Propuesta de programa de equinoterapia para pacientes con parálisis cerebral espástica

Introducción

El empleo de la Equinoterapia en el CIS "La Pradera" como una nueva opción en el manejo rehabilitador integral del niño espástico nos ha hecho reflexionar sobre la utilidad de confeccionar un Programa que apoye la labor terapéutica de nuestra área donde asisten predominantemente niños paralíticos cerebrales subtipo espástico en edades comprendidas entre los 2 y 8 años.

La equinoterapia según la define la profesora Blanca Mayol de Muñoz es la habilitación o rehabilitación física, mental, de conducta o funcional empleando los beneficios del caballo como instrumento terapéutico, especializándose cada área en determinados grupos con limitaciones en la actividad que por ende utilizan estrategias terapéuticas diferentes, motivo por el cual se propone este programa con el objetivo de su futura validación.

La Parálisis Cerebral Infantil como entidad de orden neurológico se define como un trastorno del movimiento y el tono postural secundaria a una lesión a un cerebro inmaduro.

Dentro de la definición de Parálisis Cerebral se incluye un grupo homogéneo de patologías, de etiologías y aspectos clínicos diversos, y de pronósticos también variables en función de la extensión y grado de afectación, trastornos asociados o no, etc. Dentro de las clasificaciones clínicas de la Parálisis Cerebral se ha tomado en consideración la forma espástica, siendo esta la más común alrededor de un 88% de predominio sobre el resto de las formas descritas en la literatura especializada manifestándose de acuerdo a la acuerdo a la extensión en hemiplejia, diplejía , tetraplejía, triplejías y monoplejías. Son precisamente a estos casos, que va orientado este programa, junto con la propuesta de ejercicios, se plantea una serie de orientaciones metodológicas en cuanto a la planificación de las sesiones de terapia, las características, cuidados y el manejo del animal, la participación e integración de los padres a la terapia.

Los contenidos del programa se dividen por etapas las mismas incluyen su propios objetivos y los pacientes irán transitando por las misma de acuerdo a sus características individuales.

El basamento teórico de este trabajo se fundamenta en el fenómeno neuroplástico, la Concepción histórico – cultural de l. S. Vigotsky. También se apoya en los principios cardinales de la neurorehabilitación y los principios de entrenamiento deportivo

El fenómeno neuroplástico puede ser modulado con tratamiento farmacológico, estimulación biofísica, ejercicios físicos y la facilitación de ambientes estimulantes, nuestro programa propone la modulación neuroplástica utilizando fundamentalmente los dos últimos mecanismos.

Con relación al paradigma Vigoskiano, se destaca el papel del rehabilitador como esencial dentro del proceso de enseñanza–aprendizaje, a partir del tránsito que se produce de lo externo a lo interno (subjetivo), como un proceso dialéctico de lo interpsicológico a lo intrapsicológico, situando el ejercicio de la Equinoterapia como un escenario propicio para este intercambio. Pues es el proceso terapéutico educativo lo que compulsa el desarrollo de la personalidad al encausarla hacia formas superiores

Otro fundamentación necesaria del Paradigma Vigoskiano lo contituye la mediación social cuando el rehabilitador sirve como instrumento de mediación para la acción sobre el ambiente y el caballo es utilizado como mediación instrumental fruto de la cultura, también se incluye la mediación anátomo-fisiológica: que permite que el paciente entre en contacto con los estímulos y las informaciones del medio, la actividad objetal como categoría decisiva desde el punto de vista teórico y metodológico para comprender y perfeccionar el proceso terapeutico-educactivo y la concepción teórica de la zona de desarrollo próximo, como lo que media entre el nivel de desarrollo actual del paciente con la ayuda del rehabilitador el caballo y otros adultos y lo que será capaz de hacer de forma independiente (desarrollo potencial) y por último y de vital importancia la caracterización inicial del paciente que resulta una exigencia obligada para desarrollar un aprendizaje eficiente y para determinar su zona de desarrollo próximo.

Objetivos generales del programa

• Contribuir al desarrollo psicomotor del paciente paralítico cerebral espástico.

• Orientar metodológicamente el empleo de la equinoterapia como una herramienta complementaria y facilitadora de la Terapia Física para el niño Paralítico Cerebral espástico con necesidades terapéuticas-educativas especiales.

• Facilitar un ambiente promotor de neuroplasticidad

OBJETIVOS EDUCATIVOS

• Estimular al paciente para que reconozca el entorno que lo rodea.

