Caracterización de pacientes politraumatizados (página 2)

Fracturas de los huesos largos

La fractura bilateral de la diáfisis femoral es el único escenario en el politraumatismo que está asociado con una alta mortalidad, la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria es mucho mayor en comparación con la hallada en casos de fractura unilateral. Copeland considera que el incremento en la mortalidad de los pacientes con fracturas bilaterales de la diáfisis femoral puede estar más relacionada con las lesiones asociadas y con el deterioro de otros parámetros fisiológicos que con la fractura de fémur, en ellos está indicada la fijación como tratamiento inicial para el control del daño ortopédico.57

El 30 a 40% de los pacientes con fracturas de huesos largos: fémur o tibia, cerradas o abiertas, tienen un trauma múltiple, y su supervivencia depende de varios factores tales como la severidad del trauma, la respuesta biológica individual al mismo y el tratamiento instaurado. Se ha demostrado que la estabilización de las fracturas de los huesos largos en las primeras 24 horas tiene un mayor impacto en el paciente.53 En los pacientes severamente traumatizados el riesgo de presentar una falla orgánica multisistémica alcanza el 75%.58 Estudios recientes han demostrado que el tratamiento quirúrgico definitivo de las fracturas en pacientes con trauma múltiple puede generar una respuesta inmunológica desfavorable, que resulta en una condición clínica adversa; en este impacto quirúrgico denominado el segundo trauma, influye el tipo de tratamiento quirúrgico inicial así como su oportunidad. Con el fin de reducir los efectos adversos, se han introducido cambios en los principios del control del daño en ortopedia y en la actualidad se recomienda la fijación externa precoz y rápida. A los pocos días cuando el paciente se encuentre estable, se indica el tratamiento quirúrgico definitivo a la fractura.59-60

El principio del control del daño con estabilización precoz, rápida y provisional con fijadores externos de los huesos largos en pacientes con politraumatismo ha disminuido la morbilidad y mortalidad de los pacientes. La identificación de quienes deben ser manejados bajo estos principios comprende enfermos inestables, con trauma de cráneo, trauma severo de tórax, con coagulopatía e hipotermia. Las investigaciones genéticas e inmunológicas futuras podrán establecer más precisamente los parámetros para identificar los pacientes en alto riesgo de presentar complicaciones después del trauma.51

Fracturas abiertas.

Las fracturas abiertas no comprometen por sí mismas la vida del politraumatizado, pero el 30% de los pacientes presenta trauma múltiple grave asociado. Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo al tiempo de evolución, tamaño de la herida, complejidad de los trazos, grado de contaminación y mecanismo del trauma (Clasificación de Gustillo y Anderson.)

Fractura abierta grado I: herida menor de 1.0cm, fractura de dos fragmentos, mínima contaminación, mecanismo indirecto de adentro hacia afuera.

Fractura abierta grado II: herida hasta de 5.0cm, con mayor contaminación, generalmente producidas por mecanismo directo de afuera hacia adentro y con mayor complejidad detectable a los Rayos x.

Fractura abierta grado III: se distinguen tres variedades:

• GRADO III A: lesión de partes blandas extensa y amplia, el hueso conserva sus inserciones musculares y el periostio, la posibilidad de infección es baja y la probabilidad de una amputación mínima.

• GRADO III B: lesión de partes blandas extensa y amplia, el hueso pierde sus inserciones musculares y su cubrimiento por el periostio; el porcentaje de infección y amputación puede llegar al 30%.

• GRADO III C: la lesión de partes blandas es variable; hay una lesión arterial que exige revascularización.

En las fracturas abiertas Grado III, las más complejas y que pueden estar acompañadas de traumatismo en otra extremidad u otros sistemas, el cirujano debe evaluar el grado de la lesión de las partes blandas, especialmente el estado vascular de la extremidad, su función neurológica y la presencia de lesiones a otros niveles de la misma extremidad. En la actualidad se utilizan el MESS:(Mangled Extremito Severity Store) y la escala resumida de la lesión descrita por Kellam, para tomar la decisión de salvar o no una extremidad. No obstante, prima siempre el criterio del médico basado en su experiencia para determinar la gravedad de la lesión.61

Las fracturas abiertas tienen prioridad y deben operarse tan pronto como el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. El tratamiento inicial consiste en desbridar la herida, retirar los tejidos desvitalizados, piel, fascia, músculo, hueso; explorarla en sentido proximal y distal, llevar a cabo un lavado profuso, hemostasia, reducción y fijación de la fractura, procurando cubrir adecuadamente el hueso y dejar las heridas originales abiertas. En lesiones severas se debe repetir el desbridamiento a las 48 horas hasta lograr un cierre adecuado. Generalmente se inician con antibióticos como cefalosporinas de primera generación y de acuerdo al grado de contaminación se adiciona un amino glucósido y penicilina cristalina. Algunos pacientes con politraumatismos, inestables hemodinámicamente, con fracturas abiertas Grado III B o C, pueden requerir como tratamiento del control del daño ortopédico una amputación inmediata de la extremidad.61

Fijación definitiva.

