La preparación del profesor de la carrera de Medicina para desarrollar la Discusión diagnóstica

Clase Metodológica Instructiva:

Introducción

En la actualidad las organizaciones internacionales de Educación médica y de Salud pública, demandan articular más la educación médica y la práctica médica, como una alternativa para acrecentar la calidad de los servicios de salud. Para satisfacer esta intención, la escuela de medicina debe perfeccionar la formación inicial y continua del médico generalista, tratando de desarrollar en los médicos las competencias profesionales que requieren para lograr un desempeño exitoso, mediante su aproximación a su futuro mundo laboral desde la práctica clínica preprofesional.

El investigador con más de 20 años de experiencia en la formación de profesionales de las ciencias de la salud, y desde su observación participante en el proceso de enseñanza – aprendizaje de la asignatura Medicina Interna, aprecia que los médicos generales en formación inicial muestran ineptitudes para elaborar la historia clínica, presentar un caso clínico, y ejecutar su discusión diagnóstica.

Profundizar sobre las causas de estas insuficiencias conlleva a reconocer que en los profesores de la carrera de Medicina se manifiestan carencias en el desempeño docente durante el proceso de la educación en el trabajo, que indica la necesidad de su preparación para desarrollar la habilidad Presentación de caso y su Discusión diagnóstica en el médico generalista. En consonancia con ello declara la siguiente situación problemática: Las insuficiencias que se manifiestan en el desempeño docente de los profesores de la carrera de Medicina para desarrollar la educación en el trabajo del médico general en formación inicial.

Al reflexionar sobre las consecuencias de esta situación problemática se entiende que no se logra que los médicos generalistas expresen un desempeño competente al ejecutar el proceso de la presentación de un caso clínico y de su discusión diagnóstica, indicativo de que no han logrado la preparación eficiente para desarrollar este acto médico como habilidad profesional. Entre las carencias que se advierten en ellos se reconocen las siguientes:

• Se enuncian síndromes no contextualizados al motivo de ingreso.

• Se plantean síndromes que abordan numerosos semiodiagnósticos.

• No se aprecia el tránsito lógico desde el resumen sindrómico hasta el diagnostico nosológico, etiológico, topográfico, funcional.

• No se orienta la valoración diagnóstica hacia los problemas activos de la salud del paciente, que son los que requieren de su actuación.

• Incongruencias entre lo que deriva del cronopatograma de la enfermedad o del examen físico y lo que declaran en el resumen sindrómico.

• Desorientación para desarrollar la discusión diagnostica cuando no es posible plantear un síndrome clínico.

• Incorrecta aplicación del método clínico para la elaboración y ejecución del proceso de la discusión diagnóstica.

Por tanto se declara el siguiente problema conceptual metodológico:

¿Cómo contribuir a perfeccionar el desempeño docente de los profesores de la carrera de Medicina para desde la educación en el trabajo desarrollar la habilidad presentación de un caso clínico y su discusión diagnóstica en el médico generalista en formación?

En consecuencia con lo anterior el objetivo metodológico del investigador es orientar a los docentes acerca de cómo lograr el desarrollo de la habilidad presentación de un caso clínico y su discusión diagnóstica en el médico generalista en formación inicial, desde el proceso de enseñanza aprendizaje de un tema de la asignatura Medicina Interna. Los fundamentados de este están en las siguientes razones:

• Para llevar a cabo procedimientos terapéuticos sobre un individuo enfermo, es indispensable identificar su problema de salud, lo que requiere analizar y seleccionar entre diversas opciones diagnosticas, las más apropiada para cada circunstancia específica.

• De esta manera, la presentación de un caso clínico y su discusión diagnóstica es una cualidad esencial en el modo de actuación profesional del médico generalista para efectuar su función de atención médica integral, y consecuentemente, se constituye una habilidad específica de la profesión.

• La carencia de un enfoque didáctico que permita a estudiantes y profesores la formación de esta habilidad constituye un problema que requiere de solución.

La orientación profesional pedagógica de esta memoria se sintetiza en que la puesta en práctica de esta temática será de utilidad para los profesores en su trabajo diario porque:

• 1. La sistematización de los conocimientos, las habilidades y valores conforman la actuación del profesional, lo que es el resultado del proceso de enseñanza aprendizaje.

