Propuesta de ejercicios físicos para pacientes que presentan tendencia a pie diabético (página 2)

Dentro de las causas que conducen al pie diabético los autores coinciden en señalar la neuropatía, la isquemia, la infección y las alteraciones del apoyo son los mecanismos patogénicos principales asociados a las lesiones del pie. La neuropatía y las enfermedades de los vasos sanguíneos aumentan el riesgo de las úlceras en los pies. Los nervios de los pies son los más largos del cuerpo, y son los afectados con frecuencia por la neuropatía. Cuando un paciente con diabetes pierde la sensación en los pies, las llagas o heridas pueden pasar inadvertidas, hasta que se forman úlceras. La neuropatía diabética provoca la pérdida de sensibilidad, atrofia muscular y dolor. Ambas alteraciones tienen especial repercusión en los pies, aumentando la frecuencia de producción de erosiones, pinchazos, cortes, quemaduras entre otros, que si no se cuidan se convierten en úlceras, facilitan la infección y pueden llevar a la gangrena y a la necesidad de amputaciones.

Los principales factores que contribuyen a complicaciones en los pacientes diabéticos son:

• Aterosclerosis.

• Degeneración vascular por hiperglicemia.

• Aumento de viscosidad sanguínea (daño endotelial).

• Hipertensión capilar crónica.

• Aterogénesis por hiperinsulinemia.

• Aumento de algunos factores de la coagulación.

• Incremento de la agregación plaqueta ría.

Estos factores etiológicos pueden por sí solos ser una causa de lesiones del pie, pero las mismas habitualmente se desencadenan por la acción de macro o micro traumatismos de origen térmico, mecánico y químico, los cuales deben tenerse en cuenta a la hora de la prevención.

Las lesiones del pie diabético se producen por la acción aislada o conjunta de la vasculopatía, la neuropatía periférica, las alteraciones ortopédicas y la infección. Cuando se descubre la diabetes, el 8 % de los diabéticos tipo II, padecen vasculopatía periférica y luego de veinte años, el 45 %.

En la Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires, en el artículo titulado Pié diabético la IJa. Gabriela Della Bianca (Médica concurrente Hospital Dr. Abel Zubizarreta) señala que "En este momento, las causas más importantes de morbimortalidad de los diabéticos son las complicaciones crónicas de la Diabetes." Dentro de las mismas se encuentra el pie diabético que se presenta en el 15 al 20% de todos los diabéticos.

La importancia tanto económica como social del problema obliga a puntualizar que las amputaciones no son solo una consecuencia de la diabetes, sino que deben considerarse como una falla en la prevención y la educación.El Doctor Javier Aragón Sánchez señala que: "Es muy frecuente la creencia de que todos los diabéticos tienen mala circulación. Algunos la presentan, pero otros tienen excelente circulación. Sin embargo, son más susceptibles a problemas de los pies por la neuropatía y consecuente pérdida o disminución de la sensibilidad al dolor".ࠐor consiguiente, la diabetes puede ocasionar alteraciones en los pies porque puede predisponer aterosclerosis con isquemia asociada, o puede provocar neuropatía periférica con sensibilidad propioceptiva al tacto o al dolor alteradas con atrofia secundaria de tendones y músculos esqueléticos tanto de pierna como de pie y distrofia ósea. Sin ser lo más frecuente, pueden presentarse concomitantemente los síntomas de isquemia y neuropatía. No obstante, las lesiones isquémicas se observan generalmente en pacientes de edad avanzada en los que la diabetes tuvo un inicio en la edad adulta. A diferencia de los signos y síntomas del diabético con neuropatía que generalmente ocurre en pacientes con diabetes juvenil o insulinodependiente de aparición temprana, y cuyos síntomas se asocian más frecuentemente a retino y nefropatía.

Por lo anterior se deduce que en la evolución de la diabetes, las complicaciones más frecuentes son la afectación de nervios y arterias. Las alteraciones vasculares alteran la circulación sanguínea y facilitan la aparición de edemas y de zonas mal vascularizadas, que dificultan la curación de las lesiones y heridas. La lesión vascular en el paciente diabético afecta todo el árbol arterial y en este aspecto debe diferenciarse a partir del calibre de los vasos. Esos trastornos de los pies de los diabéticos son provocados por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie, complicado a menudo por daño de los nervios periféricos del pie e infección. Debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se produce gangrena y terminan en amputaciones parciales o totales. Estas complicaciones del pie diabético son muy comunes y representan un grave problema de salud, por su alta frecuencia, costos elevados y dificultades en su manejo.

2.4.3. Características

Dentro de las características que encontramos en pacientes con pie diabético se encuentran:

• El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.

• Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel.

• Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada

• Se ponen de manifiesto los síntomas y signos de neuropatía con disminución de la sensibilidad al dolor y propiocepción.

• Se presenta un aumento de la enfermedad oclusiva arterial, tanto central como periférica con el aumento del riesgo de infección y gangrena.

• Los pacientes diabéticos tienen una frecuencia más alta de infecciones en los pies y presentan alteraciones en la cicatrización que incrementa࠳u riesgo. Lo explica la pérdida de la inmunidad pasiva.

• Debido a que la infección en el pie diabético es poli microbiana, propicia que se desarrolle una gangrena húmeda sinergista rápida y progresiva que de no tratarse oportunamente puede ser fatal.

• Un signo patognomónico de infección fulminante puede ser el enfisema subcutáneo, aunque éste puede presentarse en diabéticos con infecciones causadas por microorganismos menos virulentos.

• Síntomas: dolor, ardor y hormigueos, sensación de caminar sobre algodones.

• Signos: pie tibio o caliente, deformaciones, callos e hiperqueratosis.

• Generalmente el pie diabético isquémico está reseco, atrófico, sin vello, desnutrido y frío.

• Las uñas hipertróficas.

• Los pulsos pedíos y tibial posterior están disminuidos o ausentes.

• El tiempo de llenado venoso está prolongado, y se presenta el signo de Buerger (rubor por gravedad y palidez de elevación).

• La piel puede mostrar áreas de enrojecimiento, hiperqueratosis y callos.

• La forma del pie presenta cambios en los dedos como dedos en martillo, en garra, hallux valgus.

• El aspecto plantar del pie exhibe alteraciones que modifican la estático dinámica de la marcha por compromiso del balance muscular como el pie cavo, el pie plano anterior y longitudinal o la máxima destrucción articular del pie representado en la artropatía de Charcot cuya etiología es neuropática

2.4.4. Clasificación del pie diabético

En la literatura revisada se dan diferentes clasificaciones de pie diabético. La mas citada es la que a continuación se presenta.

