Definiciones e indicadores utilizados en el derecho civil dominicano

Definiciones, conceptos e indicadores utilizados

DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Nacido vivo

Es la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre prescindiendo de la duración del embarazo, de un producto de la concepción que, después de tal separación, respire o manifieste cualquier otro signo de vida, tal como el latido del corazón, pulsaciones del cordón umbilical, o movimiento efectivo de músculos voluntarios, haya o no haya sido cortado el cordón umbilical y esté o no unida la placenta; cada producto de tal alumbramiento se considera nacido vivo. (1)

Matrimonio

Es la unión legal, conforme a derecho, de dos personas de sexo diferente. (1)

Defunción

Es la desaparición permanente de todo signo de vida, cualquiera que sea el tiempo transcurrido desde el nacimiento con vida (cesación post-natal de las funciones vitales sin posibilidad de resucitar). Por tanto, esta definición excluye las defunciones fetales. (4)

Defunción Fetal

Es la muerte ocurrida con anterioridad a la expulsión completa o extracción del cuerpo de la madre de un producto de la concepción, cualquiera que haya sido la duración del embarazo; la defunción se señala por el hecho de que, después de tal separación, el feto no respira ni muestra cualquier otro signo de vida, tal como el latido del corazón, la pulsación del cordón umbilical o el movimiento efectivo de músculos voluntarios. (4)

Momento de la defunción fetal

El momento de la muerte fetal hace referencia a si la defunción ocurrió antes del parto (anteparto) o durante el parto (intraparto). A partir del año 2001, por recomendaciones de expertos, esta información se solicita a través de la pregunta "El feto presentaba señales de maceración ".

Lugar de residencia habitual

Es la localización geográfica o dirección donde reside habitualmente la persona de que se trate.

Este no necesita ser el mismo lugar en que aquella persona se encontraba en el momento en que ocurrió el hecho o su residencia legal. A los efectos de la tabulación, el lugar de residencia debe determinarse de la siguiente manera:

– para nacidos vivos: lugar de residencia de la madre en el momento del alumbramiento del nacido vivo;

– para defunciones fetales: lugar de residencia de la madre en el momento de la expulsión del feto muerto;

– para defunciones: en las de menores de un año, lugar de residencia de la madre en el momento de la muerte del niño (o la del niño si la madre ha muerto); y lugar de residencia del fallecido al morir para el resto de las edades. (1)

Lugar de ocurrencia

Es la localización geográfica o dirección donde ha ocurrido el nacimiento, la defunción, la defunción fetal, etc. (1)

Edad

Es el intervalo de tiempo estimado o calculado entre el día, mes y año del nacimiento, y el día, mes y año en que ocurre el hecho expresado en unidad solar de máxima amplitud que se haya completado, o sea, años para los adultos y niños; y meses, semanas, días, horas o minutos de vida, la unidad que sea más adecuada, para los niños de menos de un año de edad. (1)

Nivel de instrucción

Es el grado más alto completado, dentro del nivel más avanzado que se ha cursado, de acuerdo a las características del sistema educacional del país, considerando tanto los niveles primario, secundario, terciario y universitario del sistema educativo no reformado, como la categorización del sistema educativo reformado (ciclos de Educación General Básica y Polimodal).

Pertenencia o asociación a sistemas de atención de la salud

Es la condición de afiliación a algún sistema de atención de la salud ( obra social, plan privado, mutual, plan o seguro público etc.)

A los efectos de la tabulación, la pertenencia o asociación a algún sistema de atención de la salud se determina de la siguiente manera:

– Para nacidos vivos y defunciones de menores de 1 año

pertenencia o asociación de la madre a algún sistema de atención de la salud

– Para fallecidos de 1 año de edad o más

pertenencia o asociación del fallecido a algún sistema de atención de la salud

Las categorías de pertenencia o asociación son:

• Obra Social: sistema de atención de la salud caracterizado por la afiliación obligatoria de todas las personas que trabajan en relación de dependencia.

• Plan de salud privado o Mutual: sistema de atención de la salud caracterizado por la adhesión o asociación voluntaria.

• Plan o Seguro público: sistema de cobertura organizado y financiado por el Estado Nacional y/o Provincial y/o Municipal para personas que no están afiliadas a algún sistema de atención de la salud.