• 2. La formación de conocimientos, habilidades y valores, se constituye en uno de los objetivos fundamentales del proceso de enseñanza aprendizaje.

• 3. La solución del problema conceptual-metodológico tendrá un impacto directo en el mejoramiento de la preparación y el desempeño docente de los profesores de la asignatura Medicina Interna y como consecuencia de ello en el cumplimiento de los propósitos formativos de los estudiantes.

• 4. Al desarrollar la habilidad presentación de un caso clínico y su discusión diagnóstica se facilita la actividad creadora, y se optimiza el desempeño preprofesional del médico generalista en formación inicial.

En una clase metodológica instructiva se debe declarar el sumario de la clase metodológica instructiva y el sumario del tema de la asignatura que se abordará dentro de dicha clase. Por tanto se declaran estos:

• Sumario de la Clase metodológica instructiva:

La preparación del profesor para desarrollar la habilidad presentación de un caso clínico y su discusión diagnóstica en el médico generalista en formación inicial desde el proceso de enseñanza aprendizaje del tema de la asignatura Medicina Interna: Síndrome de insuficiencia cardiaca.

• Sumario del tema de la presentación de un caso clínico y su discusión diagnóstica.

Síndrome de insuficiencia cardiaca. Diagnóstico nosológico. Diagnóstico diferencial. Diagnóstico etiológico. Diagnóstico fisiopatológico. Diagnóstico topográfico. Diagnóstico funcional. La elaboración del proyecto de intervención medica. Bases para establecer el pronóstico del enfermo.

El investigador declara que el objetivo de la presentación de un caso clínico y su discusión diagnóstica es: Que los educandos en la práctica clínica preprofesional desarrollen las capacidades para interpretar la información compilada mediante la anamnesis y el examen físico, hasta llegar a definir el diagnóstico nosológico a tenor de la cultura médica acumulada y la que han logrado sistematizar, relacionada con el problema de salud del paciente objeto de su atención, y al nivel del tercer año de la carrera de Medicina; y sobre su base elaborar el proyecto del diagnóstico médico y el de intervención médica para su solución; de predecir la evolución del enfermo; y de evaluar la efectividad de sus actos médicos en este contexto.

La presentación de un caso clínico y su discusión diagnóstica se puede realizar en el escenario de las salas de hospitalización, en la consulta de en una policlínicas, clínicas estomatológicas y de un consultorios médicos, pero también en las aulas. En ella participan los estudiantes, los médicos en especialización, especialistas, bajo la dirección del profesor y especialista de mayor nivel científico y experiencia pedagógica, que será el responsable y facilitador del ejercicio docente. En ocasiones pueden –convenientemente- participar el personal de enfermería, el paciente o sus familiares (teniendo en cuenta los aspectos éticos). Puede ser planificada con antelación o sin previo aviso, siempre con carácter participativo. Lo ideal para su realización es la utilización del método de solución de problemas.

Como toda actividad docente, requiere de una organización que pedagógicamente de respuesta a su carácter desarrollador. En tal sentido se pueden establecer las siguientes etapas:

• I. Asignación del caso al estudiante para desarrollar su trabajo independiente y el estudio independiente.

• II. Presentación del caso por el estudiante.

• III. Elaboración del diagnóstico.

• IV. Elaboración del proyecto de actuación médica.

• V. Evaluación.

El éxito del proceso de la presentación de un caso clínico y su discusión diagnóstica como tarea docente depende de la asignación del caso al estudiante. Esto depende de la elección de un caso problema apropiado, lo que no debe ser de acuerdo con las contingencias de la práctica médica, sino en relación con las situaciones preprofesionales objeto de la atención del medico generalista a tenor de su nivel de formación (año académico), y que se erigen como problemas docentes de la asignatura. No se trata de que se elija un caso de fácil solución, sino el adecuado a la capacidad del estudiante, en consonancia con sus funciones preprofesionales, y con el diseño de la asignatura.

No obstante, es valido tener en cuenta las bondades de estimular al estudiante ha de discutir "su caso", aquel que se encuentra directamente bajo su cuidado, con independencia de la complejidad diagnóstica que este exhiba. Se le debe motivar a la "revisión" de aquellos casos que implican dificultades diagnósticas como una alternativa para desarrollar en él la necesidad de responsabilidad médica y de compromiso con la solución del caso.

