Un brote de dengue en el estado de Zacatecas, México 1979 (página 2)

ECOLOGÍA:

Valparaíso es un Valle rodeado por montañas que antes de la conquista se encontraba poblado por coníferas exuberantes lo cruzaban arroyos y el río de Valparaíso que siempre llevaba un gran caudal de agua; Mimbres y Santa Ana de arriba prácticamente se encuentran en las inmediaciones de la serranía. Actualmente el Valle de Valparaíso incluyendo las poblaciones mencionadas se encuentran prácticamente deforestadas ya que a partir de la conquista se han explotado sus bosques para extraer madera con fines comerciales y ser utilizada en el servicio doméstico, en minas e incluso para exportarla como madera a otros estados que probablemente sean menos pobres que Zacatecas. Desde luego que el terreno que ocupaban los bosques depredados fueron utilizados para pastar diferentes tipos de ganado, por ejemplo vacuno, equino (Incluso burros), caprino y ovino, eliminando la poca vegetación, principal mente porque no estaba preparada para pastoreo y porque el ganado ovicaprino y los burros son altamente destructivos. Unido a estos problemas se ha presentado el que el agua en los ríos haya disminuido o bien casi desaparecido (al menos en el tiempo de estiaje) de los causes normales, que antes fueron abundantes y ricos en flora y fauna (peces). La población inicialmente fue indigna y se conservaba en equilibrio ecológico y poblacional sin que fueran problemas uno para el otro. Actualmente a pesar de que se le llama Zona Huichol, en realidad estos indígenas no existen en todo el estado, como población permanente, y solamente radican ocasionalmente, incluso los bosques (sierra), actual mente pertenecen a población mestiza, que forma parte de la casi totalidad de esta región. En Santa Ana de Arriba que es la localidad más característica, se encuentra en las inmediaciones de-la sierra y es cruzada por un arroyo y rodeada en el lado suroeste por otro, uniéndose río abajo para llegar a formar parte del río de Valparaíso, estos arroyos llevan agua la mayor parte del año y solamente cuando los años son muy secos es cuando no la llevan. Sus habitantes se dedican casi exclusivamente a la agricultura y a la pequeña ganadería, sin embargo, los terrenos aledaños de propiedad privada, o son pertenecientes a grandes ganaderos que viven en Valparaíso o son grandes extensiones de bosques de coníferas (enfermos algunos) que alquilan para su explotación a personas de otras ciudades que tienen este tipo de concesiones.

Actualmente talan los bosques según indicaciones y control de personal de Agricultura, por lo cual pagan grandes cantidades y probablemente por esto es que se autorice en ocasiones la tala inmoderada. La localidad de Santa Ana de Arriba actualmente no dispone de zonas boscosas y lo que se había dejado como reserva boscosa en la actualidad ha sido total mente deforestada por la misma población, en ocasiones para obtener leña para cocinar o bien postes para las cercas, con lo cual han terminado casi con la totalidad de la vegetación circundante, dejando en grandes extensiones de terreno, al descubierto, el lecho rocoso, por pérdida de la capa de suelo fértil; y a esto se unen las pocas lluvias y el efecto del aire los cuales han erosionado gravemente la región. Las familias en promedio disponen de 5 hectáreas de tierra semidesértica para su cultivo, produciendo en tiempos buenos un promedio de 1,000 Kgs. de maíz o 500 Kgs. de fríjol por hectárea, lo que hace que estas personas lleven una economía de subsistencia.

La casa habitación la construyen principalmente con materiales de la región, ya sea con adobe o con bloque de piedra (Mampostería), pocas son construidas con tabique, los techos sor.¡ terrado y algunos de palma, la casa habitación consta por lo general de un cuarto "redondo" y una pequeña cocinita, ambas rodeadas por un cerco en la mayoría de piedra o postes (De madera), los límites entre casa y casa no están bien establecidos, (Hay convivencia, interacción o interrelación entre las familias, las cuales en su mayoría mantienen lazos de parentesco).

