Ecoepidemiología de la malaria

Resumen

Millones de personas padecen de infecciones transmitidas por los artrópodos vectores. Entre ellos, los culícidos son sin duda los de mayor importancia higiénico-sanitaria porque constituyen uno de los problemas prioritarios de salud en casi todas las regiones tropicales y subtropicales. Son responsables del mantenimiento y transmisión de los agentes patógenos que causan Dengue, Fiebre Amarilla, Malaria humana, Filariasis linfática y varias otras infecciones mortales.La malaria es una enfermedad conocida desde tiempos muy remotos, también nombrada como fiebre intermitente. Se reconoce su existencia desde hace más de 4 000 años . Se estima su origen en África, desde donde se diseminó al resto del mundo. Los antiguos romanos la llamaron "malaria" (mal aire) porque creían que se originaba por inhalar el mal aire de los terrenos cenagosos . Esta infección constituye una grave amenaza para la salud mundial por su elevada morbilidad y mortalidad, y su amplia distribución, que afecta a millones de personas, hasta el punto de convertirse en la principal enfermedad.Sin lugar a duda, la malaria; se estima a escala mundial 500 millones de casos reportados y tres millones de muertes cada año (un millón son niños menores de cinco años). Se considera la enfermedad más extendido, siendo endémico en unos 100 países en vía de desarrollo. En el África se reporta el 80 por ciento de los casos y 90 por ciento de las muertes.

PALABRAS CLAVES : MALARIA ;CULICIDOS ;VECTORES, PALUDISMO..

Introducción

Las enfermedades trasmitidas por vectores constituyen unos de los problemas prioritarios de salud en la mayoría de los países tropicales (Nogueira et al., 1990; Cavasini et al., 2000). En el continente americano adquieren especial importancia como resultado del proceso dinámico de desarrollo que está teniendo lugar en la región, el cual implica profundos cambios ecológicos, así como en la conducta humana (Conn et al., 2002; Singer y de Castro, 2001), que son determinantes en el surgimiento y dispersión de brotes epidémicos de algunas enfermedades endémicas.

Pero unido al proceso dinámico de desarrollo que está ocurriendo en la región, están ahora el calentamiento global y el cambio climático con efectos inequívocos sobre la biodiversidad biológica, la agricultura, poblaciones vectoras y la propia salud humana (Álvarez, 2007; Ortiz et al., 2006; PNUD, 2003), con crecientes tendencias en la incidencia y predominio de enfermedades que son sensibles a las variaciones del clima y las asociaciones entre él y los problemas de salud (Gore, 2007; IPCC, 2002).

Millones de personas padecen de infecciones transmitidas por los artrópodos vectores. Entre ellos, los culícidos son sin duda los de mayor importancia higiénico-sanitaria porque constituyen uno de los problemas prioritarios de salud en casi todas las regiones tropicales y subtropicales. Son responsables del mantenimiento y transmisión de los agentes patógenos que causan Dengue, Fiebre Amarilla, Malaria humana, Filariasis linfática y varias otras infecciones mortales y debilitantes (Brenda et al., 2000; Chandra et al., 2008). A este problema se unen ahora, el calentamiento del planeta y la intensificación de los fenómenos meteorológicos extremos, lo cual ha traído consigo, cambios en el comportamiento de las enfermedades y de sus transmisores, con establecimiento de especies vectoras en lugares nunca antes registradas (Gore, 2007).

Luciano et al (2007), plantea que de todas las enfermedades transmitidas por vectores en el mundo, el Dengue tiene la tasa de incidencia más alta. Esta entidad se considera en estos momentos como la enfermedad viral transmitida por artrópodos más importante que afecta al hombre; se estima que cada año se presentan entre 50-100 millones de casos de Dengue y de 250 000 a 500 000 casos de Dengue Hemorrágica dependiendo de la actividad epidémica (Guzmán et al., 1999; Guzmán y Kourí, 2002; CDC, 2002). Sin embargo, el principal problema de salud en materia de vectores, lo es sin lugar a duda, la malaria; se estima a escala mundial 500 millones de casos reportados y tres millones de muertes cada año (un millón son niños menores de cinco años). Se considera la enfermedad más extendido, siendo endémico en unos 100 países en vía de desarrollo. En el África se reporta el 80 por ciento de los casos y 90 por ciento de las muertes (Dia et al., 2003).

Historia de la malaria y su repercucion sanitaria

La malaria es una enfermedad conocida desde tiempos muy remotos, también nombrada como fiebre intermitente. Se reconoce su existencia desde hace más de 4 000 años (Farreras, 2000; Llop et al., 2001). Se estima su origen en África, desde donde se diseminó al resto del mundo. Los antiguos romanos la llamaron "malaria" (mal aire) porque creían que se originaba por inhalar el mal aire de los terrenos cenagosos (Benenson, 1992; Kenneth et al., 2008). Esta infección constituye una grave amenaza para la salud mundial por su elevada morbilidad y mortalidad, y su amplia distribución, que afecta a millones de personas, hasta el punto de convertirse en la principal enfermedad parasitaria que atañe al hombre (Póvoa et al., 2003).