Peso al nacer

Es la primera medición del peso del feto o recién nacido hecha después del nacimiento. Dicho peso debe ser tomado preferentemente dentro de la primera hora de vida, antes de que ocurra la pérdida post-natal importante de peso. Se define como Bajo peso al nacer al inferior a 2.500 gramos (hasta 2.499 gramos inclusive) .

Tiempo de gestación

La duración de la gestación se mide a partir del primer día del último período menstrual normal. La edad gestacional se expresa en días o en semanas completas.

– Pretérmino: menos de 37 semanas completas (menos de 259 días).

– A término: de 37 a 41 semanas completas (259 a 293 días).

– Postérmino: 42 semanas completas o más (294 días o más).

Número de orden de nacido vivo

Es el número de orden del nacido vivo que está siendo registrado, en relación con todos los nacidos vivos anteriores que ha tenido la madre.

Situación conyugal de la madre

Hace referencia a si la madre, al momento del nacimiento o de producirse la defunción de un menor de 14 años o la defunción fetal, se encontraba conviviendo en pareja o no, sin importar si la unión es con el padre biológico, pareja o compañero. (2)

Asistente o persona que atendió el nacimiento y el parto

Es la persona que asistió a la madre en el parto de un nacido vivo o de un feto nacido muerto. Los datos deben recogerse de manera que permitan distinguir los nacimientos y las defunciones fetales según hayan sido asistidos por: médico, partera, comadre, sin atención, otros y sin especificar.

Local de ocurrencia

Es el sitio donde ocurrió el hecho. A los efectos de la tabulación el local de ocurrencia debe determinarse de la siguiente manera:

• Establecimiento de salud: es el lugar donde se brinda asistencia médica y / u obstétrica; puede ser hospital, clínica, maternidad, centro asistencial, etc. A su vez también puede ser categorizado en público o de otra dependencia (privado, obra social, etc.).

• Vivienda o domicilio particular: cualquier otro domicilio no institucional, es decir, casa donde una persona vive o se hospeda.

• Otro lugar: si ocurrió en algún otro lugar. Ej. a bordo de un transporte, en la vía pública, en la cárcel, en el lugar de trabajo, etc.

– Se ignora. (2) (3)

Causa de defunción

Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte, o que contribuyeron a ella y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones. (4)

Causa básica de la defunción

Es a) la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte o b) las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal. (4)

Muerte materna

Es la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención pero no por causas accidentales o incidentales. (4)

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud – Décima Revisión (CIE-10) mantiene esta definición y propone la consideración de una nueva categoría: muerte materna tardía. Se define como tal a la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas, ocurrida después de los 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo.

No obstante, a los fines de las comparaciones nacionales e internacionales, la tasa de mortalidad materna deberá ser calculada sin incluir las defunciones maternas tardías.

CONCEPTOS E INDICADORES UTILIZADOS

Las estadísticas vitales proporcionan información referente a la dinámica de la población, y son ampliamente utilizadas para el cálculo de indicadores de gran importancia para el sector salud.

El NIVEL de RIESGO de la población se estima sobre la base de indicadores que miden variables socio-económico-culturales, biológicas y otras en las cuales ya se ha demostrado fuerte asociación con resultados deficitarios (muerte, enfermedad o secuelas). El concepto de riesgo es netamente probabilístico, ya que el alto o bajo riesgo se asocia con alta o baja posibilidad de que suceda un daño.

En salud materno infantil una serie de factores maternos se asocian frecuentemente con daño del niño (muerte o enfermedad). Conocerlos permite establecer medidas preventivas para el grupo que más lo necesite (Alto Riesgo) y de esta forma optimizar la distribución de los recursos disponibles, con los consiguientes mejores resultados, al contribuir a racionalizar la atención de la salud.

El SISTEMA DE SALUD hace referencia no sólo a la atención médica, sino también a todos los factores vinculados directa o indirectamente con problemas de la salud, como vivienda, saneamiento, accesibilidad a los sistemas de atención, alimentación, etc. Su evaluación no es una tarea sencilla, ya que la misma no puede ser expresada exclusivamente a través de los resultados, en la medida en que éstos están influenciados fuertemente por el nivel de riesgo de la población que se asiste.

