Caracterización de pacientes politraumatizados

PENSAMIENTO.

"No se equivoca el hombre que busca la verdad y no la encuentra, se equivoca quien por temor a errar deja de buscarla"

René Trossero.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de caracterizar los pacientes politraumatizados con múltiples afecciones del Sistema Osteomioarticular. Hospital V. I. Lenin. Enero 2007-diciembre 2009. La población de estudio estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaron en el Servicio de Ortopedia con el diagnóstico inicial de politraumatizados; la muestra por 34 casos que presentaron múltiples afecciones del sistema osteomioarticular, ingresados y operados por el grupo básico de trabajo # 1 en el período mencionado. La mayor cantidad de lesionados tenían entre 31 y 45 años de edad, siendo los masculinos los que predominaron, La mayor parte de las lesiones se produjeron como consecuencia de accidentes de tránsito, predominaron de forma manifiesta las lesiones en los miembros inferiores, las lesiones de partes blandas se presentaron en todos los casos, predominó la asociación de las lesiones del sistema Osteomioarticular con los traumatismos craneoencefálicos, la modalidad terapéutica más utilizada fue la estabilización tardía, y el síndrome de distrès respiratorio del adulto, fue la complicación más frecuente.

Introducción

La historia del trauma va aparejada con la historia de la medicina y de las primeras civilizaciones. Entre las primeras acciones terapéuticas que aplicaron los hombres primitivos se encontraban la atención de las heridas y las fracturas.1 Las Guerras de Independencia de Cuba, tanto la de 1868 como la del 1895, contaron con médicos que utilizaron el sistema de evacuación de heridos desde el campo de batalla hacia los rústicos hospitales de campaña. Núñez Palomino presentó al final de la guerra, en la Academia de Ciencias de Cuba, su trabajo Consideraciones sobre las intervenciones quirúrgicas en las heridas producidas por arma de fuego. En él expuso sus criterios sobre la actuación ante las heridas de bala en diferentes partes de la anatomía. Dichos criterios no difieren mucho de las conductas actuales.1

El desarrollo económico mundial ha traído como consecuencia no deseada, un incremento en el número de accidentes de alta energía. Estos por lo general, provocan lesiones graves y múltiples en las personas afectadas. Muchos de estos pacientes pueden resultar politraumatizados.2

En el siglo XX se producen las Dos Guerras Mundiales. En este período se investigó ampliamente sobre la patogenia del shock hipovolémico y las bondades de la fluidoterapia, descrita por primera vez por Crile. Al desarrollarse el armamento se conocieron sus efectos en órganos y tejidos, lo que llevó a desarrollar la cirugía del trauma, además de conocer sobre las alteraciones fisiopatológicas del metabolismo celular ante la agresión. Se consideró la importancia de la evacuación rápida y el tratamiento intensivo para evitar las complicaciones respiratorias, renales y metabólicas de los traumatizados y comenzó el desarrollo de la imagenología, con la cual se obtuvo un diagnóstico más acucioso de las lesiones.1

En esta era el desarrollo de los vehículos automotores incrementa, entre otras causas, la mortalidad por accidentes viales, los cuales son considerados en la vida civil la causa fundamental de lesionados a nivel mundial. En el siglo XXI la cirugía del trauma en Cuba está marcada por el desarrollo de la atención prehospitalaria y hospitalaria. Se crea desde finales del siglo anterior el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), que forma una organizada red de atención al trauma desde la atención primaria de salud hasta la atención secundaria u hospitalaria en los diferentes hospitales que están habilitados y certificados para la atención.

Según el Anuario Estadístico del Ministerio de Salud Pública (MINSAP), el trauma es la tercera causa de muerte del paciente traumatizado en el mundo y la quinta en Cuba. Los accidentes del tránsito son la principal causa de trauma en nuestro país. En el año 2005 se reportaron 6 026 muertes por trauma y 1489 de ellas (24,7 %) fueron debidas a accidentes del tránsito.1

La tasa de mortalidad por trauma en Cuba fue de 39,3 por 100 000 habitantes. Los años de vida perdidos debidos a causa de traumas fueron de 7,2, cifras inferiores a las de décadas anteriores y que reflejan una mejor organización y atención a los politraumatizados, así como el logro de resultados positivos en la labor preventiva.1

Se tiene en cuenta que un porcentaje alto de politraumatizados tienen alguna afección del sistema osteomioarticular. El manejo de las fracturas en pacientes politraumatizados no es igual que el tratamiento de una fractura similar en un paciente sin otras lesiones pues requieren recursos adicionales, muchas veces no disponibles en hospitales comunitarios; recursos como equipamiento, especialistas y enfermeros capacitados con cuidados de máxima calidad.