Riesgo bajo. Presenta una estructura del pie normal sin alteraciones vasculares௠neurológicas.

Riesgo alto. Hay vasculopatía y / o neuropatía periférica con o sin deformaciones óseas. En estos casos, además de extremar los controles de la diabetes y el cuidado de los pies, hay que iniciar el tratamiento de la vasculopatía y / o neuropatía.

Riesgo muy alto Pacientes con antecedentes de úlcera y/oࠡmputaciones, o una lesión actual del pie con hiperqueratosis, cambios de color de la piel,थscamación, ampollas, micosis interdigitales o ungueales. En este caso, debe realizarseലatamiento específico de acuerdo con el caso˹ un exhaustivo seguimiento hasta que mejorenࠬas lesiones.

2.4.5 Prevención

Frente a este problema médico, social y económico, lo más valioso que un sistema de salud puede ofrecer es la prevención. La Dra. Gabriela Della Bianca observó que la aparición de esta patología en los diabéticos estaba relacionada con la ausencia de una adecuada educación de los pacientes. Varios estudios bien diseñados, demostraron una importante reducción de la incidencia de amputaciones en los grupos de pacientes con una correcta educación diabetológica.

La prevención en la etapa preulcerativa es muy importante y se requiere que el paciente tome conciencia de ello para que la enfermedad no siga. Entre las medidas se encuentran las siguientes:

• Corte de uñas.

• Medidas de aseo y cuidado de la piel de los pies.

• Exfoliación y resección de queratosis en los puntos de presión y roce anormales

• Corrección de puntos de presión y roce anormal, posiciones digitales anómalas con algunos elementos de ortesis simples.

• Calzado apropiado.

• Ejercicio físico

El Doctor Javier Aragón Sánchez dice que "para evitar la aparición de úlceras, lesiones, infecciones y necrosis en los pies es muy importante que el paciente diabético mantenga un buen control de la glucemia y evite los factores que pueden aumentar el riesgo de lesiones vasculares y nerviosa". Señala algunas medidas que a continuación se relacionan.

• Control de la glucemia, manteniendo correctamente el tratamiento con insulina y/o hipoglucemiantes orales;

• Dieta alimenticia que facilite la estabilidad de los niveles de glucemia en sangre, evite la obesidad y garantice un adecuado aporte de proteínas, vitaminas y minerales al organismo;

• Ejercicio físico que facilita el mantenimiento del peso adecuado, el metabolismo de la glucosa y la correcta circulación sanguínea en los pies.

• Llevar un buen control de la tensión arterial y de los niveles de lípidos en sangre;

• No fumar ni consumir alcohol u otras drogas

• La correcta higiene de los pies

• Elección adecuada del calzado

• Adecuadas normas de higiene.

2.4.6 El ejercicio físico y el pie diabético

Por lo general los especialistas en medicina recomiendan el ejercicio físico siempre y cuando se tenga en cuenta las características de la enfermedad. Es reconocido el valor del ejercicio físico ya que estos mejoran el control metabólico deଡ enfermedad, ayuda a reducir peso, aumentandoଡ fuerza muscular, la flexibilidad, la circulación৥neral y fortalece los huesos, pero también es reconocido que este mal encaminado produce situaciones negativas o desfavorables. De ahí que este debe responder a las características de la enfermedad y del paciente.༯

Los valores de glicemia adecuados serán condición para evitar el pie diabético así como su avance. Es necesaria la realización de ejercicios específicos para las piernas y pies: girar tobillos, pararse de puntillas y de talones alternativamente, mientras se está sentado estirar una pierna y manteniéndola sin flexionar girar el tobillo. Los mismos deben estar encaminados por una parte a disminuir los niveles de glicemia y por otra favorecer la calidad de vida.

El ejercicio físico༯está indicado en caso de arteriopatía periférica grados 0 y 1. Cuando hay dolor de reposo y necrosis es conveniente el reposo en cama. La elevación de la pierna a 45 grados, hace que la piel se ponga pálida. Luego el paciente se sienta y deja que las piernas estén en posición pendiente, pero sin tocar el suelo. El retraso del relleno venoso superior a 15 o 20 segundos y la coloración cianótica de la piel, son los dos signos más importantes de la insuficiencia arterial.༯

En el estudio Framingham se puso en evidencia una relación inversa entre el índice de actividad física y la prevalencia de enfermedad arterial. El ejercicio físico produce un aumento del tono muscular y favorece la circulación colateral, por lo tanto, es de fundamental importancia en la diabetes. Tal es así que se le considera uno de los pilares del tratamiento del paciente diabético.

Métodos y procedimientos

3.1 Tipo de estudio

En el trabajo se realizó un estudio longitudinal y descriptivo. En el mismo se hace un análisis longitudinal pues recolectan datos a través del tiempo para hacer inferencias respecto al cambio (3) meses de acuerdo con las fluctuaciones de los sujetos sometidos a los ejercicios físicos seleccionados para los pacientes que padecen diabetes mellitus con tendencia a pie diabético.

Las actividades prácticas se realizaron dos días en el Club Italo Venezolano pues en esta área posee piscina y la otra frecuencia se realizó en la sala de rehabilitación de la Casa de los Abuelos.

3.2 Población o muestra

La muestra fue tomada de una población de 95 pacientes con tendencia a pie diabético de la Casa de los Abuelos del municipio de Barcelona, Estado Anzoátegui. La muestra quedó conformada por 15 que representa el 15.78% de los que reunían esa característica, como única condición, que estuvieran de acuerdo a someterse de forma sistemática a la realización de los ejercicios físicos.

Esta cantidad de sujetos se encuentra dentro de los parámetros exigidos para constituir un grupo para trabajar en la Casa de los Abuelos. Una vez constituido el grupo, se determinó llamarle "Alegría de Vivir". El mismo estaba conformado por 3 hombres y 12 mujeres entre las edades de 69 a 75 años, comprendidos en la categoría de adultos mayores.

3.3 Metodología

3.3.1 Variables medidas

Los pacientes fueron sometidos a un conjunto de ejercicios físicos durante tres meses, (del 15 de septiembre al 15 de diciembre). Se les realizaron tres mediciones llevando un control riguroso de la asistencia. Para los efectos de la investigación, solo se tendrá en cuenta la medición inicial y la final.

Las mediciones fueron realizadas una al inicio, una intermedia y otra al final

Las variables medidas fueron:

• Peso

• Índice de Masa Corporal (IMC).

