Protocolo para el manejo de las infecciones urinarias en pacientes con vejiga neurogenica (página 3)

ANEXO 1.

Clasificación de las evidencias y las recomendaciones terapéuticas de los resultados de investigaciones para la práctica clínica.

– Nivel I: Datos procedentes de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas

– Nivel II: Resultados de estudios de cohorte o casos y controles

– Nivel III: Información basada en estudios no controlados o consenso de expertos

Las recomendaciones se clasifican en:

Buenas (A): Basada en la categoría I de evidencia;

Regular (B): Basada directamente en la categoría II de la evidencia o extrapolada de la categoría I de evidencia

Baja (C): Basada directamente de la categoría III de evidencia o extrapolado de las categorías II y III.

ANEXO 2.

Procedimientos para el cateterismo vesical intermitente, cateterismo permanente, cistografía miccional y obstrucciones del sistema de drenaje:

Técnica para el cateterismo vesical intermitente a pacientes con o sin neurovejiga:

– El sondeo vesical es uno de los procederes que con mayor frecuencia se realiza a pacientes neurológicos hospitalizados, ya sea como técnica diagnóstica o como medida terapéutica, de ahí que las infecciones urinarias constituyen la de mayor incidencia y prevalencia en centros hospitalarios, siendo necesario tomar una serie de medidas clínico-epidemiológicas con el fin de reducir su incidencia así como la morbilidad por éstas, además del costo económico por el uso de antibióticos, la realización de estudios microbiológicos seriados, etc.(59)

– El sondeo debe ser llevado a cabo por personal entrenado y con estricta técnica aséptica.

Los aspectos más relevantes de la técnica aséptica son:

Colocación de sonda vesical

• 1. Equipo:

Sonda vesical desechable del menor calibre posible, preferiblemente entre 12 y 14.· Bolsa recolectora de orina estéril.· Compresas de gasas estériles.· Dos pares de guantes estériles.· Lubricante estéril.· Elementos para higiene perineal del paciente.· Solución jabonosa, suero fisiológico con o sin yodopuvidona.·Jeringa estéril.

2. Procedimientos:

• Lavado de manos.· Higiene perineal con agua y jabón o solución antiséptica.· Enjuagar zona perineal y secar con toallas estériles o gasas estériles. No olvidar que la higiene tiene que tener un sentido de arrastre. En el varón recordar retirar el prepucio.· Utilizar lubricante estéril para lubricar la sonda.* Recordar que después de estos procedimientos los guantes deben ser cambiados.

Otras medidas o normas que se deben cumplir tanto para la técnica del cateterismo o autocateterimo como para el sondeo permanente:

Se debe siempre utilizar la sonda vesical de calibre más pequeño, que cumpla con el propósito deseado a efectos de evitar traumatismos.

– En caso de dejar la sonda colocada, todo el sistema (sonda vesical y bolsa colectora) debe ser estéril y permanecer cerrado. El sistema elegido debe contar con tubo de vaciado seguro.

– Lavado de manos antes y después de manipular cualquier parte del sistema (Ej.: vaciamiento de la bolsa colectora). Uso de guantes no estériles. No vaciar en forma simultánea bolsas colectoras de varios pacientes.

– No desconectar la unión sonda – tubuladura y obturar con tapones, ampollas, etc., debido al riesgo de contaminación. De ser trasladado el paciente, llevarlo con la bolsa colectora.

– El método de recolección de orina para urocultivo en un paciente sondado será por punción de la sonda vesical con técnica aséptica, o preferiblemente, debe ser cambiada la sonda en las horas previas a la toma de muestra, la noche anterior).

– Lavado de la sonda vesical como si fuera parte del propio cuerpo del paciente, es recomendable con Iodopuvidona jabonosa.

– En circunstancias especiales es aconsejable cambiar la sonda vesical cada 15-20 días, en pacientes hospitalizados recomendamos cambio semanal de la misma. Si la sonda vesical es de silicona pura puede estar colocada algunos días más (hasta 21 días).

–  Las bolsas de orina y el pico de desagote no deben tocar el piso. Siempre deben estar debajo del nivel de la vejiga, aún para el traslado del paciente, para evitar la contaminación por reflujo. Instruir a los pacientes para que no lleven la bolsa colectora por encima del nivel de la vejiga.