• Reconocer y lograr confianza tanto en el rehabilitador como en el caballo con el cuál recibirá la terapia.

• Elevar su autoestima hacia el logro de la independencia para el manejo y control de su caballo.

SISTEMA DE HABILIDADES

• Movilizar todos los segmentos corporales posibles antes y durante la aplicación de la sesión de equinoterapia.

• Adquisición de habilidades motoras en función de la coordinación de los movimientos y el equilibrio postural.

• Ejecutar diferentes tipos de ejercicios físicos.

• Manejo y control del caballo así como el logro de una postura correcta durante la monta.

Estructuración y contenidos

El programa se va estructura en 3 etapas, teniendo en cuenta las particularidades de cada paciente. Cada una de estas etapas trae consigo sus objetivos y ejercicios propuestos. La primera etapa. Etapa de familiarización y modulación del tono postural, se orienta al tratamiento del tono muscular y la inhibición de los patrones patológicos de movimiento. La segunda etapa de Fortalecimiento Muscular y desarrollo de los Hitos Longitudinales del Neurodesarrollo va encaminada a la facilitación y desarrollo de los patrones fisiológicos y el desarrollo de capacidades físicas. Y por último una tercera etapa de Independización en la Monta donde el paciente logra conducir y controlar el animal dominando elementos básicos de la equitación. Paralelamente a cada etapa se llevará a cabo un trabajo psicopedagógico de acorde a las características de cada paciente

Ejercicios por etapas

Etapa I: Familiarización y modulación del tono postural.

El caballo va a ser controlado por el terapeuta, el paciente se adaptará pasivamente al movimiento del caballo sin ninguna acción de su parte, aprovechando el calor corporal, impulsos rítmicos y el patrón de locomoción tridimensional y las manipulaciones o masajes aplicados por el terapeuta. En esta etapa se utiliza el llamado ""Back–riding ""técnica donde el terapeuta se sienta detrás del paciente para dar apoyo y alinearlo durante la monta. En esta etapa se trabajara fundamentalmente a los pacientes con clasificación nivel V del Sistema de Clasificación de Palisano

Objetivos Específicos:

• Lograr la aceptación e identificación del paciente con el animal en un medio ambiente físico.

• Generar una atmósfera emocional propicia basada en la confianza y el trabajo en equipo.

• Aprovechar la temperatura corporal del animal para modular el tono muscular y facilitar la relajación del paciente.

Ejercicios y Actividades:

• 1- Acercamiento y familiarización del paciente con el animal (Toques, caricias, peinado, alimentación manual).

• 2- Desde la rampa de monta colocar al paciente en posición de cabalgar sobre el caballo sin desplazamientos, el técnico se colocará en posición de back riding.

• 3- Desde back-riding realizar recorrido por la pista de trabajo (back-ridding) iniciando el desplazamiento del caballo al paso y luego al trote.

• 4- Realizar patrón de inhibición refleja de cabeza y cuello en back-ridding al paso.

• 5- Realizar patrón de inhibición refleja de miembros superiores en back-ridding al paso

• 6- Realizar patrones de inhibición refleja de miembros inferiores en back-ridding.

• 7- Realizar disociación de cintura escapular en back-ridding al paso

• 8- El paciente realizará monta con desplazamiento al paso adoptando diferentes posturas

• a) En decúbito supino a lo largo del dorso-lomo y la grupa del caballo.

• b) En decúbito prono a lo largo del dorso-lomo y la grupa del caballo

• c) En decúbito supino de forma transversal a la grupa del caballo.

• d) En decúbito prono de forma transversal a la grupa del caballo.

• e) En posición de cabalgar pero de forma inversa de espalda a la cruz del caballo.

Inhibición del patrones patológicos espásticos (en tijera, o en flexión) de miembros inferiores empleando cintas sujetas de tobillo a tobillo.

ACTIVIDADES DE CARÁCTER PSICOPEDAGÓGICO QUE PUEDEN COMBINARSE FORMA SIMULTÁNEA CON REALIZACIÓN DE LOS EJERCICIOS Y ACTIVIDADES PROPUESTOS PARA LA PRIMERA ETAPA

• Estimulación del paciente con canciones infantiles y/o empleo de música, etc.

• Descripción y reconocimiento del entorno (vegetación, fauna) por parte del paciente.

• Autoreconocimiento de la imagen corporal y orientación espacial por el paciente.

• Descripción y reconocimiento de la imagen corporal del caballo por el paciente.

