculado. Sin embargo, estas pruebas no pueden considerarse parte del estudio diagnóstico sistemático.

El PSA elevado en presencia de parámetros de inflamación prostática y su normalización unas cuatro semanas posterior al tratamiento, es un dato clínico a favor de prostatitis bacteriana tanto sintomática como asintomática.

La ecografía transrectal (ETR) puede ser útil y menos cruenta, para revelar la presencia de abscesos intraprostáticos, calcificaciones de la próstata y dilatación de las vesículas seminales aunque es más comúnmente usada la ecografía prostática convencional, que es menos específica.

Orquitis y epididimitis La inflamación del testículo y epidídimo, produce dolor e inflamación que casi siempre son unilaterales y de comienzo relativamente agudo. En algunos casos, el testículo se ve afectado por el mismo proceso inflamatorio (orquiepididimitis), por otro lado, los procesos inflamatorios del testículo, especialmente la orquitis de origen vírico, suelen afectar al epidídimo. Suelen clasificarse como procesos agudos o crónicos, en relación a su aparición y evolución clínica.

En caso de afectación testicular, la inflamación crónica puede originar atrofia testicular y destrucción de la espermatogenia.

La mayoría de los casos de epididimitis se deben a uropatógenos habituales, que también son la causa más frecuente de bacteriuria, sobre todo si existe obstrucción de la salida de la vejiga y las malformaciones genitourinarias son factores de riesgo de este tipo de infección; desde el punto de vista patogénico, se propagan desde estos sitios iniciales de infección hasta el epidídimo y el testículo, ocurriendo lo mismo que para gérmenes de transmisión sexual (8,14).

Algunos factores patogénicos en las infecciones del tractus urinario

Los microorganismos pueden llegar a las vías urinarias por diseminación hematógena o linfática, aunque hay abundantes datos clínicos y experimentales que demuestran que el ascenso de microorganismos desde la uretra es la vía más frecuente que produce IU, especialmente por microorganismos de origen intestinal (Escherichia coli y otras enterobacterias) que colonizan el espacio periuretrar y pueden ascender, por vía extraluminar entre la sonda y la mucosa uretral (espacio mucopurulento), o vía intraluminar, proveniente del propio catéter, la bolsa colectora, o tubo de drenaje, pueden ser también de origen exógenos como consecuencia de contaminación de las manos o los equipos por el personal de salud, de hecho en los sistemas abiertos la colonización de una sonda es generalmente de 100% después de 3-4 días de insertada, y los sistemas cerrados con válvulas antirreflujo, si bien retrasan la aparición de la colonización, no la previenen totalmente, apareciendo bacteriuria en 100% de los pacientes al mes de insertada la misma.

La contribución de cada ruta no está bien definida, aunque si puede afirmarse, que las características de las propias enterobacterias, la presencia de factores de virulencia que intervienen en la adherencia de los microorganismos al uroepitelio, la presencia de biopelículas, son factores que favorecen la colonización y limita las defensas del huésped.

La infección hematógena se limita a unos pocos microorganismos relativamente infrecuentes, como S.aureus, los géneros Cándida y Salmonella y Mycobacterium tuberculosis, que producen primoinfecciones en otras partes del organismo. Cándida albicans causa IU clínicas por vía hematógena y es también causa no tan frecuente de infección ascendente después de uso prolongado de una sonda o del uso de antimicrobianos.

A partir del concepto de virulencia bacteriana y la patogenia de las IU se deduce que no todas las especies bacterianas son igual de capaces de provocar una infección. Cuanto más comprometidos se encuentran los mecanismos de defensa naturales (por ejemplo, obstrucción o sondaje vesical), menor es la necesidad de virulencia de una cepa bacteriana para producir la misma; esto se ve respaldado por la observación in vitro bien documentada de que las bacterias aisladas de pacientes con una IU complicada no suelen expresar todos los factores de virulencia. El concepto de virulencia también indica que determinadas cepas bacterianas dentro de una misma especie están equipadas exclusivamente con factores de virulencia especializados, por ejemplo, diferentes tipos de fimbrias, que facilitan el ascenso de las mismas desde la flora fecal, el introito vaginal o la zona periuretral hasta la uretra y el interior de la vejiga o, con menos frecuencia, permiten que los microorganismos alcancen los riñones y desencadenen una respuesta inflamación sistémica.

El histórico modelo que ITU recurrente donde cada nuevo episodio representa una inoculación independiente, es algo controvertido y sólo explicaría un 50% aproximadamente de los episodios, donde las cepas son genéticamente idénticas, ya que se ha involucrado un mecanismo alternativo (ver diagrama), donde existe un reservorio intracelular de las bacterias en la mucosa vesical, que explicaría la frecuencia de fallo terapéutico y de la resistencia antimicrobiana, y estaría involucrado en la patogenia de las recurrencias(4-5,15-16) .