Dentro de los solares existen diseminados diferentes utensilios. Las casas se surten de agua "potable" directamente del arroyo, a partir de "pocitos" que son oquedades que ellos mismos abren en las márgenes de los arroyos y que durante todo el año conservan agua limpia y clara, estos depósitos de agua, generalmente están bajo la sombra de las peñas o de árboles y se encuentran en la vecindad de las casas a unos cuantos metros, a partir de estos sitios conducen y conservan agua, en depósitos diversos en la cercanía de sus casas, esta agua en ocasiones la mantienen durante varios días y además en la observación directa se apreciaron larvas y ninfas de diferentes mosquitos. Las personas acostumbran bañarse en el arroyo o bien en represas más grandes que se conservan en el curso del mismo, se bañan cuando menos una vez a la semana. Si comparamos su situación en cuanto a disposición de agua con el resto del estado, vemos que en estas localidades al menos se dispone de suficiente agua, aún cuando tengan que acarrearla a sus domicilios. La higiene personal en general se puede calificar de regular ya que no se observaron niños demasiado sucios o con las manos sin lavar por días o semanas, no se localizaron piojos "de la ropa" (pedículus vestimenta pedículus humanos ver, corporis). La convivencia con perros, cerdos y ganado podemos decir que corresponde a una característica rural nacional y no específica de esta localidad. La economía en general de la población podemos referirla como regular si es que la comparamos con el resto del estado, ya que existe tierra para cultivar y esta región es una de las -áreas más ricas del estado y con mayor participación en la precipitación pluvial. La tierra debido a la explotación inadecuada ya la tala inmoderada del bosque, como se mencionó anteriormente, se ha empobrecido pero no al grado de semidesierto que observamos en Mazapil. Sin embargo, de no protegerse las áreas que están en estas condiciones, en unos cuantos años llegarán a ser semidesierto, o bien, cerros cubiertos de piedras en los cuales crecerá el mezquite, chaparro, etc., que es la vegetación semidesierto.

La mayoría de las personas usan ropa no adecuada al clima sombrero de paja ancho, casi el 50% usa guarache y una pequeña cantidad que no rebasa el 5% andan descalzos y de estos son principalmente niños.

Se atienden médicamente, por medio de un profesor que les recomienda penicilina para la tos y suspensión para la diarrea.

En cuanto al nicho ecológico para que se desarrolle el padecimiento, podemos referir que Santa Ana de Arriba se encuentra a 1300 mts. S. N. M.; que se encuentran pequeños depósitos de agua "fresca" limpia; que están a la sombra, y en donde se desarrollan según se pudo constatar, diferentas variedades de larvas de mosquitos, las personas que viajan con cierta frecuencia a lugares costeros con el fin de ganar un poco más de dinero efectivo aparte de lo que pueden cultivar, y al regresar, algunos de los niños han llegado con enfermedades exantemáticas en estado eruptivo. En cuanto a la existencia de transmisor podemos decir que el Aedes Egypti no ha sido capturado, si n embargo, en 1971 durante el brote de Encefalitis Equina Venezolana un grupo de investigadores (Entomólogos) del IPN y de la Dirección General de Servicios Coordinados de Salud Pública capturó mosquitos y recolectó larvas de Aedes SP. en Santa Ana de Arriba y algunas localidades de Valparaíso, algo semejante se ha presentado en algunos otros brotes 7,

Con la presencia de éste brote se solicitó la colaboración de la C. N. E. P. Y el Entomólogo que enviaron capturó un mosquito clasificándolo como Aedes Sp. y mencionó