El caso problema ha de ser un paciente real, para incentivar al educando a elaborar la historia clínica. Se puede utilizar un caso simulado, pero entonces se limitaría el desempeño del estudiante, que no sentirá la necesidad de indagar toda la información que requiere para ejecutar la presentación del caso y su discusión diagnóstica, de manera que no realizaría la investigación clínica inherente a esta actividad docente asistencial, y no desarrollaría el trabajo independiente de la manera que se requiere.

El trabajo independiente que debe realizar el estudiante, comienza con la asignación del caso que ha de presentar y discutir. Lo más importante de esta etapa es orientarle la actividad que debe desarrollar, sensibilizándolo con el grado de responsabilidad que asume, pues de la calidad de su preparación depende el éxito de la discusión. El objetivo es motivar al estudiante a la búsqueda de la solución, compulsarlo hacia la búsqueda de información, la consulta bibliográfica, a garantizar la documentación que requiera para presentar el caso clínico y su discusión diagnóstica (por ejemplo los exámenes complementarios realizados, las valoraciones de las interconsultas realizadas, la memoria de la historia clínica elaborada, etc.), a la utilización de conocimientos precedentes en la solución del problema.

Por la misma razón, también resulta útil, dentro de lo posible, elegir un caso cuyo problema diagnóstico no haya sido aun solucionado, aunque puede resultar útil discutir casos ya resueltos, si se tiene el propósito de entrenar al estudiante en el ejercicio del método clínico o de la presentación del caso y su discusión diagnóstica.

Para que el estudiante realice el estudio independiente, el profesor deberá orientar los indicadores fundamentales que deberá satisfacer para dar solución al problema de salud del paciente, y le indicará los referentes teóricos que deberá consultar y adquirir como requerimiento para lograr un adecuado desempeño durante la presentación del caso clínico y su discusión diagnóstica. Una propuesta de indicadores pueden ser los siguientes: a) Identificar los síntomas y signos presentes en el paciente; b) Declarar el Resumen sindrómico; c) Establecer el diagnóstico positivo del síndrome; d) Argumentar el mecanismo fisiopatológico de los síntomas y signos que identifique en este paciente; e) Establezca el diagnóstico diferencial; f) Establecer el diagnóstico nosológico; g) Elaborar y argumentar la conducta que asumiría para dar solución al problema de salud del paciente; h) Declarar y argumentar que exámenes complementaros indicaría y los resultados que debería encontrar para confirmar su propuesta de diagnóstico nosológico; i) Declarar y argumentar las opciones terapéuticas que ejecutaría para dar solución al problema de salud de este paciente; j) Enunciar las complicaciones que podrían incidir en este enfermo; k) Establecer el pronóstico del paciente y fundaméntelo.

El estudiante asignado para presentar y discutir el caso para dar solución al problema de salud de un paciente, será el responsable o actor principal del acto médico, pero es imperioso lograr que todos los estudiantes se sientan responsables de su autopreparación para el ejercicio. Si se ofrece a este un caso clínico simulado, el deberá realizar el estudio independiente de la situación de salud que presenta el caso. Si se logra desarrollar ambas etapa (trabajo y estudio independiente) el estudiante construye conocimientos, habilidades, valores y actitudes que conducen a desarrollar la personalidad del futuro profesional.

La etapa de la presentación del caso es el momento donde el estudiante aprende a comunicarse, a escuchar, a interpretar sus criterios y los de otros, y a colaborar con los otros miembros del equipo de salud. En este momento el asignado dará lectura resumida de la historia clínica (sin la presencia del paciente si es un caso real) con énfasis en los datos subjetivos y objetivos positivos. Una variante puede ser trasladar al paciente -con o sin el familiar- (puede usarse un simulador) al escenario donde se realizará la presentación del caso y su discusión diagnóstica. En ese ámbito los diferentes miembros del grupo de trabajo (a tenor de los aspectos éticos de la relación médico – paciente) pueden interrogar y examinar al paciente.