La malaria es un tipo de fiebre causada por un parásito que se multiplica en la sangre y afecta varios órganos del cuerpo humano. El parásito llega al cuerpo del hombre mediante la picada de mosquitos del género Anopheles. Al picar a una persona, los mosquitos inyectan en la sangre humana el parásito que causa la enfermedad (Rossini et al., 2001). El parásito que genera la malaria es un protozoo del género Plasmodium. Existen principalmente cuatro especies de Plasmodium que pueden causar la fiebre de la malaria: Plasmodium falciparum,

P. malariae, P. ovale y P. vivax. De los cuatro tipos mencionados, el vivax y el falciparum son los más ampliamente distribuidos en el mundo y este último, es el más peligroso (provoca la forma más grave o severa de malaria, la cerebral o fiebre terciana).

Las cuatro formas de paludismo pueden ser muy semejantes al inicio de la enfermedad, por lo que resulta difícil diferenciar una de otra, desde el punto de vista clínico.

Cuando una hembra de Anopheles pica a una persona enferma de malaria chupa su sangre y con ella, los parásitos; los que se desarrollan en el estómago del mosquito y se reproducen sexualmente, es decir, por la unión de gametos masculinos y femeninos. Los Plasmidium que resultan de la reproducción son llamados esporozoitos y pasan a diferentes órganos del zancudo y de esta forma, los van infectando; algunos llegan hasta las glándulas salivales. Esto ocurre en un período de ocho a 35 días (ciclo

extrínseco/infectivo), según la especie del parásito y la temperatura a que esté expuesto el zancudo. Cuando la hembra vuelve a picar a otra persona para conseguir su alimento de la sangre, activa su canal salival y de esta manera, introduce con la saliva en la sangre de la persona, los esporozoitos presentes en las glándulas salivales (Benenson, 1992). Para el parásito, la puerta de entrada en el hombre es la piel, mediante la picada del mosquito hembra del género Anopheles.

Durante las primeras siete décadas del pasado siglo se logró reducir las áreas con malaria endémica en aproximadamente un tercio (Francis, 2010). Los primeros avances se registraron en América del Norte y la mayor parte de Europa Occidental, regiones en las que el rápido desarrollo socioeconómico permitió destinar más recursos para combatir la transmisión de la infección. Durante las décadas del 50 y 60 se logró reducir aún más la transmisión de esta parasitosis mediante el empleo del insecticida dicloro – difeniltricloroetano

(DDT), y las campañas antivectoriales realizadas entonces, como parte de un programa mundial para el control de la malaria, permitieron controlar la transmisión en grandes áreas de la India, Sri Lanka y la antigua Unión Soviética (Snow et al., 1999; Gómez, 2010). Posteriormente, con la erradicación de la malaria en los países industrializados y el fracaso del programa mundial para su control- fundamentalmente por la insuficiencia de recursos económicos- disminuyó el interés por la malaria, lo que se agravó por la aparición de cepas resistentes a los medicamentos antimaláricos y a los insecticidas en uso (Kumar, 2006). Como consecuencia, los casos de malaria han aumentado en todo el mundo y esta enfermedad se ha convertido en uno de los problemas de salud más importantes en vastas zonas de áfrica Subsahariana, Asia y América del Sur (Alonso et al., 2004).

En África constituye el principal problema de salud, donde alrededor de 550 millones de personas corren el riesgo de contraerla. Este estimado se basa en que cada año se diagnostican clínicamente 300 millones de casos y por encima de 1 millón de muertes, sobre todo entre niños menores de 5 años (WHO, 2000). Esta enfermedad representa entre 30 y 40 % de las consultas en los hospitales, además, reporta pérdidas económicas por encima de tres billones de dólares al año (Snow et al., 1999; WHO, 2000).

A partir de la década de los 80 del siglo pasado, la malaria se convirtió en una entidad reemergente, de ahí la importancia capital que reviste en la actualidad (OPS, 1998). En los últimos 40 años ha cambiado considerablemente la situación mundial de la malaria y su repercusión por parte de las autoridades sanitarias, la comunidad científica internacional, así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), lo cual ha motivado nuevas estrategias de lucha contra la dramática enfermedad (Phillips- Howard, 2003; OMS, 2005).

Se han producido cambios en las estrategias de lucha contra esta enfermedad y se enuncian varios factores que han contribuido a que la malaria se convierta en

una enfermedad reemergente a partir de la década de los 80; entre estos factores se encuentran los siguientes:

• La resistencia del mosquito Anopheles a los distintos plaguicidas.