• Presión arterial máxima y mínima

• Circunferencia de la cintura

• Circunferencia de la cadera

• Índice cintura cadera

• Nivel glucémico.

Determinación del peso: Se realizó mediante el empleo de una báscula. Dicha balanza esta calibrada. La forma de realizar la medida fue de pie en el centro de la plataforma, sin zapatos, con ropa ligera y sin objetos adyacentes a su vestimenta. La persona encarga de medir supervisaba que el paciente, se ubicara de tal manera que el peso es distribuido por igual en ambos pies y sin apoyo.

Índice de Masa Corporal (IMC). Su resultado se toma mediante la división del peso entre la estatura al cuadrado. Para ello se requiere la determinación del peso y la estatura. Para una mayor comprensión de la variable ir a anexo B.

Presión Arterial. Este indicador es monitoreado de manera diaria en los pacientes diabéticos antes, durante y después del ejercicio físico. La medición se realizó en el brazo izquierdo, asegurándose que los pacientes no se movieran. Los instrumentos utilizados fueron un estetoscopio y el esfigmo, cuya calibración estuvo a cargo de una enfermera del policlínico. Para clasificar los criterios se

compararon con los de Joint National Comité propuesto por Molina y Marti (2003) (anexo D).

Circunferencia cintura y Circunferencia cadera. Estas dos variables fueron medidas con un centímetro y permitió determinar el índice cintura cadera dividiendo la circunferencia de la cintura entre la de la cadera y se evalúa según el criterio de la OMS, anexo B.

Nivel glucémico. Para medir glucosa en sangre se utilizó una prueba de sangre, que mide la cantidad de glucosa que contiene la sangre y se mide en mili moles por litro (mmol/l) o en miligramos por decilitro (mg/dl). Para realizar la medición, se solicitó el personal capacitado del policlínico, quien tomaba una muestra de sangre al paciente sentado al colocar el brazo a lo largo de una mesa. Los resultados se registran y se comparan con los criterios de la American Diabetes Association tomados del libro Manual NERCK (anexo C).

Otras mediciones fueron realizadas pero que no se analizan en el trabajo:

Determinación de la estatura. Se utilizó un estadímetro incluido en la balanza. Para la medición el paciente permanece de pie en la parte central de la balanza, frente al medidor; con los brazos a lo largo del costado; talones juntos, espalda y hombros rectos, con la cabeza situada en el plano de Frankfurt horizontal. Cuando la persona se situaba en la posición anterior, se procedía a deslizar la pieza móvil del estadímetro hasta hacer contacto con la cabeza del paciente. Con los datos de peso y talla se calculó el IMC.

Pulso en reposo. El pulso en reposo se tomó en clase cuando los pacientes se encontraban relajados 10 minutos antes de la actividad. Para tomar el pulso se coloca el dedo índice y el medio sobre los músculos que bajan por el cuello o del brazo. Deberá sentir el latir de la arteria carótida en la punta de los dedos. Cuando se encuentra el pulso, empieza a contar, cero para el primer latido, después se cuenta uno, dos, tres y así hasta que pasen 15 segundos. Una vez que se tiene el conteo, multiplica por cuatro para obtener las pulsaciones por minuto, para conocer más del tema ir a anexo E.

Frecuencia Cardiaca Máxima (FMC). Para determinar el límite cardíaco máximo fue a través de la llamada "fórmula por edad" tomada de la enciclopedia digital Wikipedia (2007). El apéndice G contiene información del tema. Donde se resto la edad del paciente a 220. La cifra resultante representa el número de veces que el corazón debería latir por minuto a una frecuencia máxima.

FMC = 220 – edad

3.3.2 Métodos

Los métodos empleados en la investigación fueron: Medición, la encuesta y el preexperimento.

La medición fue utilizada para medir las variables objetos de estudio y se realizaron en dos momentos.

La encuesta fue utilizada para determinar de forma clara y precisa el nivel, caracterizar a los pacientes y otros aspectos de interés, se puede apreciar en la sección de apéndices (anexo A). La estructura de la encuesta es semiestandarizada y la vía de obtención es directa, ya que la aplicación de la misma fue de modo personal al inicio del programa de ejercicios. Esta formada por tres apartados: el primero es una consigna o demanda de cooperación; el segundo son los datos generales del paciente, donde se solicita el nombre, edad, sexo, grado de escolaridad; el tercer apartado consta de seis preguntas de contenido, las primeras cuatro son de conocimiento particular en cuanto al desarrollo de la enfermedad y actividad física, las dos restantes son de intervención a la actividad física en cuanto a la prescripción medica y el interés personal en realizar actividad física, las respuestas dicotómicas (SI o NO), la pregunta dos, tres y cuatro demanda especificar el apartado si la respuesta es SI ; el tercer apartado de la encuesta finaliza con un enunciado de agradecimiento por parte del encuestador.

El preexperimento. Este diseño se realiza con un solo grupo de control y se emplea preprueba-posprueba.

3.3.3 Procedimiento.

A continuación se presentan los pasos seguido para el desarrollo de la presente investigación:

Paso 1. Diseño de la encuesta: Se elaboró una encuesta inicial, que permita caracterizar a las personas diabéticas que participaron en la investigación y la final para obtener información relacionada con los ejercicios físicos aplicados.

Paso 2. Selección de los ejercicios Se elaboró una batería de ejercicio físico para pacientes con problemas de diabetes con tendencia al pie diabético.

Paso 3. Aplicación y Evaluación: Primeramente se caracterizó a los sujetos con la encuesta inicial y se diagnosticó la situación actual de los mismos mediante la primera medición de las variables investigadas.

Se aplicaron los ejercicios físicos durante 3 meses realizándoles otra medición al final y se procede posteriormente al análisis del impacto de los ejercicios, comparando los resultados de las variables objeto de estudio en los dos momentos medidos

3.3.4 Procesamiento de la información

Los resultados fueron registrados en protocolos elaborados para esos efectos y se procesaron en por ciento.

Mediante la fórmula matemática (2da – 1ra/1ra) 100, se determinó el incremento relativo entre las dos mediciones realizadas.

Donde: 2da = resultado de la variable en la 2da medición

1ra = resultado de la variable en la 1ra medición

100 = es una constante.