Los RESULTADOS son función de las dos variables anteriores (Riesgo Poblacional y Sistema de Salud) y ellos pueden ser medidos a través del daño (muerte, enfermedad y/o secuela).

Lugar de residencia habitual

Para el estudio de las variaciones de la natalidad y la mortalidad es fundamental clasificar los nacimientos y las defunciones, registrados en el país, de acuerdo con el lugar de residencia habitual. De esta manera cada provincia podrá:

– disponer del número efectivo de nacimientos y defunciones que acaecieron entre los residentes de esa jurisdicción, independientemente del lugar de ocurrencia. En las tabulaciones según lugar de ocurrencia influye la concentración de los servicios de salud en ciertas áreas geográficas;

– calcular el crecimiento vegetativo;

– vincular los datos con los de los censos de población y calcular las tasas para cada subdivisión geográfica sobre la base de la población correspondiente.

Para comparaciones entre zonas geográficas deberían emplearse únicamente las tabulaciones según lugar de residencia.

Edad

El estudio de la estructura por edad reviste especial interés, dado que la fecundidad y la mortalidad, están estrechamente relacionadas con la edad de los individuos. Por esto la información sobre la edad es esencial para los estudios demográficos y los programas de salud. La tabulación de los nacidos vivos por edad de la madre permite, por ejemplo, el estudio de los diferenciales de fecundidad, el cálculo de tasas de reproducción, etc. La clasificación de las defunciones según edad y sexo proporciona la información básica para la construcción de las tablas de vida y las proyecciones de población. Al hacer referencia al concepto de riesgo, se podrá visualizar la importancia de la edad desde el punto de vista del sector salud.

Natalidad

La TASA BRUTA DE NATALIDAD relaciona todos los nacimientos acaecidos en una población dada con la población total. Es un índice de la velocidad relativa con que aumenta la población mediante los nacimientos. Influyen sobre la natalidad factores tales como la composición por edad (cuanto más joven es la población mayor es la tasa de natalidad), el nivel socio-económico (a menor nivel mayor tasa de natalidad) y la fecundidad propiamente dicha, con los que se puede evaluar en forma indirecta el mayor riesgo de una población. En general las altas tasas de natalidad se acompañan de otros factores de riesgo.

La tasa bruta de natalidad sola no debe usarse para comparar el nivel de fecundidad de dos poblaciones, por cuanto no toma en cuenta las diferencias en la estructura de las mismas, especialmente con respecto a la composición por edad de la población femenina.

TASA BRUTA DE NATALIDAD

Nro.de nacidos vivos acaecidos en la

población de una zona geográfica dada

Tasa bruta durante un año dado

anual de = —————————————————————— x 1000

natalidad Población total de la zona geográfica

dada en mitad del mismo año

Se consideran nacidos vivos registrados a los ocurridos en el año de registro y en el año inmediato anterior.

Edad de la madre

La edad de la madre es un factor que se asocia fuertemente con el posible daño del niño (muerte o enfermedad). Esto ha sido estudiado en diferentes países y verificado para la Argentina en diferentes investigaciones. (5)

Este tipo de estudios, permite cuantificar los grupos de riesgo, o sea aquellos grupos que tengan mayor posibilidad de daño (Alto Riesgo) o menor (Bajo Riesgo). Este enfoque basado en el concepto de riesgo, tiene gran trascendencia desde el punto de vista sanitario y con miras a encararlo de esta forma, se adoptó en el estudio mencionado la clasificación propuesta por Buttler y Bonham en 1958 (6) y utilizada con éxito en numerosos estudios ulteriores. Las madres son categorizadas en tres niveles de riesgo en relación con su edad:

– ALTO RIESGO – Menos de 20 años.

– BAJO RIESGO – Entre 20 y 34 años.

– RIESGO INTERMEDIO – Mayores de 34 años.

Desde el punto de vista de la atención materno infantil se define como RIESGO a la mayor probabilidad de producirse DAÑO (muerte, enfermedad y/o secuela) en el período de referencia (en este caso el primer año de vida). La edad materna es un factor que se asocia significativamente con la posibilidad de daño del hijo (mortalidad) durante el primer año de vida y permite identificar y cuantificar dónde y de qué dimensión es el riesgo a que está sometido ese niño.