Este no es un acto formal, donde solo se ofrece información sobre el caso clínico a discutir, sino que se valida la veracidad de la información. El paciente ha de ser visto por todos aquellos que participan en la actividad antes de procederse a la etapa de discusión, pues el expediente clínico del enfermo no refleja todos los detalles del examen físico. La historia clínica, deberá ser revisada previamente por el personal de mayor jerarquía. El profesor, auxiliado por los especialistas y residentes del grupo básico de trabajo comprobará los hallazgos clínicos pertinentes, y rectificaran oportunamente los errores.

Para que el estudiante realice una adecuada presentación del caso, el profesor deberá orientar los indicadores fundamentales que deberá tener en cuenta en esa intención. Una propuesta de indicadores pueden ser los siguientes: a) Ofrecer una síntesis de los datos de interés relacionados con la identidad personal y de la anamnesis remota de interés para la discusión diagnóstica: convenientemente se definirá la edad, raza, procedencia, ocupación, antecedentes de alergias, transfusiones de sangre, genero de vida, reacción previa a medicamentos, hábitos tóxicos, conducta sexual, historia de traumas, alimentación, características de la vivienda, inmunizaciones previas, intervenciones quirúrgicas previas, etc. b) Precisar el motivo de ingreso, c) Resumir la historia de la Enfermedad actual, siendo enfático en el cronopatograma de la enfermedad y la descripción semiográfica de los síntomas y signos del paciente; d) Ofrecer una síntesis de los datos de interés relacionados con la anamnesis próxima: antecedentes patológicos personales y familiares; e) Expresar los datos positivos o de interés obtenidos en el interrogatorio por aparatos o sistemas (personal, familiar, psicosocial) o de datos negativos o ausentes que puedan tener valor; f) Expresar los datos positivos o de valores obtenidos en la exploración o examen físico, o de datos negativos o ausentes que pueden tener valor en la discusión posterior; g) Expresar el resultado de algún examen practicado en el momento del ingreso o durante los días de hospitalización, que por su interés científico o docente, o por su valor diagnóstico, el profesor determine que se debe señalar en la discusión (por ejemplo resultado de una punción abdominal, fondo de ojo, determinación de la presión venosa central, etc.).

La etapa de la discusión del caso, es aquella donde el estudiante habrá de cumplimentar una serie de tareas docentes, que en lo esencial se circunscriben a la identificación del problema diagnóstico, identificación de la hipótesis diagnóstica y la estrategia para validar la hipótesis.

Una vez realizada la presentación del caso, el estudiante ha de comenzar la discusión planteando el problema diagnóstico que va a discutir. Este a los efectos del método clínico, es el punto en que el médico se apoya para establecer la hipótesis diagnóstica; es el motivo de la discusión. Por esta razón el problema diagnóstico ha de ser ante todo el hecho que existe objetivamente, pero cuya causa u origen no se conoce y se debe determinar.

La etapa de elaboración del problema diagnóstico es en esencia la identificación de los síntomas y signos que presenta el paciente, y en el marco de la práctica clínica se concreta en el establecimiento del motivo de ingreso y del resumen sindrómico. Se deberá enunciar el o los síndromes presentes, y justificar sus elementos sintomáticos mediante la explicación de la fisiopatología de los fenómenos presentados por el paciente.

A veces en la semiología se tienen varios síndromes en un enfermo; pero se debe tratar de plantear aquel que contenga a todos, por ejemplo: un paciente puede ser portador de un Síndrome de hipertensión arterial y un Síndrome anémico, sin embargo ser portador de un Síndrome de insuficiencia renal crónica, y ambos pueden estar en sí dentro de éste. Los síndromes deben plantearse por orden de mayor a menor importancia o interdependencia para facilitar después la discusión de las entidades nosológicas.

A veces es necesario realizar el diagnóstico diferencial del síndrome planteado cuando éstos genéricamente engloban subsíndromes que tienen algo en común, por ejemplo, al plantear un Síndrome de condensación inflamatorio en el sistema respiratorio se hace necesario expresar que no se trata de un Síndrome de condensación tumoral o atelectásico por tal o mas cual elemento.

Existen discusiones diagnósticas centradas en la semiología, por ejemplo, cuando un paciente solo tiene un síntoma o signo y en este caso no puede seguirse el esquema partiendo de un síndrome. Entonces la discusión se centra en la discusión semiológica de dicho síntoma. Tal es el caso de una hemoptisis, un vértigo, una disfagia, hipo, constipación, etc.