Uno de los aspectos más importantes es definir después del control del daño ortopédico es el tiempo de los procedimientos quirúrgicos definitivos. Los días segundo, tercero y cuarto no son seguros para la estabilización definitiva de las fracturas. Probablemente la compensación de la respuesta inflamatoria, y la mejoría del cuadro respiratorio se logran en la mayoría de los casos después del sexto día, plazo en el cual debe evaluarse cada paciente en forma individual para decidir la fijación interna definitiva. Después de 14 días de una fractura con fijación externa, la conversión a una fijación interna incrementa el riesgo de infección.22

Objetivos

General.

Caracterizar los pacientes politraumatizados con múltiples afecciones del sistema osteomioarticular que recibieron tratamiento quirúrgico ortopédico. Hospital V. I. Lenin. Enero 2007-diciembre 2009.

Específicos.

• Distribuir los pacientes según grupos de edades, sexo, causas de las lesiones, lesiones esqueléticas apendiculares, lesiones de partes blandas, balance lesional del esqueleto axil, complicaciones generales.

• Determinar la modalidad quirúrgica empleada para corregir la lesión osteomioarticular.

Diseño metodológico

A -Tipo de Estudio:

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo con el objetivo de caracterizar los pacientes politraumatizados con múltiples afecciones del sistema osteomioarticular. Hospital V. I. Lenin. Enero 2007 – diciembre 2009.

B-Universo:

La población de estudio estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaron en el Servicio de Ortopedia con el diagnóstico inicial de politraumatizados; la muestra por 34 casos que presentaron múltiples afecciones del sistema osteomioarticular, ingresados y operados por el grupo básico de trabajo # 1 entre el 2007 – 2009.

C-Recolección de la Información:

Para la recolección de la información se confeccionó un registro que contenía los datos primarios que dieron respuesta a los objetivos propuestos tomados de las historias clínicas individuales.

D-Procesamiento de la Información:

Se utilizaron para procesar la información como métodos teóricos la revisión documental, el hipotético deductivo, el análisis y la síntesis y el histórico lógico; se realizó la triangulación de la información obtenida comparando la revisión documental con los resultados obtenidos por el autor y los encontrados por otros autores. Los datos fueron procesados en una computadora Pentium IV con ambiente Windows XP, el Word fue utilizado para procesar los textos y el Excel para la confección de las tablas, aplicándose como técnicas estadísticas las medidas de resumen tipo números absolutos y el porcentaje como método estadístico, acorde al diseño de un estudio de corte transversal.

E-Definición, categorización y Operacionalización de las variables:

Se siguieron los parámetros siguientes:

• Variables relacionadas con los aspectos sociodemográficos:

1-Edad (variable cuantitativa continua):

Se consideró en años cumplidos, creándose 4 grupos:

– 15 -30 años

– 31 – 45 años

– 46 – 60 años

– > 60 años

2-Sexo: (variable cualitativa nominal dicotómica)

Se clasificó según el fenotipo del paciente en: masculino y femenino.

3- Causas de las lesiones: (variable cualitativa nominal politómica). Se consideró las referidas como causa del trauma, entre ellas: Se tuvo en cuenta de la forma siguiente:

• Accidentes de tránsito, dentro de estos:

– Automovilístico

– Motocicletas

– Ciclo

– Peatones

• Intento suicida:

• Accidente de trabajo:

Variables relacionadas con los aspectos clínicos:

• Lesiones esqueléticas apendiculares: (variable cualitativa nominal politómica )

Se consideró teniendo en cuenta la región anatómica afectada, operacionalizándolo en:

– Pelvis.

– Cadera.

– Fémur.

– Rodilla.

– Tibia.

– Tobillo-pie.

– Cinturón escapular.

– Húmero.

– Codo.

– Antebrazo- muñeca -mano.

2- Lesiones de partes blandas. (Variable cualitativa nominal politómica)

Se consideraron las afecciones encontradas en partes blandas, entre ellas:

– Heridas contusas.

– Quemaduras por fricción.

– Heridas avulsivas.

– Fracturas abiertas.

– Derrame de Morell Lavalle.

– Lesión del plexo braquial.

– Lesión de nervio periférico.

– Lesión vascular.

3- Lesiones asociadas (Variable cualitativa nominal politómica)

Se tuvo en cuenta las lesiones del esqueleto axil, se operacionalizó en:

– Trauma craneoencefálico.

– Trauma facial.

– Trauma torácico.

– Trauma abdominal.