Etapa II: Fortalecimiento Muscular y desarrollo de los Hitos Longitudinales del Neurodesarrollo

En esta etapa el caballo continúa controlado por el terapeuta añadiéndose a la monta la realización de ejercicios neuromusculares para estimular en mayor medida el desarrollo de la función motora, se facilitarán las reacciones de enderezamiento y equilibrio y se estimulará al paciente en las áreas específicas que el médico recomiende. La finalidad de esta fase es la adquisición de las habilidades motoras mediante ejercicios neuromusculares proporcionando una participación mas activa del paciente durante esta etapa. En esta etapa se trabajara fundamentalmente a los pacientes con clasificación nivel IV y III del Sistema de Clasificación de Palisano

Objetivos Específicos:

• Facilitar los patrones de movimientos fisiológicos

• Mejorar el control postural, la coordinación y el equilibrio

• Fortalecimiento Muscular Global

Ejercicios para la instauración y desarrollo de los hitos longitudinales del Neurodesarrollo:

• 1. Desde decúbito prono longitudinal a la grupa del caballo,

• Realizar extensión de cabeza y cuello, primero sin apoyo de brazos y después con apoyo.

• Idem al anterior realizar torsiones de cabeza y cuello a ambos lados.

• 2. Desde decúbito supino longitudinal a la grupa del caballo:

• Realizar flexión de cabeza y cuello.

• Realizar torsión de cuello a ambos lados

• 3. Desde posición de cabalgar:

• Realizar flexiones, extensiones y torsiones de cabeza y cuello el terapeuta desde back-ridding controlará al paciente sujetándolo por ambos hombros.

• 4. Desde decúbito prono transversal al dorso-lomo del caballo.

• Ejecutar rolados (volteos) en ambas direcciones sobre el dorso-lomo y la grupa del caballo, el terapeuta facilitará la actividad controlando al paciente por ambos miembros inferiores.

• 5. Desde decúbito supino longitudinal a la grupa del caballo:

– Realizar flexión-torsión del tronco por ambos lados, el terapeuta desde el suelo facilitará el ejercicio controlando los puntos clave.

Ejercicios para el desarrollo del control postural, coordinación y equilibrio:

• 1. Realizar monta alrededor de la pista con brazos extendidos, al frente, atrás, lateral y hacia arriba, primero sin desplazamiento del caballo y después con desplazamiento.

• 2. Realizar durante la monta flexión de hombros al frente y a arriba con codos extendidos y ambas manos entrelazadas, primero sin desplazamiento y después con desplazamiento del caballo.

• 3. Realizar recepción y lanzamiento de balones desde el caballo, primero estático y después con desplazamiento del caballo.

• 4. En posición de cabalgar torsión de tronco de forma alterna con brazos extendidos

• 5. Realizar flexo-extensión de miembros superiores con voces de mando con banderillas de distintos colores sujetas a ambos manos

Tercera Etapa: Independización en la monta

En esta etapa paciente conducirá al animal de forma independiente y realizará ejercicios básicos de equitación incluyendo juegos, donde mediante algunas adaptaciones individuales se enseña a montar a caballo al niño teniendo la actividad un impacto favorable en especial en la esfera psicológica, pedagógica y en la integración social, los objetivos terapéuticos son más generales, el paciente montará generalmente solo y aprenderá nociones de la equitación.

Objetivos Específicos:

• Lograr la independización del paciente en el manejo y control del caballo.

• Dominar la postura correcta del jinete durante la monta.

Actividades y Ejercicios:

• 1- Enseñanza de la monta y desmonta desde la rampa:

La monta de un caballo por pasos: comprende varios actos separados ejecutados en un movimiento continuo.

• a) El jinete se coloca al lado izquierdo de la montura a la altura de la silla mientras sujeta las riendas en la mano izquierda que descansan en el cuello del caballo frente al pomo de la silla.

• b) Con la mano derecha vuelve el estribo hacia él, se inserta el pie izquierdo en él, se coloca la mano derecha en el arzón y se impulsa desde el suelo transfiriendo su peso al pie izquierdo y las manos.

• c) Se quita entonces la mano derecha del arzón y se pasa la pierna derecha por encima de la grupa del animal sentándose sin brusquedad en la silla.

POSICIÓN CORRECTA DEL JINETE

La posición correcta del jinete es manteniendo la verticalidad y hacer coincidir el centro de gravedad del jinete con el centro de gravedad del caballo.