Siguiendo los protocolos actuales de los centros de trauma, el tratamiento de los politraumatizados aumenta la supervivencia de estos pacientes. En Alemania, con el desarrollo de un sistema altamente organizado de atención al trauma, lograron disminuir la mortalidad de un 40 % en 1972, a un 18 % en 1991. Durante la última década, se ha hecho énfasis por muchas publicaciones en el cuidado temprano y total en los pacientes politraumatizados, lo cual incluye la estabilización de la fractura. Esta política ha llevado a una disminución de las complicaciones pulmonares, tales como el Síndrome de Distrès Respiratorio, Síndrome de Embolia Grasa y neumonía.3

Como ha quedado ya establecido, el paciente politraumatizado tiene dañada directa o indirectamente su función cardiovascular y/o respiratoria, por lo cual es imprescindible que las intervenciones que se realicen para estabilizar las fracturas del sistema osteomioarticular (SOMA) sean mínimamente lesivas a estos sistemas; de lo contrario, podrían provocar agravamiento de la situación general del paciente. Por esta razón, las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas continuarán ganando terreno en el futuro porque reducen el tamaño de los abordajes quirúrgicos, y las pérdidas hemáticas transoperatorias, significan menos dolor y disconfort para el paciente, proporcionan más rápida movilización y verticalización del tórax, menos estadía hospitalaria y más rápida rehabilitación.4

Dentro de las técnicas mínimamente invasivas que se aconsejan para el tratamiento de los politraumatizados se encuentran la fijación externa de la pelvis y de los miembros; los clavos intramedulares a cielo cerrado, simples y bloqueados, con fresado y sin fresado del canal y osteosíntesis percutánea con pines o tornillos. Una controversia actual en el tratamiento de las fracturas con clavos intramedulares en el paciente politraumatizado es la pertinencia de realizar o no el fresado del canal medular. Éste se asocia a mejor índice de consolidación; pero, al mismo tiempo, a mayor riesgo de infección y de embolia grasa.3

Hasta hace aproximadamente una década prevaleció un enfoque de realizar toda la cirugía del politraumatizado en las primeras 24 horas. Así, aparecen trabajos como los de Sabboubeh y Chang-Wug.4-5 Sabboubeh y colaboradores publican un estudio sobre enclavijado intramedular en fracturas múltiples del miembro inferior de un solo tiempo quirúrgico. Reportaron 24 pacientes operados en un tiempo quirúrgico promedio de 5,4 horas sin fallecidos y lograron apoyo total sobre los miembros inferiores operados, como promedio, a los 4 meses. También reconocen que es un método aceptado, que proporciona excelentes resultados.4 Chang-Wug 6 y colaboradores publican un estudio de fracturas de fémur y tibia ipsilaterales, tratadas en un solo tiempo quirúrgico y a través de una sola incisión en la rodilla, no reportan fallecidos y aconsejan este tipo de intervención para los pacientes que sufren dicha lesión.

Problema científico:

Se desconocen las principales características de los pacientes politraumatizados con múltiples afecciones del sistema osteomioarticular. Hospital V. I. Lenin. Enero 2007-diciembre 2009.

Justificación:

Por la importancia en la práctica y en la labor diaria del médico, que tiene el tema tratado y teniendo en cuenta que constituye un problema de salud frecuente se decidió proyectar y realizar el presente trabajo con el objetivo de caracterizar los pacientes politraumatizados con múltiples afecciones del sistema osteomioarticular. Hospital V. I. Lenin. Enero 2007-diciembre 2009.

Marco teórico

No existe una definición uniforme de paciente politraumatizado. Porras Serna lo define como aquel que presenta dos o más lesiones traumáticas graves acompañado de repercusión respiratoria o circulatoria por lo que la gravedad depende de la lesión fundamental, y supone una amenaza potencial para su vida.7

El trauma es considerado una enfermedad multisistémica, reconocida como la epidemia no resuelta de la sociedad moderna. El desarrollo de la organización de los servicios médicos en las contiendas bélicas ha logrado una mayor eficiencia en la disminución de la morbilidad y mortalidad, pero la potencialidad de destrucción de los armamentos actuales hace que existan muchas pérdidas de vidas humanas antes de que puedan ser atendidas en las unidades asistenciales. El trauma es la tercera causa de muerte, precedido de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer pero es la primera causa de fallecimientos en las poblaciones menores de 40 años y es necesario que se tenga conciencia de ello por las autoridades del gobierno, los médicos y el pueblo.

Para tener una idea cabal de la gravedad del problema, los accidentes en la vía pública, en el trabajo, en el hogar y los actos delictivos son los que producen habitualmente los tipos de trauma que se observan frecuentemente. Los conflictos armados, siniestros, o catástrofes, dan lugar a accidentados en masa y son los que requieren una movilización humana y de material para su asistencia de gran volumen de alto costo. De lo señalado anteriormente reiteramos, los accidentes en la vía pública, sobre todo debido al tránsito automotor y peatones, son los que provocan el mayor número de víctimas.1

El Comité de Trauma del American Collage of Surgeons informa que el 60% de las muertes por trauma se producen en la vía pública y de ellas el 50 a 60%, son ocasionados por los accidentes de tránsito. Un 20 % de las cifras de mortalidad suceden durante el traslado y en el Hospital. El 60% de la mortalidad hospitalaria se registra en las primeras horas del ingreso a emergencia.

Las muertes en el lugar del hecho y traslado tienen un porcentaje importante a lo cual se hace referencia posteriormente correspondiente a lo que se denominan muertes prevenibles, donde un roll muy importante es la actuación de las unidades medicalizadas prehospitalarias que tratan al politraumatizado en el lugar del hecho donde son importantes los recursos humanos y materiales de que se dispongan, es la denominada "hora de oro " por Cowley, unos de los pioneros de la asistencia del politraumatizado grave en los EE. UU. (Trauma Center Maryland Baltimore). Ese periodo de oro no comprende solo la primera hora, puede extenderse entre 2 y 4 horas.8

La respuesta del organismo humano a la agresión ha sido estudiada por diversos investigadores quienes consideran que dicha respuesta se caracteriza por una activación inmediata del sistema nervioso y el sistema endocrino, con una participación significativa de mediadores originados por la activación del sistema inmunológico y vascular.9 Todos estos factores producen una estimulación del eje hipotálamo hipofisario y liberación de un grupo de hormonas que producen un consumo de las reservas calóricas no proteicas, gluconeogénesis, disminución del pool proteico y de la masa celular. Los aminoácidos se utilizarán como fuente de gluconeogénesis y a este proceso se le reconoce como catabolismo proteico.10 Esta respuesta puede tener una evolución prolongada, por la presencia de otros factores de los cuales el más importante es la sepsis nosocomial.11-12

El catabolismo proteico aumentado va a afectar no sólo el tejido muscular, sino a otros tejidos como es el sistema inmunológico que favorece la presencia de complicaciones sépticas y fallo multiórgano.13-14 Se han realizado diversos trabajos en los cuales se ha observado la relación entre la evolución de pacientes quirúrgicos y los resultados de pruebas antropométricas y bioquímicas.15

Manejo médico

Medidas generales

Los pacientes politraumatizados (PT) deben ser tratados en unidades de paciente crítico con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del trauma: rabdomiolisis, infección, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgánica, coagulopatía, distrès respiratorio y complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, entre otras. Los PT deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por vía enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con fórmulas adaptadas a pacientes críticos.

Manejo quirúrgico

Sobre el manejo del paciente PT según la localización de las lesiones hacemos mención a la presentación de algunos flujogramas. Es importante señalar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por cirujanos debidamente capacitados y que debe existir la necesaria coordinación entre éstos y los médicos de las unidades de paciente crítico. Existe gran variabilidad de escenarios y los flujogramas sólo reflejan los grandes nodos de decisión.16

Antecedentes históricos del control del daño

En el 2008 se cumplieron 100 años de haberse comenzado a aplicar los principios de control de daño. J.H. Pringle fue el primero en darlo a conocer en sus "Notas en el Control de la Hemorragia Hepática Debida a Trauma".17 En 1976 Lucas y Ledgerwood publican bajo el título de "Evaluación Prospectiva de Técnicas Hemostáticas para lesiones hepáticas". Feliciano y colaboradores en 1981 dan a conocer su trabajo titulado "Empaquetamiento Intraabdominal para el control de hemorragia hepática.18

Desde entonces se ha popularizado la aplicación de esta estrategia no solo en trauma de abdomen, sino también en trauma de tórax y lesiones ortopédicas, reportándose en la literatura hasta finales del siglo pasado aproximadamente 1000 pacientes con una mortalidad del 50% y una morbilidad del 40%.19 Su implementación se ha extendido aún a pacientes con emergencias quirúrgicas generales, en quienes se ha demostrado una reducción de la mortalidad cuando se compara con la esperada, según escalas pronosticas.20 En el 2007, Holcomb introduce el término "Control del daño en reanimación", principio aplicado a pacientes severamente traumatizados y dirigido a evitar la aparición de la triada letal (hipotermia, acidosis y coagulopatía) con intervenciones hemostáticas agresivas y con el uso de grandes transfusiones de hemoderivados y medicamentos que optimizan el proceso de coagulación.21

El concepto de control del daño fue introducido por el doctor Griswold cirujano general de la Universidad de Louisville en el manejo de las heridas penetrantes para la década de los años 40 y 50. Consiste en controlar rápidamente la hemorragia, y mejorara las condiciones fisiológicas del paciente posponiendo el tratamiento definitivo de las fracturas. En algunos casos de trauma múltiple, especialmente del tórax y de fracturas en la pelvis o en los huesos largos, el tratamiento definitivo inmediato de todas las lesiones músculo esqueléticas puede ser perjudicial, este concepto no está aceptado universalmente. El control de daño en ortopedia preconiza la estabilización y control de las lesiones más que su reparación definitiva en el episodio agudo.22

Definición de control del daño

Sin duda alguna, en los últimos años se ha afrontado el mejoramiento de los sistemas de rescate, soporte y traslado pre-hospitalario lo cual ha conducido inexorablemente a disminuir la mortalidad temprana que ese gran grupo de pacientes experimentaba en el sitio del accidente o trauma inicial. Se trata de pacientes que han sufrido traumatismos de alta energía, múltiples lesiones corporales y mayor deterioro fisiológico antes de ser abordados por los servicios de urgencias, pero que a pesar de las diversas lesiones que puedan presentar éstas exhiben denominadores comunes: la pérdida de volumen sanguíneo circulante o la destrucción extensa tisular.19

El control del daño en ortopedia es una cirugía mínimamente invasiva que permite estabilizar los fragmentos fracturados con fijadores externos provisionales, controlar la hemorragia, realizar un desbridamiento y lavado de las heridas y retardar unos días el tratamiento definitivo de las fracturas buscando mejores condiciones generales del paciente.22

El clásico abordaje quirúrgico del paciente con traumatismos múltiples en el cual durante un único tiempo operatorio se buscaba hacer corrección completa de la pérdida de volumen sanguíneo, de la contaminación y de las lesiones encontradas por complejas que fueran, se asocia a una elevada mortalidad. El profundo deterioro fisiológico que presentan este tipo de pacientes y el mayor entendimiento que hemos logrado durante los últimos años, relacionado principalmente con los determinantes de la mortalidad del paciente con choque hipovolémico y trauma severo, ha llevado a proporcionar un orden tanto en la evaluación del paciente traumatizado como en la atención de todos y cada uno de los procesos que llevan a la muerte más tempranamente o se relacionan con un desenlace insatisfactorio.23

El término control del daño fue inicialmente acuñado únicamente a la parte quirúrgica del manejo. Sin embargo, cabe aclarar que los eventos fisiopatológicos que está cursando el paciente con traumatismo mayor no necesariamente son todos de exclusivo manejo quirúrgico. Más que una sola conducta, el control del daño debe entenderse como una "actitud de manejo" encaminada a alcanzar una corrección oportuna -pero jerárquica- de las alteraciones que ponen en riesgo la vida del paciente. Obviamente este abordaje requiere la competencia de diferentes profesionales, implicados desde el contacto inicial con el paciente, la atención en los servicios de urgencias, el manejo quirúrgico temprano y la estabilización en la unidad de cuidados intensivos. 23 La organización es un punto clave en el control del daño el cual Rotondo23 ha dividido en cuatro fases para su mejor entendimiento:

La fase 0: se lleva a cabo en el lugar de abordaje inicial, durante el traslado del paciente y en el servicio de urgencias. Está enfocada al control temprano de la hemorragia, la prevención de la hipotermia y el traslado oportuno del paciente.

La fase I: bajo la premisa del control del sangrado (en este caso desde el quirófano) se han implementado diversas estrategias quirúrgicas con este fin y con el de evitar la contaminación en el caso de compromiso abdominal. Idealmente esta fase no debe tardar más de 60 minutos.

La fase II: corresponde a un intenso manejo de las variables fisiológicas alteradas bajo el principio de resucitación con control del daño y que se lleva a cabo predominantemente en el quirófano y unidad de cuidados intensivos.

La fase III: habiendo alcanzado un control inicial y una estabilidad fisiológica se desarrollan los procedimientos quirúrgicos definitivos que hubiesen sido diferidos como desempaquetamientos, anastomosis intestinales, cierre de ostomías, suturas vasculares complejas, entre otros.23

A pesar de las subdivisiones semánticas, el entendimiento de la estrategia de control del daño como una actitud de abordaje de los pacientes, obliga a los reanimadores a aplicar todos sus conocimientos en procura del control de las alteraciones fisiológicas del paciente fuera de sitios como el quirófano o la unidad de cuidados intensivos. El proceso de deterioro de dichas variables es progresivo y continuo hasta alcanzar un punto de no retorno. La estrategia de control del daño ha ganado una enorme popularidad a partir de los años 1990 y poco a poco se ha ganado un lugar como el estándar de manejo de los pacientes severamente traumatizados. Los principios de control de daño pueden ser aplicados en todas las disciplinas de cuidado de traumas que impliquen una alteración mayor en la homeostasis corporal.24-28

Las alteraciones inmunológicas causadas por el trauma generan una respuesta inflamatoria sistémica que puede llevar a una falla orgánica multisistémica y a la muerte al 50% de los pacientes. La prevención de esta respuesta fatal es la indicación del control de daño, el mismo en ortopedia está indicado en pacientes con fracturas inestables y complejas de la pelvis por la hemorragia que conllevan, en fracturas de los huesos largos como el fémur por su asociación potencial con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda por embolia grasa, en el trauma geriátrico de alta mortalidad, en el trauma complejo de las extremidades cuya viabilidad se encuentra comprometida y en todos los casos de trauma múltiple cuyo índice de severidad sea mayor de 25 puntos.29

Aspectos fisiopatológicos del control del daño

El principio básico del control del daño es abreviar todas las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas antes del desarrollo de trastornos irreversibles. Desde el momento del trauma, durante el traslado, el sangrado masivo y como producto de actitudes de manejo del paciente, se empiezan a desarrollar tres estados patológicos que coexisten y se potencian y son la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía. Generalmente estos están presentes en mayor o menor medida en el paciente severamente traumatizado y ensombrecen su pronóstico al comportarse dentro de un círculo vicioso.30

Hipotermia. La hipotermia se define como la disminución de la temperatura corporal por debajo de 35 grados centígrados. Su origen en el paciente severamente traumatizado es multifactorial y relacionada con variables como el medio ambiente, las condiciones del trauma y el traslado del paciente y su manejo por el personal intrahospitalario.31 El cuerpo como sistema termodinámico intercambia constantemente calor con el medio ambiente. La magnitud de ese intercambio se puede evaluar y cuantificar de acuerdo a la pérdida o ganancia de kilo joules (kJ) en tiempo y es dependiente del volumen de líquido infundido y del gradiente térmico de la temperatura corporal con la del nuevo medio aplicado.32

Existen estudios que han demostrado como se alteran los tiempos de coagulación, el tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina (TP, TTP) con temperaturas inferiores a 35 grados. Por otra parte se genera un secuestro plaquetario en la circulación portal y un trastorno en su funcionalidad el cual ha sido evaluado por tiempo de sangría.33-34

La asociación causal entre hipotermia y mortalidad es compleja en vista de la magnitud de las lesiones que presentan los pacientes politraumatizados, sin embargo, la hipotermia se asoció con diferentes resultados adversos y con el incremento en los requerimientos de sangre y cristaloides y la presencia o ausencia de shock. Los pacientes hipotérmicos tuvieron una mortalidad más alta que los que presentaban lesiones semejantes con temperatura conservada.35

Acidosis. Durante el cuadro inicial de sangrado incontrolado hay una caída brusca de los niveles de hemoglobina y con esto de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, por otra parte, ante la evidencia de estrés fisiológico hay una liberación aguda de hormonas contrarreguladoras que inducen un estado híper catabólico en el paciente con traumatismo severo.36-37

La reanimación con grandes cargas de cloro al paciente traumatizado está implicada en un incremento de la acidosis. Este hallazgo se ha visto principalmente con solución salina pero también con lactato de Ringer. Bajo la teoría de Stewart el uso de grandes cargas de cloro causa un incremento en la diferencia de iones fuertes que como variable independiente termina en agravar el estado de acidosis.38 Este hallazgo es más notorio cuando la reanimación ha sido realizada con enormes cantidades de volumen, sin embargo, la presencia de acidosis hiperclorémica no se ha correlacionado con un incremento de la mortalidad en el paciente crítico.39

Por otra parte en el paciente traumatizado el incremento de la actividad simpática y el desarrollo de un contexto híper catabólico mediado por aminas simpaticomiméticas (no únicamente endógenas sino proporcionadas para su control hemodinámico) representa un aumento en los niveles de lactato, aún sin metabolismo anaerobio. Si bien estas aproximaciones son útiles en el manejo del paciente en estado crítico, en el contexto del traumatismo grave, el lactato continúa siendo supremamente útil, sobre todo si se alcanza su rápida normalización después del trauma.40