El problema diagnóstico se ha de identificar, por tanto, valorando toda la evidencia disponible hasta ese momento. En ocasiones este ha de centrarse en más de un síntoma o signo o que no tienen aparentemente una relación fisiopatológica. Este tipo de problema diagnóstico se identifica con mayor frecuencia en las reuniones clínico – patológicas, donde por lo general se discuten casos con mayor grado de complejidad.

Existen discusiones diagnósticas centradas en investigaciones paraclínicas donde la persona en cuestión está asintomática, por ejemplo: discutir una eosinofilia, una imagen nodular pulmonar en una radiografía de tórax, una arritmia cardiaca en el electrocardiograma, una anemia, una imagen ecográfica, una serología reactiva, etc.

Hay situaciones clínicas que requieren de un enfoque diferente, pues no se trata de discutir un problema diagnostico conocido que ha motivado la hospitalización del paciente por determinadas situaciones, es el caso de discutir una enfermedad en la cual hay que determinar la causa de su descompensación, inestabilidad, descontrol, o empeoramiento en la evolución. En tal caso se deben discutir los factores desencadenantes, precipitantes y agravantes, por ejemplo, un paciente diabético en el cual hay que discutir estados que fomentan hiperglicemia como el aumento de la ingesta dietética, reducción o interrupción del tratamiento hipoglicemiante, comorbilidad asociada (infecciones, infarto del miocardio, etc.).

Definido el problema diagnóstico, se debe proceder a su solución. Esta estriba en identificar la causa que determina su existencia, es declarar la hipótesis diagnóstica, y establecer el diagnóstico causal del problema en cuestión. Esto conlleva a evaluar toda la información acumulada a fin de plantear una proposición que explique la existencia del problema. Esta proposición, que necesita ser demostrada, se nomina hipótesis diagnóstica; y en términos de la práctica clínica se concreta en el diagnóstico presuntivo. Se argumentará su elección (diagnóstico positivo) y se descartarán otras posibles hipótesis que se puedan plantear como causa del problema (diagnóstico diferencial) hasta llegar a concretar el diagnóstico de certeza o diagnóstico nosológico definitivo.

El planteamiento de la hipótesis diagnóstica, implica correspondencia causal con el problema diagnóstico. La lógica del diagnóstico por lo general, transita del síntoma o signo al síndrome y de este a la enfermedad. Si se plantea un signo como problema diagnóstico (por ejemplo: expectoración con sangre), la hipótesis diagnóstica puede consistir en una proposición de carácter signológico (hemoptisis). Las hipótesis diagnóstica de carácter nosológico (por ejemplo infarto agudo del miocardio) solo pueden plantearse en casos de problemas diagnósticos sindrómicos (por ejemplo síndrome de insuficiencia coronaria).

No existe un número específico de hipótesis a plantear en una discusión diagnóstica, ello depende del caso en particular. Lo habitual en la práctica médica es establecer tres a cinco hipótesis alternativas para cada problema diagnóstico. Los argumentos, pueden sustentarse en cualquier información, incluida aquella que tiene un carácter estadístico, lo que posibilita que la discusión diagnostica facilite la evaluación de los conocimientos epidemiológicos del estudiante.

En la Discusión Diagnóstica, de manera esencial, el estudiante habrá de elaborar el diagnóstico presuntivo, el positivo, el diferencial y esbozar la estrategia a seguir para definir el diagnostico de certeza. En síntesis, habrá de plantear la hipótesis diagnóstica, argumentarla, y definir cuales son los medios y vías a emplear a fin de certificar la hipótesis. Es elaborar un proyecto de diagnóstico médico.

El diagnóstico diferencial consiste en descartar en el enfermo la existencia de otras situaciones que por su semejanza, se pueden confundir con el problema planteado. Corresponde a la eliminación razonada de aquellas entidades que constituyen etiologías dentro del síndrome o los síndromes planteados dejando para el final aquella que impresione que justifique el cuadro del paciente que se discute. Se trata pues de excluir entidades que pueden confundirse con el cuadro del paciente. Esta es quizás la parte más importante de la discusión diagnóstica.