que anteriormente había reportado la existencia de Aedes Sp. Sin recibir respuesta ni comentarios a su información. También es de hacer notar que las personas se levanten temprano y el lugar en donde generalmente se reúnen es en los "pórticos" de las casas o bajo los árboles cercanos a las casas, también acostumbran reunirse durante las tardes en los mismos lugares. Los hábitos en cuanto a niños menores de 2 años se puede decir que permanecen el mayor tiempo dentro de la casa o en la cocina con la mamá generalmente los protegen para que no se arrimen demasiado al arroyo que está prácticamente al lado de las casas ya que existen casi exclusivamente dos hileras de casas a los lados de un arroyo (es lo que forma el pueblo) y otro arroyo pasa a 200 Mts. en el lado sur oriental, de los mayores se puede mencionar que durante la época del año en la que se desarrolló el brote, es cuando van al campo a laborar y solamente se reúnen un poco tiempo después de cenar o sea alrededor de 6 a 8 P. m., los hábitos son muy semejantes en todos los habitantes.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Por los antecedentes que se tienen de la existencia de Dengue 2 en la República Mexicana; que en algunas regiones se ha reportado Fiebre Exantemática de las Montañas Rocallosas Rickettsiasis), y tomando en cuenta que la características clínicas del padecimiento no fueron las de Sarampión (ni aún lo que se ha reportada como "sarampión modificado por la vacunación"), se pensó que sería conveniente llevar a cabo una serie de estudios con el fin de descartar primeramente Sarampión en seguida algunas enfermedades exantemáticas como Rubéola, Tifo etc., y por último lo que en realidad fue la hipótesis de trabajo; eliminar el Dengue como causa del brote. Para lo cual se efectuaron los siguientes estudios:

1. Elaboración y aplicación de la cédula de encuesta; la cual se aplicó al total de enfermos localizados desde noviembre de 1978 en las 2 localidades que se consideraron formando parte del brote. Esta canten (a preguntas relacionadas con la sintomatología general del Dengue, Sarampión, Tifo y otras enfermedades exantemáticas. La encuesta se continuó aplicando hasta que se dio por terminado el brote en las comunidades de Santa Ana de Arriba y de Mimbres.

2. Se hizo una toma inicial de suero a los pacientes que tenían más de 8 días de evolución con el fin de determinar anticuerpos contra proteus OX-19, antiestreptolisinas y anticuerpos contra la Tifoidea. Esta misma toma se usó para determinar fórmula sanguínea.

3. Se llevó a cabo un estudio entomológico por personal de la C, N. E. P., para detectar principalmente la presencia de Aedes AegYPti, ya que en 1971 se efectuó uno similar en la región, por personal de la Dirección General de Servicios Coordinados de Salud Pública y del Departamento de Ecología del l. P. N" en el cual se capturaron mosquitos del género psorophora, manzonia, culicineos en general, anopheles y algunos Aedes sp.

4. Se real izaron estudios específicos con el fin de descartar una probable estreptococia, para lo cual se efectuaron 60 cultivos de exudados faríngeos para el aislamiento de estreptococo beta hemolítico y toma de suero para determinar antiestreptolisinas.

5.-Se efectuó un estudio epidemiológico general para determinar la posibilidad de que se tratase de otro padecimiento probablemente infeccioso o tóxico causado por la ingestión de algún elemento presente en las comunidades.

5.-Se aplicó una encuesta en el total de familia en donde se presentaron los casos para determinar el índice de piojos y la posibilidad de que existieran garrapatas probablemente transmisoras de esta enfermedad.

7.- Se recolectaron muestras de suero sanguíneo para determinar por medio de la inhibición de la hemoaglutinación, anticuerpos contra Sarampión, Rubéola, Dengue y E.E.S.L., muestras que en un gran porcentaje fueron únicas y no pareadas, debido a lo difícil que resultó obtener el permiso de los padres para sangrar a los menores, máxime que ya se habían hecho 2 tomas sanguíneas con anterioridad. En principio se recolectaron 38 muestras sanguíneas de Santa Ana de Arriba y 45 de iv1 i m b res.

8.- Se recolectaron 60 muestras de material fecal con el fin de aislar entero virus, mismas que fueron enviadas al I.S.E.T" para su procesamiento.

9.-Se recolectaron 3 garrapatas del tipo Ripicephalus sanguíneus en los perros de la comunidad y 4 de Bophilus; se efectuó una encuesta para determinar el índice de piojos habiéndose localizado solamente pedículus humanos varo capitis.

Manejo y conservación de las muestras:

Muestras sanguíneas: Se dejó coagular la sangre para después de 4 a 6 horas separar el suero de centrifugación y conservarlas en tubos estériles a 40C hasta su envío al I.S.E. T. Los exudados faríngeos para determinar estreptococos se sembraron en gel osa sangre y fueron a la vez remitidos para su procesamiento al I.S.E.T.

Los mosquitos fueron capturados en cebo humano durante tres días por la mañana y por

la tarde y posteriormente clasificados por personal de la C.N.E.P.