Para desmontar:

• a) El jinete-paciente agarra de nuevo las riendas frente al pomo con la mano izquierda. Desengancha el pie derecho del estribo y transfiere el peso al pie izquierdo,

• b) Pasar la pierna derecha sobre la grupa del animal, apoyándose contra la parte izquierda del caballo para transferir el peso a las manos.

• c) Hacer una pequeña pausa para sacar el pie izquierdo del estribo y se deja resbalar hacia el suelo. Las botas de montar o un calzado fuerte con poco tacón evitan quedarse enganchado de los estribos.

• 2- Enseñanza de las ayudas para controlar el caballo.

• Voces de Mando del Jinete.

• Señales transmitidas al caballo mediante las piernas y manos y por el cambio del peso del cuerpo en la silla.

• Uso de fusta para complementar y reforzar las órdenes, no para castigar al caballo.

3- Mover el caballo hacia adelante, frotando sus piernas contra los lados del caballo e incrementando la presión y las voces de mando.

4- Conducir al animal al paso dentro de la pista de trabajo.

• 5- Conducción al animal al trote dentro de la pista de trabajo.

• 6- Conducción del animal alrededor de un obstáculo en forma de círculo, a favor y en contra de la manecillas del reloj.

Juegos

• Recepción y Lanzamiento de balones desde la posición de cabalgar.

• Tiro al aro de baloncesto.

• Capturar al pez ( con una vara se le colgará de una cuerda un pez plástico y este tratará de alcanzarlo mediante la extensión del brazo.

Orientaciones metodológicas del programa

Recomendaciones metodológicas acerca del calentamiento

(Válido para todas las etapas).

Se realizará al principio de cada sesión, antes de iniciarse la monta, se sugiere realizar movilizaciones pasivas, activas asistidas o activas libres en dependencia del estado del niño procurando movilizar todos los segmentos corporales posibles.

Objetivos Específicos:

• 1- Preparación para la monta.

• 2- Acondicionamiento físico general del organismo para la parte principal de la sesión-clase.

EJERCICIOS DE RECUPERACION PARA LA PARTE FINAL DE LA CLASE

• 1. En posición de cabalgar, elevar los brazos a 180° en inspiración y bajarlos en espiración.

• 2. Desde el caballo inflar globos en diferentes posturas:

• En posición de montar a horcajadas

• Acostado en decúbito ventral transversal la grupa del caballo.

• Acostado en decúbito dorsal a lo largo de la grupa del caballo.

3. En posición de cabalgar, realizar ejercicios de burbujeos.

Recomendaciones metodológicas en el manejo del paciente.

• Durante la primera etapa, requerirá especial atención el acercamiento gradual del paciente al equipo de trabajo con el objetivo de evitar el rechazo inicial a la actividad.

• Durante el desarrollo de las actividades y ejercicios se aprovecharán al máximo las posturas y posiciones.

• Cada paciente lleva un plan de tratamiento diferenciado, que el equipo de trabajo valorará con antelación.

• Se debe propiciar un clima adecuado de confianza y en ningún momento se forzara al niño a la actividad, esta debe ser por su propia voluntad en caso de existir rechazo se debe interrumpir la sesión.

• Al paciente se le realizará un calentamiento, incluyendo movilizaciones pasivas y/o activas asistidas antes de efectuar la monta, con el objetivo de lograr una mayor movilidad articular y relajación. Una vez movilizado no debe prolongarse el espacio de tiempo entre el calentamiento y la monta.

• Con el niño espástico el ritmo de trabajo debe ser lento lo que hará que reciba un número menor de estímulos propioceptivos provocando una relajación para que la pelvis permanezca estable y permita el trabajo de rotación del tronco.

• En el niño espástico se deben evitar los esfuerzos excesivos para evitar el aumento de tensiones musculares innecesarias o reacciones asociadas.

• En caso de que el paciente emplee ortesis u otra ayuda técnica se deberán retirar antes de iniciar la sesión.

La sesión de equinoterapia:

• La sesión de terapia tendrá una duración de 30 minutos distribuidos en 10´ para familiarización del equipo y ejercicios de calentamiento, 15´ para la parte principal y 5´ para la recuperación, después de los 30 minutos el niño tiende a fatigarse los mayores beneficios se logran en los primeros 20 minutos

• El tratamiento tendrá una frecuencia semanal de 4 sesiones y se extenderá por espacio de 8 semanas aproximadamente según vaya respondiendo el paciente.