Se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows, lo que nos permitió caracterizar con el empleo de la estadística descriptiva mediante la media, la desviación, máximo, mínimo y el rango, además se utilizó la estadística inferencial con la prueba no paramétrica Wilcoxon, pues las variables continuas que se midieron al analizar su distribución mediante la prueba Shapiro Wilk no tenia una distribución normal, esto posibilitó el establecimiento de las comparaciones entre los dos momentos.

CAPÍTULO III

Resultados

IV.1. Análisis del programa de ejercicios físicos existente para diabéticos

El programa está estructurado por 7 aspectos que se relacionan a continuación:

• A. Introducción.

• B. Objetivos Generales.

• C. Contenido del Programa.

• D. Orientaciones Metodológicas.

• E. Sistema de Control y Evaluación.

• F. Recursos Materiales.

• G. Bibliografía.

A. Introducción.

En la misma se habla de la situación de esta enfermedad en Venezuela y se realiza una caracterización acerca de ella, donde se señala el concepto, tipo de cuadro clínico, complicaciones, el ejercicio físico y sus influencias, así como una breve reseña del programa.

En cuanto a las complicaciones de la diabetes se hace un análisis de las principales, sin embargo no hace alusión al Pie Diabético, siendo esta uno de los padecimientos más frecuentes asociados a la enfermedad, considerando que se debe incluir por su nivel de incidencia en los diabéticos, esto justifican esta investigación.

• B. Objetivos.

Estos aparecen correctamente redactados: dirigidos a mejorar el funcionamiento de los órganos, sistemas, normalizar las funciones metabólicas, disminución del consumo de medicamentos, así como al desarrollo de capacidades y habilidades motrices básicas.

Estos son objetivos generales aplicables a todos los diabéticos y por qué no a cualquier persona que desee mejorar su calidad de vida, sin embargo no se tiene en cuenta el pie diabético que tan frecuentemente afecta a estos pacientes y como consecuencia es amputado en uno o en ambos miembros y que finalmente los conduce a la muerte. Somos del criterio que se debe incluir un objetivo dirigido a estos pacientes por sus características que lo limitan en la realización de algunas actividades por las características de la actividad.

• C. Contenido del Programa.

El contenido del Programa es correcto con sus etapas y distribución semanal. Los ejercicios son variados.

Cuando se entra a la descripción de los tipos de ejercicios en correspondencia con las partes de la clase son correctos, pero estos se realizan desde la posición inicial de parados, consideramos que en el caso de los pacientes con Pie Diabético no deben ser utilizadas por mucho tiempo, se deben variar y utilizar aquellos que favorezcan la circulación de retorno, pues los problemas de vascularización que ellos presentan así lo requieren.

Los ejercicios para el fortalecimiento lo consideramos correctos y adecuados para los pacientes con Pie Diabético.

Los ejercicios aeróbicos están dirigidos al desarrollo de la resistencia general o de base, recomendándose los métodos continuo y de juego, con los ejercicios de bicicleta estática, marcha, trote, escalamiento, estera rodante, Step y juegos deportivos adaptados. Reconocemos el valor y utilidad de esos ejercicios para el trabajo aeróbico, pero en algunos casos resulta perjudicial a personas con Pie Diabético, pues debe permanecer con calzado y en ocasiones estos molestan o causan rozaduras, desencadenantes de lesiones al estar de pie por largo período.

En ocasiones estos pacientes no se pueden poner calzado alguno, pues le molestan, no se dan cuenta por la falta de sensibilidad en esa área. Prefiriendo estar en su casa con chancletas cómodas o descalzos. Por lo que en este tipo de paciente se deben buscar alternativas que le permitan realizar ejercicios físicos teniendo en cuenta las características, de ahí que sugerimos ejercicios en medio acuático que no requieren utilización de calzado siempre y cuando no tengan lesiones en la piel.

IV.2. Propuesta de ejercicios físicos para pacientes con tendencia al pie diabético

La propuesta está estructurada por introducción, objetivos, etapas, contenido ( ejercicios y dosificación de la carga ) y orientaciones metodológicas. A. Introducciòn

El pie diabético es una de las complicaciones más temidas de la diabetes mellitus (DM) de larga evolución, por constituir una causa frecuente de amputación e invalidez. La úlcera neuropática o mal perforante plantar, secundaria a la poli neuropatía, que altera la sensibilidad protectora y la biomecánica del pie, precede frecuentemente a la amputación. Pese al reconocimiento de la gravedad del pie diabético las amputaciones prosiguen. Muchos pacientes además están limitados por comorbilidades asociadas a la diabetes y a la edad avanzada. Los familiares deben soportar también todas las demandas de esta complicación con todo el peso que ello significa.

En la diabetes la presión que soporta la planta del pie no es uniforme ni de la misma intensidad que la que soporta el pie de una persona sin diabetes. Hay sitios de hiperpresión determinados por las deformaciones dorsales y plantares del pie. Estas zonas pueden ser evaluadas además de por un instrumental apropiado mirando los pies desnudos y el calzado del paciente: la suela estará más gastada en algunas áreas que en otras, y mostrará deformaciones en el calzado, según los puntos anormales de apoyo. Al examinar el pie la inspección de la piel de este piel puede mostrar áreas de enrojecimiento y callos. La forma del pie presenta cambios en los dedos como dedos en martillo, en garra, hallux valgus. El aspecto plantar del pie exhibe alteraciones que modifican la estático dinámica de la marcha por compromiso del balance muscular como el pie cavo, el pie plano anterior y longitudinal o la máxima destrucción articular del pie representado en la artropatía de Charcot cuya etiología es neuropática.

Las lesiones del pie son muchas veces no diagnosticadas, no prevenidas y el tratamiento generalmente no es integral. Es imprescindible que los pacientes sean abordados desde una perspectiva multidisciplinaria. Cabe destacar que una correcta educación diabetológica ha demostrado ser la medida más eficaz para la prevención de las lesiones del pie.Ů un trabajo de Edgard y colaboradores se observó que de 90 amputaciones mayores, un tercio de las mismas se podrían haber evitado. En la declaración de San Vincent, se habló que el 50 % de las amputaciones, es posible prevenirlas con la responsabilidad tanto del paciente como del equipo de salud. La prevención de las lesiones de los pies es cuestión educativa, porque la mejora de los resultados no depende de recursos técnicos, sino de medidas preventivas, es decir, cambios de comportamientos, orientados a evitar la aparición de complicaciones. Por lo que los objetivos de los programas de medicina preventiva y de Cultura Física deben ser centrados en la prevención, en la terapéutica y en la rehabilitación.