Las larvas fueron tomadas y clasificadas por este mismo personal habiendo sido obtenidas de los "pocitos" que contenían agua limpia y clara, que estaban situados a la sombra.

Se procesaron un total de 35 muestras para determinar anticuerpos contra Dengue 1, de las cuales 10 correspondieron al sexo femenino y 22 al masculino. De estas 16 fueron primeras tomas, 10 segundas tomas, 3 terceras tomas y 6 resultaron negativas a sanos.

La prueba utilizada fue la de inhibición de la Hemoaglutinación para Dengue I (IHDI), mediante técnica descrita por Clarke y Casals 3%,; los sueros se trataron previamente con Kaolín y fueron absorbidos con glóbulos rojos de ganso adulto. Como cepa patrón se emplearon los siguientes virus: E.E.S.L., cepa patrón, Rubéola, Sarampión, cepa Dengue l.

Algunos sueros se estudiaron contra todos los virus (ver cuadro 7 y 8) Y algunos sólo contra Dengue o entero virus. Se consideraron positivos los sueros cuando diluidos 1: 10 ó más inhibían la hemoaglutinación de 4 a 8 unidades hemoaglutinadas del antígeno.

Las muestras de materia fecal se recolectaron y se enviaron en medio enriquecedor, al cual se le agregó 100 unidades de penicilina cristalina y 100 miligramos de estreptomicina, en estas condiciones se llevó a cabo la siembra en medio de Wero y siguiendo la técnica de Clark y Casals, para 3/ su cultivo y aislamiento. De los 5 cultivos que resultaron positivos se usó un virus corno antígeno para determinar por medio de IH., anticuerpos contra este entero virus, habiéndose procesado un total de 19 sueros, se sembraron 58 medios de Gelosa sangre con exudado faríngeo de enfermos, con el fin de aislar Estreptococo beta hemolítico para descartar la posibilidad de que se tratara de Escarlatina, habiéndose aislado en dos enfermos de Mimbres estreptococo beta hemolítico.

Se interrogó a los familiares de los niños enfermos sobre la presencia de piojos humanos varo corporis obteniéndose una respuesta negativa; en seguida se procedió a revisión de la ropa, no lográndose encontrar piojos en dichas prendas. En algunos niños se localizaron por inspección directa piojos var capitis.

Con la colaboración de personal de la C.N.E P., se investigó la presencia de garrapatas en bovinos, ovinos y perros lográndose capturar algunas de ellas en estas especies aunque la mayoría de los animales inspeccionados no se encontraron parasitados.

Se consideraron enfermas las personas que principalmente presentaron exantema cualquiera que hubiese sido su característica, fiebre, malestar general, dolores retrooculares, epistaxis y que previamente habían presentado diarrea.

DESCRIPCIÓN DEL BROTE:

Al recibir el reporte de los casos de Sarampión, se pensó que se trataba de otra enfermedad exantemática ya que anteriormente se había vacunado contra este padecimiento al total de la población infantil supuestamente susceptible, (Programa en el que la vacuna se aplica cada 2 meses desde 1973).

La observación directa de algunos casos y el interrogatorio a 2 personas que estaban convalecientes hizo dudar del diagnóstico inicial, ya que algunos niños habían presentado un exantema escarlatiniforme y algunos tipos Variceliformes, lo que hizo pensar en rubéola o sarampión, por lo cual se procedió a efectuar estudios de laboratorio ya que ningún caso encajaba exactamente en una u otra entidad nosológica 4/ máxime que la mayor había presentado epistaxis, dolor retroocular, un cuadro diarréico previo, complicaciones bronconeumónicas, gran ataque al estado general y dolores musculares que les dificultaba la marcha, síntomas que aparecían después de 2 o 3 días de iniciado el exantema y que persistían hasta por 2 semanas después de que éste había desaparecido, mismo que terminaba" con descamación en pequeños colgajos de 0.10 cts., sin tener la característica de ser una descamación purpúrea corno en el caso del Sarampión, ni las características y descamación que presenta la escarlatina.

Otra de las características sobresalientes del brote fue el de que a pesar de la gravedad del padecimiento, no se presentó ninguna defunción.