En esta etapa adquieren relevancia algunos datos recogidos en la historia clínica del paciente: antecedentes patológicos, operaciones anteriores, alergia a medicamentos, elementos epidemiológicos, ocupación, sexo, raza, interrogatorio por aparatos, etc., que pueden ayudar en la exclusión de algunas afecciones.

El diagnóstico nosológico o positivo de la entidad nosológica en esencia consiste en destacar que evidencias se han utilizado para reconocer el problema diagnóstico, y definir cuál o cuáles son las patologías que presenta el paciente, justificando cada una de ellas con los elementos clínicos, epidemiológicos, exámenes complementarios y otros que defiendan lo concluido.

Existen entidades en la medicina que genéricamente son amplias y abarcadoras de varias posibilidades etiológicas, etiopatogénicas o fisiopatológicas, y hasta se han elaborado clasificaciones de las mismas atendiendo a estas cuestiones como por ejemplo las anemias, la insuficiencia cardíaca, las gastroenteritis, colitis, hepatitis, etc., que conlleva a realizar un diagnóstico etiológico, etiopatogénico o fisiopatológico, por resultar determinante para establecer la estrategia terapéutica.

Es preciso en algunos procesos patológicos establecer la localización anatómica o topográfica del mismo (Diagnóstico anatómico o topográfico). Los síntomas que son expresión de la localización del proceso ayudan pues a establecer la topografía, por ejemplos tumores con localización diferente en un mismo órgano, lesiones neurológicas degenerativas, accidentes cerebrovasculares, localización de obstrucción de vías biliares, localización de oclusión intestinal, etc. El diagnóstico topográfico permite asumir conductas posteriores, no solo médicas sino quirúrgicas si fuera necesario, y permite establecer el pronóstico a corto, mediano y largo plazo, inclusive permite la valoración de acciones rehabilitadoras.

El Diagnóstico funcional o del grado de incapacidad es necesario en algunas enfermedades para emprender acciones terapéuticas para rehabilitar al enfermo con vistas a su mejor integración a la sociedad y a la familia. Es el caso de las enfermedades respiratorias, pacientes con secuelas neurológicas por enfermedad cerebrovascular, pacientes con enfermedades mentales, etc.

La calidad con que el estudiante realiza estas tareas, es lo que ha de evaluar principalmente el profesor en esta fase de la discusión diagnóstica, ya que en la realización de las mismas es donde se pone a prueba el "juicio clínico" del estudiante, es decir, la capacidad que tiene este de distinguir o abstraer de lo casual, lo esencial.

El estudiante ha de finalizar la discusión, esclareciendo la estrategia a seguir para validar la hipótesis diagnóstica. La vía y los medios a emplear con este fin, están en correspondencia con la hipótesis planteada. Esto se concreta en la etapa de elaboración del proyecto de actuación médica, que de manera esencial, consiste en elaborar el plan o definir la conducta a seguir para dar solución al problema de salud del paciente. Se elaborará el proyecto de conducta diagnóstica para verificar el diagnóstico declarado, y el proyecto de conducta terapéutica para dar solución al problema diagnóstico declarado.

El proyecto de conducta diagnóstica consiste en planificar las investigaciones clínicas que se requieren para confirmar la hipótesis diagnóstica y descartar otras enfermedades asumidas en el diagnóstico diferencial. Es tener en cuenta las alternativas para esclarecer la etiología de la enfermedad, y fundamentar el juicio pronóstico.

El proyecto de conducta terapéutica consiste en planificar las acciones terapéuticas a emprender basando en el diagnóstico nosológico definitivo declarado. Es enumerar los actos, procedimientos y las acciones terapéuticas que se ejecutarán para solucionar el problema de salud del enfermo. Es el punto de partida para seguir la evolución del mismo, donde se evalúa la respuesta terapéutica entre otros aspectos. Por ejemplo se deberá enunciar el enfoque terapéutico: tratamiento higiénico dietético, tratamiento de apoyo en caso de compromiso vital, tratamiento sintomático, tratamiento específico, tratamiento rehabilitador, tratamiento de sostén, tratamiento de complicaciones, aplicación de acupuntura, terapia neural, medicina herbolaria, terapia floral, y otras. Por ejemplo, un paciente en crisis severa de Asma Bronquial se justificaría la postura, la dieta, el aporte hidroelectrolítico, uso de broncodilatadores inhalados y parenteral, empleo de esteroides, antimicrobianos según el caso, medidas de vigilancia de la mecánica ventilatoria, apoyo psicológico, ambiente que requiere, etc. En caso de pacientes que haya que emprender por su diagnóstico alguna acción terapéutica de tipo quirúrgica se hace necesario expresar el tipo de intervención.