– Trauma raquimedular

4- Métodos utilizados para el manejo quirúrgico (Variable cualitativa nominal politómica)

Se consideró el método quirúrgico utilizado, se operacionalizó en:

– Método convencional (estabilización diferida): Consiste en la aplicación de tracciones esqueléticas a las fracturas de los miembros inferiores en los pacientes con múltiples lesiones traumáticas del SOMA. Conlleva a una restricción casi absoluta de la movilidad del paciente durante varios días (decúbito supino obligado). Es necesaria una cirugía posterior para lograr la estabilización de las lesiones esqueléticas.

– Tratamiento inicial total: Estabilización definitiva de todas las lesiones óseas en las primeras 24 horas.

– Control de daño ortopédico: Es la estabilización temporal de las lesiones esqueléticas, generalmente a través de fijadores externos que se aplican al paciente politraumatizado que presenta afectación pulmonar o inestabilidad hemodinámica, con el objetivo de evitar el empeoramiento de su estado. Conlleva la realización de la cirugía definitiva en un segundo tiempo, una vez alcanzada la estabilización general del paciente, en los casos en que las afecciones a través del tratamiento con los fijadores externos no sean resueltas.

5- Complicaciones encontradas: (variable cualitativa nominal politómica)

Se consideraron las siguientes:

– Síndrome de distrès respiratorio del adulto.

– Sangramiento digestivo alto.

– Bronconeumonía.

– Infección del tracto urinario.

– Síndrome de embolia grasa fatal.

– Shock hipovolémico no controlado.

F-Presentación de los resultados:

Los resultados de la investigación se exponen en tablas de simple y doble entrada, para su mejor comprensión.

G-Aspectos Bioéticos:

Se solicitó la aprobación por la Comisión de Ética del hospital, para la instrumentación del trabajo.

Discusión de los resultados

Tabla 1. Distribución de pacientes politraumatizados con múltiples lesiones del sistema osteomioarticular según grupos de edades y sexo. Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.

Fuente: Historias Clínicas

En la Tabla 1 se observa la distribución de los pacientes por edad y sexo. Puede apreciarse que más del 90 % de los lesionados tienen menos de 60 años, predominando el grupo de edad entre 31 y 45 años, con casi la mitad de los casos. Los pacientes masculinos representan la mayoría, (76,47 %). Estas estadísticas reflejan las edades y el sexo que está más expuesto a traumatismos de alta energía en nuestro medio. No existieron diferencias significativas en cuanto a proporción de pacientes por grupos de edades entre los dos sexos.

Autores como Lasalle62, en un estudio semejante, reportan una mayor incidencia en edades menores de 30 años, así como una afectación del sexo femenino sensiblemente superior al estudio realizado. González Ruiz63, en un estudio de 67 pacientes, informa un 83,5 % de pacientes masculinos y un promedio de edad de 35,3 años, el cual es semejante al encontrado en este estudio. Otros autores, como Liebergall 64, en estudios independientes, aportan datos que coinciden con los encontrados en la investigación. Sin embargo, Susan L.65 reporta una proporción de sexos parecida a la estudiada, pero con un promedio de edad de casi una década por debajo. Estas diferencias que encontramos en la bibliografía consideramos pueden deberse, entre otros factores, al desarrollo económico social de los países de donde proceden, desarrollo de la industria, sobre todo la automovilística, e índices de violencia social, entre otras causas.

La Tabla 2 hace referencia a las causas que motivaron estas lesiones. La mayoría de las mismas se produjeron como consecuencia de accidentes de tránsito (91,17 %), dentro de la cual la mayor representación estuvo dada por los accidentes de automóviles (47,05), precedidas de accidentes por motocicletas (23,52), todo enmarcado como consecuencia del desarrollo de la industria tecnológica de la automovilística insertada en Cuba a través de, la falta de cultura vial en la población, así como otros aspectos.

Tabla 2. Causas de las lesiones de pacientes politraumatizados con múltiples lesiones del sistema Osteomioarticular. Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.

Fuente: Historias Clínicas

Las causas capaces de provocar estas lesiones múltiples del SOMA son siempre accidentes de alta energía. A pesar de ello, estas causas no se comportan de manera uniforme en los estudios revisados. Liebergall64, Susan65 y Bone66. Dentro de los accidentes de tránsito predominaron las lesiones provocadas por vehículos automotores, ocupando casi la mitad de las causas (16 pacientes, para el 47,05 %), seguido por las motocicletas (8 pacientes, para el 23,52 %). Estos datos tienen semejanzas con algunos estudios revisados Lasalle62. Se debe hacer notar la baja incidencia que tuvieron los accidentes peatonales en la muestra, solo 2 pacientes (5,88 %), existiendo algunos estudios donde esta forma de accidente de tránsito aportó de un 25 a un 50 % de los casos. Otro dato a resaltar es el número de pacientes que resultaron lesionados como consecuencia de accidentes de tránsito de bicicletas, con 5 (14,70 %). Los estudios revisados no hacen referencia a esta forma particular de accidente como causa de politraumatismo, Liebergall64, y Susan65. En el estudio era de esperar este comportamiento debido a la gran utilización de esta forma de transporte en nuestro medio.