Al interrogar a las personas de Santa Ana de Arriba y de Mimbres respecto a la posibilidad de que anteriormente se hubiesen presentado brotes semejantes, informaron que nunca se había presentado ningún caso parecido, sin embargo, (ver cuadro 1), solamente enfermaron niños de 2 a 12 años (sólo menores de 1 año), lo que hace suponer la existencia de cierta resistencia o falta de exposición de los grupos no afectados. Al investigar el caso índice de Santa Ana de Arriba, se pudo efectuar el seguimiento de la infección y encontrar que había estado en contacto con un niño enfermo de la localidad de Mimbres, Valparaíso, el que a su vez regresaba después de permanecer 2 meses en una comunidad cercana a Culiacán, Sin., de donde telefónicamente informaron de varios casos de "Sarampión".

Durante el desarrollo del brote de Santa Ana de Arriba se localizaron casos en Mimbres y por la íntima relación de ambas localidades se consideró como un sólo brote ya que ambas localidades están a menos de 5 kmts. en línea recta una de otra y como se mencionó en un principio, existe una interacción e interrelación directa entre ambas comunidades.

La mayor parte de los pacientes fueron enfermos ambulatorios, solamente seis personas requirieron hospitalización en el Centro de Salud de Valparaíso. Un gran porcentaje presentó epistaxis, dolores musculares, astenia, llegando a la adinamia (ver cuadro 6). Durante la recuperación algunos tuvieron que permanecer hasta por 2 semanas inactivos en sus domicilios.

Las tasas de ataque (ver cuadro 2) por edad, muestra que el mayor índice corresponde a los grupos de 1 a 4 y 5 a 14 años de edad.

Los enfermos se localizaron diseminados en toda la población siguiendo los márgenes de los arroyos y nO se agruparon propiamente en un sólo sector.

Al investigar el brote la población informó que el primer caso fue un niño de 6 años que inició en Santa Ana de Arriba su padecimiento al igual que sus hermanos (de 5 y 12 años) en enero de 1979, estos niños estuvieron en contacto con los primeros casos de Mimbres que se iniciaron a finales del año de 1978 (ver cuadro 3 y 4), corno se puede observar, los primeros casos de Santa Ana de Arriba reportados en marzo de 1979, en relación con los 3 primeros casos de Mimbres, el tiempo que dista entre unos y otros no corresponde a períodos de transmisión de las enfermedades exantemáticas de transmisión directa (Sarampión, Rubéola, etc.,).

Los primeros casos de Mimbres (corno se menciona) estuvieron en contacto con casos semejantes en una localidad llamada el Elote, del Municipio de Culiacán, Sinaloa y que a los 3 días de llegados a Mimbres iniciaron su enfermedad.

Dada la estrecha relación que existe entre ambas localidades, la patología prácticamente viene a ser la misma, y en este brote la enfermedad se desarrolló simultáneamente en ambas localidades, ya que en Mimbres a fines de 1978 se localizaron por investigación, retrospectiva 3 casos y en Santa Ana de Arriba se inició con 3 casos en enero de 1979 y 4 casos en febrero, en Mimbres 1 en este mes. Se continua en marzo de 1979 con 22 casos en Santa Ana de Arriba, y en abril se presentaron 11 casos en Mimbres y de aquí en adelante ambas comunidades continuaron presentando casos hasta junio de 1979, fecha en la que se presentaron otros 3 casos en Mimbres, habiéndose dado por terminado el brote en esta fecha. Según las fechas los casos se agrupan como si se tratara de pequeños brotes explosivos.

Las características clínicas en todos los casos fueron semejantes (cuadro 6) el cuadro se inició con diarrea, fiebre, malestar general y exantema 5, 6/, el cual duró 3 a 5 días, para desaparecer hasta por 5 días, y posteriormente reaparecer ("recaída") el exantema, con la característica de no ser semejante en todos los casos, ya que en algunos parecería escarlatiniforme, como Rubéola o Sarampión (morbiliforme); el 34 era presentó epistaxis, el 88 % dolores retrooculares, 66 era calosfríos, 70 era manifestó tener dolores musculares muy intensos que les impedía la marcha y malestar general en la totalidad de los enfermos.