No se recomienda:

• Instilación de antisépticos en bolsa colectora.

• Uso de ungüentos antisépticos o antibióticos en el cuidado diario de la unión meato urinario – sonda vesical.

• No se recomienda la irrigación vesical con soluciones de Antibióticos para disminuir bacteriuria.

• No se recomienda Uso profiláctico de antibióticos ni antisépticos urinarios por el hecho de tener sonda permanente, si no existe una bacteriuria demostrada o algún factor de riesgo asociado que así lo justifique como litiasis vesical, inmunodepresión, cirugía reciente del TU, o se retire la sonda después de un largo periodo, con riesgo de sangrado de la mucosa y el juicio médico así lo justifique.

Precauciones para realizar la Cistografía Miccional a pacientes con vejiga neurogénica

• El paciente debe tener urocultivo previo negativo, y en caso de este presentar bacteriuria sintomática ser tratado al menos los 7 días previos. Si el paciente sólo presenta una colonización o bacteriuria asintomática, debe recibir al menos 5 días tratamiento con algún antiséptico urinario para poder realizar el proceder.

• La sonda utilizada para tal estudio y que generalmente es pinzada horas previas a realizarse el mismo, debe ser colocada por el personal de enfermería que atiende al paciente, con las mismas precauciones que para un cateterismo intermitente.

• Debe administrarse el día del estudio (24 Horas) dosis de algún antiséptico urinario o antibiótico que será elegido por el médico, de acuerdo a la circulación y resistencia microbiana del servicio o clínica, o de los urocultivos previos del paciente, la cual se mantendrá por 24 horas: Ej. Nitrofurantoína 100 mg 1tab. Cada 8 ó 12 horas o similar.

• Para estudio de Cistometría (Urodinamia) o Cistoscopía deben tomarse iguales precauciones y realizarse profilaxis con iguales características (13-17).

Irrigación por obstrucción del sistema o sonda:

El lavado de la sonda vesical (sistema cerrado), se tratará siempre de evitar, a menos que sea absolutamente necesario y bajo consentimiento médico, debido al bloqueo de la sonda, por coágulos, después de una cirugía vesical o prostática.

Es preferible utilizar una sonda de tres vías para estos pacientes y así evitar la necesidad de desconectar la sonda y reducir el riesgo de infección.

Equipo:

· Jeringa de 50 o 60 cc.

· Solución fisiológica o agua estéril.

· Riñonera o cubeta estéril.

· Campo estéril.

· Tapón estéril para tubuladura.

· Gasas estériles.

· Solución antiséptica (Iodopuvidona).

· Guantes estériles.

Procedimiento:

· Lavado de manos con solución jabonosa antiséptica.

· Realizar la antisepsia de la conexión sonda

· Colocar la riñonera o cubeta estéril debajo de la conexión.

· Cargar la jeringa con la solución estéril (aproximadamente 30 cc.).

· Desconectar cuidadosamente la sonda del tubo; asegurándose que ambos extremos del tubo y de la sonda estén protegidos con un tapón o gasa estéril.

· Introducir la jeringa en el extremo de la sonda (sin que entre aire) y suavemente inyectar la solución estéril.

· Retirar la jeringa y dejar que la solución drene en la riñonera.

· De no salir el líquido, conectar la jeringa aspirando suavemente. También se puede intentar movilizar al paciente rotándolo. Se puede intentar este procedimiento dos veces más, siempre tratando de no lesionar y ante cualquier inconveniente consultar con el médico.

· Se conecta la sonda – tubuladura con técnica aséptica.

· Desechar todos los materiales descartables en una bolsa plástica (tratarlo como residuo contaminado).

· De tener que repetirse el lavado, debe utilizarse un nuevo equipo y una nueva solución estéril.

ANEXO 3

El estado neurológico de un paciente con Disfunción neurológica del tractus urinario inferior (DNTUI) se debe describir de la forma más completa posible (a – dermatomas, b – reflejos asociados).

a -Dermatomas de los niveles L2-S4 de la médula espinal.

b- Reflejos urogenitales y otros en la médula espinal inferior.

Anexo 4

Directrices para evaluaciones urodinámicas y uroneurofisiológicas en la Disfunción neurogénica del tractus urinario inferior (DNTUI)