La Tabla 3 resume las lesiones esqueléticas que se observaron. Predominaron de forma muy manifiesta las lesiones en los miembros inferiores con 65, representando el 76,47 %. Dentro de los miembros inferiores, las fracturas observadas con mayor frecuencia fueron la de tibia, que estuvo presente en 22 de los 34 pacientes (64,70 %); la del fémur, en 19 casos (55,88 %); y las de pelvis, en 11 (32,35 %).

Este comportamiento parece ser la norma, pues está presente de forma invariable en la bibliografía que consultamos Lasalle62, Bon66, Octavio González63, asi como otros autores.

Esta elevada incidencia de lesiones en los miembros inferiores tiene su explicación en los mecanismos del trauma. En los pacientes, el principal agente causal fue el accidente de tránsito y este fenómeno provoca más lesiones en los miembros inferiores.

Tabla 3. Lesiones esqueléticas en pacientes politraumatizados con múltiples afecciones del sistema osteomioarticular apendicular. Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.

Fuente: Historias Clínicas

En su estudio Susan65 encontró los mismos resultados. Desde el punto de vista clínico-asistencial este hecho tiene una importancia notable, pues un paciente con múltiples lesiones en miembros superiores conserva aún buena capacidad de auto movilización. Sin embargo, el paciente con múltiples lesiones de los miembros inferiores, habitualmente está confinado al lecho. Si estas fracturas no son estabilizadas con prontitud, el paciente tendrá que mantenerse con las tracciones esqueléticas en decúbito supino por varios días, lo que generalmente acarrea complicaciones pulmonares graves. Algunos autores han llamado a esta situación, con mucha certeza, "posición de crucifixión del politraumatizado".

Las lesiones de partes blandas (Tabla 4) estuvieron presentes en todos los casos con mayor o menor gravedad. Esto se explica debido a que las lesiones múltiples del SOMA siempre son consecuencia de accidentes de alta energía, siendo prácticamente imposible que se provoquen varias fracturas sin comprometerse las partes blandas. En 16 pacientes (47,05 %) existieron excoriaciones o quemaduras por fricción. Se presentaron 12 fracturas abiertas (35,29 %), la mayor parte de tibia. Esta alta incidencia de fracturas abiertas es consecuencia de la gran violencia de estos accidentes.

Tabla 4. Lesiones de partes blandas en pacientes politraumatizados con múltiples lesiones del sistema Osteomioarticular Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.

Fuente: Historias Clínicas

Los estudios revisados muestran un comportamiento parecido, Liebergall64 y Álvarez67 así como otros autores. En su serie de 35 casos, Lasalle62 describe una lesión arterial de la poplítea y 4 problemas neurológicos (1 en el plexo braquial, 2 en los nervios radiales y 1 en el ciático poplíteo externo). Estas lesiones, a pesar de que no son las encontradas con mayor frecuencia, son de gran interés, debido a que habitualmente generan secuelas incapacitantes.

La Tabla 5 informa acerca del balance lesional del esqueleto axil. Estas lesiones se presentaron en 21 de los pacientes estudiados. En 10 de ellos (29,41 %) las lesiones del SOMA estuvieron asociadas a trauma craneoencefálico siendo la más representativa. El mismo varió desde una contusión simple hasta una grave fractura deprimida. Dichas lesiones no siempre requirieron tratamiento quirúrgico.

Tabla 5. Balance lesional del esqueleto axil en pacientes politraumatizados con múltiples lesiones del sistema Osteomioarticular Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.

Fuente: Historias Clínicas

Esta alta asociación ha sido reportada por autores como; Álvarez67, y Octavio González63. El traumatismo abdominal estuvo asociado a las lesiones del SOMA en 8 de los casos (23,52 %), que siempre fueron tratados quirúrgicamente. Este porcentaje de asociación es superior al reportado por Álvarez67 y Octavio González63, siendo prácticamente semejante al encontrado por Brumback68. En 7 de los pacientes existió asociación con trauma torácico (20,58 %), el mismo varió de simples fracturas costales a grandes hemotórax. La mayor parte de los traumatismos torácicos fueron tratados de forma no operatoria, por tratarse de fracturas costales simples o múltiples, sin compromiso ventilatorio. Álvarez67 reporta solo un 5,6 % de incidencia de esta asociación, al igual que Octavio González63, quien publica 5 traumas de tórax en 67 pacientes (7,4 %); sin embargo, Brumback68 reporta un 34, 82 % de esta asociación con trauma toráccico.

En la Tabla 6 aparecen clasificados los pacientes de acuerdo al manejo quirúrgico recibido a las lesiones esqueléticas. Como puede apreciarse, 17 pacientes (50 %) fueron tratados de forma convencional; es decir, a las fracturas del miembro inferior se les aplicó como medida terapéutica inicial la inmovilización en tracción esquelética y después del quinto día se le practicó la estabilización definitiva.

Aquí se debe reconocer que se actúa de esa forma por carecer en muchas ocasiones de los recursos necesarios para enfrentar este problema tan complejo de forma rápida, es decir, en las primeras 24 horas. Entre estos recursos se pueden citar fijadores externos y arco en "C", fundamentalmente. Prácticamente ya ningún autor defiende esta forma de actuación con tracción esquelética y todo el mundo se inclina hacia la estabilización lo más rápidamente posible de las lesiones del sistema esquelético Liebergall64, Susan65 y Craig69 así como otros autores.

El tratamiento inicial total se les aplicó a 5 pacientes (14,70 %), lo cual consistió en la estabilización quirúrgica definitiva en las primeras 24 horas. Para la aplicación de esta modalidad se seleccionaron los pacientes que no tenían asociado trauma toráccico y que, además, mantenían estables los parámetros hemodinámicos, se les realizó enclavijado intramedular definitivo de las fracturas del miembro inferior como medida inicial y estabilización del resto de las lesiones en ese mismo acto operatorio.

Tabla 6. Manejo quirúrgico de las lesiones esqueléticas en pacientes politraumatizados con múltiples lesiones del sistema Osteomioarticular Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.

Fuente: Historias Clínicas

Los restantes pacientes, (35,30%) se les aplicó la modalidad de control de daño ortopédico. Esta modalidad la reservó para aquellos pacientes que tenían asociación de las lesiones esqueléticas del SOMA con traumatismo toráccico o que en el momento del acto operatorio no presentaban buena estabilidad hemodinámica. En estos casos, evitamos la osteosíntesis intramedular inicial, por estar asociada a un incremento notable de la incidencia del Síndrome de Distres respiratorio Postraumático del Adulto y logramos la estabilización con fijadores externos. Este modo de actuación es el más preconizado en la actualidad Craig69, Phillips70, Robinson71, Wolfgang72, entre otros aspectos, porque evita lo que llamamos "el segundo golpe" refiriéndose al trauma quirúrgico y anestésico que se provoca de forma no intencionada con el proceder.

En la actualidad, en los centros especializados de atención al trauma, el paciente con múltiples lesiones es clasificado atendiendo a diversos parámetros, que llevan implícita una forma de actuación. Hasta la fecha, este enfoque del problema es el que mejores resultados integrales ha aportado Craig69

En la Tabla No. 7 mostramos las complicaciones intrahospitalarias desarrolladas por los pacientes. Se presentaron 5 Síndromes de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA), para el 14,7%. Las otras complicaciones respiratorias registradas fueron 2 bronconeumonías (5,88 %) y una embolia grasa (2,94 %). Esta última complicación ocasionó la muerte de la paciente, quien era portadora de fractura de fémur bilateral y trauma craneoencefálico.

Tabla 7. Complicaciones generales en pacientes politraumatizados con múltiples lesiones del sistema Osteomioarticular Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.

Fuente: Historias Clínicas

Bone66, en un estudio comparativo para determinar la incidencia de complicaciones respiratorias en pacientes con múltiples lesiones del SOMA, encontró en un grupo de 37 pacientes que recibieron estabilización tardía 6 SDRA, 2 embolias grasas, 1 tromboembolismo pulmonar y 6 bronconeumonías. Mientras que en el grupo de 46 pacientes que recibió estabilización inmediata solo observó 1 SDRA y una bronconeumonía. Aunque tiene una casuística superior, este estudio posee resultados muy semejantes a los estudiados.

En total se produjeron 2 defunciones (5,88 %), esta mortalidad es superior a la obtenida por Octavio González63, quien reporta también 2 fallecidos pero en una serie de 67 pacientes (2,98 %). Nuestros resultados en cuanto a complicaciones son coincidentes con la mayor parte de la bibliografía revisada Robinson71, Phillips70, Wolfgang72, así como otros.

Conclusiones

La mayor cantidad de lesionados tenían entre 31 y 45 años de edad, siendo los masculinos los que predominaron.

La mayor parte de las lesiones se produjeron como consecuencia de accidentes de tránsito

Predominaron de forma manifiesta las lesiones en los miembros inferiores, las lesiones de partes blandas se presentaron en todos los casos, predominó la asociación de las lesiones del sistema osteomioarticular con los traumatismos craneoencefálicos.

La modalidad terapéutica más utilizada fue la estabilización tardía y el síndrome de distrès respiratorio del adulto fue la complicación más frecuente.

Recomendación

A las Facultades de Ciencias Médicas del País, el continuar la investigación y la socialización de estos resultados con el objetivo de que pueda ser utilizado como material de consulta y referencia para educandos de pre grado y postgrado.

Sirva además como material para lograr obtener un enfoque terapéutico de control de daño, por ser la modalidad que mejores resultados aporta en el manejo del paciente con múltiples lesiones del SOMA.

Bibliografía

• Larrea Fabra ME. Historia de la cirugía del trauma. Rev Cubana Cir (internet)2007 (Citado12/9/2010);46(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00347493200700040011.

• Sánchez Martín MM. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. En: Traumatología del aparato locomotor. Valladolid: Universidad de

• Valladolid; 1996. p. 101 – 12.

• Richard Stern, MD. Nonunion Following Intramedullary Mailing of the Femur. En: Campbell Operative Orthopaedics. 9ed. [CD – ROM]. Philadelphia: Mosby; 2004.

• Seekamp A, Lehmann V, Pizanis A, Pohlemann T. New Aspects for minimally invisive intervencion in orthopaedic trauma surgery. Chirung. 2003; 74(4): 301-9.

• Sabboubeh A, Banas Z klewich PA, Melead I, Ashcroft GP, Maffulli N. Intramedullary treatment in ipsilateral fracture. Chirung. 2003; 74(4): 203-10.

• Chang-Wug. Management of orthopaedic trauma surgery. International Orthopaedics Publisher: Springer-Verlag GmbH. 2005;29 (4): 245-250.

• Porras Serna R E. Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado.  (internet) 2007(Citado 12/9/2010); 46(4).Disponible en :http ://www .monografias.com/trabajos28/politraumatizado/politraumatizado.shtml

• Ministerio de Salud. Guía clínica politraumatizado. Serie guías clinicas minsal (internet) 2007 (citado 25/8/2010);( 59).Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/politraumatizado.pdf.

• Vázquez Mata G, Torres Ruiz JM, Pérez de la Cruz AJ, Torres Richol J, Ruiz Bailén M. Grandes síndromes en medicina intensiva. Granada: Servicio de publicaciones de la Universidad de Granada; 1996:2115-30.

• Tashiro T, Yamamori H, Takagi K, Morishima Y, Nakajima N. Increased contribution by myofibrillar protein to whole body protein breakdown recording to severity of surgical stress. Nutrition 1996;12(10):685-9.

• Keele AM, Bray MJ, Emery PW, Duncan HD, Silk DB. Two phase randomized clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. Gut 1997;40(3):393-9.

• Beier HR, Boesby S. Influence of postoperative enteral on postsurgical infections. Gut 1996;39(6):833-5.

• Chance DeWitt R, Kudsk KA. Enteral nutrition. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:371-85.

• Knaus W, Zimmerman J. A comparison of risk factors for patients with organ system failure:1982-1990. Crit Care Med 1996;224(10):1633-41.

• Rodríguez A, Vetere L, Egarrola A, Hernández M, Chiachiara D. Síndrome de disfunción multi-orgánica. Med Intensive 1997;14(4):127-33.

• Butten, Stramb M, Kraft K, Buttner B. Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical anthropometrics and laboratory parameters. Nutrition 1996;12(6):405-10.

• Pringle J. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 1908;48:541-9.

• Feliciano D, Mattox K, Jordan Jr G. Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal. J Trauma. 1981;21(4):285-90.

• Shapiro M, Jenkins D, Schwab W, Rotondo M. Damage control: Collective Review. J Trauma. 2000;49:969-78.

• Stawicki P, Brooks A, Bilski T, Scaff D, Gupta R, Schwab W, et al. The concept of damage control: Extending the paradigm to emergency general surgery. Injury. 2008; 39:93-101.

• Holcomb J. Damage Control Resuscitation. J Trauma. 2007;62(Suppl):36-7. Roberts, CS., Pape, HC., Jones, A., et al. Damage Control Orthopaedics: Evolving Concepts in the Treatment of Patients Who Have Sustained Orthopaedic Trauma. Instructional Course Lectures Trauma. American Academy Orthopaedic Surgery. Edited by Paul Tornetta III. First Edition. 2006. 319-334.

• Rotondo M, Schwab W, McGonigal M, Phillips G, Fruchterman T, Kauder D, et al. Damage control: An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35(3):375-83.

• Gómez Hernández M, Morales Wong M, González Ortega J, López Cuevas Z. Cirugía de control de daños. Rev Cubana Cir. 2006;45.

• Kossmann T, Trease L, Freedman I, Malham GI-. Damage control surgery for spine trauma. Injury. 2004;35(7):661-70.