Patogenia de la sepsis de origen urológico

Los microorganismos alcanzan las vías urinarias por medio de las vías ascendente, hematógena o linfática. Para establecer una sepsis de origen urológico, los patógenos deben llegar a la circulación sanguínea. El riesgo de bacteriemia aumenta en las IU graves, como pielonefritis y prostatitis bacteriana aguda (PBA), y se ve facilitada por la obstrucción. E. coli sigue siendo el microorganismo más frecuente. Existen mediadores o citoquinas involucrados en la fisiopatología que se liberan a partir de diversas células, tales como monocitos, macrófagos y células endoteliales, en respuesta a diversos estímulos infecciosos. Cuando se unen a receptores específicos de otras células, las citocinas modifican su comportamiento, el equilibrio complejo entre respuestas pro y antiinflamatorias se modifica en la sepsis grave, donde una fase de inmunodepresión sigue al mecanismo proinflamatorio inicial. Intervienen citocinas, como las interleucinas, el factor de necrosis tumoral a, la interleucina1 (IL1), la IL6 y la IL8. La sepsis puede indicar la existencia de un sistema inmunitario gravemente comprometido e incapaz de erradicar patógenos, una activación no regulada y excesiva de inflamación o ambos (8).

Diagrama fisiopatológico de las ITU recurrentes

Cascada de eventos que promueven la infección y la recurrencia de las bacterias en el tractus urinario.

• 1.  Replicación en la luz vesical

• 2. Adherencia e invasión del uroepitelio (mucosa vesical)

• 3. Internalización con formación de endosomas

• 4. Replicación bacteriana intracelular, modificaciones morfológicas y funcionales bacterianas, con resistencia a los mecanismos de defensa del hospedero.

• 5. Ruptura con exfoliación celular y liberación de las bacterias nuevamente a la luz vesical, diseminación.

• 6. Formación intracelular de bacterias o colonias quiescentes, que escapan de la acción antimicrobiana y de los mecanismos de defensa, para re-iniciar el proceso.

Resumen de recomendaciones practicas basadas en evidencias científicas

(Guía clínica sobre las infecciones urológicas. European Association of Urology 2010).

Algunos aspectos microbiológicos, espectro sensibilidad-resistencia de los uropatógenos y el fenómeno de multirresistencia

Los pacientes con IU complicadas, tanto extrahospitalarias como intrahospitalarias, tienden a presentar una diversidad de microorganismos con una mayor prevalencia de resistencia a antibióticos y mayores tasas de fracaso del tratamiento cuando no puede corregirse la anomalía subyacente, aunque la presencia de una cepa resistente no es suficiente, por sí misma, para identificar una IU complicada. También es necesaria una anomalía urinaria (anatómica o funcional) o la presencia de una enfermedad subyacente que predisponga a padecer IU (17).

Aunque etiológicamente los gérmenes como el E.coli continúan siendo los más frecuentes (80%), otras enterobacterias productoras de ureasas: Proteus mirabilis, Klepsiella pneumoniae, Morganella morganii, Providencia stuartii, así como Enterococcus faecalis, Estaficoccus coagulosa negativa, P.aeruginosa, y menos frecuentemente diferentes especies de Candidas sp, pueden encontrarse colonizando o infectando el tractus urinario, además que se pueden mostrar como resistentes o multirresistentes a las familias de antibióticos tipo fluoroquinolonas, cefalosporinas, carbapenémicos, condición que las hace de difícil manejo en la práctica clínica (18). Se han estudiado y publicado los mecanismos de resistencia de E.coli uropatógenica productora de BLES tanto en niños como en adultos y que expresan clones de resistencia a múltiples familias de antibióticos como es el caso de la emergencia de cepas de E. coli O25b-ST131, y de K.pneumoniae, donde el antecedente de uso previo de antimicrobiano y la presencia de sonda vesical y cirugía urológica son los factores de riesgo más comúnmente encontrados. Las enterobacterias expresan diferentes genes de resistencia frente a los antibióticos más ampliamente usados en el tractus urinario; las BLES son betalactamasas codificadas por plásmidos o cromosómicamente codificadas con ampliaactividad frente a las penicilinas y cefalosporinas. Funcionan mediante el fraccionamiento del anillo ß-lactámico, inactivando de este modo los antibióticos betalactámicos, estos plásmidos llevan otros genes de resistencia que proporcionan actividad contra otras familias de antimicrobianos como aminoglucósidos, sulfonamidas y quinolonas, por lo que trasfieren mecanismos de resistencia a múltiples antibióticos (19-21).

En el subgrupo de IU complicadas relacionadas con cálculos urinarios, la frecuencia de infección por E. coli y enterococos parece menos importante, por el contrario, se observa una mayor proporción de infecciones por Proteus y Pseudomonas (8).

Los patógenos productores de ureasa, enzima que divide la urea en dióxido de carbono y amoniaco, provocan un incremento resultante del amoniaco, aumentando el PH de la orina, lo que daña la capa de glucosaminoglucanos (GAG), que a su vez aumenta la adherencia bacteriana y favorece la formación de cristales de estruvita, los cuales se agregan para formar cálculos renales e incrustaciones en las sondas urinarias (entre los microorganismos productores de ureasa predominan los géneros Proteus, Providencia, Morganella y Corynebacterium urealyticum, si bien Klebsiella, Pseudomonas, Serratia y Estafilococos también son productores de ureasa en cierta medida. La producción de sustancias poliméricas extracelulares por las bacterias asociadas a las trampas que causan dichos cristales de calcio y fosfato de amonio, permite la formación de biopelículas, que además de proteger la comunidad bacteriana de los antibióticos y de las defensas inmunológicas, impide un drenaje adecuado de la orina, favoreciendo el reflujo y la progresión a pielonefritis, septicemia y shock, y por otro lado producen las toxinas (hemolisinas, aglutininas) que producen poros en las membranas celulares, lesión tisular y liberación de nutrientes (sideroforos) por lesionar el tejido epitelial, que a su vez le permite un nicho para invasión, multiplicación intracelular y diseminación (5,8) .