• La aparición de cepas de Plasmodium resistentes a los medicamentos antimaláricos, especialmente el P. falciparum.

• La falta de financiamiento para mantener los programas de control después del fracaso de la erradicación.

• El encarecimiento de los elementos imprescindibles para luchar contra el vector (plaguicidas, equipos, estudios entomológicos en laboratorios, preparación y capacitación de personal calificado, etc.).

• Las migraciones de zonas con alta endemia malárica a otras de riesgo entomológico y ecológico, muchas de las cuales, se encuentran ubicadas en zonas urbanas y periurbanas.

• El agravamiento de la crisis económica mundial, que afecta principalmente a los países del tercer mundo y los sectores más vulnerables de la sociedad, que residen en áreas marginadas de países desarrollados.

• El deterioro del saneamiento básico ambiental en muchos lugares, donde se crean condiciones favorables para la aparición y transmisión de la enfermedad.

Según informes de la OMS, la carga mundial de malaria es enorme. La incidencia en el 2006 fue de 247 millones de casos (OMS, 2007). Aproximadamente 2 500 millones de personas (40 % de la población mundial)

está en riesgo, principalmente en los países más pobres; más de 500 millones de personas enferman gravemente cada año, y más de dos millones mueren, de las cuales, un millón son niños menores de cinco años (Gómez- Elipe et al.,

2007; Rojas, 2010). El continente africano reporta el 80% de los casos y, el 90% de las muertes a nivel mundial, de las que, el 20% corresponden a infantes, con un promedio entre 1.6 y 5.4 episodios de fiebre palúdica por año, mientras que el 50% de la malaria en las Américas la reporta la Amazonia de Brasil (OMS, 2006; Gómez- Elipe et al., 2007; OPS, 2008).

Sin embargo, en los últimos diez años, posiblemente debido a la grave situación creada han aumentado los fondos públicos y privados destinados a financiar el desarrollo de investigaciones sobre la malaria. Esta mayor afluencia de recursos ha incentivado a diferentes sectores académicos e industriales a coordinar iniciativas para el desarrollo de vacunas antimaláricas. Hsta ahora, el más avanzado de estos esfuerzos es la vacuna RST,S/AS02A, dirigida contra las fases preeritrocitarias de P. falciparum, desarrollada por Glaxo- SmithKline Biologicals, Rixensart, Bélgica (Alonso et al., 2004).

Clasificación de los vectores de la malaria

Primero hay que tener en cuenta, a que se conoce/denomina vector desde el punto de vista biológico. Un vector es un organismo o ser viviente que lleva, acarrea o transmite e inocula una enfermedad. Un ejemplo de vector es el zancudo Anopheles, quien transmite la malaria.

Los vectores de la malaria se clasifican en: vectores primarios o principales y secundarios o menores.

Vectores primarios: son aquellas especies de zancudos con una distribución amplia y responsables de la transmisión endémica en grandes áreas.

Vectores secundarios: son especies de zancudos de menor importancia, transmiten la enfermedad de forma irregular o tienen una distribución limitada en el lugar donde se encuentran. Sin embargo, en determinadas circunstancias, un vector secundario puede resultar más importante que un vector principal o ser el único vector presente.

Existen 380 especies de zancudos del género Anopheles, pero solamente 60

(15.7%) de estas son capaces de transmitir el parásito de la malaria.

¿Cuáles son las especies de mosquitos del genero Anopheles de mayor importancia en la transmisión de la malaria en el continente africano?

Anopheles gambiae

An. funestus

An. punctipennis

An. sundaicus An. freeborni

En el continente americano

Anopheles darlingi An. albimanus

An. aquasalis

An. nuñeztovari

¿Cómo se alimentan los vectores de la malaria?

En los zancudo machos de Anopheles, las partes bucales no están adaptadas para perforar y chupar sangre, pero si para alimentarse de néctar, jugo de frutas y de otros líquidos de origen vegetal. Debido a esto, los zancudos machos son denominados fitófagos. La hembra, se alimenta fundamentalmente de sangre, pero también pueden alimentarse de diferentes líquidos de origen vegetal. Necesita la sangre para el desarrollo de sus huevos, algunas hembras requieren al menos de una ración, ya sea de sangre humana o de un animal de sangre caliente, por eso se les llaman hematófagos.

Las hembras se alimentan generalmente durante la noche y en las horas del amanecer, debido a esto durante ese período, hay mayores probabilidades que

las personas sean picadas dentro o cerca de sus casas. En las zonas tropicales del mundo, el zancudo Anopheles pica más fuera de las casas que dentro de las mismas.

Es fácil entender que los zancudos que suelen alimentarse con la sangre del hombre como mejores transmisores de malaria, pero afortunadamente, de todos los zancudos que existen en las Américas, la mayor parte prefieren alimentarse de sangre de los animales que del hombre.