• Kuhn F, Slezakb Z. Damage control surgery in ocular traumatology. Injury. 2004;35(7):690-96.

• Lerner A, Chezar A, Haddad M, Kaufman H, Rozen N, Stein H. Complications encountered while using thin-wire-hybrid-external fixation modular frames for fracture fixation. A retrospective clinical analysis and possible support for "Damage Control Orthopaedic Surgery". Injury. 2005;36(5):590-8.

• McPartland K, Hyman N. Damage control: what is its role in colorectal surgery? Dis Colon Rectum. 2003;46(7):981-6.

• Giannoudis, PV., Pape, HC., Infl ammatory serum markers in patientswith multiple trauma. Journal Bone Joint Surgery. 2004. 86B: 313-323.

• Shreiber MA. Damage control surgery. Crit Care Clin. 2004; 20(1):101-18)

• Gregory J, Flancbaum L, Townsend M, Cloutier C, Jonasson O. Incidence and timing of hypothermia in trauma patients undergoing operations. J Trauma. 1991;31(6):795-800.

• Gentilello L. Practical approaches to hypothermia. In: Maull K, Cleveland H, Feliciano D, Rice C, Trunkey D, Wolferth C, editors. Advances in Trauma and critical care. St. Louis: Mosby; 1994. p. 39-79.

• Czer L, Bateman T, Gray R, et al. Prospective trial of DDAVP in treatment of severe platelet dysfunction and hemorrhage after cardiopulmonary bypass. Circulation. 1985;72:111-30.

• Villalobos T, Adelson E, Riley Jr P. A cause of the thrombocytopenia and leucopenia that occurs in dogs during deep hypothermia. J Clin Invest. 1958;37:1-7.

• Gentinello L. Advances in the management of hypothermia. Surg Clin North Am. 1995;75:246-56.

• Ferrara A, Mac Arthur J, Wright H. Hypothermia and Acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Am J Surg. 1990;160:515-18.

• Rutherford E, Morris J, Reed G, Hall K. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J Trauma. 1992;33:417-23.

• Stewart P. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol. 1983;61:1444-61.

• Brill S, Stewart T, Brundage S, Schreiber M. Base deficit does not predict mortality when it is secondary to hyperchloremic acidosis. Shock. 2002;17:459-62.

• Abramson D, Scalea T, Hitchcock R, Trooskin S, Henry S, Greenspan J. Lactate clearance and survival following injury. J Trauma. 1993;35(4):584-9.

• DeLoughery T. Coagulation defects in trauma patients: etiology, recognition, and therapy. Crit Care Clin. 2004;20:13-24.

• Hiippala S, Myllyla G, Vahtera E. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg. 1995;81(2):360-5.

• Reed R, Ciavarella D, Heimbach D, Baron L, Pavlin E, Counts R, et al. Prophylactic platelet administration during massive transfusion. A prospective, randomized, double-blind clinical study. Ann Surg. 1986;203(1):40-8.

• Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage – CRASH 2. 2008 [updated 2008; cited Sep 2008]; Available from: http://www.crash2.lshtm.ac.uk/.

• Giannoudis, PV., Smith RM., Bellamy, MC., et al. Stimulation of inflammatory system by reamed and unreamed nailing of femoral fractures: An analysis of the second hit. Journal Bone Joint Surgery. 1999. 81B: 356-361.

• Salmon, JE., Edlberg, JC., Brogle, NL., et al. Allelic polymorphism ofhuman Fc gamma receptor IIA and Fc gamma receptor IIIB: Independentmechanism for differences in human phagocyte function. J.Clinical Inves. 1992. 89: 1274-1281.

• Davis, EG., Eichenberger, MR., Grant, BS., Polk, HC. Microsatellite marker of interferon gamma receptor 1 gene correlates with infection following major trauma. Surgery. 2000. 128: 301-305. 2000.

• Phelan H, Patterson S, Hassan M, Gonzalez R, Rodning C. Thoracic Damage Control Operation: Principles, Techniques and Definitive Repair. J Am Coll Surg. 2006;23(6):933-41.

• Yang J, Gao J, Hu P, Li C, Zhao S, Lin X. Application of damage control orthopedics in 41 patients with severe multiple injuries. Chinese Journal of Traumatology 2008;11(3):157-60.

• Nowotarski, PJ., Turen, CH., Brumback, RJ., Scarboro, JM. Conversion of external fi xation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients. Journal Bone Joint Surgery. 2000. 82A: 781-788.

• Pape, HC., Hildebrand, F., Pertschy, S., Zelle, B., et al. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: From early total care to damage control orthopaedic surgery. Journal of Trauma. 2002. 53: 452-462.

• Copes, WS., Champion, HR., Sacco, WL., Lawnick, MM., et al. Progressin characterizing anatomic injury. Journal Trauma. 1990. 30: 1200-1207.