Frente a este enorme problema médico y social, lo más valioso y económico resulta la práctica de ejercicios físicos que atenúe este mal. Teniendo esa responsabilidad los profesionales de la Cultura Física quienes tienen a su cargo junto con el médico de la comunidad el cuidado de los pacientes diabéticos, correspondiéndole el gran compromiso de educar en la prevención sobre las lesiones del pie además de ofrecerles un programa de ejercicios físicos en correspondencia con su padecimiento. Constituyendo para ellos el gran desafío Reducir la aparición de úlceras y las amputaciones. Es por ello que en el trabajo se propone como una alternativa al programa existente una serie de ejercicios físicos para aquellos diabéticos con tendencia o que ya tengan el pie diabético

El ejercicio físico sistemático es considerado de gran importancia en el tratamiento de todos los tipos de diabetes. La práctica regular del ejercicio físico en los pacientes con Pie Diabético, mejoran el control glicémico a largo plazo en los afectados con diabetes tipo II (no insulinodependiente), mientras que en los pacientes con diabetes tipo I (insulinodependiente), aunque reducen los requerimientos de insulina, no suelen modificar el control glicémico.

El programa aborda un conjunto de ejercicios encaminados a tratar los pacientes con diabetes mellitus que han presentado la patología del pie diabético o que por sus antecedentes de salud o hereditarios pueden presentar este padecimiento.

B. Objetivos Generales.

• Contribuir a la reducción de úlceras y amputaciones en aquellos pacientes con pie diabético mediante ejercicios fisicos acorde a su enfermedad.

• Propiciar un mejoramiento del estado funcional de los distintos órganos y sistemas que puedan estar afectados por la enfermedad mediante el desarrollo de capacidades y habilidades motrices teniendo en en centa las características de la enfermedad.

• Contribuir al mejoramiento de las funciones metabólicas y a la disminución del consumo de medicamento en los pacientes (diabético tipo II). investigados

Esta propuesta de ejercicios se divide en dos etapas, una de adaptación y otra de desarrollo. Las mismas se estructuraron atendiendo al estado físico en que se encontraban los paciente.

C.- Etapas

Etapa I. Adaptación: En esta etapa se tuvo en cuenta las particularidades del paciente, el tiempo que lleva sin realizar actividad física y el estado de evolución de los casos que han presentado lesiones o que han recibido tratamiento quirurgico(amputación). El objetivo fundamental es adaptar el organismo de los pacientes a las cargas de trabajo a que serán sometidos.

En esta etapa se realizaron las sesiones con las característcas siguientes aunque de acuerdo al tiempo disponible puede emplearse mayor número de sesiones.

Etapa II. Desarrollo: En esta etapa los pacientes deben lograr la estabilidad de su enfermedad, el mejoramiento de su nivel de independencia, además de adquirir una condición física que eleve su calidad de vida. El objetivo fundamental es recuperar y mantener de forma sistemática las capacidades físicas en los pacientes con esta enfermedad.

D. Contenido de la propuesta La propuesta se basa en una serie de ejercicios donde el paciente no permanezca mucho tiempo de pie por lo que se varian las posiciones iniciales, asi como forma de realizar los ejercicios y se introducen ejercicios en el agua. Tipos de ejercicios

• 1. Ejercicios de calentamiento: Estiramientos y movilidad articular.

• 2. Ejercicios fortalecedores: sin implementos y con implementos.

• 3. Ejercicios aeróbicos.

• 4. Juegos deportivos adaptados.

• 5. Ejercicios respiratorios.

• 6. Ejercicios de relajación muscular.

En la siguiente tabla mostramos la distribución semanal del tiempo, por el contenido del programa, de acuerdo a la etapa en que se encuentre el paciente.

TABLA I. Distribución del tiempo por el contenido del programa.

• 1. Ejercicios de calentamiento.

Se realizarán ejercicios de acondicionamiento general con movimiento de todas las articulaciones y que sean de fácil asimilación por parte de los pacientes.

Se debe utilizar como forma de calentamiento el activo general y como método el explicativo – demostrativo, con mando directo tradicional.

Se sugiere que como formas organizativas se utilicen el disperso y el frontal y como procedimiento organizativos el individual.

Se deben realizar entre 5 y 10 repeticiones en cada ejercicios de movilidad articular y respiratorios, debiendo mantener la posición entre 3 y 5 segundos durante los estiramientos.

Propuesta de ejercicios que pueden realizarse en el calentamiento de las clases de los pacientes con pie diabético.

Los ejercicios fueron seleccionados teniendo en cuenta ciertas características que se presentan en esta enfermedad algunas de las cuales hacemos referencia a continuación : El paciente con pie diabético con frecuencia puede presentar.

• Dolor inducido por el ejercicio.

• Dolor que calma con el reposo.

• Ubicación del dolor en relación al sitio de la obstrucción.

• Al caminar menos de una cuadra aparece dolor

• En ocasiones refiere a la incapacidad para cumplir con sus funciones cotidianas.

• El dolor del grupo muscular afectado indica el sitio de la obstrucción siendo los mas afectados:

Glúteo: aorta terminal

Muslo: arteria iliaca

Pantorrilla: arteria femoral superficial

Dolor del pie: arterias de la pantorrilla

• El patrón del dolor presenta cambios y se puede manifestar como dolor nocturno, de reposo o bien progresar a úlcera isquémica o gangrena.

• El dolor nocturno es del antepié y cede al colocar la pierna en declive. Hay pacientes que duermen sentados.

• El dolor cede después de 20 a 30 minutos de reposo, sentado o tendido

• En el dolor producido por ejercicios tarda en cesar de 2 a 3 minutos después de terminar el ejercicio.

En esta parte de la propuesta en los muchos de los ejercicios se cambia la posición inicial de parado, a sentado evitando que permanezcan mucho rato de pie.

Ejercicios de estiramiento.

No. 1 P.I. Parado, piernas separadas, brazos arriba con manos entrelazadas, realizar extensión de los brazos hacia arriba durante el tiempo señalado anteriormente.

No. 2 PI. Parado, piernas separadas, brazos extendidos al frente, manos entrelazadas

No. 3 PI. Parados, brazos al lado del cuerpo, extender un brazo arriba y el otro abajo. Alternar.

No. 4 PI. Parado de lado a la barra, con apoyo de la mano más cercana, realizar una flexión de rodilla con la pierna más distal, Alternar.

No.5 PI. Parado de frente a la barra, sujeción de las manos, piernas separadas, flexionar tronco al frente, realizar extensión de la espalda, durante el tiempo señalado.

No. 6 PI. Parado, con sujeción en las paralelas, pierna derecha adelantada en semiflexión, realizar un estiramiento de la pierna izquierda sin levantar el talón. Alternar.

No. 7 PI. Parado, Idem al anterior, piernas separadas, flexión del tronco al frente, vista en la misma dirección.

No. 8 PI. Sentados con la espalda apoyada, realizar flexión de la rodilla, mantenida arriba durante el tiempo señalado. Alternar.

No. 9 PI. Sentado con la espalda apoyada, realizar estiramiento de pierna arriba, durante el tiempo señalado. Alternar.

No.10 PI. Sentado con la espalda apoyada, realizar extensión plantar de pie, durante el tiempo señalado, con piernas extendidas.

Ejercicios de movilidad articular.

Ejercicios de cuello: (deben realizarse con los ojos abiertos)

No. 1 PI. Parado, piernas separadas, manos a la cintura, realizar 1. flexión al frente del cuello. 2. flexión atrás.

No. 2 PI. Parado, piernas separadas, manos a la cintura, realizar torsión del cuello a ambos lados, alternar.

No. 3 PI. Parado, piernas separadas, manos a la cintura, realizar 1. flexión lateral del cuello a la izquierda. 2. flexión a la derecha, alternar.

Ejercicios para brazos y tronco:

No. 4 PI. Sentado, piernas separadas, brazos extendidos al frente, abrir y cerrar las manos, cambiando la posición de los brazos (lateral, arriba y a bajo).

No. 5 PI. Sentado, piernas separadas, elevación de los brazos por el frente arriba (inspiración), bajarlos por el lateral a la posición inicial (espiración).

No. 6 PI. Parado, piernas separadas, realizar 1. elevación de los brazos al frente, 2. brazos laterales, 3. brazos arriba, 4. posición inicial.

No. 7 PI. Parado, piernas separadas, brazo izquierdo arriba, realizar empuje de brazos atrás, alternando.

No. 8 PI. Parado, piernas separadas, brazos al frente, realizar cruce y descruce de brazos.

No. 9 PI. Sentado, piernas separadas, brazos flexionados a la altura del pecho, realizar empuje atrás con brazos flexionados y empuje atrás con brazos extendidos.

No. 10 PI. Sentado, piernas separadas, brazos flexionados, manos en los hombros, realizar circulo al frente y atrás, alternando el movimiento.

No. 11 PI. Sentado, piernas separadas, manos a la cintura, realizar extensión del tronco atrás (inspiración) y semiflexión al frente (espiración).

No. 12 PI. Sentado, piernas separadas, brazo derecho extendido al frente, izquierdo a la cadera, alternado, semiflexión del tronco al frente, alternando movimiento.

No. 13 PI. Sentado, piernas separadas, manos a la cintura, extender un brazo al frente, llevándolo al lado y atrás con movimiento de torsión del tronco, vista a la mano (inspiración), regresar a posición inicial (espirando), alternar el movimiento.

No. 14 PI. Parado, piernas separadas, manos en la cintura, realizar semicírculo círculos de cadera en ambas direcciones.

Ejercicios combinados para tronco y piernas:

No. 15 PI. Sentado, piernas separadas, manos a la cintura, semiflexión del tronco con elevación de pierna flexionada, alternando el movimiento.

No. 16 PI. Sentado, piernas saparadas, manos a la cintura, semiflexión del tronco al frente con abducción de pierna y vista en esa dirección, alternado el movimiento.

Ejercicios para las piernas:

No. 17 PI. Parado, piernas separadas, manos en la cintura, elevación de las rodillas al frente de forma alternada.

No. 18 PI. Parado, piernas separadas, manos en la barra, elevación lateral de pierna extendida, ángulo no mayor de 25 grados, alternando el movimiento.

No. 19 PI. Sentado, piernas separadas, manos en la rodilla flexionada, realizar elevación de esta, alternando el movimiento.

No. 20 PI. Sentado, piernas separadas, manos en la cintura, realizar flexión plantar con apoyo de los pies(inspiración), volver a la posición inicial (espirando).

No. 21 PI. Sentado, piernas separadas, manos a la cintura,realizar extension de pierna izquierda y brazo derecho al frente, (inspiración), regresar a la posición inicial (espirando), alternado el movimiento.

• 2. Ejercicios fortalecedores

Para el desarrollo de la fuerza estamos proponiendo ejercicios sencillos sin implementos y con implementos, que se pueden combinar. El procedimiento organizativo que sugerimos es en estación, de forma tal que se varié en cada una la posición de realizar los ejercicios permitiendo que la insidencia sobre las piernas sea menor, ademas que permite la atención a las diferencias individuales de los pacientes con Pie Diabético en cada subgrupo. El método de ejecución a utilizar es de repeticiones.

Se propone ademas realizar algunos en el agua, pues este medio le permite ejecutar los ejercicios sin riesgos de lesiones por rosadura del calzado, por ostáculo ni irregularidades en la superficie.

Sin implementos. Se proponen semicuclillas y abdominales: Comenzar entre 3-5 rep., mantenerlo durante 5 sesiones, aumentar de 2 a 3 rep. cada 5 sesiones hasta llegar a 10 rep., a partir de este número de repeticiones se dosificará en series o tandas que estará entre 1-2.

Ejercicios en semicuclillas (Piscina)

No. 1 PI. Parado, piernas separadas, brazos al frente con apoyo de las manos en el rebosadero, realizar leve semiflexión de las rodillas, mantener el tronco recto, regresar a la posición inicial.

No. 2 PI. En parejas, con sujeción de manos, piernas separadas, realizar semiflexión de las rodillas, alternar.

Ejercicios para el abdomen:

No. 3 PI. Decúbito supino, piernas extendidas, realizar flexión de pierna arriba, alternar movimiento.

No. 4 PI. Decúbito supino, piernas extendidas, realizar elevación de una pierna recta a un ángulo de 45 grados, alternado el movimiento.

No. 5 PI. Decúbito supino, piernas flexionadas en un ángulo de 45 grados, brazos cruzados en el tórax y manos sobre los hombros, realizar movimiento de contracción del abdomen, con pequeño movimiento del tronco al frente.

No. 7 PI. Decúbito supino, piernas flexionadas arriba, realizar movimientos de pedaleos.

No. 8 PI. Decúbito supino, con apoyo de antebrazos y elevación de las piernas, realizar movimiento de tijeras.