Coagulopatía. Los trastornos de la coagulación son muy comunes en el paciente severamente traumatizado y a diferencia de lo que antes se pensaba, hoy se sabe que puede ingresar al servicio de urgencias con diversos grados de coagulopatía instaurada o en proceso. A pesar de que los mecanismos que conducen a la coagulopatía pueden ser múltiples y estar interrelacionados estos pueden resumirse como los resultados de la reanimación con líquidos o sangre (dilución), hipotermia severa, lesión tisular por el traumatismo y efectos relacionados con enfermedades subyacentes.41

Si se realiza una gran infusión de líquidos o sangre al paciente, existe una dilución de sus proteínas plasmáticas entre ellas los factores de coagulación propios.42 Por otra parte en el paciente politraumatizado existe un consumo de los componentes de la coagulación en miras del control del sangrado, con lo cual se agrava el problema. Sin embargo, aunque asumimos que el paciente va a entrar en diversos grados de coagulopatía es difícil predecir quien o con que magnitud va a desarrollarla. Por esa razón no deben utilizarse productos hemoderivados de formas profilácticas o basadas en la predicción de un estado de alteración de la coagulación ulterior.43 La estabilidad del coágulo representa el balance entre la formación y la fibrinólisis. La coagulopatía en el paciente con trauma severo presenta un deterioro en la formación del coágulo y un incremento en la fibrinólisis. Este hallazgo patológico ha sido tema de investigación en grandes estudios de antifibrinolíticos que aún no presentan resultados definitivos.44

Fisiología del trauma

En el trauma se desencadena una respuesta inflamatoria local o sistémica de acuerdo a la gravedad del mismo, llamada SIRS, después de un lapso se inicia la recuperación mediada por una respuesta antiinflamatoria denominada CARS. La respuesta inflamatoria exagerada causa activación del sistema inmune, incluyendo las citoquinas naturales, los macrófagos, leucocitos y demás células inflamatorias que emigran por la acción y producción de la interluquina 8 y los componentes del complemento C5a y C3a.29

Hay diversas teorías sobre la fisiopatología de la respuesta inflamatoria sistémica en el paciente con trauma múltiple: el efecto celular de los macrófagos, el origen intestinal de las sustancias desencadenantes, el trauma adicional de la cirugía mayor encaminada a la solución definitiva del problema y el efecto celular y microscópico del medio ambiente. Esta última hipótesis es hoy en día la más aceptada. El trauma desencadena una secreción importante por parte de los linfocitos de un grupo de proteínas denominadas citoquinas. El efecto adicional del trauma, producto de la cirugía definitiva, en ocasiones desencadena la cascada de una respuesta inflamatoria sistémica que puede llevar a la muerte.45

El desarrollo de una reacción inmune masiva en un paciente con fractura cerrada bilateral de fémur es una respuesta inflamatoria sistémica, que se agrava con el enclavijamiento con fresado bilateral de fémur; a pesar de que no hay trauma pulmonar el enfermo fallece por disfunción respiratoria. Este ejemplo ilustra la presencia de una variación biológica en la respuesta inflamatoria a la lesión inicial y al trauma quirúrgico adicional.45

Predisposición genética a los efectos adversos

Cada vez se presta mayor atención a la variación biológica individual para explicar las complicaciones inherentes al trauma, en pacientes por lo demás comparables, se sospecha que hay una predisposición genética a las mismas. Algunos pacientes pueden ser más susceptibles a una hiperreacción inmune al trauma. Asociado con diferentes funciones de la fagocitosis de los neutrófilos. Se ha reportado el polimorfismo genético para el receptor de la inmunoglobulina G, CD16. Así mismo se ha observado una predisposición genética a tener niveles altos o bajos de los antígenos humanos de los leucocitos (HLA-DR).46-47

EL CANDIDATO A CONTROL DEL DAÑO.

Las técnicas de control del daño han tenido mayor desarrollo en el manejo del paciente con traumatismos abdominales y especialmente en lesiones hepáticas, esplénicas y renales. En menor medida en lesiones de vísceras huecas. Su aplicabilidad en el paciente con trauma torácico es menor pero es útil para lesiones cardiacas, pulmonares, de grandes vasos y lesiones de vías aéreodigestivas.48 En pacientes de ortopedia con fracturas pélvicas y de fémur simple o con múltiples lesiones ha mostrado un aumento en la sobrevida, convirtiéndose en una opción efectiva y segura.49 En el paciente politraumatizado con probabilidad de tener lesiones múltiples abdominales y torácicas la realización de un ultrasonido abdominal de urgencia ayuda a planear un abordaje disciplinado, indicando cuál cavidad intervenir primero y así optimizando el tiempo.

Entre las indicaciones generales para control del daño se consideran19:

• Sangrado incontrolable debido a la coagulopatía.

• Lesión venosa mayor inaccesible.