• Rout, ML., Nork, SE., Mills, WJ. Treatment of complex fractures:High -energy pelvic ring disruptions. Orthopaedic Clinical North Am. 2002. 33: 59-72.

• Eastridge, BJ., Starr A., Minei, JP., O"Keefe, GE. The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic rind disruptions. Journal Trauma. 2002. 53: 446-451.

• Bottlang. M., Simpson, T., Sigg, J., Krieg, JC et al. Noninvasive reduction of open-book pelvic fractures by circumferential compression. Journal Orthopaedic Trauma. 2002. 16: 367-373. 2002.

• Pohlemann, T., Gänsslen, A., Bosch, U. Tscherne, H. The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvic fractures. Techniques Orthopaedics. 1995. 9: 267-270.

• Copeland, CE., Mitchell, KA., Brumback, RJ., Gens, DR. Mortality in patients with bilateral femoral fractures. Journal Orthopaedics Trauma.1998. 12: 315-319.

• Moore, FA. Moore, EE. Evolving concepts in the pathogenesis of post injury multiple organ failure. Surgery Clinical North Am. 1995. 75: 257-277.

• Pape, HC., Schmidt, RE., Rice, J., et al. Biomechanical changes after trauma and skeletal surgery of the lower extremity: Quantifi cation of the operative burden. Critical Care Med. 2000. 28: 3441-3448.

• Scalea, TM., Boswell, SA., Scott, JD., et al. External fi xation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and femur fractures: Damage Control Orthopaedics. Journal Trauma. 2000. 48: 613-621.

• Turan CH, Duben MA, Lecroy CM: Approach to the polytraumatized patient with musculoskeletal injuries. Journal American Academy Orthopaedic Surgery. 1999. 7: 154-165.

• Lasalle Alicia, Cortés O. Paciente politraumatizado. Evaluación de 35 casos. Enfoque traumatológico del problema. Rev Med Uruguay. 1999; 15: 230-240.

• González Ruiz Octavio, Castillo EG, Ruiz Martínez F. Investigación clínica. Rodilla flotante. Resultados de tratamiento. Trauma 2001; 4(3): 99-102.

• Liebergall M, lowe J, Whitelaw P ,Wetzler J. Segald the floating ip.ipsilateral pelvic and femoral fractures. Jbonejointsurg[br]. 2007; 74-b: 93-100.

• Susan L. Gin-Shaw, Robert C, JordenA. Trauma. Mùltiple Trauma. En: Marx: Rosen's Emergency Medicine.Concepts and Clinical Practice. 5 ed. Philadelphia: Mosby; 2002. p.30

• Bone L, Bucholz R. Management of fractures in the patient with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am.2007;68:945-949.

• Álvarez López A, Casanova Morote C, García Lorenzo Y. Fracturas diafisarias del fémur en un hospital provincial en trece meses. Rev Cub Ortop Traumatol.  2005; 19 (2 ): 125 – 29.

• Brumback RJ, Poka A, Burgess AR. Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am. 2006; 68:960-970.

• Craig S R, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodriguez JL. Damage Control Orthopaedics. Evolving Concepts in the Treatment of Patients Who Have Sustained Orthopaedic Trauma. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 434-449.

• Phillips TF, Contreras DM. Timing of operative treatment of fractures in patients who have multiple injuries. J Bone Joint Surg Am. 2000; 72:784-788.

• Robinson C. M. Current Concepts of Respiratory Insufficiency Syndromes after Fracture . From the Royal Infirmary of Edinburgh, Scotlan. JBJS (Br) 2006 ; 23(2): 13-20.

• Wolfgang GL.The management of fractures in the patient with multiple Trauma. J Bone Joint Surg Am. 2005; 69:152.

DEDICATORIA:

Dedicamos nuestro trabajo a la Revolución Cubana por habernos dado la posibilidad de desarrollarnos humana e intelectualmente, a nuestro principal educador Dr. Fidel Alejandro Castro Ruz, y a mis padres, máximos impulsores y promotores de nuestro actuar.

AGRADECIMIENTOS:

Es imposible encerrar en estas líneas nuestro más sincero agradecimiento a tantas personas que nos han brindado su ayuda y colaboración, sería inexcusable omitir a alguna.

A todas ellas

Gracias.

Autor:

Dr. Ricardo José Ferrás Badia

Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología.

Profesor Instructor.

Enviado por:

Judy Chavez

TUTOR: Dr. René Borrego Díaz

Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología.

Master en Longevidad satisfactoria.

Profesor Asistente.

TRABAJO PARA OPTAR POR EL TITULO DE MASTER EN URGENCIAS MÉDICAS.

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS

"MARIANA GRAJALES COELLO"

HOLGUÍN

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO

"VLADIMIR ILICH LENIN"

2010