Con implementos. (Piscina). Ejercicios con pesos: Se debe planificar una batería de ejercicios con pesos que sirva de complemento a la preparación física de los pacientes, que esté sustentada fundamentalmente en ejercicios del tren superior, ya que como se ha podido ver la gran mayoría de los ejercicios aeróbicos se realizan con el tren inferior, además de tener en cuenta las limitaciones que presenta el paciente con el Pie Diabético en sus miembros inferiores, que pueden sobrecargar la extremidad anteriormente afectada.

Los ejercicios con pesos se realizarán de 2 veces a la semana, con una intensidad de 25- 50 % de la fuerza máxima, el tiempo de trabajo de la sesión será corto, de 5 – 15 minutos, el procedimiento organizativo que se utilizará es en grupo, ya que influye en el estado ánimico de los pacientes, no solo mejorando la fuerza muscular, sino que aumenta su nivel comunicativo. El método de juego puede ser muy motivador. El aumento de la carga debe ser de acuerdo con la evolución individual de cada paciente.

No. 9 Lanzamientos variados de objetos (lanzamiento y captura, hacia el frente de espalda lateraletc.) en forma de juego

No.10 Traslado de objetos de poco peso

3. Ejercicios aeróbicos.

En relación con las categorías y manifestaciones de la resistencia, pensamos que se debe desarrollar la resistencia general, también llamada resistencia de base, que es la recomendada para mantener o recuperar la salud. Para el desarrollo de esta capacidad se realizaron dos veces a la semana trabajo aeróbico en la piscina fundamentado en parrafos anteriores y el otro dia se realizaba en la sala de rehabilitación estera rodante y bicicleta estática empleando el procedimie to organizativo estaciones.

Los métodos utilizados fundamentalmente para la educación de la resistencia de base son los siguientes:

• Método continúo (con velocidad lenta, moderada y variada).

• Método de juegos.

Bicicleta estática: Comenzar con un tiempo de 3-5 min., mantenerlo durante las primeras 5 sesiones, aumentar cada 3-5 sesiones de 1-3 min, con intensidad baja y moderada.

Marcha en el agua: Comenzar con un tiempo de 3 min, mantenerlo durante las 5 primeras sesiones, aumentar cada 3-5 sesiones de 2-4 min, hasta llegar a 10 min como mínimo y como máximo o ideal a 15 min; con una intensidad baja y moderada. Y al paciente que supiera nadar se le ponía nado en dependencia del gusto.

Estera rodante: Comenzar con un tiempo de 1-2 min., mantenerlo durante las primeras 5 sesiones, aumentar de 1-2 min., cada 3-5 sesiones, hasta llegar a 5 minutos como máximo; con una intensidad de acuerdo a sus posibilidaes, proponiendo su realización en la estera mecánica.

4. Juegos deportivos adaptados. (Piscina)

Se realizaron juegos con pelotas que no tengan carácter competitivo y de mediana duración, con modificación de la regla para evitar que la intensidad del juego esté por encima de las posibilidades de los pacientes. Se debe tener presente que el juego puede ser interrumpido antes de lo planificado si es necesario, o separar a un paciente de la actividad porque consideramos que el esfuerzo que realiza no está siendo asimilado por el mismo, si esto sucede se debe adoptar las medidas para cada caso.

El profesor o rehabilitador físico debe saber seleccionar dentro del grupo de pacientes quienes pueden participar en el juego, o hacer grupos divididos por las posibilidades individuales de cada sujeto, con actividades específicas para cada grupo.

5. Ejercicios respiratorios.

Juegan un importante papel dentro de los programas de ejercicios físicos para pacientes con Pie Diabético, ya que contribuyen a una mejor oxigenación de su organismo, ayudando a la asimilación de las cargas de trabajo y a una más rápida recuperación.

No. 1 Sobre la marcha realizar círculo de brazos hacia fuera, inspirar y espirar profundamente.

No. 2 PI. Parado, caminar, tomando aire por la nariz (fuerte y profundo), expulsarlo por la boca (suave y prolongada).

No. 3 PI. Parado, realizar caminata suave, haciendo inspiración profunda por la nariz y expulsarlo fuertemente por la boca en forma de soplido.

No. 4 PI. Sentado, realizar elevación de brazos por los laterales arriba suavemente, tomando el aire por la nariz y expulsándolo por la boca a la vez que se bajan los brazos.

No. 5 PI. Decúbito supino, realizar elevación de los brazos por el frente hasta los lados de la cabeza, tomando el aire por la nariz, hasta llenar los pulmones y bajar los brazos por los laterales, expulsando lentamente el aire por la boca hasta la posición inicial.

No. 6 PI. Decúbito supino, piernas flexionadas en un ángulo de 45 grados, plantas de los pies apoyadas al piso y las manos sobre el abdomen, realizar inspiración profunda por la nariz y espiración por la boca suave y prolongada.

No. 7 PI. Decúbito supino, realizar inspiración profunda por la nariz a la vez que se llevan los brazos extendidos por los laterales hasta arriba, regresar a la posición inicial, realizando el movimiento a la inversa espirando y bajando los brazos.

6. Ejercicios de relajación muscular.

Son utilizados en la parte final de la clase con el objetivo de lograr una total recuperación de los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria) de miembros que intervinieron en la actividad, aunque pueden ser utilizados despues de cualquier ejercicio qe así lo requiera.

Generalmente son combinados con los ejercicios respiratorios, desde la posición decúbito supino o sentado.

• 1. Decubito supino, brazos al lado del cuerpo, piernas flexionadas,realizar sacudimiento de los grupos musculares de estos miembros.

• 2. Sentados, manos sobre el asiento. Lentamente, recline el tronco hacia atrás, con los brazos estirados, y sienta la tensión en la parte interna del antebrazo. Permanezca en esta posición entre 10 y 15 segundos.

• 3. Flexionar brazos atrás contra la pared durante 15 segundos aproximadamente.

• 4. Sentado, separe las piernas con amplitud, lentamente. Permanezca pasivo de 10 a 15 segundos.

• 5. Mantenga la misma posición de piernas, pero proyecte las caderas con ligera flexión al frente. Permanezca así de 10 a 15 segundos.

• 6. Sentado, vista al frente, deje caer el tronco hacia delante y permanezca en esta posición ente 10 a 15 segundos.

• 7. Sentado, de la forma más comoda para el paciente, los ojos cerrados (preferiblemente), colocamos una mano sobre el pecho para controlar la entrada del aire (si sentimos que el aire entra en la parte pectoral es que estamos realizándola de forma incorrecta) y otra en el diafragma para sentir la entrada del aire. Una vez realizado el primer paso arriba mencionado, Inspiramos de forma profunda y suave a un conteo entre 5 a 8 seg. y Expiramos también de forma profunda y suave a un conteo entre 5 a 8 seg.