Posteriormente se establecerá el pronóstico del paciente. Este depende de la propia entidad, su forma clínica, las condiciones propias del paciente, gravedad evolutiva, respuesta probable a la acción terapéutica, comportamiento epidemiológico, enfermedades asociadas y estado nutricional, estado inmunitario, etc. Es necesario establecerlo a corto, mediano o largo plazo en dependencia de la enfermedad que se trate. Para ello se necesita de experiencia profesional y conocimientos. Se puede aplicar una de las siguientes categorías: con peligro para la vida (mediato o inmediato) o sin peligro para la vida (con o sin secuelas).

Después que participen los estudiantes. El profesor ha de realizar las conclusiones. Estas han de servir a los estudiantes para aprender como el profesor utiliza el método clínico en la resolución de problemas diagnóstico. Es útil emplear como método de enseñanza la exposición problémica, ya que ello permite mostrar al estudiante como se va resolviendo cada paso del diagnóstico. Se ha de evitar convertir las conclusiones en conferencias porque la discusión diagnóstica no es el entorno apropiado para ello.

Al término, el profesor desarrollará la etapa de evaluación, durante la cual el docente evaluará el desarrollo de la discusión y la participación de cada uno de los integrantes del grupo básico de trabajo. Será conveniente aprovechar la autoevaluación y la coevaluación. El profesor corregirá errores, ampliará y realizará el juicio final sobre el caso.

Existen otras modalidades de discusión diagnóstica que no son objeto de la memoria de este referente como son: la discusión clínico patológica, la discusión clínico radiológica, la discusión clínico epidemiológica. La discusión clínico farmacológica, y la discusión clínico de piezas anatómicas macroscópicas.

En la siguiente tabla se sintetiza que la discusión diagnóstica es aplicar el método clínico y epidemiológico

Servirá de ejemplo para mostrar los referentes expuestos el siguiente caso simulado:

Modelo de historia clínica simulada

Datos identidad personal de interés: masculino, 45 años, procedencia urbana

Motivo de consulta: falta de aire.

Historia de la enfermedad actual: Paciente con antecedentes de miocarditis infecciosa hace 2 años. Desde hace 6 meses presenta falta de aire al realizar esfuerzos intensos, que progresivamente se presenta ante esfuerzos ligeros, y en la madrugada de hoy le despertó de manera súbita, precedida de tos seca, que posteriormente se hizo húmeda, acuosa con expectoración con sangre. Además refirió presentar palpitaciones rápidas, necesidad imperiosa de mantenerse en posición sentado, y marcada sensación de ahogo y ansiedad. Por estas manifestaciones se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Antecedentes patológicos personales: miocarditis en el curso de Dengue hemorrágico hace dos años.

Antecedentes patológicos familiares: no refiere datos de interés.

Examen físico: datos positivos.

• Aparato respiratorio: expansibilidad torácica disminuida, murmullo vesicular disminuido globalmente, estertores crepitantes hasta el tercio medio de ambos campos pulmonares. Frecuencia respiratoria: 35 rpm.

• Aparato cardiovascular: área cardiaca aumentada de tamaño, ápex en VII espacio intercostal izqueirdo, desplazado 2 cm. por fuera de la línea medio clavicular, ruidos cardiacos taquicàrdicos, ritmo de galope, soplo regurgitación III/VI en foco mitral con irradiación a la axila izquierda, FC: 120 lpm., Tensión arterial 100/80 mm. Hg., llene capilar inferior a 3 segundos, ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular.

• Abdomen: hepatomegalia que rebaza el reborde costal 5 cm, borde romo, superficie lisa, dolorosa.

• Tejido celularsubcutáneo: infiltrado por edemas (++) en ambos miembros inferiores hasta el tercio superior, normotérmico.