• Tiempo operatorio prolongado en un paciente que no ha tenido respuesta adecuada a la resucitación.

• Necesidad de realizar control de otra lesión que compromete la vida.

• Necesidad anticipada de reevaluar el abdomen.

• Imposibilidad de afrontar aponeurosis debido a edema visceral.

Otras indicaciones más concretas son pacientes que presenten o tengan riesgo de desarrollar:

• Índice de severidad del trauma mayor (>) de 35.

• Hipotensión (Shock por más de 70 minutos)

• Hipotermia temperatura menor (<) de 34°C.

• Coagulopatía TP > 19 segundos. o tiempo de protrombina > 60 segundos.

• Acidosis pH < 7.2.

• Combinación de lesiones vasculares con vísceras huecas u órganos muy vascularizados.

• Daños en abdomen superior que acompañen lesiones esplénicas (duodeno, colon, páncreas, lesiones extensas del hígado).

• Trauma pélvico abierto importante de más de un sistema.

• Fracturas abiertas de fémur.

• Cualquier trauma vascular retroperitoneal.

• Perdida sanguínea estimada mayor de 1 unidad de volemia.

• Transfusión masiva: 10 unidades de glóbulos rojos.

• Reanimación masiva >12 litros.

Indicaciones para control del daño ortopédico

Ha sido ampliamente demostrado que el impacto de la cirugía mayor induce la respuesta inmune. Nowotarski50 reportó resultados favorables al aplicar el procedimiento de control del daño. El empleo de la fijación externa de las fracturas de los huesos largos es el método de elección ya que se puede realizar en corto tiempo y que es poco invasiva.50

El estudio de Hannover realizado en la década de los 90 cambió el concepto de la estabilización precoz definitiva a temporal en el paciente con politraumatismo. Se analizaron dos tipos de tratamientos: antes del año 1990, fueron fijadas con osteosíntesis definitiva, en las primeras 24 horas, todas las fracturas de fémur; después de 1990 se les realizó una fijación externa, y a los pocos días el tratamiento definitivo. Con la fijación interna precoz definitiva el Síndrome de Dificultad Respiratoria disminuyó en un 28% respecto a quienes no fueron operados en ese lapso, pero en los pacientes con fijación externa inicial y osteosíntesis diferida a la semana el Síndrome de Dificultad Respiratoria, el índice de incidencia descendió un 75%.51

Las pruebas biomecánicas de la gravedad de la lesión y el examen complementario del paciente no son elementos prácticos para tomar una decisión definitiva; debemos tomar conductas de acuerdo al estado clínico del enfermo para realizar el control de daño en trauma mayor músculo esquelético. El estado fisiológico determina los diferentes índices, pero la Escala del Coma de Glasgow, la de severidad del Trauma, y la escala de la lesión e índice revisado del Trauma, no siempre permiten establecer el tratamiento adecuado en casos de politraumatismo.52

Los pacientes con trauma mayor del sistema músculo esquelético se califican en cuatro grupos: estables, limítrofes, inestables y extremadamente graves.

Los pacientes estables, deben tratarse con fijación temprana y definitiva de sus fracturas; los pacientes inestables y los extremadamente graves deben tratarse con fijación externa temprana provisional. La dificultad se presenta en los pacientes limítrofes o "borderline" por la dificultad para definir sus características e instaurar el mejor tratamiento, sin inducir deterioro de su estado general.

Los pacientes denominados limítrofes o en el "borderline" se definen por las siguientes características:

Pacientes con trauma múltiple e índice de severidad de trauma mayor de 40 sin trauma de tórax; o con un índice de severidad de trauma de 20 con trauma de tórax. Pacientes con trauma abdominal con un índice de Moore mayor de 3, con radiografía de tórax que muestre contusión pulmonar bilateral; o el hallazgo de una presión arterial pulmonar inicial mayor de 24 mm Hg; o su incremento en más de 6 mm Hg durante el enclavijamiento intramedular de los huesos largos. En estos pacientes en el límite, el equipo médico debe estar en disposición de cambiar la estrategia quirúrgica de acuerdo a las modificaciones en las condiciones hemodinámicas durante la fijación de las fracturas.

También pueden detectarse características de riesgo muy alto en pacientes inestables: reanimación muy difícil y prolongada coagulopatía y o recuento de plaquetas inferior a 90.000, hipotermia (32°C), hipovolemia con transfusión de más de 25 unidades de sangre, contusión pulmonar bilateral al ingreso, fracturas de los huesos largos, tiempo quirúrgico estimado mayor de 6 horas, lesión arterial e hipotensión con cifras inferiores a 90 mm Hg, respuesta inflamatoria exagerada con niveles de interleukina – 6 mayor de 800 pg/mL. Para la mayoría de los autores la indicación para el control del daño se establece cuando el pH es menor de 7.24, temperatura menor de 35°C, tiempo quirúrgico estimado mayor de 90 minutos, coagulopatía y transfusión de más de 10 unidades de glóbulos rojos. Los candidatos a control de daño son quienes tienen trauma múltiple con fractura uni o bilateral de fémur, o con fracturas inestables de pelvis, y en pacientes con trauma múltiple especialmente si se trata de ancianos.51

Fractura de pelvis.