¿Cómo se multiplican los vectores de la malaria?

La reproducción de los zancudos transmisores de la malaria es sexual. La hembra para estar lista para la reproducción debe experimentar un período de desarrollo de sus ovarios. Dicho ciclo comienza con una alimentación de sangre adecuada. En las regiones tropicales el tiempo necesario para completar este ciclo, es de dos a cinco días, en dependencia de la especie y la temperatura ambiente.

La unión del zancudo Anopheles hembra con el macho generalmente ocurre durante el vuelo. Al anochecer, los machos forman grupos o enjambres sobre algún objeto, como un árbol pequeño y las hembras vuelan hacia el lugar. La unión sexual o copulación dura aproximadamente un minuto y luego la hembra es liberada. Los individuos de ambos sexos pueden aparearse varias veces durante su vida, pero los huevos puestos por las hembras son generalmente fecundados por el esperma del primer macho. Casi todas las hembras se aparean con un macho antes de su primera alimentación sanguínea y esta sangre es necesaria para el desarrollo de sus huevos.

Los huevos son puestos sobre la vegetación, en la superficie del agua o simplemente dejándolos caer mientras revolotean sobre el criadero, los que se mantienen a flote por medio de cámaras de aire, llamadas flotadores. La hembra pone en cada ovipostura, entre 75 y 150 huevos, donde la eclosión ocurre en dos o tres días a temperatura de 25 a 30 grados centígrados, pero

esto puede tomar más tiempo en algunas especies y a temperaturas inferiores.

Concepto de la enfermedad

El paludismo o malaria es una enfermedad producida por una de las cuatro especies del protozoo del género Plasmodium. Actualmente constituye una de los principales problemas de salud en muchos países del continente africano, asiático y americano. Es una de las principales causas de muerte en la población, tanto infantil como adulta, en éstos continentes. Así las cosas, el paludismo mata entre 1,5 y 2,7 millones de personas cada año y otros 300-500 millones contraen la enfermedad, a menudo en forma grave. Más de 1 millón de los que mueren son menores de 5 años; el resto son principalmente mujeres en su primer o segundo embarazo, niños mayores, adultos jóvenes y viajeros no inmunizados. La inmensa mayoría se produce en el Africa tropical. El paludismo, particularmente grave en los países más pobres y en las poblaciones que viven en condiciones más difíciles y precarias, socava la salud y el bienestar de las familias, pone en peligro la supervivencia y la educación de los niños, debilita a la población activa y empobrece a las personas y los países.

Agente causal:

1- Plasmodium falcíparum ( fiebre terciana maligna) 2- Plasmodiun vivax (fiebre terciana benigna)

3- Plasmodium ovale (fiebre terciana benigna) 4- Plasmodium malariae (fiebre cuartana)

Transmisión:

En condiciones naturales se produce a través de la picadura de la hembra anophelina de mosquitos infectados. Sin embargo existen otros mecanismos por los cuales la infección puede trasmitirse. Ellos son las transfusiones de sangre, el uso de jeringuillas infectadas, la vía placentaria y los trasplantes de órganos.

Ciclo evolutivo:

Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo esporogónico, en el cual hay reproducción sexual y otro que se desarrolla en el humano, con reproducción asexual, llamado ciclo esquizogónico. De acuerdo a la definición de huéspedes definitivos e intermediarios, según el tipo de reproducción del parásito, sexual o asexual, el mosquito es, en ésta parasitosis, huésped definitivo y el hombre huésped intermediario.

Ciclo esporogónico: Se efectúa en las hembras de mosquitos del género Anopheles , que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga los parásitos sexualmente diferenciados en machos y hembras, llamados respectivamente microgametocitos y macrogametocitos. Estas formas sexuadas entran al estómago del mosquito, los microgametocitos comienzan el proceso de exflagelación, en el cual la cromatina se divide en varios fragmentos, alrededor de 8, que se localizan en la periferia del parásito y originan formas flageladas, móviles, llamadas microgametos, que al liberarse buscan las células femeninas para fecundarlas. Los macrogametocitos maduran y se transforman en macrogametos, en cada uno de éstos se forman 1-2 cuerpos polares que se mueven a la superficie del parásito para recibir un microgameto que lo fecunda. Ocurre así la fusión de sus cromatinas, para conformar el huevo o zigote. Esye se transforma en una célula alargada y móvil, de aproximadamente 20 micras de longitud, llamada ooquinete, la cual penetra la pared del estómago del mosquito y se coloca entre las capas epitelial y muscular. Allí crace y se forma el ooquiste que

es redondeado, el cual al llegar a su maduréz alcanza un tamaño aproximado de

50 micras. En su interior ocurre la división del núcleo y el citoplasma para constituir gran cantidad de elementos filamentosos llamados esporozoítos y se disemina por todo el cuerpo del mosquito, pero se localizan preferentemente en las glándulas salivares, donde permanecen hasta ser inoculados durante una nueva picadura.

