Actividad física comunitaria. Rehabilitación de enfermedades, preparación de la embarazada

Introducción

Preparar física y psicológicamente a la embarazada, para que forme parte activa y consciente de la necesidad de estimular a su hijo cuando todavía permanece en su vientre; entrenarla durante el embarazo para que enfrente el parto como un fenómeno fisiológico, sin complicaciones que engrosen la lista de daños perinatales; instruir a la pareja, convencerlos de que la salud de su hijo no dependerá de ellos, únicamente cuando lo tenga entre sus brazos, sino que viene instaurándose desde que lo concibieron y ella lo trae al mundo; constituyen un reto para la medicina y para todas aquellas instituciones y entidades que procuren la promoción de salud.

Consideramos la preparación psicosomática para el parto, como un proceso medico pedagógico, es por eso que la clase de cultura física, puede convertirse en el espacio ideal para lograr esta preparación para el parto; pues ofrece entre otras ventajas, espacio y tiempo en un espacio positivo, para facilitar el intercambio de experiencia y conocimiento entre las gestantes, y entre ellas y los especialistas, siempre bajo supervisión facultativa.

Sin considerarse una enfermedad, no es menos cierto que el embarazo hace de la mujer un ser especialmente vulnerable a padecer determinadas alteraciones, trastornos o enfermedades. Por tanto, en el ámbito de la clase de Cultura Física como promoción de salud, destinada a la preparación psicofísica de la embarazada, resulta imprescindible tomar en consideración que estamos ante una población con necesidades especiales y consecuentes con ello, es preciso adaptar las actividades físicas.

En Republica Bolivariana de Venezuela a través de la misión Barrio Adentro se le da seguimiento a las embarazadas desde el primer momento de su etapa de gestación; en la captación de las embarazadas participan los médicos de los módulos de Barrio Adentro I, Centros de Diagnostico Integral, Fisiatras de las Salas de Rehabilitación Integral y profesores de la Misión Deportiva que serán los encargados de darle continuidad al embarazo y lograr un feliz término en el momento del parto. En el inicio de esta captación se tienen en cuenta todos los factores que permitan asegurar que la mujer este considerada sana para afrontar el embarazo. En el caso que nos compete vemos que aparecen enfermedades crónicas no transmisibles como el Asma Bronquial y afecciones del aparato locomotor como escoliosis en las embarazadas que pueden complicar el buen desarrollo de la gestación.

En cualquier paciente, el asma es una patología que debe ser debidamente controlada, pero en la gestante este control adquiere relevancia superior para la calidad de vida de la madre y del feto

El asma bronquial (AB) es una de las enfermedades más comunes que complican al embarazo. Se estima que de 1% a 4% de embarazos son afectados por AB, pero puede ser más elevada ya que el 10% o más de la población general padece de hiperactividad bronquial no específica, si no es tratada, el asma puede llevar a complicaciones serias para la madre y el feto. Si es manejado apropiadamente, la madre y el bebé no deben tener resultados significativamente diferentes de los embarazos de madres no asmáticas.

En la captación de la embarazada asmática, el médico se basa principalmente en la evolución de las molestias y sus características clásicas en la revisión médica, las cuales son generalmente muy típicas. El médico deberá de comprobar los datos de obstrucción bronquial, se deben encontrar sibilancias (chiflido) en la exploración del tórax, ó alguno de los diversos signos que indican inflamación bronquial. Esto quiere decir que para el diagnóstico del Asma, el médico generalmente no necesita de estudios especiales; sin embargo, lo ideal es demostrar objetivamente la obstrucción bronquial por medio de aparatos especiales, llamados "espirómetros", que miden y registran exactamente el grado de obstrucción real de los bronquios y se hace para confirmar el diagnóstico, o para valorar su evolución, según sea el caso, lo que ayuda mucho a guiar los tratamientos.

Una vez confirmado el diagnóstico de Asma Bronquial, es necesario tratar de establecer su(s) causa(s). Esto es, establecer el tipo de asma de que se trata, en cada caso en particular. Para ello, el especialista realiza un interrogatorio muy detallado, importando sobre todo los antecedentes familiares, los factores disparadores para cada caso, la respuesta a tratamientos previos, etc. En éste interrogatorio el médico sé da una idea de las causas probables de cada caso, y de ello depende el tipo de exámenes que deberán de realizarse para tratar de encontrar su origen específico, esto es, el tipo de asma de que se trate.

La columna vertebral puede padecer algunas patologías que no están directamente relacionadas con las malas posturas. La más común de ellas es la escoliosis, que consiste en una desviación lateral que se desarrolla usualmente durante los años en que los huesos crecen más rápidamente; en el caso de las embarazadas que presentan cualquier tipo de escoliosis, la columna vertebral sufre más por el aumento del vientre y apareciendo dolores cada vez más frecuentes.

Los fisiatras para determinar si una persona tiene escoliosis observan en ellos los siguientes rasgos:

Cabeza y cuello inclinado a un lado.

Un hombro más elevado.

Una escápula (omóplato) más prominente.

Un lado de la cadera más elevado.

Una pierna más corta.

Dolor de espalda.

Muchas curvas se descubren aproximadamente a los 12 o 13 años, etapa en que inicia la aceleración del crecimiento adolescente. No obstante, se solía creer que la escoliosis se interrumpía al llegar a la plena madurez, creencia que se ha desmentido, pues ahora se sabe que hay significativo número de adultos con este inconveniente físico que se inició en la niñez y ahora es causa de dolores e incapacidad. Si el médico indica a un paciente con escoliosis que no se preocupe y que el problema se resolverá por sí solo, busque una segunda opinión, pues de ser detectada a corta edad se puede iniciar tratamiento con un corsé para evitar una deformidad seria, en tanto, si el descubrimiento se hace en la edad adulta, el médico deberá valorar el grado de avance y determinar el procedimiento a seguir; en esta etapa de la vida el paciente con escoliosis debe someterse a exámenes médicos al menos dos veces al año, y si se observa una progresión de la curva, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente

El problema se hace más notorio en mujeres sedentarias (sin actividad física) y con mayor peso, lo cual puede aumentar la gravedad cuando la paciente se acerca a la menopausia y desarrolla osteoporosis. Cabe destacar que las embarazadas con escoliosis no experimentan necesariamente marcado incremento de su curva durante el periodo de gestación, pero sí manifestarán dolor de espalda en ese lapso.

Luego de que los médicos realizan todo el proceso de captación las embarazadas son enviadas a los servicios de la Cultura Física Comunitaria para la implementación de un programa de ejercicios físicos siempre bajo la supervisión sistemática del personal médico de la Misión Barrio Adentro.

DESARROLLO

Embarazadas

El diagnóstico del embarazo, generalmente es recibido con alegría, satisfacción, sobre todo si es planificado, deseado. Sin embargo hay muchos factores que producen tensiones, inquietudes y ansiedades. Alrededor de este evento, fundamentalmente en la mujer, que tienen que modificar o renunciar en ocasiones a sus planes futuros, enfrentar la adaptación a los cambios normales tanto en su cuerpo como en las emociones, además del temor a la espera del "dolor" que experimentará durante el trabajo de parto y las dudas ante el propio nacimiento de su niño o niña.

Nuestro cuerpo físico, debe ser muy importante para todos. Por tal razón muchas personas toman la iniciativa de comenzar a cuidar su cuerpo. Aquí es cuando entra la función de los ejercicios. Estos se definen como: un tipo de actividad física, el cual se caracteriza por tener un programa que este estructurado, que sea repetitivo y se tiene que realizar con un objetivo. El ejercicio es de vital importancia tanto física como emocional, pero en orden de mantener la integridad física de nuestro cuerpo y una buena salud, cada ejercicio debe practicarse de manera correcta y conocer ciertas contraindicaciones existentes, en el caso de las embarazadas reviste mayor importancia el conocimiento de lo anterior.

¿Es bueno el ejercicio durante el embarazo?

Recomendaciones generales para la realización de ejercicio físico en el embarazo

Recomendaciones higiénico-dietéticas previas a la realización de ejercicio físico

¿Cuáles son los deportes más recomendables durante el embarazo?

Debemos Evitar:

• Movimientos que resulten en hiperextensión de cualquier articulación o coyuntura.

• Repeticiones excesivas en una sola pierna (alternar las piernas frecuentemente).

• Posiciones contraindicadas, tales como flexión hacia adelante del torso por período sostenido.

• Estirar los músculos de forma balística (rebotando). El cambio brusco de dirección.

• Movimientos continuos que requieren que el participante permanezca en la punta de los pies por períodos largos.

• Mantener los brazos a nivel o por encima del nivel de los hombros por períodos largos de tiempo. Varía los movimientos de brazos frecuentemente abajo, al medio o arriba.

¿Qué deportes deben evitarse?

Asma bronquial

El control del asma antes y durante el embarazo es importante para una buena salud materno-fetal, ya que cuando se logran evitar episodios graves las pacientes embarazadas suelen tener embarazos normales y niños saludables.

Por la incidencia elevada de esta enfermedad y las complicaciones materna, fetal y neonatal que pueden aparecer y  tener presente que el asma produce una gran restricción física, emocional y social en la vida de los pacientes, y teniendo en cuenta la importante labor social del médico y del profesor de Cultura Física, en cuanto a la necesidad de elevar el Estado de Salud de la Población (ESP), y por ende, la calidad de vida.

Tipos de asma bronquial.

Se considera que la paciente padece de asma leve si no ha presentado más de seis crisis al año, no hubiese sido hospitalizada por causa de la enfermedad en los cinco años recientes y la espirometría mostraba un Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF-1) mayor del 80 por ciento del estimado para su talla.

Asma moderada la consideramos cuando el número de crisis al año no excedía las 12, pudiendo existir hospitalizaciones (aunque nunca en terapia intensiva), tampoco agravamiento de la enfermedad, incluyendo ingresos durante embarazos anteriores y en la espirometría un VEF-1 entre 70 y 79 por ciento del valor predicho.

Asma severa, si las crisis anuales sobrepasaban la cifra de 12, con historia de ingreso en terapia intensiva en cualquier momento o la espirometría mostraba un VEF-1 menor de 60 por ciento.

Consideramos crisis cuando la paciente no resuelve el ataque inicial de asma con la medicación habitual por ella utilizada y habitualmente efectiva.

Diagnóstico

Entre el 50 al 70% de las mujeres embarazadas experimentan disnea, normalmente durante su primer o segundo trimestre, que no pueden ser explicados a través del crecimiento fetal. Es fundamental diferenciar asma de otras causas de disnea, como cambios respiratorios inducidos hormonalmente. En la disnea de fisiológica del embarazo no hay cambios significativos en la capacidad vital forzada (FVC) o en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Estos valores se encuentran reducidos si el asma es la causa de los síntomas respiratorios.

Ejercicios respiratorios en los pacientes asmáticos.

Se ha señalado como muy conveniente que los pacientes con asma se mantengan físicamente activos según sea posible. En general se pretende alcanzar con la rehabilitación una mayor capacidad para un accionar más normal y a la vez disminuir sus síntomas que, en términos

prácticos, significa el incremento de la tolerancia a los ejercicios. Los efectos positivos de la rehabilitación por el ejercicio, en términos de trabajo y capacidad, bioquímica (cambios en las enzimas musculares), disnea, calidad de vida y costo-salud son significativos no obstante que no se haya podido demostrar que tenga efectos clínicos destacados.

Además de las mejorías físicas, la mayoría de los pacientes demuestran menos ansiedad, un sentimiento mayor de bienestar, más confianza y una mayor independencia en las actividades diarias. También exhiben una mejor conciencia de su enfermedad y su manejo, lo que les permite empezar a tomar la responsabilidad de su propio cuidado.

Se debe tener clara la idea de que el ejercicio no cura el asma, pero enseña y ayuda a vivir mejor con esta. El uso de programas de actividad física encierra un gran potencial de beneficios para los que sufren AB, por lo que se impone motivarlos al máximo. Resumiendo los beneficios de la actividad física en el paciente asmático, tenemos que:

1. Facilita y permite el correcto desarrollo físico y psíquico.

2. Favorece la integración en el grupo.

3. Eleva la autoestima.

4. Mejora la condición física general.

5. Permite una mayor tolerancia al ejercicio.

6. Las demandas físicas de las crisis pueden ser mejor enfrentadas.

7. Permite mayor control de las crisis y conocimiento de la enfermedad.

Principios para el manejo del asma durante el embarazo

La meta principal para el manejo del AB en el embarazo es obtener un bebé saludable; otras metas son similares a aquellas pacientes no gestantes con asma: lograr función pulmonar normal, o cerca de lo normal, con mínimos o ningún efecto adverso de la terapia; controlar los síntomas sin el despertar nocturno; mantener actividades normales sin perder horas de escuela o trabajo; participar activamente en ejercicios; y evitar exacerbaciones agudas y la necesidad de visitas a servicios de emergencia u hospitalizaciones.

Gimnasia respiratoria en la embarazada.

Se realizan para lograr la relajación y la tranquilidad durante el parto y que la gestante sea capaz de controlar su cuerpo durante las contracciones.

Respiración superficial: Inspirar y espirar por la boca, llevando el aire a la parte alta de los pulmones. Intercalar respiraciones profundas. Esta respiración ayuda en la cima de la contracción.

Respiración profunda: Inhalar profundo por la nariz hasta el fondo de los pulmones. Este tipo de respiración tiene un efecto calmante, útil al comienzo y al final de la contracción. Explicar que al relajarse oxigena a su bebé.

Jadeo: Se orienta realizar cuando la dilatación está casi completa y cuando se encuentre en el período expulsivo, para resistir, hacer dos inspiraciones breves y después una más prolongada. Es como si dijera para ella: "UF, UF, FUUU"

Exámenes y pruebas funcionales para detectar el Asma Bronquial durante el embarazo.

La mejor medición de función pulmonar para evaluar el Asma Bronquial es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Si es disponible, la espirometría basal pre-concepcional es útil para el mejor control del mismo Pruebas de función pulmonares deben realizarse en cada visita durante el embarazo para evaluar severidad y control del asma. En casos moderados o severos, deben realizarse mediciones de pico-flujo (peak flow) en el hogar, e informar rápidamente al médico cualquier fluctuación significativa. Los síntomas de asma pueden ser insidiosos y producen una alteración suficiente de la función pulmonar como alterar la oxigenación fetal.

En la disnea fisiológica del embarazo no hay cambios significativos en la capacidad vital forzada (FVC) o (FEV1). Estos valores se encuentran reducidos si el asma es la causa de los síntomas respiratorios.

También se valorara el comportamiento de la enfermedad durante el embarazo en las categorías que siguen: mejoría, no variación o empeoramiento. Se consideró que el asma mejoró con el embarazo cuando el número de crisis o ataques disminuyeron durante éste o desaparecieron ambos. No sufrió variaciones si la enfermedad se mantuvo igual al último año en la cantidad, frecuencia y severidad de las crisis y empeoró si después de la fecha de última menstruación las crisis o ataques fueron más frecuentes, numerosos o severos, teniendo en cuenta si hubo hospitalización por ello.

Escoliosis

Podríamos decir que la escoliosis acompañó al hombre desde que éste adquirió la postura erguida. En efecto, la posición erguida favorece la aparición del fenómeno de la escoliosis si nos basamos en la observación de que los cuadrúpedos raramente presentan cuadros de desviación escoliótica del raquis. Tenemos constancia de que la escoliosis era conocida desde la más remota antigüedad, ya que aparece representada en algunas pinturas rupestres. Durante siglos el hombre luchó inútilmente tanto para descubrir la etiología de la escoliosis como para desarrollar un tratamiento del paciente escoliótico

¿Qué es la escoliosis?

La escoliosis puede definirse de manera sencilla como una desviación de la columna vertebral, en alto porcentaje de los casos sin origen aparente, que puede cursar sin dolor durante varias etapas de la vida pero que al llegar a la adultez mayor puede causar lo que popularmente se conoce como joroba; lo mejor es prevenir.El principal rasgo de la escoliosis es la rotación o movimiento de las vértebras que forman la columna, lo cual provoca que los espacios discales (entre una y otra vértebra) se vuelvan más estrechos del lado oprimido y más anchos en el abierto, que en casos avanzados causan dolor y deformidad en la espalda. Las vértebras en rotación empujan a las costillas y provocan que se junten en un costado y en el opuesto se abran, lo cual puede causar problemas respiratorios y cardiacos; en mujeres jóvenes con cierto grado de progreso del problema puede causar alarma, debido a que un seno parece ser más pequeño que el otro, cuando en realidad el desarrollo es normal.

Las escoliosis han sido divididas en no estructurales y estructurales. Las primeras se ven asociadas a escoliosis posturales, ciática y discrepancias en el largo de las extremidades. Estas, en general no afectan la movilidad de la columna y no son progresivas.

En las pacientes con escoliosis idiopáticas o estructurales se ven curvaturas, las cuales disminuyen considerablemente la movilidad de la columna, ya que implica un fenómeno de rotación sobre sí mismo, de esto resulta una deformación del cuerpo vertebral resultando en un acortamiento, con adelgazamiento del pedículo y las láminas en el lado cóncavo de la columna, y un estrechamiento del canal medular. Estas deformaciones no ocurren en pacientes con ángulos de Cobbs menores de 40 grados.

La escoliosis interfiere con la formación, crecimiento y desarrollo de los pulmonares, reduciendo el número de alvéolos e interfiriendo con la vasculatura pulmonar. La hipercapnia y la hipoxemia crónica en estas pacientes pueden condicionar la inducción de una vasoconstricción pulmonar, llevando a una hipertrofia ventricular derecha, lo que resulta en un aumento de la resistencia vascular pulmonar con hipertensión pulmonar, y en casos severos en insuficiencia cardíaca derecha.

El embarazo se ha asociado a un incremento en el consumo de oxígeno, un aumento en la ventilación por minuto, y una disminución en los volúmenes pulmonares, lo cual es más pronunciado durante el tercer trimestre. Una mujer saludable con una función pulmonar y cardíaca normal se adecúa bastante bien a los cambios fisiológicos del embarazo y no tiene por tanto manifestaciones clínicas. La existencia de una escoliosis, con la patología pulmonar de base asociada al embarazo, pone en riesgo significativo tanto a la madre como al feto.

Clasificación de las escoliosis.

Cuando los grados de desviación lateral en relación al eje de la columna son menores de 25-30º se habla de escoliosis leve. Si está entre 25-30º y 50º, la escoliosis se considera mediana o moderada. Cuando supera los 50º, la escoliosis es grave. Dependiendo del caso, esta desviación puede tratarse recurriendo a algunas prácticas deportivas o mediante la utilización de un corsé en los casos leves a medianos. También existe un método de terapia manual llamado Reeducación Postural Global ejercido por kinesiólogos. O, si el cuadro avanza demasiado, existe la posibilidad de la cirugía. Por supuesto, los especialistas coinciden en destacar que el abordaje depende siempre de la causa de la escoliosis, el tamaño y la localización de la curva y de qué tanto crecimiento se espera por parte del paciente.

Consejos para evitar la escoliosis:

1. Realizar regularmente ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular de la columna vertebral es la mejor prevención para evitar determinados tipos de escoliosis.2. Cuidar nuestra higiene postural en el trabajo, evitando posturas incorrectas, esfuerzos unilaterales, técnica de levantamiento de peso errónea.

3. Evitar pautas de movimiento erróneas que requieren un esfuerzo excesivo e incorrecto por parte de la columna vertebral y de los discos intervertebrales en las tareas del hogar (planchar, barrer, pasar el aspirador.

4. Vigilar las posturas de nuestros hijos en el hogar cuando estudian, cuando están frente a un ordenador…y observar cualquier asimetría en su cuerpo (un hombro más alto, pierna más larga, gibosidad dorsal).

5. Los profesores deben formar parte activa en la prevención y el tratamiento de la escoliosis infantil observando y corrigiendo las posturas incorrectas de los niños.

6. Debemos tener especial cuidado con determinados deportes que, por su carácter asimétrico, pueden favorecer la aparición de la escoliosis (tenis, bádminton, golf).

7. La natación es el mejor deporte, en la mayoría de los casos, para prevenir y tratar la escoliosis. Produce una tracción axial de toda la columna vertebral, lo que lleva a su enderezamiento.

8. Los trastornos psicosomáticos, los esfuerzos psíquicos y el estrés hacen que la musculatura se contraiga y que la columna se deforme

Factores que contribuyen a una mala postura:

Enfermedades. Fundamentalmente en la infancia como la poliomielitis, infecciones, raquitismo,

Dieta inadecuada que en ocasiones provoca sobrepeso u obesidad lo que puede causar deformidades de pies, rodillas y columna vertebral.

Sueño y descanso insuficiente que provocan fatiga

Vestuario y calzado inadecuados que obligan a adoptar posiciones forzadas.

Cama muy blanda y almohada grande que no permitan una correcta colocación de la cabeza y la columna vertebral.

Mesa y silla escolar que no permitan el descanso de los miembros superiores e inferiores.

Examen postural.

El examen postural se realiza con el objetivo de valorar las asimetrías del cuerpo humano y poder determinar cualquier deformidad y alteraciones que exista en el mismo.

El examen postural fue realizado por el fisiatra y con la presencia del profesor de cultura física, Se inicia por los miembros inferiores, observando la presencia de posibles deformidades de los pies y de las rodillas, Se examina la talla, las simetrías de las escápulas, del perfil del cuello y se valora cada asimetría. Se toma la medida del alineamiento del tronco mediante una plomada que desciende desde la apófisis espinosa de C7. Cada desplazamiento hacia la derecha o izquierda del surco interglúteo denota la presencia de una inclinación lateral (escoliosis). La presencia de una gibosidad se apreciará al doblar, con las rodillas rectas y las manos juntas, el tronco hacia delante (posición de adams), se puede medir con un nivelador o un gibómetro.

También la presencia de una escoliosis se puede observar en un plano frontal posterior donde se comprueba el nivel de los hombros, la curvatura de la columna y el nivel de las caderas.

Examen integral de captación:

Examen de captación realizado a la embarazada por los médicos de los módulos de Barrio Adentro I, Centros de Diagnostico Integral, Fisiatras de las Salas de Rehabilitación Integral y profesores de la Misión Deportiva de la urbanización de Bella Vista, Parroquia El Paraíso.

Al realizar el examen de captación se destaca entre otras cosas lo siguiente: Persona Adulta del sexo femenino, de 27 años de edad, que según examen físico y complementario tiene 16 semanas de gestación, con una altura uterina de 16 cm correspondiéndose con la edad gestacional, presenta presión arterial 120/80, al examen del aparato respiratorio presenta sibilancias en espiración e inspiración, se consideró que la paciente padecía de un asma leve pues según la entrevista presentó entre cinco y seis crisis al año, y no fue hospitalizada por esa causa en los cinco años recientes y la espirometría mostraba un Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF-1) mayor del 80 por ciento del estimado para su talla.

En el examen postural lo más importante en el plano frontal vista posterior, se observo una escoliosis en la región dorsal en forma de ¨C¨, hacia el lado derecho, existiendo una descompensación de la columna vertebrar, el triangulo braquiotoraxico está más abierto hacia el lado derecho. En la posición de los hombros se determino que el derecho está más bajo. En Resumen se determino también que la escoliosis es de primer grado ya que al colocar el cuerpo en posición de adams la curva desaparece; provocada esta escoliosis por un debilitamiento en el tejido muscular.

Medios y métodos a utilizar para evaluar la evolución del paciente.

En el caso del asma el control se realizará durante las sesiones de ejercicios, mediante la medición de la frecuencia cardiaca y el flujo espiratorio pico, sugiriendo la realización de tomas de frecuencia cardiaca en estado de reposo, en los momentos de mayor intensidad durante la clase y al finalizar la relajación en la parte final de la clase. El flujo Espiratorio Pico se debe medir en estado de reposo, al finalizar los ejercicios de la reeducación respiratoria y al finalizar la clase.

Prueba funcional respiratoria para los asmáticos que permitirá evaluar el estado funcional del sistema respiratorio de forma más completa; dentro de estas pruebas sugerimos el Test de 6 minutos con características diferentes en dependencia de las particularidades de las pacientes, donde en el caso de ellas se realizará caminando.

Realizar cada 3 meses el Test Postural para evaluar la evolución de los pacientes de las deformidades detectadas.

En el caso del embarazo la evolución del mismo se llevará a través de los controles médicos en consulta y terreno cada 15 días, se verá ganancia de peso, altura uterina, curva de tención arterial entre otros.