La pelvis es un hueso en forma de anillo, que protege estructuras blandas; cuando se fractura pueden comprometerse estructuras vasculares (arteria ilíaca interna o sus ramas, la arteria glútea superior, la arteria sacra mediana y las venas pélvicas); o nerviosas del plexo lumbosacro y, o del sistema urogenital. La estabilidad de las fracturas de la misma depende de la integridad de las estructuras óseas y de los ligamentos. Cuando se rompe o fractura en una sola parte, la fractura es estable; cuando se rompe en dos o más partes es inestable, si afecta tanto el complejo anterior como el posterior. Las fracturas inestables tienen una mortalidad del 20% y se producen por traumas de alta energía, accidentes de tránsito o caídas de altura y están asociadas con lesiones en otros sistemas.53 Las fuerzas que actúan sobre la pelvis producen lesiones por compresión anterior y posterior con rotación lateral, compresión lateral con rotación interna o vertical en cizallamiento por combinación de estas fuerzas. Es importante conocer el mecanismo del trauma para entender mejor la lesión y planear el tratamiento. En la evaluación inicial del paciente, es necesario registrar la presencia de heridas, su tamaño, profundidad y localización. Una deformidad indica que la fractura probablemente es inestable. Se acompañan en 40% de los casos de lesiones asociadas. Las más comunes son las neurológicas, con compromiso de las raíces del plexo lumbosacro desde L2 hasta S1.54

La radiografía anteroposterior de la pelvis es el examen inicial básico para el diagnóstico; se pueden ordenar proyecciones especiales de entrada y salida para visualizar mejor los complejos anterior y posterior. Después de la radiografía, es necesario en todos los casos de sospecha o evidencia de fractura inestable realizar una escanografía para definir la localización, extensión exacta y patrón de la fractura.

La Asociación de Osteosíntesis (AO) clasifica las fracturas de la pelvis en tres grupos A, B y C. Esa clasificación permite establecer si la fractura es estable o inestable, y el mecanismo de la lesión. Según el mecanismo se agrupan en:

• I.  Compresión lateral (LC).

• II. Compresión antero-posterior (APC).

• III. Cizallamiento o desplazamiento vertical (VS).

• IV. Mecanismo combinado.

Un paciente con politraumatismo con una fractura inestable y compromiso del estado fisiológico exige una reanimación rápida, que incluye una adecuada ventilación, el reemplazo de líquidos endovenosos, evitar la hipotermia y prevenir la coagulopatía. Las fracturas con patrón de compresión lateral no están asociadas con grandes hemorragias, pero las que se producen por compresión antero posterior y vertical. Estas fracturas requieren una estabilización precoz y rápida para disminuir el sangrado.55

Se han utilizado diferentes técnicas para estabilizar rápidamente una fractura inestable: tracción, fajas, férulas neumáticas anti shock y fijadores externos; este último método es el más recomendado y el que brinda los mejores resultados. La angiografía con embolización se utiliza cuando persiste la inestabilidad hemodinámica después de la fijación externa y ha recibido una transfusión mayor de cuatro unidades de glóbulos rojos. Últimamente se ha recomendado el empaquetamiento quirúrgico anterior de la pelvis, técnica, utilizada en Europa. Esta técnica puede ser útil en pacientes con hipotensión grave después de la fijación externa, con riesgo inminente de muerte. Sin embargo en la actualidad los datos sobre sus resultados son insuficientes.56

Actualmente se considera que el tratamiento de elección para un paciente inestable con una fractura inestable de la pelvis es la fijación externa para estabilizar la fractura sin necesidad de una reducción anatómica, para disminuir la hemorragia. En la fase inicial se debe utilizar una fijación externa rápida como el clamp anti shock. El control del daño ortopédico para una fractura inestable del anillo pélvico con hemorragia que lleva al paciente a la inestabilidad exige una rápida decisión clínica, enfocada en la reanimación y estabilización mínimamente invasiva como la que puede brindar un fijador externo o un clamp en forma de C antishock. Los pacientes que no responden a este tratamiento son candidatos a un empaquetamiento de la pelvis una vez corregida la coagulopatía o a una angiografía con embolización.57