Ciclo esquizogónico: El ciclo en el hombre comienza con la penetración intracapilar de los esporozoítos a través de la piel. Estas formas parasitarias son fusiformes, móviles, de aproximadamente 14 micras de longitud, que rápidamente pasan a la circulación, donde permanecen alrededor de unos 30 minutos antes de invadir los hepatocitos. Existen dos etapas de reproducción esquizogónica, la pre- eritrocítica y la eritrocítica.

• Etapa pre-eritrocítica: Se inicia con la penetración de los esporozoítos a los hepatocitos. Dentro de cada hepatocito parasitado se forma el esquizonte tisular primario, constituido por múltiples núcleos con su correspondiente citoplasma. Este esquizonte madura y deforma la célula hepática. Después de 6-12 días sufre la ruptura, y libera miles demerozoítos tisulares, los cuales van a la circulación para invadir los eritrocitos. En P. vivax y ovale algunas formas tisulares se desarrollan muy lentamente en el hígado y pueden permanecer latentes por varios meses, por lo cual se les ha llamado hipnozoítos. Cuando estos salen tardíamente a la circulación producen las recaídas lo cual no sucede con P. falcíparum y malariae.

• Etapa eritrocítica: Los merozoítos procedentes de los esquizontes tisulares invaden los eritrocitos, en donde toman la forma inicial de anillos, denominados trofozoítos, que al madurar adquieren una configuración irregular. Utilizan la hemoglobina para su nutrición, aprovechando la globina de la célula, de la cual queda como producto residual el pigmento malárico o hemozoína, que aparece en el citoplasma del parásito como acúmulos de color café oscuro. Al dividir su

cromatina se constituye el esquizonte, que madura y forma la roseta, llamada así por la distribución de los fragmentos de cromatina, el citoplasma y el pigmento malárico. En P. falcíparum realiza la formación de esquizontes en los eritrocitos adheridos a las paredes de los capilares viscerales. El esquizonte maduro al romperse libera un número de merozoítos de acuerdo a la especie de plasmodium. Cada una de estas formas invade nuevos eritrocitos y da comienzo a otro ciclo eritrocítico. Algunos merozoítos tiene al parecer una predisposición genética para constituir los elementos masculino y femenino (gametocitos) que circulan como formas infectantes y no producen sintomatología en el hombre. Esto gametos no llevan a reactivación de la infección humana y si no son ingeridos por los mosquitos, desaparececn espontáneamente de la sangre. En el caso de P. falcíparum los gametocitos aparecen en la sangre circulante de 1-3 semanas después de haber parasitemia asexuada y permanecen 4-6 semanas después de terminada. En las otras especies aparecen y desaparecen junto a las formas asexuadas.

Por tanto resumiendo:

1- El ciclo esporogónico (en el mosquito) dura 9-14 días 2- El ciclo esquizogónico (en el hombre) dura 9-15 días 3- El ciclo tisular en el hombre dura 6-12 días

• El ciclo hemático en el hombre dura 3-9 días

• Esquizogonia tisular primaria para P. falcíparum: 30 000-40 000 merozoítos. 6- Esquizogonia tisular primaria para P. vivax: 10 000 merozoítos

• Esquizogonia tisular primaria para P. ovale: !5 000 merozoítos

• Esquizogonia tisular primaria para P. malariae: 1500 – 2000 merozoítos 9- Esquizonte hemático de P. falcíparum: 18-24 merozoítos

10-Esquizonte hemático de P. vivax: 16 merozoítos 11-Esquizonte hemático de P ovale: 8 merozoítos

12-Esquizonte hemático de P malariae: 8 merozoítos 13-P. falcíparum parasita todos los eritrocitos

14-P. vivax parasita eritrocitos jóvenes

15-P. ovale parasita eritrocitos jóvenes

16-P. malariae parasita eritrocitos maduros

La vida dentro del mosquito es una carrera contra el tiempo, porque el período que tarda el parásito en crecer y desarrollarse es parecido al promedio de vida del insecto. Ese período es más largo en los entornos más fríos y se acorta cuando la temperatura aumenta. Así pues, la supervivencia del parásito está pendiente de un hilo, y si la temperatura promedio desciende por debajo de un determinado punto, el mosquito suele morir antes de poder transmitir el Paludismo. Es por eso que el Paludismo constituye una amenaza tan grande para la salud en las zonas tropicales y no en los países más fríos o altitudes mayores (donde la temperatura es mayor). Por tanto UNA DE LAS MUCHAS AMENAZAS QUE PLANTEA EL CALENTAMIENTO DEL PLANETA ES QUE PODRÍA AMPLIARSE EL TERRITORIO EN QUE EL PALUDISMO ES UN PROBLEMA DE SALUD.