Esta sintomatología (ver cuadro 6) desaparecía, persistiendo la adinamia, el malestar general y la cefalea hasta por 2 Ó 3 semanas, durante las cuales casi el 100 era presentaron

afecciones de las vías respiratorias altas y bajas, sin reportarse defunciones.

Se puede observar que según sexo (ver cuadro 1), el porcentaje es igual para el femenino 50 % y masculino 50 9'0; el grupo de edad más afectado fue el de 5 a 14; el grupo con menor tasa de ataque el de menores de 1 año; y en el de 25 y más no se presentaron casos, datos semejantes se reportaron en Haití 7/

Las manchas de koplic que se reportan fueron observadas en niños cuando habían iniciado desde 3 o 4 días antes el exantema.

Durante el desarrollo del brote se reportaron 10 casos en la Colonia Progreso de Río Grande, Zac., localidad definitivamente separada de Valparaíso, estas personas refieren haber estado en contacto con casos semejantes de una comunidad llamada campo San Rafael del Municipio de Costa Rica cercana a Culiacán, Sinaloa, además estuvieron viviendo más de 3 meses en ese campo, después de 6 días de llegar a Colonia Progreso desarrollaron su padecimiento; estos niños reportaron la ausencia de inmunizaciones o sea que no fueron vacunados contra el Sarampión con anterioridad.

RESULTADOS

De los cultivos de exudado faríngeo, en dos muestras se aisló estreptococo beta hemolítico, y en una muestra de suero se determinaron títulos de antiestreptolisinas.

En la biometría hemática se observó linfocitosis con neutro filia.

El total de sueros fue negativo para OX-19 y Typhi O Y H., Se enviaron 78 muestras de copros, habiendo aislado entero virus tipo ECHO en 5 muestras, una de Mimbres y 4 de otras localidades.

Los estudios efectuados en el I.S.E.T., para determinar (cuadro 7 a 10), fueron los siguientes Si: Inhibición de la hemoaglutinación para Dengue I (IHDI); Inhibición de la hemoaglutinación para Encefalitis Equina de San Luís (IHEESL) Inhibición de la Hemoaglutinación para Rubéola (IHR); Inhibición para Sarampión (1 H R), e inhibición hemoaglutinación para entero virus.

Se procesaron 52 muestras de suero para determinar anticuerpos (IHDI) en el I.S.E.T., corresponden 33 a primeras muestras, 17 segundas y 2 terceras; 23 fueron de Santa Ana de Arriba (ver cuadro 7) y 29 de Mimbres (cuadro S).

En Santa Ana de Arriba la titulación de sueros contra Dengue 1, dieron los siguientes resultados: Se procesaron un total de 23 muestras; 6 de ellas de 2 personas que no presentaron exantema (cuadro 7), Y que no están incluidos como enfermos. Los Títulos fueron los siguientes; en un paciente la 1/a muestra fue de menos 1:10, y la 2/a. y 3/a. fueron de 1:1O en el otro paciente las 3 muestras fueron de 1; 80, El resto de muestras o sea 17 que se tomaron de 9 personas, todas ellas dieron resultados positivos. En la primera toma 2 fueron de menos de 1:1O Y 7 fueron positivas a 1:40. En una persona hubo cambio de 40 la 1 la. a 10, la 2/a; en 2 viró de 40 a 😯 y en los demás resulta la misma titulación en la 2/a que en la 1/a

En Mimbres la titulación de los sueros contra Dengue dieron los siguientes resultados; se procesaron en total de 29 muestras, de las cuales 13 fueron de enfermos y 16 de 9 personas sanas. A los enfermos solamente se les tomó una muestra, habiendo procesados 5, resultados una de menos de 1:1O Y 4 de 1:20. Las muestras de sanos solamente se procesaron 7 primeras, resultando la totalidad negativas.

En Santa Ana de Arriba se procesaron contra Encefalitis de San Luís (IHEESL) un total de 10 muestras de 10 personas, resultando a menos 1 :10; 2 de 1 :10; 2 de 1 :20; 2 de 1 :40; 2 de 1 :SO y una de 1 :160.

En Santa Ana de Arriba los Títulos para Rubéola (1HR) fueron muy bajos, se procesaron 10 muestras, resultando 7 de menos 1:1O; 1 a 1:20 y uno a 1:40.