Nivel de instrucción materno

El nivel de instrucción materno es un factor de riesgo para el hijo en cuanto a la probabilidad de sufrir un daño (muerte, enfermedad y/o secuela). Esta fuerte asociación está sustentada por numerosos trabajos y verificado en la Argentina en el estudio mencionado precedentemente.

En Principios y Recomendaciones para un Sistema de Estadísticas Vitales, las Naciones Unidas, a través de su Oficina de Estadística, recomienda categorizar el Nivel de Instrucción Materno en siete grupos: Analfabeta, Primaria Incompleta y Completa, Secundaria Incompleta y Completa y Terciaria o Universitaria Incompleta y Completa.

El mayor riesgo corresponde a los niños hijos de madres con bajo Nivel de Instrucción y el menor riesgo a los hijos de madres con alto Nivel de Instrucción.

Pertenencia o asociación a sistemas de atención de la salud

La adhesión o asociación obligatoria o voluntaria a algún sistema de atención de la salud no indica "per se" cobertura real; sin embargo, establece mecanismos de accesibilidad a los servicios de salud.

Desde esta perspectiva, estar o no asociado a algún sistema de atención de la salud permite un corte dicotómico de la población afiliada y no afiliada en cuanto a cobertura y utilización de servicios de salud. Es también un indicador indirecto o "proxi" de condición socio-económica de la población y, por lo tanto, de caracterización de la misma según niveles de riesgo.

Peso al nacer

La alta frecuencia de neonatos de bajo peso al nacer (< 2500 g), se observa en países o regiones en vías de desarrollo y su alta incidencia se acompaña frecuentemente con otros indicadores de riesgo elevado como todos los considerados anteriormente. Esta definición engloba al desnutrido fetal y al neonato de pretérmino, por lo que muchas veces las estrategias a seguir son en función de la distribución porcentual de cada uno de estos dos grupos.

La mejoría en la atención de la salud puede disminuir la morbimortalidad y las secuelas de este grupo de alto riesgo, pero no su incidencia, ya que ésta es producto del efecto de múltiples variables que dependen del desarrollo social y cuya erradicación necesita medidas estructurales, capaces de producir impacto pero a largo plazo.

Edad gestacional

La edad gestacional es un parámetro de fundamental importancia al nacer, ya que a partir del mismo se toman innumerables medidas de atención y/o prevención del neonato. Está relacionada directamente con el grado de adaptación del niño a la vida extrauterina. A menor edad gestacional más difícil es adaptarse al medio ambiente: problemas de regulación térmica, de alimentación, mayor susceptibilidad a las infecciones, disturbios metabólicos, insuficiencias respiratorias, trastornos cardiocirculatorios que producen asfixias de diferente grado y otras complicaciones debidas exclusivamente al escaso tiempo de gestación.

Esta situación condiciona y hace que muchos de estos niños requieran cuidados intensivos para tratar de atenuar los efectos de la prematurez, evitar secuelas y disminuir la mortalidad que está en razón inversa al tiempo de gestación.

Si se utiliza esta variable asociada al peso al nacer, sirve para diagnosticar el estado de nutrición fetal.

El niño de pretérmino es aquél que nace antes de la 37 semana completa (cualquiera sea su peso). El nacido a término es el que nace entre la 37 y la 41 semana completa de gestación. El neonato de post-término nace en la 42 o más semanas completas.

Deben tomarse con precaución los datos sobre edad gestacional por dos razones: el nivel de confiabilidad del dato y las limitaciones en cuanto a lo que puede brindar la atención médica para su modificación.

Número de orden de nacido vivo

El primer hijo tiene mayor riesgo que el segundo y el tercero. A partir de éste, el riesgo aumenta en forma muy importante, al punto que la gran multípara es considerada una madre de alto riesgo. Estas son más frecuentes en países o regiones con déficits socio-económicos y culturales, en los cuales no existen programas de control de la natalidad.