E.- Orientaciones metodológicas

En el desarrollo de las sesiones se darán algunos conocimientos teóricos de la enfermedad tales como:

• 1. Explicar el significado de su enfermedad y seguimiento.

• 2. Explicar que las medidas terapéuticas iniciales

• 3. Detener el tabaquismo.

• 4. Importancia del ejercicio físico

• 5. Cuidados podológicos.

• 6. Control metabólico de la diabetes.

Durante las sesiones en la práctica se debe tener en cuenta:

• Máximo ritmo cardíaco, y a partir de ahí se establecieron individualmente las pulsaciones a trabajar de acuerdo con el por ciento determinado.

• Tres tomas de pulso como mínimo (antes durante y después) de terminada la actividad.

• La toma de la presión arterial antes de comenzar.

• Indagar sobre el estado de glucosa antes del comienzo, si hay descompensación no realiza ejercicios físicos.

• Detener la ejecución del ejercicio ante cualquier síntoma como mareo fatiga decaimiento sudoración anormal.

• Evitar golpes y heridas si hay herida no puede realizar ejercicios en el agua.

• Vestimenta adecuada.

• Hidratación durante y al final de los ejercicios.

• Ingerir alimentos media hora antes de iniciar la sesión

• Otras consideradas en los diabéticos

IV. 3. Valoración de los resultados de la aplicación de los ejercicios físicos.

La propuesta fue aplicada por espacio de tres meses a los pacientes objeto de la investigación y se realizaron para el análisis dos mediciones una al inicio y otra al final, a continuación exponemos los resultados de cada variable medida. Para la comparación se establece la siguiente simbología

Tabla 1 Resultados del peso en las dos mediciones

En cuanto a la variable peso se observa que del total de 15 pacientes, 11 disminuyeron de peso, 1 se mantiene y 3 aumentaron, representando el 73.3 %, 6,6% y 20% respectivamente, considerando que estos resultados se deben al efecto de los ejercicios físicos a los que fueron sometidos. Ver gráfico 1.

En el incremento relativo se observa que el por ciento de disminución se encuentra en un mayor rango, alcanzando hasta un 5.13%, mientras que los que aumentaron en 3 casos, no llega al 1 %, solo 1 persona lo hace en el 1.34

Tabla 2 Resultados del Indica de Masa Corporal (IMC) en las dos mediciones

En el índice de masa corporal en la primera medición 3 personas están evaluadas de normal con 8 de sobrepeso, 3 con obesidad leve, y uno con obesidad moderada. En la segunda medición se evalúan 4 pacientes como normal, aquí se aumenta en 1 persona que pasa de sobrepeso a esta categoría, denotando mejoría en esta variable, 7 con sobrepeso, mientras que los 4 restantes se quedaron con la misma evaluación (3 obesos leves y una obesidad moderada). Es de señalar que no se observa ningún paciente con obesidad severa.

Cuando conformamos numéricamente la 1ra y 2da medición grafico 2 se observa que a pesar de haberse mantenido 14 en la misma evaluación, 10 mejoraron su índice corporal para un 66%, 1 se mantienen igual (6,6%) y 4 aumentan el índice para un (26,6%).

En el incremento relativo de la variable los que mejoran este indicador lo hacen hasta 5,13 %, mientras los que empeoraron presentan un por ciento menor entre 1 y 2.13%. Esta variable nos va indicando que el ejercicio ha ido mejorando los indicadores en los investigados.

Tabla 3 Resultados de la cintura las dos mediciones

En relación a los resultados de cintura se observa que en la primera prueba existe 1 caso que está normal, 12 que están clasificados como riesgo muy elevado y 2 con riesgo elevado.

Solo un paciente pasa de riesgo muy elevado a normal, los demás mantienen la misma situación denotándose una estabilidad en su evaluación. Aunque se mantiene una estabilidad, esta es aparente, pues en el resultado cuantitativo se observan mejorías (ver grafico 3), donde se mantiene 1 para un 6.6%, solamente 3 aumentan el diámetro que representa el 20.0 % y el resto (11) lo disminuyen que representa el 73.3%, aquí se nota que con el ejercicio físico el mayor % de los investigados mejoran y 1 se mantiene estable. Considerando que la actividad física influyó de forma positiva. Pues aunque no modifica su evaluación los valores disminuyen en esta variable.

Al observar el incremento el signo negativo indica una mejoría ya que disminuye el valor de la variable, mientras que el signo positivo refiere un aumento y por consiguiente un empeoramiento en el resultado. Aquí 3 casos empeoran entre un 3 y 6% aproximadamente, mientras que los valores de mejoría van desde 1.96% a 109.6%.

Tabla 4 Resultados de la cadera las dos mediciones

En la cadera solo se analiza la comparación de una prueba con otra, pudiéndose observar que de los 15 investigados, 9 disminuyeron para un 60,0% y el resto, 6 e aumentaron, representando el 40,0%, ver gráfico 4. Aquí se corrobora que en estos pacientes el ejercicio físico realizado ha contribuido a disminuir en la mayoría de los casos sus niveles iniciales.

Respecto al nivel relativo en aquellos que mejoran su situación, lo hacen en un mayor por ciento entre un 3 y 10%, mientras que lo que empeoraron lo hacen entre un 1 y un 7%.

Tabla 5 Resultados del índice cintura cadera en las dos mediciones

Este índice nos indica una tendencia a la obesidad central, por lo que los parámetros se evalúan como riesgo y no riesgo. En la primera medición, todos excepto 1 son evaluados de riesgo, ya en la segunda los evaluados como riesgo disminuyen, teniendo 11 esta categoría y 4 la de no riesgo.

Se puede plantear que 7 disminuyeron sus resultados, para un 46,6% y 8 aumentan, para un 53,3%. En esta variable se aprecia el mayor por ciento de empeoramiento de los resultados ver gráfico 5.

Al evaluar el incremento los por cientos de disminución van desde 1,05 a 98,92%, mientras que los que aumentan lo hacen en un menor rango, de 1,09 a 6,09%. En este caso de la cadera consideramos que esto se debe a que está dado por el ancho de los huesos que conforman la región y una vez crecidos, ellos no disminuyen, disminuyendo solo el nivel de grasa que existen en esos lugares.

Tabla 6 Resultados de la Presión diastólica (mínima) en las dos mediciones

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