En Santa Ana de Arriba los sueros procesados para Sarampión (IHS) en la totalidad fueron positivas' (se habían vacunado con anterioridad). 3 de 1:16; 4 de 1:32 y 4 de 1:64.

En Mimbres se procesaron 19 muestras de suero con entero virus, 12 de enfermos y 2 de sanos, la totalidad fue negativa.

DISCUSIÓN

El Sarampión ha sido la enfermedad más socorrida para atribuirle una serie de padecimientos exantemáticos que en ocasiones ni siquiera en términos generales podría hacernos pensar en esta enfermedad, hemos visto como Varicela "simple"," ha sido confundida (no sólo con esta enfermedad sino también con viruela) y padecimientos exantemáticos que probablemente hayan sido Rubéola se les diagnostique como Sarampión y a pacientes con Amigdalitis estreptocócica franca con signo de Escarlatina y con Antiestreptolisinas elevadas se dirá que se trata de Sarampión. En el 16.4% se reportaron manchas de Koplic, sin embargo el exantema que se observó no coincide con lo descrito en los libros como el de Sarampión.

En el brote descrito en Santa Ana de Arriba y Valparaíso, inicialmente se hizo el diagnóstico de Sarampión, sin embargo, analizando algunos aspectos clínicos se llegó a la conclusión de que no se trataba de este padecimiento en primer lugar debido a la cobertura con vacuna que se ten a de la población a partir de 1973, con la cual se había protegido más del 90 % de la población infantil, con lo que se tenia teóricamente cubierta a la población de menos de 10 años, sin embargo solamente 15 niños mayores de 10 años enfermaron, habiendo enfermado 43 niños menores de 10 años.

Los niños que enfermaron y que habían sido vacunados con anterioridad (a partir de 1973), presentaron títulos bajos de anticuerpos I H contra el Sarampión, tanto en 1/as muestras.

Por otro lado las características clínicas no encajaban totalmente en este cuadro y sin embargo, nos hacían pensar en Dengue que por otra parte ya había sido reportado en otros lugares de la República mexicana.

Se encontraron títulos elevados para EESL, sin embargo, no fueron constantes y además este padecimiento tiene otras características clínicas. Para Rubéola, también se examinaron algunos sueros, habiendo obtenido resultados positivos en menor cantidad que los observados para Dengue I y la sintomatología fue diferente.

Se descartó como agente causal el Estreptococo beta hemolítico ya que sólo en 2 exudados faríngeos de 60 muestras enviadas fue posible aislar dicha bacteria, a esto agregamos que solamente un suero presentó títulos elevados de antiestreptolisinas.

fue eliminado como agente causal del brote también las Rikettsias ya que los exámenes efectuados resultaron negativos (OX-19) y lo mismo sucedió con Tifoidea.

La investigación de anticuerpos nos dio un segundo y más importante apoyo ya que la casi totalidad de sueros estudiados de pacientes con exantema presentaron titulaciones sugestivas de la enfermedad (cuadros 7 y 8).

Podemos considerar varios aspectos para pensar que el presente brote fue producido por el virus del Dengue 1: l/o la sintomatol0gía (Cuadro 6) de los pacientes de Santa Ana de Arriba así como los de Mimbres, desde un principio nos hicieron pensar que el brote no había sido causado por el Sarampión, y analizando cada uno de los padecimientos exantemáticos, tanto virales como bacterianos, determinados como causa más probable del brote el virus del Dengue.

Los síntomas que más hicieron pensar en Dengue fueron el dolor retroocular, el gran ataque al estado general, el dolor muscular intenso y la epistaxis, estos síntomas en conjunto con las demás características de la enfermedad como son las complicaciones, exantema, descamación etc., fueron los datos iniciales que orientaron el diagnóstico.

Por último, el Dengue es un padecimiento que se localizó en México desde 1978 y que de sur a norte ha invadido poco a poco la República Mexicana, llegando incluso a desarrollarse en algunas Ciudades del norte de la República Mexicana.

Es conveniente señalar que el Dengue es un padecimiento que en otros países presenta una alta letalidad, sin embargo, en la República Mexicana por fortuna no ha presentado esa virulencia.

Es posible que el Dengue por una parte permanezca en la República Mexicana como endemia y que no solamente ataque a las grandes Ciudades sino que se disemine en unas pequeñas localidades incluso en los sitios en que supuestamente no exista la posibilidad para su transmisión.

CONCLUSIONES

Las localidades afectadas son Santa Ana de Arriba y Mimbre, comunidades muy pobres, con malos hábitos higiénicos y sobre todo que no disponen de una vivienda adecuada y por ende de servicios públicos como son agua potable, drenaje, alcantarillado etc., estas localidades en los márgenes de arroyo y cavan pequeñas fosas para abastecerse de agua, tanto para beber y cocinar; en estos pocitos se desarrollan mosquitos de diferentes géneros que en tiempo de verano llegan a constituirse en una molestia sanitaria.

Es conveniente hacer mención de la forma en que se desarrolló el brote, ya que casi simultáneamente se pudo seguir en 2 localidades distantes 6 kilómetros una de la otra y en donde existen características ecológicas muy semejantes, ambas pertenecientes al Municipio de Valparaíso, el cual se encuentra al suroeste de Zacatecas limitando con Jalisco y Nayarit, formando parte de la llamada Zona Huichol y en donde existe una gran movilidad migratoria de la población hacia el Estado de Sinaloa.

Por las características cínicas y exámenes de laboratorio, se eliminaron como agentes etiológicos del brote; el Sarampión, E.E.S.L., Rubéola, Tifo, Salmonelosis y Rickettsiasis. En el I.S.E.T., se hicieron los exámenes correspondientes e incluso se logró aislar entero virus tipo ECHO, de 5 muestra de materia fecal de enfermos, sin embargo los sueros procesados fueron negativos contra los virus aislados.

En Zacatecas a partir de 1973 fecha en la cual se inició el programa de vacunación contra el Sarampión, la morbilidad y la mortalidad han disminuido enormemente, al grado de que en 1975 se presentaron solamente 46 casos de Sarampión.

Las coberturas de vacunación contra el Sarampión nos muestran que esta enfermedad está directamente relacionada con el número de casos, de tal manera, que a mayor grado de cobertura, corresponde un menor número de casos.

Las características cínicas de gran ataque al estado general dolores musculares intensos, dolores retrooculares, epistaxis, etc., y sobre todo en base a los resultados de los exámenes de laboratorio 9, 10/ nos hicieron pensar en Dengue sin embargo algunas personas llegaron a pensar que se podría tratar de un brote de "Sarampión modificado" a pesar de que la mayor parte de la población infantil había sido vacunada, en contra del Dengue se puede mencionar que no se reúnen las características ecológicas tanto de clima y densidad de mosquitos transmisores (en especial Aedes egypty), y el que este padecimiento no se hubiere presentado en localidades vecinas, etc., por lo que se pensó que en tercera instancia que un entero virus podría ser el agente etiológico de la epidemia, enfermedad que fue desechada por los exámenes de laboratorio.

Se hace necesario disponer de medios de diagnóstico más rápidos y al alcance de ciertas áreas que están alejadas de los laboratorios centrales ya que los resultados en ocasiones se reciben después de que el problema se ha resuelto incluso por sí sólo.

COMENTARIOS Y SUGERENCIAS

1.- El brote de enfermedades exantemáticas al principio se confundió con Sarampión, por lo que se sugiere que se lleve a cabo estudios más a fondo de los brotes reportados, máxime en las localidades en la que se cuenta con una buena cobertura de vacunación.

2.- Es necesario efectuar exámenes de laboratorio en las enfermedades cuya etiología es causada por los diferentes microorganismos que provoques exantema, con lo que se obtendrían diagnósticos más precisos.

3.- Es necesario que se hagan un diagnóstico clínico más minucioso en los enfermos con padecimientos exantemáticos, principalmente en aquellos casos en los que la sintomatología no es característica de una entidad nosológica.

4.- Los casos diagnosticados inicialmente como Sarampión nos hace pensar que no sólo en Zacatecas, sino probablemente en otros Estados, estos padecimientos puedan ser confundidos con otras enfermedades exantemáticas.