Esta gran multiparidad se ve en muchas regiones, aún en madres jóvenes, por lo que muchas veces no está asociada con la edad de la madre como podría esperarse. La importancia de este factor en el área materno-infantil, justifica su análisis a nivel del país y de las diferentes jurisdicciones.

Desde los trabajos de Ruth Puffer y Carlos Serrano, publicados a principios de la década del 70 (7), se observó que el orden de nacimiento podría considerarse como un factor de riesgo que se asociaba con determinado daño en el hijo.

Situación conyugal de la madre

Los nacidos vivos se presentan también teniendo en cuenta la situación conyugal de la madre, referida a si convive en pareja (ya sea casada o en unión de hecho) o no convive en pareja.

Una información que señale la situación conyugal de la madre, categorizándola como con pareja estable o sin pareja estable, contribuye a definir el riesgo de una población materno infantil con mayor precisión que la filiación, definida como la condición de matrimonial o extramatrimonial del nacimiento.

Local de ocurrencia y persona que atendió el parto

Para evaluar la utilización de los servicios y recursos de salud, resulta útil tener en cuenta el local de ocurrencia y la persona que asistió el parto. Estos datos permiten apreciar el nivel de institucionalización del mismo en las distintas jurisdicciones. Desde el punto de vista estrictamente sanitario, son importantes porque permiten evaluar las condiciones de riesgo en que ha acaecido el parto. El parto no institucional comprende los nacidos vivos acaecidos en domicilio o en otro lugar como la calle, a bordo de un vehículo, etc. Ello de por sí define una condición de alto riesgo.

Causa de muerte

Las estadísticas de causa de muerte constituyen una de las herramientas más útiles para el conocimiento de los problemas de salud de una población y orientación de los programas.

"Desde el punto de vista de la prevención de la mortalidad, es importante cortar la cadena de acontecimientos o instituir la curación en un cierto punto. El objetivo más efectivo es prevenir que opere la causa precipitante.

"El problema de clasificar las causas de muerte, en estadísticas vitales, es relativamente simple cuando actúa una sola. Sin embargo, en muchos casos contribuyen a la muerte dos o más procesos patológicos. En tales casos ha sido la práctica tradicional seleccionar una de estas causas para ser tabulada. Para hacer uniformes la terminología y el procedimiento de selección de la causa de muerte para las tabulaciones primarias en la Sexta Conferencia Internacional para la Revisión Decenal, se acordó designar la causa que fuera a ser tabulada como la CAUSA BASICA DE DEFUNCION".(8)

La TASA BRUTA DE MORTALIDAD relaciona todas las muertes acaecidas en una población dada con la población total, midiendo así la disminución de la misma a causa de las muertes. Si bien es muy utilizada, ya que generalmente se dispone de los datos para su cálculo, deben adoptarse ciertos recaudos.

Dado que la mortalidad varía con la edad, la tasa bruta puede ser engañosa cuando las poblaciones que se comparan no tienen una composición similar según la edad y el sexo. Las poblaciones compuestas por una elevada proporción de personas de edad avanzada en las que la mortalidad es más alta, mostrarán naturalmente tasas brutas de mortalidad más elevadas que las de las poblaciones 'más jóvenes'.

TASA BRUTA DE MORTALIDAD

La TASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD SEGÚN EDAD expresa el riesgo de morir en cada uno de los grupos de edad elegidos para el cálculo. La especificación de la edad y el sexo elimina las diferencias que podrían deberse a las variaciones en la población con respecto a estas características. Dichas tasas pueden compararse entre una zona geográfica y otra y entre un período de tiempo y otro. Sin embargo, no deben dejarse de lado otras variables importantes que influyen sobre la mortalidad en ciertas edades como la escolaridad, la ocupación, etc.

TASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD SEGÚN EDAD

La TASA DE MORTALIDAD SEGÚN CAUSA relaciona las defunciones provenientes de una causa específica con la población. Suministra un índice de la disminución de la población total por una causa determinada y es uno de los indicadores más utilizados para la evaluación de los programas de salud.

Es importante calcular esta tasa por edad y sexo, ya que las causas de muerte varían según estas características.

Dado que la causa de muerte certificada por el médico es uno de los datos que está sujeto a errores en cuanto a su declaración, cabe tomar precauciones en su uso, dependiendo su exactitud del tipo de certificación, de codificación y de los criterios de clasificación que se utilicen.