El estudiante dará respuesta a los diferentes indicadores que se le ofrecieron para desarrollar la presentación del caso y la discusión diagnóstica. Luego de que ejecute la presentación, el profesor le invitara a que identifique los síntomas y signos que presenta el paciente y fundamente sus mecanismos fisiopatogénico.

Por ejemplo, se le puede orientar que fundamente si la auscultación de estertores húmedos del tipo de los crepitantes es indicativo de un síndrome específico, hasta lograr que asumo los conocimientos de asignaturas precedentes (Propedéutica clínica y fisiopatología) al asumir que estos derivan del desprendimiento de los moldes fibrinoleucocitarios de las paredes alveolares, del desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas o de la movilización de los trasudados alveolares. Se debe lograr que comprenda que este último mecanismo explicaría los crepitantes en el caso que se discute.

Un ejemplo sería, que identificara la falta de aire, enfatizando que se trata de una disnea que aparece con los esfuerzos intensos, es de carácter progresivo, de manera que se trata de una «disnea de esfuerzo». Se le estimulará a reconocer que es una disnea que le despierta súbitamente, en la madrugada, acompañada de tos seca, que luego se hace húmeda, acuosa con expectoración con sangre, hasta que llegue a establecer que se trata de una «disnea paroxística nocturna», y que además hace que el paciente sienta la necesidad de mantenerse en sentado, sensación de ahogo y ansiedad, y por tanto tiene que adoptar un decúbito forzado en «ortopnea». De manera que debe reconocer que en esencia el paciente presenta una disnea de esfuerzo que le obliga al decúbito en ortopnea y que le determina una disnea paroxística nocturna, elementos semiográficos que conducen a establecer que tiene una disnea del cardiaco.

El educando establecerá el problema diagnóstico y posteriormente el resumen sindrómico, que deberá ser el Síndrome de insuficiencia cardiaca. El profesor debe estimularlo a realizar el diagnóstico diferencial sindrómico, para lo cual puede ser útil invitarlos a dar respuesta a las siguientes interrogantes:

• Por el hallazgo de expansibilidad torácica y murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares ¿Podría plantearse un síndrome enfisematoso?

• Por el hallazgo de una frecuencia respiratoria de 35 rpm ¿Podría plantearse un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda? o ¿Podría plantearse un síndrome de insuficiencia pulmonar aguda?

El estudiante deberá fundamentar sus respuestas. Esta es un buen momento para insertar al residente y orientar el estudio independiente, por ejemplo, se puede significar que los contenidos conexos al síndrome de insuficiencia respiratoria aguda no es objetivo del estudiante, por lo que se puede convocar al residente a revisar estos y exponer una síntesis en el pase de visita docente asistencial, y estimular al estudiante a indagar sobre esta temática, con el objetivo de que desarrolle habilidades investigativas.

Será importante que el estudiante considere los diferentes síndromes que pudieran plantearse, pero que es necesario plantear uno que justifique todos los síntomas y signos que presenta el paciente, que en este caso seria el Síndrome de insuficiencia cardiaca. El deberá quedar claro que el diagnóstico positivo del síndrome esta dado por la advertencia de disnea paroxística nocturna, estertores crepitantes, cardiomegalia, ritmo de galope, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular (signos mayores de insuficiencia cardiaca de acuerdo con los criterios de Framingham). Son signos menores la disnea de esfuerzo, taquicardia, tos nocturna, hepatomegalia, y edemas.

Para establecer el diagnóstico diferencial el educando podrá emplear diversos núcleos de conocimientos sobre el tema, por citar un ejemplo, se expone la siguiente alternativa:

• Alteraciones de la contractilidad:

• Primaria: miocarditis, miocardiopatía, cardiopatía isquémica

• Secundaria:

• Por aumento de la precarga: insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica, insuficiencia pulmonar, etc.

• Por aumento de la postcarga: hipertensión arterial, coartación aórtica, hipertensión pulmonar, etc.

• Alteraciones en el llenado ventricular: estenosis mitral, pericarditis con derrame, etc.

• Fallo eléctrico del corazón: bloqueo auriculoventricular de III Grado, fibrilación auricular aguda, etc.

• Congestión circulatoria: síndrome nefrótico, hipervolemia iatrogénica.

Luego establecerá los siguientes diagnósticos: