Tuberculosis Profilaxis, Diagnóstico, Tratamiento y Prevención (página 2)

Existen varias especies similares que integran el complejo M. tuberculosis: M. bovis , M. africanum y M. microti. Por extensión, se aplica también el nombre de tuberculosis a la enfermedad causada por el M. bovis. El bacilo BCG (M. bovis atenuado) puede ocasionar una enfermedad indistinguible clínicamente de la tuberculosis en huéspedes severamente inmuno-comprometidos. Las enfermedades producidas por las otras micobacterias reciben el nombre de micobacteriosis.

La transmisión es fundamentalmente aérea (95% de los casos), Sólo transmiten la infección las personas que padecen tuberculosis pulmonar. Al toser, estornudar, hablar o escupir, expulsan al aire los gérmenes de la enfermedad, conocidos como bacilos tuberculosos. Basta inhalar una pequeña cantidad de bacilos para contraer la infección.

El reservorio fundamental de M. tuberculosis es el hombre, bien el sano infectado o el enfermo, aunque el ganado bovino lo es de M. bovis y muchos animales pueden serlo también del complejo M. tuberculosis. La fuente de infección de esta enfermedad la constituye, casi exclusivamente, el hombre enfermo. Por su parte el mecanismo de transmisión más importante y el que causa la casi totalidad de los contagios es la vía aerógena, siendo más contagiosos los enfermos portadores de baciloscopia positiva, los que más tosen y los que no reciben tratamiento. (Marrero et al., 1999 y Enarson, 2000)

Una persona con tuberculosis activa no tratada infecta una media de 10 a 15 personas al año. Sin embargo, no todos los sujetos infectados por el bacilo de la tuberculosis necesariamente desarrollan la enfermedad. El sistema inmunológico "empareda" los gérmenes que, aislados por una gruesa envoltura cérea pueden permanecer en estado latente durante años. El riesgo de enfermar aumenta cuando el sistema inmunológico de la persona está debilitado.

CAPÍTULO II

Patogenia de la Tuberculosis (Tb)

Se define primoinfección tuberculosa como el conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar cuando un individuo entra en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso. Durante la primoinfección, el 95 % de los pacientes permanecen asintomáticos (o con síntomas mínimos que recuerdan un episodio gripal) y solamente un 5 % desarrollan la enfermedad aparente. Lo normal en estos sujetos es que se produzca una conversión tuberculínica. Habitualmente este proceso se producía en la infancia, sin embargo, este proceso puede tener lugar en cualquier momento de la vida y se inicia con la inhalación de las partículas cargadas de bacilos por parte de una persona no expuesta previamente. Las gotas de Pflüger, al perder parte de su contenido en agua, se forman unas partículas de 1-5 (m, que contienen aproximadamente tres bacilos/partícula, que son las realmente infecciosas.

Los mecanismos de defensa de las vías aéreas superiores (tos, sistema mucociliar) evitan la llegada de las partículas superiores a 5 (m al parénquima pulmonar, de una forma inespecífica. Se considera que deben llegar al menos 10-200 para que tenga lugar la infección. La zona de llegada preferente es, lógicamente, la zona mejor ventilada del pulmón y corresponde a la región subpleural del lóbulo inferior. En este momento se produce una respuesta exudativa o alveolitos inespecífica o una pequeña área de neumonía constituida por tubérculos o granulomas característicos de la tuberculosis con una zona central de necrosis caseosa rodeada de una masa de células epitelioides gigantes mononucleares, células gigantes de Langhans y todo rodeado de una corona de linfocitos. A este granuloma se le denomina Folículo de Koester y en su centro pueden hallarse bacilos. (Cardoso, 2006)

Según Cardoso, 2006, el granuloma o tubérculo puede sanar por calcificación y/o fibrosis o puede progresar por diseminación linfática hacia los ganglios hiliares constituyendo lo que se denomina complejo de la primoinfección o complejo de Ghon y quedar aquí detenido el proceso, que es lo más frecuente. Sin embargo, en una proporción muy pequeña de casos, hay una progresión del proceso a través de la circulación sanguínea general y entonces se implantan los bacilos en los vértices pulmonares constituyéndose los denominados focos de Simón; también puede quedar en otros órganos del cuerpo humano (huesos, meninges, hígado, pleura, peritoneo, etc.). Estos bacilos que se mantienen de forma quiescente o en fase durmiente en cualquiera de lo órganos referidos, por alguna circunstancia desfavorable, pueden entrar en actividad metabólica y dar motivo a la ocurrencia de la tuberculosis secundaria de reactivación endógena.

Rieder, 1999; manifiesta que el 90% de las personas tendrán controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5% presentará TB primaria progresiva y el otro 5% presentará la enfermedad en estados tardíos de la vida, en lo que se denomina TB de reactivación. Esta situación cambia radicalmente en el SIDA, donde se estima que el 50-60% de los infectados por M. tuberculosis acabarán padeciendo TB activa a lo largo de su vida. A las personas portadoras de alguna situación que incremente la probabilidad de padecer TB se les considera pertenecientes a grupos de riesgo.

Por todo lo expuesto, es necesario tener en cuenta que todo infectado es un enfermo en potencia y hace que el estado de mayor protección frente a M. tuberculosis es el de la persona que nunca se ha infectado.

2.1-Progresión

Según. Bonah, 2005 la progresión de infección tuberculosa a enfermedad tuberculosa, puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios años después de la infección (Tuberculosis post-primaria, secundaria, reactivación tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivación se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas por el HIV. En paciente coinfectados de HIV y TB, el riesgo de reactivación se incrementa un 10% por año, mientras que en una persona inmunocompentente el riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida.

CAPÍTULO III

Profilaxis de la Tuberculosis

Existen diversos métodos utilizados como profilaxis de la TB, como por ejemplo, los métodos de barrera (aislamiento respiratorio). Sin embargo, en esta monografía cuyo interés preferente son el Diagnostico y tratamiento, sólo trataremos la quimioprofilaxis y la inmunización con la vacuna BCG.

3.1-Quimioprofilaxis Con Isoniacida

La quimioprofilaxis puede ser primaria, que tiene por objeto evitar la primoinfección tuberculosa en personas con riesgo de contagio, y secundaria, que pretende evitar que el infectado desarrolle la infección tuberculosa.

La Isoniacida es un fármaco muy eficaz para la prevención de la tuberculosis activa, logrando reducir entre un 60-98% la tasa de enfermedad activa en pacientes con conversión tuberculínica confirmada. Siempre que se haya descartado la enfermedad, la quimioprofilaxis se realiza, una sola vez en la vida del individuo, a dosis de 300 mg/día en adultos y de 5 mg/Kg en niños (sin superar los 300 mg), durante 6 meses; excepto en los portadores del VIH, en los que su duración se prolonga hasta 12 meses. (Iribarren et al, 1993).

Aunque se han utilizado otros regímenes, con Rifampicina sola o asociada a otros medicamentos, por el momento se consideran en fase de estudio. Cuando exista posibilidad de infección por cepas resistentes a Isoniacida, se recomienda realizar profilaxis con Rifampicina; si bien no se dispone de datos sobre la efectividad de regímenes diferentes a Isoniacida en la quimioprofilaxis de la TB (Iribarren et al, 1993).

3.1.1 Indicaciones Absolutas

Se considera que la quimioprofilaxis tiene una indicación absoluta en aquellos casos en los que la probabilidad de desarrollar la enfermedad sea elevada, ya que en estos pacientes, el beneficio de instaurar la quimioprofilaxis supera claramente a los posibles riesgos que comporta.

En España, según el grupo de Trabajo sobre Tuberculosis y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), los casos en los que estaría indicada, serían los siguientes (Iribarren et al, 1993).

1. Pacientes infectados por VIH con Mantoux >5 mm, sin considerar antecedentes de vacunación BCG.

2. Convertores de la reacción tuberculínica:

• sin antecedentes de vacunación BCG: cuando la induración pasa de menos de 5 mm a 10 mm o más en menos de dos años.

• con antecedentes de vacunación BCG: cuando la induración pasa de menos de 5 mm a 15 mm o más en menos de dos años.

En los casos en que los incrementos del área de induración sean inferiores a los citados, habrá que valorar las circunstancias epidemiológicas y clínicas.

3. Portadores de lesiones fibróticas estables (pacientes con radiografía de tórax compatible con tuberculosis evolutiva de menos de 1 año, con cultivos negativos y no tratados previamente, excepto paquipleuritis y calcificaciones), con Mantoux >5 mm, sin considerar antecedentes de vacunación BCG.

4. Personas con factores de riesgo especial, que presentan un Mantoux > 5 mm, independientemente de la vacunación BCG:

• miembros de familias con microepidemias (2 o más casos de tuberculosis)

• drogadictos por vía parenteral

• silicóticos

5. Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos, menores de 20 años, con Mantoux >5 mm, sin considerar antecedentes de vacunación BCG.

6. Contactos íntimos de enfermos bacilíferos, menores de 20años, Mantoux negativo. Se realiza quimioprofilaxis durante dos o tres meses y se repite el Mantoux. Si este es negativo se suspende la quimioprofilaxis, mientras que si es positivo hay que descartar la enfermedad y continuar la profilaxis.

7. En los pacientes menores de 20 años con Mantoux negativo, que han sido previamente vacunados con BCG, debe repetirse el Mantoux a la semana y entonces:

• si el Mantoux es mayor de15 mm: realizar quimioprofilaxis

• si el Mantoux está entre 5 y 14 mm: iniciar quimioprofilaxis y repetir Mantoux a los dos meses; si supera los 15 mm, continuar la profilaxis hasta 6 meses; si se mantiene entre 5 y 14 mm, suspenderla.

• si el Mantoux es inferior a 5 mm, iniciar quimioprofilaxis y repetir Mantoux a los dos meses; si supera los 5 mm, continuar quimioprofilaxis hasta los 6 meses, si se mantiene por debajo de 5 mm suspenderla.

8. Infectados menores de 16 años.

3.1.2- Indicaciones Relativas

La quimioprofilaxis se considera de indicación relativa en aquellos casos en los que la probabilidad de desarrollar la enfermedad no es tan significativa como en los casos de indicación absoluta. Por tanto, la decisión de instaurar la quimioprofilaxis, siempre una vez descartada la enfermedad, deberá ser evaluada individualmente en cada caso (Iribarren et al , 1993).

1. Contactos y convivientes íntimos de bacilíferos, mayores de 20 años, con Mantoux >5 mm, sin considerar antecedentes de vacunación BCG.

2. Contactos íntimos, de 21 a 65 años, con Mantoux <5 mm:

No se inicia la quimioprofilaxis (salvo que las circunstancias epidemiológicas lo aconsejen), se repite el Mantoux a los dos o tres meses, y si resulta positivo se inicia (o continua la quimioprofilaxis), mientras que si es negativo no se hace nada.

3. Contactos íntimos mayores de 65 años, o vacunados con BCG, con Mantoux <5 mm. Se repite el Mantoux a los 7 días y entonces:

• Mantoux >5 mm, realizar quimioprofilaxis

• Mantoux <5 mm, no iniciar quimioprofilaxis (salvo que las circunstancias epidemiológicas lo aconsejen); repetir el Mantoux a los dos meses y si supera los 5 mm iniciar (o continuar en su caso) la quimioprofilaxis, mientras que si no supera los 5 mm, no se inicia (o se suspende) la misma.

4. Si el contacto es mayor de 20 años, con Mantoux <5 mm y ha sido previamente vacunado con BCG, hay que repetir el Mantoux a la semana y, entonces:

• Mantoux >15 mm, realizar quimioprofilaxis

• Mantoux de entre 5 a 14 mm, no iniciar quimioprofilaxis, (salvo en casos excepcionales de especial riesgo y repetir Mantoux a los dos meses); entonces, si supera los 15 mm, iniciar la profilaxis (o continuar si se inició excepcionalmente), mientras que si se mantiene la lectura entre 5 y 14 mm, no iniciar o suspender la quimioprofilaxis.

• Mantoux <5 mm, iniciar quimioprofilaxis y repetir Mantoux a los dos meses; entonces, si supera los 5 mm continuar quimioprofilaxis hasta los 6 meses, y si se mantiene por debajo de 5 mm suspenderla.

5. Pacientes infectados (con Mantoux >5 mm en no vacunados o >15 mm en vacunados con BCG) con riesgo individual elevado: diabetes insulinodependiente, tratamiento prolongado con glucocorticoides, tratamiento con inmunosupresores, hemodiálisis o derivación yeyunoileal, gastrectomizados, carcinomas de cabeza y cuello, hemofilia, alcoholismo, malnutrición, fumador de elevada dependencia tabáquica.

6. Pacientes infectados (con Mantoux >5 mm en no vacunados o >15 mm en vacunados con BCG) con riesgo epidemiológico elevado: cuidadores de guarderías infantiles, profesores de niños y jóvenes, personal sanitario, personal de prisiones, marginados sociales, otros casos con riesgo social.

7. Pacientes infectados (con Mantoux >5 mm en no vacunados o >15 mm en vacunados con BCG) no incluidos en ninguno de los grupos anteriores:

• de entre 16 y 20 años

• de entre 16 y 35 años si son inmigrantes de un país de elevada prevalencia de infección tuberculosa. (Moffitt et al, 1996)

3.1.3- Precauciones y Riesgos

Aunque son muy pocas las contraindicaciones absolutas para la quimioprofilaxis con Isoniacida, debe evitarse en pacientes que presenten hipersensibilidad al medicamento, y en aquellos con enfermedad hepática grave. (Moffitt et al, 1996)

Además su uso se encuentra contraindicado en caso de enfermedad tuberculosa o cuando se dé una imposibilidad de control y cumplimiento del tratamiento (Iribarren et al, 1993).

Debería vigilarse la posible aparición de efectos adversos, incluyendo hepatitis y neuritis periférica, en pacientes de 35 o más años de edad, alcohólicos, drogadictos por vía parenteral, embarazadas, madres recientes o con enfermedad hepática crónica. (Moffitt et al, 1996)

En un 10-20% de los pacientes tratados con Isoniacida se observan elevaciones leves y transitorias de las transaminasas, si bien sólo está justificada la suspensión del tratamiento cuando dichos niveles superan 5 veces los normales. Durante la quimioprofilaxis con Isoniacida, sólo es necesario realizar pruebas hepáticas al inicio del tratamiento (Iribarren et al ,1993).en ausencia de síntomas.

La incidencia de hepatitis por Isoniacida se estima en un 1-1.6% (Iribarren et al, 1993) siendo de un 0,3 % en adultos jóvenes sanos, si bien puede aumentar hasta un 2,6% en bebedores diarios de alcohol, enfermos con hepatopatías crónicas y en personas de edad avanzada. La incidencia de formas de hepatitis fatal parece mucho menos frecuente de lo que se estimaba con anterioridad; así, en 1972, se contabilizaron sólo 8 casos en una estimación realizada sobre 14,000 pacientes tratados con Isoniacida; mientras que, diversos estudios prospectivos realizados sobre un total de otros 14,000 pacientes más, no registraron ningún caso de hepatitis fatal (Moffitt et al, 1996).

La neuropatía periférica por Isoniacida es un efecto adverso poco frecuente, que puede prevenirse con la administración de Piridoxina (10-25 mg/Kg al día); si bien, sólo estaría indicada en: personas de más 65 años, embarazadas, pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica, alcohólicos, en tratamientos con anticonvulsivantes o que presenten malnutrición (Moffitt et al, 1996).

3.2- Vacuna BCG

En los ensayos clínicos disponibles, relativamente antiguos, sobre la eficacia de la vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guerin), se ha observado un grado de protección contra la tuberculosis muy variable (entre un 0 y un 80%). Sin embargo, los resultados de un numero importante de estudios epidemiológicos (caso-control y de cohortes) muestran que la vacuna BCG protege a los niños de las formas más graves de TB, mientras que su eficacia en adultos no ha sido definitivamente establecida (Bass et al, 1995).

La utilización de la vacuna BCG se ha visto limitada por su efectividad incierta para prevenir las formas infecciosas y debido a que la reactividad a la tuberculina -tras la vacunación- interfiere el diagnóstico de personas que pueden estar infectadas por Mycobacterium tuberculosis (Colditz et al, 1994) aún 10 años después de la vacunación con BCG la prueba de la tuberculina puede resultar positiva (Rieder, 2002)

Los beneficios de la vacunación BCG en los países desarrollados son limitados; ya que, la mayoría de los casos de tuberculosis aparecen en personas ya infectadas, para quienes no sirve la vacuna (Bass et al, 1995).En nuestro país, el grupo de Trabajo sobre Tuberculosis considera que no está justificada la utilización sistemática de la vacuna BCG, si bien puede considerarse su empleo en los siguientes casos (Marrero et al, 1999):

• recién nacidos con peso de nacimiento de 2000 g o más, antes de salir de la maternidad. La revacunación se efectuará a los 6 años de edad, sin prueba tuberculínica previa. No se requiere otra dosis luego de esa edad.

• Los recién nacidos hijos de madre VIH+ deben ser vacunados de acuerdo a la norma habitual (antes de salir de la maternidad).

• Los niños de 1 mes de vida o mayores que no hubieran sido vacunados con BCG al nacimiento, se vacunarán una vez descartada la tuberculosis, siempre que no presenten síntomas o alteraciones inmunológicas.

• niños y jóvenes con contactos íntimos y prolongados con enfermos bacilíferos.

• trabajadores con contactos frecuentes con pacientes tuberculosos o muestras biológicas.

En los casos anteriores, deberá comprobarse, además, la ausencia de enfermedad tuberculosa y de cualquier contraindicación; fundamentalmente, estados de inmunodeficiencia y portadores del VIH.

CAPÍTULO IV

Formas Clínicas

Las formas anatomoclínicas fundamentales de la tuberculosis del aparato respiratorio pueden agruparse como sigue:

• Complejo primario.

• Tuberculosis ganglionar mediastinal.

• Tuberculosis miliar aguda.

• Tuberculosis pulmonar diseminada, subaguda y crónica.

• Tuberculosis focal.

• Tuberculosis pulmonar infiltrativa.

• Neumonía caseosa.

• Tuberculosis fibrocavernosa crónica.

• Cirrosis pulmonar.

• Pleuresía tuberculosa.

Las complicaciones más comunes suelen ser:

• Cavitarias: que pueden producir diseminación broncógena, hemorragias, obstrucción bronquial e insuflación.

• Bronquiales: que pueden condicionar inflamación crónica, ulceración, estenosis, obstrucción y bronquiectasias.

• Pleurales: producida por las lesiones pulmonares periféricas que originan reacciones en la pleura de tipo fibrinosas, serofibrinosas, hemorrágicas o purulentas. La ruptura de focos subpleurales puede dar origen a una fístula broncopulmonar y neumotórax.

• Ganglionares: pueden provocar compresión total o parcial sobre los bronquios (atelectasia, enfisema) y ruptura dentro de ellos o de algún vaso.

4.1-Cuadro Clínico

La TB carece de síntomas, hallazgos exploratorios, o datos analíticos propios que permitan diferenciarla con claridad de otras enfermedades respiratorias. El comienzo es, la mayoría de las ocasiones, insidioso y poco alarmante, por lo que pueden pasar varios meses hasta que se llegue al diagnóstico. De ahí la importancia de que el médico ponga en marcha las exploraciones complementarias ante la más mínima sospecha clínica y signos sugestivos de la TB, hecho que conllevará a un diagnóstico más precoz de la enfermedad. (Enarson et al. ,2000 y Cardoso, 2006)

La TB puede presentar cualquier síntoma o signo en cualquier parte del organismo. Así, en el diagnóstico diferencial de cualquier síndrome clínico es posible incluir la TB, independientemente de su localización y de su presentación. O sea que cualquier síntoma o signo, en cualquier localización, puede corresponder a TB. (Enarson et al. ,2000 y Cardoso, 2006;)

Sin embargo, como la forma más frecuente de presentación y la que conlleva mayor capacidad de contagio es la pulmonar, y los síntomas más frecuentes de esta afección son la tos y la expectoración prolongada, a efectos de intentar incrementar la detección de casos y de disminuir la demora en el diagnóstico, se debe sospechar TB en todo paciente que presente tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas, a los que se denominará sintomáticos respiratorios. En estos pacientes, y en todos aquellos en los que se presenten síntomas y signos sugestivos de TB deben realizarse baciloscopías seriadas de esputo. (Enarson et al. ,2000 y Cardoso, 2006)

Aparte de la afección pulmonar, las localizaciones extrapulmonares más frecuentes son, por este orden, pleural, linfática, urogenital, osteo-articular y meníngea aunque, como ya se ha expuesto, cualquier órgano o tejido del organismo puede ser afectado. (Enarson et al. ,2000 y Cardoso, 2006)

Además de los síntomas locales, la TB presenta, con frecuencia, síntomas y signos generales, de entre los que se destacan la febrícula, sudoración profusa, astenia, anorexia, pérdida de peso, etc., todos ellos en relación con lo que es una enfermedad infecciosa crónica. (Enarson et al. ,2000 y Cardoso, 2006)

Un aspecto especial a considerar es el de los casos de TB con infección por VIH. Si estos no han desarrollado todavía inmunodeficiencia importante, los síntomas suelen ser similares a los observados en los demás pacientes. Sin embargo, en el enfermo inmunodeprimido por SIDA, el cuadro clínico inicial acostumbra a ser inespecífico, con predominio de síntomas generales (fiebre nocturna, astenia, pérdida de peso, adenopatías periféricas, etc.), con un elevado porcentaje de casos con prueba de tuberculina negativa y con una elevada tasa de localizaciones extrapulmonares. Es por ello que en todo enfermo de SIDA siempre se debe realizar una búsqueda activa de casos o infectados de TB.( Marrero et al. ,1999 y Hargreaves et al, 2001)

Según Rieder, 2002; la exploración física del enfermo con TB es igualmente inespecífica y, con frecuencia, aporta muy poco al diagnóstico. En muchas ocasiones es, en apariencia, normal. No obstante, debe realizarse siempre de manera sistemática y buscar signos de valor orientativo, entre los que se pueden incluir:

• crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescápulo-vertebral, en relación con lesiones exudativas y cavitarias;

• estertores bronquiales uni o bilaterales (roncos, sub-crepitantes) en las diseminaciones broncógenas;

• si existe afectación pleural: matidez a la percusión, ausencia o disminución del murmullo vesicular, etc.;

• signos de localizaciones extratorácicas:

• eritema nodoso

• adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, fístulas de ano, afectación osteo-articular, etc.;

• si el enfermo presenta disfonía, practicar laringoscopia indirecta;

• si se sospecha diseminación hematógena, explorar el sistema nervioso central y el fondo de ojo.

Los exámenes complementarios, tampoco ofrece datos característicos, aunque, igualmente, se debe realizar siempre, con fines de diagnóstico y, en ocasiones, de seguimiento del enfermo durante el tratamiento. Aunque muy inespecíficos, se pueden observar los siguientes datos:

• moderada anemia e hipoproteinemia si la evolución es prolongada;

• velocidad de sedimentación globular acelerada, aunque no suele exceder los 50-60 mm;

• alteración de las pruebas de coagulación;

• en las formas agudas y febriles puede haber leucocitosis con neutrofilia, aunque es más frecuente la linfocitosis en las forma subagudas y crónicas;

• algunos casos diseminados graves pueden cursar con hiponatremia e hipocloremia, por síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética;

• la presencia de hematuria sin dolor cólico y piuria con urocultivo negativo hacen aconsejable descartar TB renal.

ACTITUD A ADOPTAR ANTE UN PACIENTE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO. PRIMERA CONSULTA. Según, Marrero et al, 1999.

ACTITUD A ADOPTAR ANTE UN PACIENTE SR. SEGUNDA CONSULTA (PACIENTE SIGUE CON TOS).

* Si la radiografía es sugestiva de TB se debe proceder según disponibilidad de recursos. Si se está en el nivel periférico, sin otros recursos disponibles, en condiciones de programa de control, se puede iniciar tratamiento frente a la TB. Sin embargo, si el enfermo está en un centro de referencia, con otras posibilidades diagnósticas previo a iniciar el tratamiento se debe valorar el recurrir a la obtención de muestras mediante otras técnicas, incluso pudiendo recurrir a métodos invasivos (broncoscopías, biopsias, etc.).

CAPÍTULO V

Diagnóstico de la infección tuberculosa

5.1 -Prueba De La Tuberculina

La prueba de la tuberculina (PT), pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso que se adquiere, la mayoría de las veces, después de una infección producida por M. tuberculosis, aunque también puede ser ocasionado por vacunación BCG o por infección por micobacterias ambientales. Esta PT da lugar a una reacción inflamatoria con una importante infiltración celular de la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina, que se puede detectar mediante una induración visible y palpable en la zona, pudiéndose acompañar de edema, eritema y a veces vesiculación, necrosis y linfadenitis regional. (Marrero et al. ,1999; Montoso, 2001)

Para la realización de la PT se deben utilizar dos unidades de tuberculina PPD RT-23 o 5 unidades de PPD CT-68, ambas dosis bioequivalentes a 5 unidades de PPD-S, que es considerada la estándar internacional [L-1]. La prueba cutánea se debe leer a las 48 a 72 horas [L-2]. El resultado debe ser expresado en milímetros de induración y se considera positiva si presenta una induración de 10 mm o más de diámetro; se debe tener en cuenta que la interpretación del mismo es tremendamente compleja y que depende de múltiples variables que pueden condicionar no sólo diferentes tamaños en la reacción, sino también falsos negativos y positivos en el caso de vacunación BCG sobre todo. En cualquier forma, es necesario reseñar que la PT no sensibiliza a los no infectados, por muchas veces que se repita. (Marrero et al. ,1999; Montoso, 2001)

La indicación de la PT se limita a los niños con sospecha de TB (enfermedad, no infección), al personal sanitario para intentar detectar a los convertores recientes, y a muy seleccionados casos de inmunodeficiencias severas. No puede, por lo tanto, ser usada la PT como prueba discriminatoria para la indicación de tratamiento preventivo o quimioprofilaxis. Por último, hay que reseñar que no se debe repetir la PT si existe el antecedente de que ésta ya se ha realizado y fue positiva, independientemente del diámetro de la induración, y que una segunda prueba puede dar lugar a un efecto "booster" y amplificar su resultado, llevando a conclusiones erróneas.( Caminero, 2003)

5.2- Diagnóstico De Laboratorio

La recogida y manipulación de la muestra influye en la sensibilidad de las diferentes técnicas microbiológicas. Deben recogerse, siempre que sea posible, antes de iniciar la quimioterapia y en espacios abiertos o en habitaciones bien ventiladas. El enfermo tiene que ser instruido sobre la forma de recoger el esputo y si tiene dificultad, se intentará obtener esputo inducido mediante aerosol con suero fisiológico, sin rechazarse ninguna muestra, aunque este sea saliva. En los niños que no expectoran y están ingresados se puede recurrir a obtener 3 lavados gástricos en 3 días consecutivos. En la TB pulmonar se tiene que realizar un estudio seriado de recogida de tres muestras de esputo en 2 días consecutivos, que deben ser perfectamente identificadas y enviadas lo antes posible al laboratorio, debiendo mantenerse refrigeradas durante la espera. (Siddiki et al, 2003)

A pesar de los avances que se han producido en los últimos 20 años en las técnicas microbiológicas para el diagnóstico de la TB, de éstos sólo se pueden beneficiar una mínima parte de la población mundial. La base del diagnóstico y el seguimiento de la TB en los países con escasos y medios recursos económicos sigue siendo la baciloscopía mediante la técnica de Zielh-Neelsen, en base a su sencillez, rapidez, reproductibilidad, bajo costo y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad (BK +). Su principal inconveniente es su baja sensibilidad, que está condicionada por el grado de afectación de la enfermedad, la calidad de la muestra y el tiempo que dedica el observador para informar una baciloscopía como negativa. Sin embargo, su especificidad es muy elevada (cercana al 100 % en los países de alta y media endemia), tan sólo limitada por los falsos positivos que pueden aportar otras micobacterias ambientales [L-3]. (Siddiki et al, 2003)

Según, montoso, 2001; en Cuba, se realiza la lectura de la baciloscopía de acuerdo con la observación microscópica de 300 campos en cuatro líneas de la lámina (dos horizontales y dos verticales); se establece la codificación del 0 al 9 en dependencia del conteo de bacilos en todo el recorrido. La mayoría de los países realizan la lectura acorde con la observación de 100 campos y establecen la codificación en cruces. (Marqués et al, 1999)

Cuantificación de los resultados de los frotis teñidos por el método de Zielh-Neelsen:

(-) ausencia de BAAR/100 campos

(+) 1-9 BAAR/100 campos. Informarlos numéricamente

(++) 1-10 BAAR/campo (sólo necesario observar 50 campos

(+++) +10 BAAR/campo (sólo necesario observar 20 campos

Según Montoso, (2001), la otra técnica básica para el diagnóstico de la TB, es el cultivo, único método que puede asegurar la certeza de TB y el único que es completamente válido para evaluar el seguimiento del enfermo y asegurar la curación. Tiene además la importante ventaja de una mayor sensibilidad que la baciloscopía.

Sin embargo, los inconvenientes de la larga espera necesaria para obtener el resultado 6-8 semanas como mínimo – su mayor costo y su mayor complejidad de realización y mantenimiento, hacen que no sea posible llevarlo hasta el nivel más periférico de atención, limitando tremendamente su utilidad. Por ello, operativamente, en condiciones de programa, la técnica diagnóstica y de seguimiento de elección es la baciloscopía, a pesar de sus limitaciones ya analizadas. Todo lo expuesto motiva que la indicación de cultivo depende de la endemia de TB de la zona y de los recursos e infraestructura sanitaria disponible. Así, mientras es recomendable su uso generalizado y amplio en los países industrializados, este debe ser muy restrictivo en las naciones más pobres y algo más extenso en las de recursos medios, donde debería incluirse en el algoritmo diagnóstico de los casos con baciloscopía negativa. Sin embargo, es necesario destacar que los métodos de cultivo en medio sólido deben ser los únicos indicados para realizar de rutina en los países con escasos o medios recursos económicos. [L-4]. Lo cual concuerda con lo planteado por (Marrero et al., 1999 y Enarson, 2000)

Referente a la identificación de las diferentes especies de micobacterias, esta se puede realizar por técnicas bioquímicas, por cromatografía y por sondas genéticas. Sin embargo, sólo las primeras son las indicadas a realizar de rutina en los países con escasos y medios recursos económicos, sobre todo por su menor costo, a pesar de su complejidad, lentitud y falta de reproductividad. Es necesario destacar que la importancia de esta identificación es muy relativa, en comparación con la baciloscopía y el cultivo, ya que, en los países de alta y media endemia de TB, más del 99 % de los casos con baciloscopía positiva son producidos por M. tuberculosis. Aquí, los casos de micobacterias ambientales son tan excepcionales que tan sólo se justificaría un laboratorio, con capacidad de realizar esta identificación por técnicas bioquímicas, por cada país. (Caminero, 2003)

Por último el estudio de sensibilidad a fármacos debe realizarse, en los países con escasos o medios recursos económicos, mediante el método de las proporciones de Canetti, sobre medio de Löwenstein-Jensen. Su tiempo de lectura es de 4-5 semanas. La indicación de su realización va a depender de los recursos disponibles y de la endemia de cada zona, aunque se debería realizar siempre en fracasos, recaídas y abandonos de tratamiento, así como en la monitorización periódica del nivel de resistencias. (Maher et al., 1997)

5.3- Nuevas Técnicas De Diagnóstico

Se han hecho muchos intentos para mejorar los métodos de cultivo del bacilo tuberculoso, de modo que se pueda disponer de su resultado en plazos más breves. Las técnicas más útiles a este respecto parecen ser las no radiométricas (MGIT), que permiten hacer el diagnóstico de la TB en pocos días. Además, tienen una mayor sensibilidad que los métodos bacteriológicos tradicionales. (Caminero, 2003)