Mortalidad Materna

La mortalidad materna constituye un importante problema de investigación, tanto en lo referente a las causas como a los distintos factores que influyen en la misma: la asistencia sanitaria de la madre, el saneamiento, la nutrición y las condiciones socio-económicas generales. Las defunciones maternas pueden subdividirse en dos grupos:

– Defunciones obstétricas directas: son las que resultan de complicaciones obstétricas del estado de gestación (embarazo, trabajo de parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas;

– Defunciones obstétricas indirectas: son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.

La mortalidad materna es frecuentemente subestimada debido a deficiencias en la certificación médica de la causa de muerte en el Informe Estadístico de Defunción, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.

En tal sentido, la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia junto con la Dirección de Estadísticas de Salud, llevó a cabo un estudio que confirmó la existencia de subregistro de causas maternas con información de 1985 (9) (10). Un estudio colaborativo multicéntrico realizado por el Ministerio de Salud y Ambiente (Comisión Nacional de Programas de Investigaciones Sanitarias – CONAPRIS -) permitió corroborar la existencia de subregistro de causas maternas, con información del año 2002, y comprobó que dicho subregistro había disminuido sensiblemente en comparación con los resultados del estudio basado en información de 1985. (11)

La TASA DE MORTALIDAD MATERNA refleja el riesgo de morir de las mujeres durante la gestación y el parto.

Se utiliza como denominador el número de nacidos vivos como una aproximación al número de mujeres expuestas a morir por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio.

Si bien la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud -Décima Revisión (CIE-10) incorpora la categoría de muerte materna tardía, a los fines de las comparaciones nacionales e internacionales, éstas no se incluyen en el numerador de la tasa de mortalidad materna.

TASA DE MORTALIDAD MATERNA

Se consideran nacidos vivos registrados a los ocurridos en el año de registro y en el año inmediato anterior.

Mortalidad Infantil

La mortalidad infantil comprende la mortalidad de menores de un año. Se llama mortalidad neonatal a la ocurrida en el transcurso de los primeros 27 días de vida y la expresión mortalidad postneonatal designa la ocurrida desde el fin del período neonatal hasta la edad de un año.

Existen un conjunto de factores que influyen y determinan el nivel de la misma: biológicos, demográficos, socio-económicos, culturales, ambientales, de atención de la salud y geográficos.

La influencia de estos factores difiere según la edad de los menores de un año. En la mortalidad neonatal prevalecen aquéllos vinculados con las condiciones congénitas como con la atención de la salud (salud de la madre, control del embarazo, atención del parto y del niño durante los primeros días de vida). En la mortalidad postneonatal tienen mayor impacto las condiciones ambientales y socio-económicas sobre la salud del niño.

Para su análisis, es necesario tener presente la influencia de la calidad de los datos en el valor de estos indicadores, particularmente en la mortalidad neonatal. Esto obedece a que, además del posible subregistro, podrían sumarse inconvenientes por la aplicación incorrecta de las definiciones de nacido vivo y de defunción fetal.

La TASA DE MORTALIDAD INFANTIL relaciona las defunciones de menores de un año acaecidas durante un año y el número de nacidos vivos registrados en el transcurso del mismo año.

Es considerada como uno de los indicadores más importantes para la planificación y programación de actividades en salud y, debido a su especial utilidad, es necesario calcular e interpretar correctamente sus valores. Uno de los errores más frecuentes es el que proviene de una incorrecta aplicación de la definición del hecho y de la inscripción del mismo. Existe una tendencia a inscribir como defunciones fetales a los niños que, aún habiendo nacido vivos, mueren inmediatamente. O sea, que podría haber una subinscripción de nacidos vivos y también de las defunciones infantiles, situación que influye en el cálculo de las tasas de mortalidad infantil. Otro factor a considerar es la omisión de registro del nacimiento y la defunción.

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL

Se consideran nacidos vivos registrados a los ocurridos en el año de registro y en el año inmediato anterior.

Mortalidad Neonatal

La mortalidad neonatal forma parte de la mortalidad infantil, y ella es proporcionalmente mayor (mortalidad dura) cuanto más baja sea la tasa de mortalidad infantil, como se ve en países desarrollados o en poblaciones con buenas condiciones socio-económicas y culturales.

La mayoría de las causas de muerte son de origen perinatal y ello es más frecuente cuanto más precoz sea el fallecimiento como sucede en la Mortalidad Neonatal Precoz (entre 0 y 6 días de vida) en relación con la Mortalidad Neonatal Tardía (entre 7 y 27 días de vida).

Es una tasa cuyo numerador es el número de niños fallecidos en los primeros 27 días de vida extrauterina, durante un año dado, y el denominador el número de nacidos vivos registrados, en el mismo año, y expresada por cada 1000 nacidos vivos.

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL

Se consideran nacidos vivos registrados a los ocurridos en el año de registro y en el año inmediato anterior.

Mortalidad Post-Neonatal

La mortalidad postneonatal forma parte de la mortalidad infantil y ella es proporcionalmente mayor (mortalidad blanda) cuanto más altas sean las tasas de mortalidad infantil, como se observa en países en vías de desarrollo o en poblaciones con malas condiciones socio-económicas y culturales

La mayoría de las causas de muerte se deben a problemas provenientes del medio ambiente y ello es más frecuente cuanto más se aleja la muerte del momento del nacimiento (infecciones, diarreas, deshidratación, trastornos respiratorios agudos, etc.).

Se debe recordar que muchos neonatos de alto riesgo ( de pretérmino, bajo peso, etc.) aún sobreviviendo al período neonatal, quedan con déficits para afrontar las condiciones desfavorables del medio ambiente y fallecen durante el período post-neonatal. A su vez, es poco frecuente que los nacidos de bajo riesgo (a término, con peso adecuado, sin malformaciones, etc.) fallezcan en el período neonatal, pero no así en el período post-neonatal si las condiciones del medio son desfavorables.

De ahí la importancia de conocer el momento de la muerte que, junto a otras variables, facilita el diagnóstico de situación de una determinada provincia, región o país.

Es una tasa cuyo numerador es el número de niños fallecidos entre los 28 y los 365 días de vida extrauterina, durante un año dado, y el denominador el número de nacidos vivos registrados , en el mismo año, y expresada por cada 1000 nacidos vivos.

TASA DE MORTALIDAD POSTNEONATAL (TASA DE MORTALIDAD INFANTIL TARDIA)

Se consideran nacidos vivos registrados a los ocurridos en el año de registro y en el año inmediato anterior.

Mortalidad Infantil según criterios de reducibilidad

La clasificación de las causas de muerte según "Criterios de Reducibilidad" tiene como objeto detectar problemas, sustentar la toma de decisiones y guiar las actividades, de forma tal que faciliten la instrumentación de medidas correctivas adecuadas.

En la Argentina esta clasificación comenzó a usarse a partir de 1985. Esto permitió que los datos elaborados de esta forma pudieran ser utilizados para orientar las acciones sectoriales en el área materno infantil, en función del riesgo, guiar la normatización de las patologías prevalentes en el medio y sustentar la planificación y programación de actividades y servicios. (12)

En 1996 el agrupamiento de causas de muertes infantiles vigente fue revisado y reformulado, considerando las innovaciones tecnológicas y científicas y los cambios en las modalidades de atención ocurridos desde 1985, utilizándose en esta publicación la nueva versión (13).

Se definen diferentes causas de muerte para el período neonatal (0 a 27 días de vida) y para el período post-neonatal (28 a 365 días). Dos grandes grupos de causas integran esta clasificación: reducibles (que incluye las defunciones cuya frecuencia podría disminuirse, en función del conocimiento científico actual y por distintas acciones desarrolladas, fundamentalmente a través de los servicios de salud) y difícilmente reducibles (que incluye las defunciones que en la actualidad no son reducibles).

La asignación de códigos a los distintos agrupamientos de causas de muerte según criterios de reducibilidad, ha experimentado un ajuste en el año 2000. En efecto, en el mencionado año, y con información del año 1999, se reasignaron tres categorías de cuatro caracteres de la CIE-10, que correspondían a "otras causas", a algunas categorías de causas reducibles.

Mortalidad Fetal

En 1950 la Organización Mundial de la Salud definió la muerte fetal como "la muerte antes de la expulsión completa de su madre de un producto de la gestación, independientemente de la duración del embarazo; … el feto no respira o muestra algún otro signo de vida…" Asimismo, recomendó que la muerte fetal sea clasificada como precoz (<20 semanas completas de gestación desde la fecha de la última menstruación), intermedia (20 a menos de 28 semanas), tardía (28 semanas completas o más), o no clasificable.

En 1975 se revisa nuevamente la definición y se adopta la que continúa vigente hasta la actualidad.

En la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud – Décima Revisión (CIE-10) (Volumen 1), se expresa que la Conferencia Internacional para la Décima Revisión "estuvo de acuerdo en que era aconsejable conservar las definiciones de nacido vivo y muerte fetal tal como aparecen en la Novena Revisión". También se establece que el período perinatal se inicia en la semana 22ª de gestación (cuando el peso del feto es normalmente de 500 gramos) y termina cuando se completan siete días después del nacimiento.

Con esta nueva conceptualización, queda establecido que se considerarán muertes fetales tardías o "mortinatos" aquéllas que se producen a partir de la 22ª semana de gestación.

La mortalidad fetal está altamente concentrada en el extremo inferior de la distribución de peso. Si bien la mayoría de estos casos (vivos y muertos) son partos pretérmino, el peso al nacer es el camino final crucial en la cadena causal fatal (Susser M., Marolla F.M., and Fleiss J.: Birthweight, fetal age and perinatal mortality. Am.J.Epidemiol. 96:197-204, 1972). A medida que el peso se aleja de un nivel óptimo de sobrevida, el riesgo de muerte aumenta en forma exponencial (Karn and Penrose 1951; Shah and Abbey 1971; Susser et al. 1972; Wilcox and Russell 1983 b, c). En general, el pronóstico de sobrevida como feto o neonato es peor cuanto más lento sea el crecimiento. Cuanto menor sea el peso logrado a una edad gestacional dada, mayor es la probabilidad de morir.

Desde el punto de vista obstétrico, las acciones para prevenir la mortalidad fetal están dirigidas sólo a los factores de riesgo postconcepcionales, ya que el obstetra actúa desde el momento en el que la mujer entra al sistema de cuidados prenatales. Desde la perspectiva de la salud pública y de la investigación epidemiológica, las acciones están dirigidas, además, a los factores de riesgo preconcepcionales.

Las muertes fetales son producidas por varios factores cuyos pesos relativos aún se ignoran. Sin duda éstos serán diferentes entre países desarrollados y los menos desarrollados. Estas diferencias deben medirse con el riesgo atribuible, ya que el riesgo relativo no permite evidenciarlas.

RAZON DE MORTALIDAD FETAL

Razón de Nro. de muertes fetales

mortalidad = ——————————————— x 1000

fetal Nro. de nacidos vivos registrados

Se consideran nacidos vivos registrados a los ocurridos en el año de registro y en el año inmediato anterior.

TASA DE MORTALIDAD FETAL

Tasa de Nro. de muertes fetales

mortalidad = ———————————————————— x 1000

fetal Nro. de nacidos totales (vivos y muertos)

Se consideran nacidos vivos registrados a los ocurridos en el año de registro y en el año inmediato anterior.

Mortalidad perinatal

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud – Décima Revisión (CIE-10) estableció definitivamente que el período perinatal comienza cuando se completa la 22ª semana de gestación (cuando el peso del feto es normalmente de 500 gramos) y finaliza cuando se completan los siete días posteriores al nacimiento.

TASA DE MORTALIDAD PERINATAL

Se consideran nacidos vivos registrados a los ocurridos en el año de registro y en el año inmediato anterior.

En las sociedades con menor desarrollo socio-económico, el control prenatal tendría mayor impacto que la educación materna; la asistencia hospitalaria de los partos mejora significativamente la mortalidad neonatal, pero este efecto se atenúa debajo de los 1500 gramos.

El efecto del peso sobre la mortalidad se prolonga más allá de la etapa fetal y alcanza la etapa neonatal, período en el que continúa la vulnerabilidad y se producen muertes por infecciones varias.

Referencias Bibliográficas

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