Patogenia:

Cambios en los eritrocitos:

• Pérdida de la elasticidad

• Aumento de la adhesividad al endotelio vascular debido a la reducción de la carga eléctrica y formación de prominencias en la superficie de la membrana eritrocitaria lo que produce obstrucción capilar.

• Aumento de la fragilidad de los eritrocitos parasitados y no parasitados con disminución de la vida media, hemólisis y anemia.

• Disminución del transporte de oxígeno produciendo anoxia

• Liberación de toxinas y Ag. por mecanismos autoinmunes con más hemólisis y más anemia.

Alteraciones posteriores al daño eritrocitario:

• Hemólisis: produce anemia, liberación de hemoglobina, hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia, liberación de parásitos y producción de pigmento malárico. Liberación de hemozoína, toxinas y Ag. que actúan sobre el sistema vascular y forman complejos inmunes.

• Bloqueo capilar por alteraciones de los eritrocitos con anoxia y daño tisular.

• Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con hipotensión y salida de eritrocitos principalmente al cerebro.

• Trastornos de la coagulación por déficit en la formación de los factores de la coagulación, CID y disminución de las plaquetas lo que lleva a la hemorrágia.

Alteraciones en otros órganos:

• Riñones: La complicación renal se produce fundamentalmente en infecciones por P. falcíparum y P. malariae. En el P. falcíparum se produce glomerulonefritis con congestión y aumento de tamaño del órgano y pigmentación oscura (la presencia de complejos inmunes y la necrosis tubular llevan a la insuficiencia renal aguda). En el P. malariae se presenta Síndrome nefrótico debido a la glomerulopatía proliferativa con engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio. Además hay depósitos de inmunoglobulinas y complemento semejante a daños renales causados por enfermedades por complejos inmunes.

• Pulmones: Hay edema, congestión y acumulo de pigmento. La insuficiencia pulmonar se atribuye al compromiso de la microcirculación capilar (asociada a daño renal y cerebral), mecanismos inmunológicos y al exceso en la hidratación.

• Hígado: El daño hepático es progresivo y puede llevar a la insuficiencia hepática especialmente en P. falcíparum. En éstos casos hay íctero marcado, hemorragias e hipoalbuminemia lo que a su vez son factores importantes en el edema cerebral y pulmonar

• Cerebro: El compromiso del SNC se produce casi exclusivamente en el parasitismo por P. falcíparum lo que da lugar a una encefalopatía difusa aguda y microtrombosis capilar. Se presenta vasculomielopatía, isquemia,

hemorragias petequiales perivasculares, desmielinización perivascular y edema.

• Bazo: Aumentado de tamaño y de color rojo oscuro por almacenamiento de pigmento malárico. Sinusoides distendidos por glóbulos rojos y células mononucleares. Los eritrocitos están parasitados y adheridos a las paredes causando zonas de infarto. En las formas crónicas hay marcada esplenomegalia y su peso es mayor de 500 gramos, con la cápsula distendida y engrosada y propenso a la ruptura traumática o espontánea.

• Médula ósea: De color oscuro como chocolate, conteniendo gran cantidad de pigmento malárico y parásitos fagocitados por los macrófagos. Hay hiperplasia normoblástica.

• Miocardio: En infecciones por P. falcíparum se han observado focos de necrosis debido al bloqueo capilar

• Placenta: Puede estar aumentada de tamaño, de color gris y microscópicamente muestra parásitos abundantes en los espacios intervellosos y en la circulación materna ( por éste motivo es que hay transmisión placentaria).

• Intestino: Pueden existir hemorragias puntiformes, obstrucción de los capilares u necrosis de la mucosa.

La fisiopatología de la malaria grave no está totalmente esclarecida y se han propuesto varios mecanismos para explicarla, aunque ninguna ha logrado justificar todos los eventos que se producen en las infecciones graves. Las teorías más importantes son:

• Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica

• Mecanismos inmunológicos

• Citoadherencia

Manifestaciones clínicas:

Dependen de la especie del parásito, de la parasitemia y del estado inmunitario del huésped. El cuadro clínico característico se resume básicamente en escalofrío, fiebre y sudoración, asociado a leucopenia, anemia y posteriormente esplenomegalia. Con frecuencia se presentan cuadros atípicos. La enfermedad tiende a la cronicidad, etapa que se caracteriza por períodos de latencia, con etapas de recaídas y recrudescencias.

Ataque primario: Cuando el individuo padece un ataque agudo por primera vez y es más grave en pacientes no inmunes, cursando con sintomatología muy florida. Epidemiológicamente se reporta como caso nuevo.

Reinfección: Cuando un individuo padece de nuevo la enfermedad después de 2 semanas de haberse curado. Epidemiológicamente se reporta como caso nuevo.

Recrudescencia: Se observa en las especies por P. falcíparum y P malariae y se define como accesos palúdicos posteriores, siempre a expensa de formas eritrocitarias en el curso de la misma infección que provocó el ataque primario. Epidemiológicamente no se reporta como caso nuevo.

Recaída: Se observa en las especies por P vivax y P. ovale y se define como accesos palúdicos posteriores en meses o años en el transcurso de la misma infección del ataque primario y siempre a expensa de los merozoítos pre- eritrocitarios procedente de los Hipnozoítos hepáticos. Epidemiológicamente no se reporta como caso nuevo.

El período de incubación es comúnmente de 10 – 14 días, pero se acorta o prolonga según el número de parásitos inoculados, la especie de Plasmodium y la inmunidad del hospedero. Cuando los parásitos penetran al organismo a través de transfusiones de sangre, el período de incubación puede acortarse hasta 48 – 72 horas, pero también puede prolongarse más de lo común si la parasitemia es muy baja; en éstos casos no ocurren ciclo pre-eritrocitarios.

Antes de aparecer el ataque agudo, pueden observarse síntomas premonitorios como cefalea, lumbalgia, mialgias, anorexia, vómitos, etc. El ataque agudo se inicia con los accesos febriles precedidos por escalofríos y seguidos de intensa sudoración. Estos paroxismos se repiten cada 48 – 72 horas, según la especie de Plasmodium, al ocurrir la liberación de los parásitos por lisis de los eritrocitos. Algunas veces existen formas mixtas, con la presencia de diferentes especies de Plasmodium, lo cual modifica la periodicidad de la fiebre.

Período de escalofrío: Sensación subjetiva de frío intenso en todo el cuerpo, que aumenta progresivamente en intensidad hasta llegar a un temblor incontrolable. En éste lapso, el pulso es rápido y débil; la piel inicialmente está fría y cianótica, en algunas ocasiones existen náuseas y vómitos y en los niños se pueden presentar convulsiones. La duración es variable y rara vez más de ½ hora.

Período febril: A medida que la temperatura asciende, el escalofrío cede hasta desaparecer. La temperatura corporal sube rápidamente y puede llegar a cifras muy altas con aparición frecuente de convulsiones y delirio especialmente en los niños. La cara está enrojecida, la piel caliente y seca, el pulso está lleno y con frecuencia dícroto; pueden presentarse cefalea, náuseas y vómitos. Su duración es de 3 – 4 horas.

Período de sudoración: Después de la fiebre, en forma brusca, se comienza a sudar profusamente y la temperatura cae. La cefalea desaparece y el paciente está somnoliento y con sed; disminuye la sensación de malestar aunque puede sentirse exhausto. Después de terminar la sudoración el paciente entra en un período de descanso, durante el cual se siente mejor y aún puede reanudar sus actividades hasta el próximo acceso febril. MUCHAS PERSONAS QUE HAN TENIDO PALUDISMO CREEN PODER DISTINGUIRLO DE OTRAS ENFERMEDADES, PERO ESA ES UNA CREENCIA PELIGROSA

Complicaciones:

Malaria por P. falcíparum: El término malaria severa implica una infección con manifestaciones clínicas y complicaciones que potencialmente son fatales. La edad y el estado inmunitario afectan significativamente el pronóstico de la enfermedad:

• Hiperparasitemia

• Malaria cerebral

• Insuficiencia renal

• Fiebre biliosa hemoglobinúrica 5- Anemia severa

• Edema pulmonar

• Ictericia y daño hepático 8- Hemorrágia

• Hipertermia

• Deshidratación 11-Hipoglicemia

12-Infecciones asociadas (frecuentemente por Samonellas y F. tifoidea).

Malaria por P. vivax y P. ovale: Casi siempre son de evolución benigna y sólo se consideran graves y posiblemente mortales cuando:

1- Ruptura esplénica (evento raro en pacientes con esplenomegalia) 2- Daño hepático y hepatitis inespecífica

• Trombocitopenia y anemia severa

• Malaria cerebral que ha sido reportada en muy escasos pacientes (casos no bien documentados)

Malaria por P. malariae: Es la especie más antigua de las que parasitan al hombre por lo que la adaptación al huésped es mayor y por tanto es la más benigna. Ocasionalmente se encuentra como complicación un síndrome nefrótico de causa inmunológica y principalmente en niños.

Malaria en los niños: La enfermedad es más severa en los niños que en los adultos. Es notoria la anorexia y los cambios del comportamiento con gran irritabilidad y sueño irregular. Son más susceptibles a las complicaciones graves con un alto porciento de mortalidad y la permanencia de secuelas también es muy frecuente. Un aspecto demográfico importante del impacto del Paludismo cuando se combina con enfermedades infantiles es el hecho, fácilmente observable, de que los niños nacidos en determinados meses del año a menudo tienen una mayor probabilidad de sobrevivir. Las tasas más altas de fallecimientos corresponden de ordinario a quienes nacen entre 3 y 6 meses antes de la principal estación de transmisión del parásito. De los 3 a los 6 meses los bebés pierden la mayor parte de la inmunidad materna, pero probablemente no han padecido aún ninguna infección que cimiente su inmunidad personal adquirida. Si la estación culminante del Paludismo coincide con la prevalencia estacional de una o más de

las enfermedades infantiles habituales, el impacto es todavía mayor. Antes de que existiera una amplia disponibilidad de medicamentos antipalúdicos, en algunas zonas muy endémicas existía un peculiar ejemplo del impacto social de la enfermedad. A menudo se esperaba al primer año de vida para ponerle nombre a los niños debido a la frecuencia con que fallecían en los primeros 12 meses de vida.

Malaria en embarazadas: El paludismo, plaga de la maternidad, puede cursar con complicaciones graves e incluso el fallecimiento de la madre durante el embarazo, así como frustrar el desarrollo del bebé antes y después del parto y con mucha frecuencia provocar su muerte. En zonas muy endémicas, la frecuencia de las infecciones ayuda a conseguir la inmunidad natural, aunque con un costo enorme. En zonas en que el Paludismo sólo se presenta de tarde en tarde, la frecuencia de nuevas infecciones no permite que la población mantenga un elevado nivel de inmunidad; el resultado es que muchas personas de todas las edades se ven gravemente afectadas cuando se produce la epidemia. Las no inmunes y especialmente las primigrávidas son más susceptibles a la enfermedad severa y a tener abortos y mortinatos. El secuestro placentario de los parásitos produce interferencia en la nutrición del feto. La madre desarrolla con frecuencia edema pulmonar e hipoglicemia. Puede ocurrir muerte fetal o parto prematuro con bajo peso al nacer. Es poco frecuente la malaria congénita. Durante el embarazo es más frecuente la aparición de las complicaciones descritas anteriormente en cada especie.

Inmunidad:

Inmunidad natural: En la especie humana algunos grupos de población poseen algún grado de resistencia natural a la malaria, conferida por factores genéticos tales como la deficiencia de 6-DPG para P. falcíparum, algunas hemoglobinopatías interfieren con la nutrición y el crecimiento del parásito como

sucede con la hemoglobina E y la hemoglobina fetal para P. vivax. El grupo sanguíneo Duffy es negativo en una alta proporción de los negros de Africa y confiere resistencia a infecciones por P. vivax aunque son susceptibles a otras especies de Plasmodium

Inmunidad adquirida: Esta inmunidad en malaria se desarrolla por el estímulo antigénico del parásito o sus productos. En la infección malárica ocurre el estado de premunición que consiste en un estado inmune mientras haya parásitos en el huésped lo cual protege de la superinfección por parásitos de la misma especie. Existe la observación de que los habitantes de regiones de malaria endémica muestran una susceptibilidad menor a la malaria que quiénes llegan por primera vez a una zona palúdica. Juegan un importante papel la inmunidad mediada por Ac (IgA, IgM, IgG) y la inmunidad mediada por células.

Inmunidad pasiva: Existe inmunidad pasiva recibida durante la vida fetal. Los Ac formados por la madre pasan la barrera placentaria y pueden proteger al niño recién nacido, hasta los 3 primeros años de vida. La malaria congénita es mucho menos frecuente en niños hijos de madres con alta inmunidad a pesar de la infección placentaria. Se han demostrado altos títulos de Ac en la sangre del cordón umbilical de niños recién nacidos en zonas endémicas.

Diagnóstico:

• Gota gruesa

• Extendido de sangre

• Detección del ADN y ARN del parásito

• Reacciones inmunológicas ( ELISA, Hemaglutinación indirecta, IFI) 5- Buffy coat

Tratamiento

El principio fundamental del tratamiento antimalárico es el evitar ña aparición de complicaciones mediante una terapéutica rápida, eficaz y segura. Hay que tener en cuenta que una lámina negativa de gota gruesa no excluye la posibilidad de infección por Plasmodium por lo que será necesario en ocasiones repetir el examen varias veces. Tener en cuenta los criterios de malaria grave o complicada ante todo caso positivo y clasificar al paciente según las manifestaciones clínicas o dependiendo del resultado de la gota gruesa. Por tanto debemos considerar un paciente potencialmente grave a todos aquellos casos que presenten una o varias complicaciones de la infección por malaria independientemente de la especie. Además debemos tener en cuenta la parasitemia y dependiendo de ésta clasificaremos el ataque de la siguiente forma:





Partes: 1, 2