Se han usado ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) para detectar anticuerpos contra antígenos de M. tuberculosis con una sensibilidad cercana al 90 % y una especificidad próxima al 100 % en enfermos bacilíferos, con una fuerte carga antigénica. La sensibilidad es menor en la TB paucibacilar y Extrapulmonar, que es justamente donde las técnicas bacteriológicas también muestran sus mayores limitaciones. Ninguno de estos métodos es adecuado para emplearse en el diagnóstico sistemático. (Caminero, 2003)

El PCR es un método sumamente prometedor para lograr la detección directa y rápida de M. tuberculosis en muestras clínicas. La sensibilidad total es del 55 al 90 %, con una especificidad cercana al 99 %. La prueba tiene una mayor sensibilidad cuando se aplica en muestras que resultaron positivas a la baciloscopía; la prueba del PCR está aprobada para este uso, aunque todavía, este método se encuentra bajo intenso desarrollo para lograr su aplicación generalizada ya que presenta como inconveniente principal, problemas por la contaminación ambiental con fragmentos libres del ADN micobacteriano que dan lugar a reacciones falsas positivas y el alto costo de la prueba cuando se compara con los métodos convencionales (baciloscopía y cultivo). (Caminero, 2003)

5.4 – Diagnóstico Por Radiografía.

La radiografía es una técnica muy sensible para el diagnóstico de TB pulmonar en pacientes inmunocompetentes, aunque es completamente inespecífica, ya que no hay ningún signo patognomónico, por muy sugestivo que parezca. Es por ello que, aunque existan lesiones radiológicas altamente sugestivas de TB, esto sólo indicará que se deben realizar los estudios microbiológicos oportunos para confirmar el diagnóstico. Tampoco el pronóstico y la respuesta al tratamiento se pueden valorar decisivamente por la evolución radiológica, puesto que la regresión de las lesiones puede producirse en un período entre 3 y 9 meses. Puede, incluso, haber un incremento paradójico de las lesiones en el primer mes de tratamiento, sin que ello suponga un fracaso de la medicación. Por todo ello, a todo paciente con TB no complicada, sólo está indicado realizarle dos estudios radiográficos, uno al inicio y el otro al finalizar la terapéutica. (Marrero et al., 1999; Enarson, 2000)

En algunas formas de TB primarias y más frecuentemente en infectados por el VIH severamente inmunodeprimidos, se pueden encontrar radiografías de tórax normales en pacientes con TB pulmonar. En el resto de los enfermos, es prácticamente una constante el encontrar lesiones radiológicas ante este proceso. (Marrero et al., 1999; Enarson, 2000)

En la TB primaria, se observa radiográficamente un infiltrado alveolar, con o sin adenopatías, hiliares o mediastínicas, o bien como afectación ganglionar sin lesión parenquimatosa. Además también se puede encontrar radiografía de tórax normal, consolidación pulmonar, adenopatías (generalmente unilaterales), cavitación (rara y de forma aislada), derrame pleural (más frecuente en jóvenes y adolescentes) e, incluso, atelectasia de determinados lóbulos por compresión de adenopatías mediastínicas (más frecuente en niños y adolescentes). (Marrero et al., 1999; Enarson, 2000)

En la TB post-primaria, la afectación parenquimatosa pulmonar es un hallazgo constante en esta fase de la enfermedad y se localiza, con mayor frecuencia, en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, o en el segmento apical de los lóbulos inferiores. La cavitación es frecuente así como la diseminación broncógena a otras áreas del pulmón y el derrame pleural. También pueden encontrarse tuberculomas (nódulos de diferente tamaño) con variaciones en su morfología y de localización preferente en los lóbulos superiores. Es necesario tener en cuenta que, en ocasiones, la radiografía puede mostrar una consolidación parenquimatosa indistinguible de una neumonía de otra etiología, hecho que puede conllevar un retraso diagnóstico [L-6 y L-7]. (Marrero et al., 1999; Enarson, 2000)

5.5 – Diagnóstico Anátomo-Patológico.

En ocasiones, ante casos de difícil interpretación con bacteriología negativa (diseminaciones hematógenas, TB Extrapulmonar), o ante la sospecha de enfermedad neoplásica, es necesario recurrir a obtener muestras de biopsias. Aquí, el diagnóstico se basa en la observación de granulomas caseificantes, pero es necesario destacar que otras enfermedades pueden producir granulomas muy similares, sobre todo el resto de micobacterias ambientales y algunos hongos

[L-8, L-9]. y otra lesiones anatomopatológicas en [L-10].

5.6 -Conclusiones Sobre El Diagnóstico De La Tb Por Métodos Convencionales.

1.- Certeza: Cultivo positivo con identificación del complejo M. tuberculosis.

2.- Alta probabilidad: Justifica el iniciar tratamiento y aceptar el caso en condiciones de PNT:

• Baciloscopía positiva. No necesario cultivar

• Necrosis caseosa en la pieza de biopsia (debe cultivarse)

3.- Exclusión:

• Fundamentado en datos clínicos, radiológicos y estudios microbiológicos negativos (baciloscopía y cultivo), se hayan descartado otras enfermedades y se curen con tratamiento antituberculoso.

• Exige que se hayan realizado estudios microbiológicos aunque estos hayan sido negativos.

CAPÍTULO VI

Tratamiento de la Enfermedad

Cuando el organismo no puede aislar el foco primario por una respuesta inmunológica inadecuada, surge la enfermedad tuberculosa.

Debido a que el comportamiento biológico del Mycobacterium tuberculosis da lugar a poblaciones bacterianas heterogéneas y mutantes, para el tratamiento de la enfermedad se debe utilizar una terapia combinada -nunca monoterapia- para evitar la selección de mutantes resistentes. Además el tratamiento debe ser lo suficientemente prolongado para permitir eliminar todas las poblaciones bacilares (Iribarren et al, 1993).

Ante un paciente sospechoso de presentar enfermedad tuberculosa, el médico de atención primaria debería:

• realizar prueba de la tuberculina (Mantoux),

• realizar radiografía de torax,

• realizar baciloscopía (considerar cultivo),

• derivar al paciente al nivel especializado si la bacteriología es negativa, o como confirmación del diagnóstico.

Una vez confirmado el diagnóstico del caso, es responsabilidad del médico de atención primaria el seguimiento de los convivientes y contactos íntimos, así como el seguimiento del tratamiento, de acuerdo con los criterios del Programa de Tuberculosis.

El Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis recomienda la detección y diagnóstico de enfermedad tuberculosa, mediante. (Sevy et al, 2004)

– búsqueda pasiva de casos: en aquellos pacientes que acuden espontáneamente a consulta, que presentan sintomatología respiratoria (tos, expectoración, esputo hemoptoíco, dolor toráxico) durante dos o más semanas sin causa conocida.

– búsqueda activa: en las personas incluidas en los grupos de riesgo.

6.1 – Clasificación Previa De Los Casos

Son muy diferentes las situaciones en las que podemos encontrar un paciente con TB, por lo que conviene considerar su clasificación de forma previa, antes de abordar el tratamiento (Sevy et al, 2004)

• INICIAL: Cuando el paciente no ha recibido nunca tratamiento o lo recibió durante un período inferior a 1 mes.

• ABANDONO: Interrupción del tratamiento durante un período superior a 1 mes. Si el paciente presenta cultivos positivos debe reiniciarse el mismo tratamiento; si los cultivos son negativos, se puede completar el tratamiento por el tiempo que falte. Si el abandono es superior a un año y el cultivo es negativo, es suficiente con realizar controles bacteriológicos trimestrales durante un año.

• RECAIDA: Cuando se detectan en un paciente dado de alta por curación, dos cultivos positivos consecutivos con número creciente de colonias. En estos pacientes la duración del nuevo tratamiento deberá ser de nueve meses.

• RESISTENTE: Fracasos terapéuticos en enfermos crónicos cuyo cultivo nunca fue negativizado.

• FRACASO TERAPEUTICO: Cuando en un paciente tratado de forma adecuada se da alguna de las siguientes circunstancias:

• se mantienen los cultivos positivos sin descenso claro del número de colonias hasta el cuarto mes.

• tras dos cultivos negativos consecutivos, aparecen dos cultivos positivos con número creciente de colonias.

El fracaso terapéutico genera resistencia adquirida, por lo que nunca se añadirá un nuevo fármaco al tratamiento. Ante un fracaso o ante un enfermo presumiblemente resistente debe retirarse la terapia anterior y derivarlo al nivel especializado.

6.1.1- Cumplimiento Del Tratamiento

Los medicamentos antituberculosos son altamente eficaces, pero dado a que el tratamiento de la tuberculosis se realiza con varios fármacos administrados durante un período prolongado de tiempo, es bien conocido que también es un tratamiento proclive a un elevado grado de incumplimiento. Todo ello se ve agravado porque en numerosas ocasiones los pacientes a tratar pertenecen a grupos sociales con grandes dificultades para cumplir cualquier tratamiento:

marginados, drogadictos, enfermos mentales, etc. (Sevy et al, 2004)

El médico debe investigar los posibles inconvenientes que puedan afectar al cumplimiento del tratamiento en cada paciente concreto para diseñar de forma individualizada el régimen que mejor se adapte a sus actividades diarias. El paciente debe ser informado sobre los beneficios de cumplir el tratamiento y ofrecerle algunos incentivos que favorezcan su cumplimiento. (Sevy et al, 2004)

La administración de la medicación en citas previamente anunciadas por teléfono, combinado con la toma de contacto inmediata en caso de que se incumpla la cita, son medidas que se han mostrado efectivas. Entre las medidas que pueden utilizarse para comprobar el cumplimiento, figuran: el recuento de los comprimidos, el color naranja-rojizo de la orina por la Rifampicina, la detección de metabolitos de Isoniacida en orina, así como el nivel de ácido úrico elevado en orina que produce la Pirazinamida (Sevy et al, 2004).

Se han obtenido grados de cumplimiento de hasta el 85%, en programas de tratamiento de tuberculosis directamente supervisados, con administraciones dos veces por semana durante seis meses, realizados en pacientes sospechosos de incumplimiento: alcohólicos, drogadictos por vía parenteral, transeúntes, etc (Caminero et al 1996)

Cuando el cumplimiento sea incierto debe abordarse una terapia directamente supervisada, ofreciendo, si es posible, incentivos con cada dosis administrada.

Se han observado aumentos del cumplimiento del 44% hasta el 89% en pacientes sin hogar sometidos a un programa de administración directamente observada. (Enarson et al, 2000 y Sevy et al, 2004).

Para tratar de mejorar esta problemática en relación al cumplimiento del tratamiento se han adoptado diversas estrategias: pautas de tratamiento intermitente, más fáciles de cumplir que la pauta diaria; utilización de antituberculosos asociados en un solo fármaco y administración del tratamiento mediante citas programadas (Enarson et al, 2000 y Sevy et al, 2004).

6.1.2- Tuberculosis Inicial: Pautas De Tratamiento

A continuación se abordará tan sólo el tratamiento inicial de la tuberculosis, es decir de aquellos pacientes que no han recibido nunca tratamiento, o lo recibieron por un período inferior a 1 mes. El manejo del enfermo que ha sido tratado con anterioridad, plantea una problemática que excede el ámbito de la atención primaria, por lo que estos enfermos deberían ser derivados a centros especializados.

El tratamiento inicial de la tuberculosis recomendado actualmente en nuestro país, consiste en una pauta de seis meses de duración con Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida administradas diariamente durante los dos primeros meses, seguida de Isoniacida+ Rifampicina durante los cuatro meses restantes (ver tabla 2). Siempre que sea posible, se recomienda utilizar las asociaciones de medicamentos que favorecen el cumplimiento (ver tabla 11) (Sevy et al, 2004). Se utiliza esta pauta de 6 meses, en lugar de la más larga de 9 meses de tratamiento, debido a la creencia de que existe una baja resistencia primaria; así como, por el mayor poder bactericida, menor tasa de resistencias adquiridas, menor exposición a los efectos tóxicos del tratamiento, mejor cumplimiento y menor coste (Iribarren et al, 1993 y Colebunders et al, 2000)

6.1.3- Tratamiento De La Tuberculosis: Pauta Diaria Estándar

Tan importantes son la localización y el diagnóstico confirmado de un enfermo de tuberculosis, como la administración oportuna del tratamiento específico eficaz con la finalidad de lograr la curación, lo que es posible de primera instancia en el 98 % de los casos. (Colebunders et al, 2000) Para ello es necesario tomar en cuenta los principios de la quimioterapia moderna.