• En la sesiones participarán al menos dos terapeuta y un cabestreador (guía del caballo), se recomienda estimular al familiar acompañante para que también participe y colabore con el desarrollo de la terapia.

Control y evaluación

Control:

Para el control del paciente se empleará una planilla de control donde se registrarán las generales de cada paciente así como su condición física, horario y objetivos de trabajo, además de los requerimientos individuales, de igual modo se controlará las pulsaciones, frecuencia cardiaca, el estado físico general y anímico del paciente, se realizará una breve entrevista inicial antes de cada sesión-clase con su acompañante, indagando sobre alguna irregularidad en el estilo o hábitos de vida del paciente, cambios en el tratamiento farmacológico, conducta del niño, etc.

Evaluación:

Para la evaluación emplearemos los siguientes instrumentos antes de iniciar y al finalizar el programa.

Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa para la Parálisis Cerebral: Clasifica los pacientes de acuerdo a su nivel de locomoción.

Escala de Función Motora Gruesa (Rosenbaun 1990)

Diseñado para valorar la función motriz gruesa y los cambios que se producen con el tiempo o después de realizar terapia especialmente en niños con Parálisis cerebral y traumatismo craneoencefálico.

Goniometría: para el control de rango articular tanto pasivo como activo.

Escala de Asworth modificada: Aplicada para valorar el nivel de espasticidad en el niño.

Sistema de Clasificación funcional según Tardieu: Clasificación en 5 niveles que valora 4 aspectos, control motor del tronco, actividades funcionales, habilidad manual y lenguaje.

Contraindicaciones

PERMANENTES

• Retraso Mental Profundo.

• Lesiones dermatológicas (vitíligo, psoriasis).

• Reacciones alérgicas al pelo del caballo o lesiones dermatológicas que se agraven al contacto con el animal.

• Pacientes hidrocefálico con o sin derivación (shunt) ventrículo-peritoneal

• Luxación de cadera que hace la abducción de cadera dolorosa.

• Escoliosis progresiva mayor de 40 grados con rotación de cuerpos vertebrales

• Pacientes con osteoporosis severa y/o espasticidad severa

• Trastornos severos de conducta o agresividad unida a déficit cognitivo.

• Enfermedades Cardiovasculares limitantes.

CONTRAINDICACIONES TEMPORALES

• Pacientes con malestar físico general (diarreas, vértigos, vómitos, fiebre, etc.)

• Estatus convulsivos no controlados o en fase de ajuste farmacológico.

• Síndromes osteomiarticulares dolorosos en fase aguda

• Pacientes medicados con depresores del S.N.C.

PRECAUCIONES:

• Sonidos ambientales que puedan asustar al caballo (autos u otros animales que puedan estar en el área).

• Objetos  que arrastre  el aire.

• Un pájaro volando a baja altura

• Una rama  que movió el viento

• Procedimiento de desmonta de emergencia.

• El aseo del caballo

• Colocación de la cincha antes de montar

• Contacto entre caballos durante la terapia

• Detenerse bien antes de desmontar y partir.

Características y cuidados del caballo

• El caballo seleccionado para la equinoterapia debe reunir como características ser de temperamento dócil y sumiso, además de poseer una buena salud y control veterinario.

• Debe evitarse en la medida de lo posible destinar el caballo a otra actividad que no sea la equinoterapia.

• Cuando el caballo manifieste una conducta no habitual se deberá suspender la terapia.

• De los aires de desplazamiento del caballo utilizaremos predominantemente el paso, considerando el tipo de Parálisis Cerebral para el cual esta diseñado este programa.

• Antes de cada sesión de trabajo se realizará un recorrido de calentamiento en los tres aires, que servirá además para reconocer el terreno, no solo al caballo sino también al resto del equipo.

• Se adaptará inicial el caballo a los materiales que sean utilizados en la actividad lúdica con el fin de no provocar sobresaltos al mismo en el desarrollo de la sesión.

• En vista de aprovechar al máximo los beneficios terapéuticos que nos brinda el animal, procuraremos emplear lo menos posibles las sillas de montar en las dos primeras etapas.

Recursos materiales

• Silla de Montar
• Arneses

• Cinchas de volteo

• Bastos

• Sogas

• Grapas terapéuticas

• Riendas

• Bridas

• Sillas de montar.

• Cascos protectores

• Obstáculos

• Sobrepesos

• Balones

• Bastones de madera

• Banderillas

• Otros.

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Autor:

Lic. Ahmed Álvarez de Armas

La Habana, Cuba

2011