Combinado: uso de más de 2 drogas y con las dosis suficientes. En el momento actual se recomienda administrar 4 drogas antituberculosas con acción bactericida en la primera fase de tratamiento y 2 de estas mismas drogas en la segunda fase o de seguimiento. El fundamento de la terapéutica combinada es lograr que todas las cepas se mantengan sensibles a algunos de los medicamentos y evitar la resistencia primaria y secundaria. (Colebunders et al, 2000)

Continuada: que se administre el total de las dosis prescriptas. Actual mente se plantea que nunca deberán administrarse menos de 100 dosis (60 en la primera fase, con periodicidad diaria y 40 en la segunda, con periodicidad bisemanal). Esto se recomienda sobre la base de la lentitud del crecimiento bacteriano, la vida intracelular de la mycobacteria y que los medicamentos son activos en la fase de reproducción bacilar. (Colebunders et al, 2000)

Controlado: que se supervise estrictamente la ingestión de los medicamentos por algún miembro del equipo de salud u otro personal designado a tal efecto. (Colebunders et al, 2000)

El tratamiento efectivo de la TB se basa en la aplicación sistemática de la terapia combinada directamente supervisada y en el seguimiento de los resultados de este tratamiento. Además, el tratamiento se fundamenta en dos grandes bases bacteriológicas. La primera de ellas trata de responder al elevado número de bacilos que existen en la gran mayoría de las lesiones humanas de la TB y en la capacidad de mutar que tiene M. tuberculosis cuando alcanza un número elevado de divisiones. Para ello es necesario conocer que, como primera premisa del tratamiento de la TB, siempre se deben asociar fármacos, para evitar la selección de resistencias, y potencialmente, inutilizar medicamentos. (Maher et al., 1997)

La segunda gran base bacteriológica trata de responder a la diferente capacidad de crecer que tiene M. tuberculosis en las distintas lesiones humanas, en dependencia de la situación metabólica que rodea la lesión. Es por ello que es necesario mantener el tratamiento durante largo tiempo, sobre todo para dar opción a que éste actúe sobre las poblaciones bacilares latentes, que escasamente se dividen a lo largo del tratamiento por no encontrar condiciones metabólicas adecuadas a su alrededor. (Maher et al., 1997)

Los llamados fármacos de primera línea para el tratamiento de la TB son Isoniacida (H), Rifampicina, (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S). Se les denomina así porque son los más eficaces, los mejor tolerados, los que conllevan menor número de reacciones adversas o efectos secundarios, y, además son los más baratos. Es por ello que no existe ninguna justificación para utilizar otros fármacos sin haber agotado previamente éstos. Además, para facilitar la adherencia y mejorar la tolerancia, todos deben darse juntos en una sola toma diaria. (Maher et al., 1997)

El mejor tratamiento que se puede administrar a un paciente con TB sensible es 2HRZ/4H2R2, aunque, como en extensas zonas del mundo se han utilizado los fármacos indiscriminadamente, a no ser que se demuestre que la resistencia inicial a H es menor del 4 % (en escasas zonas del mundo), siempre se debe asociar E durante los 2 primeros meses. Sin embargo, también es probado que si no se realiza una supervisión estricta de la medicación durante todo el tratamiento, se corre un elevado riesgo de selección de resistencia a R. Por lo tanto, el esquema de tratamiento a recomendar en todos los enfermos iniciales debería ser 2HRZE/4H2R2 o 2HRZE/6HE. (Maher et al., 1997)

Los fármacos antituberculosos de segunda línea (Ethionamida, Ofloxacina, Cicloserina, Kanamicina, Ciprofloxacina, etc), son administrados a pacientes que mantienen baciloscopías positivas, después de cumplir un esquema de retratamiento controlado y que presentan multidrogorresistencia (resistencia a la Isoniacida y a la Rifampicina).

Las drogas actualmente más utilizadas para tratamiento y retratamiento son: la Isoniacida, la Rifampicina, la Pirazinamida, la Estreptomicina y el Ethambutol (tabla 1).

TABLA 2. Características generales de las drogas antituberculosas de uso más frecuente

El programa de prevención y control de la tuberculosis de nuestro país, orientó el siguiente esquema de tratamiento, para los enfermos adultos. (tabla 3).

TABLA 3. Esquema de tratamiento para los adultos enfermos de tuberculosis

PRIMERA FASE DIARIA (60 dosis) (Iribarren et al , 1993).

TABLA 4. Esquema de tratamiento para los adultos enfermos de tuberculosis

SEGUNDA FASE INTERMITENTE (40 dosis) 2 VECES POR SEMANA

En casos de inasistencia, abandono, fracaso o recaída, deberá evaluarse individualmente al enfermo y seguir la orientación que establece el programa.

En los casos de tuberculosis infantil (de 0 a 14 años) se aplicará el esquema que se presenta en la tabla 5.

TABLA 5. Esquema de tratamiento para los casos de tuberculosis infantil (Marqués et al, 1999)

TABLA 5 Cont. Esquema de tratamiento para los casos de tuberculosis infantil

6.1.4- Alternativas Al Tratamiento Estándar

En los casos en que no pueda utilizarse la asociación Isoniacida+ Rifampicina + Pirazinamida, por contraindicación o intolerancia a alguno de los fármacos, se aconseja reemplazar el fármaco que no pueda utilizarse por Etambutol a dosis de 25 mg/Kg los primeros dos meses y 15 mg/Kg los meses siguientes. De acuerdo con algunas de las siguientes pautas alternativas:

• cuando no pueda utilizarse Isoniacida: utilizar Etambutol + Pirazinamida + Rifampicina durante 2 meses, seguido de Etambutol + Rifampicina durante 10 meses.

• cuando no pueda utilizarse Rifampicina: utilizar Etambutol + Pirazinamida + Isoniacida durante 2 meses, seguido de Etambutol + Isoniacida durante 10 meses.

• cuando no pueda utilizarse Pirazinamida: utilizar Etambutol + Rifampicina + Isoniacida durante 2 meses, seguido de Isoniacida+ Rifampicina durante siete meses (Iribarren et al, 1993 y Sevy et al, 2004).

• cuando no pueda utilizarse Isoniacida ni Rifampicina el régimen alternativo utilizado debe mantenerse por un período de 18 a 24 meses ( Iribarren et al , 1993)

DOSIS EN ADULTOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Tabla 6. Modificada de (Harnes et al, 1999)

6.1.5- Pautas Intermitentes

En enfermos sospechosos de no cumplir el tratamiento correctamente, puede emplearse una pauta intermitente consistente en la administración estrechamente supervisada, dos o tres veces en semana, de los mismos fármacos utilizados en la pauta diaria (Sevy et al, 2003) (de acuerdo con las dosis reflejadas en la tabla 6). Esta forma de tratamiento está especialmente indicada en pacientes poco colaboradores como alcohólicos, drogadictos, enfermos mentales, etc.