Factores pronósticos de pacientes con sepsis (página 2)

En el estudio llevado a cabo en este servicio para determinar la respuesta clínica y hemodinámica al uso de las prácticas de resucitación, recomendadas en las nuevas guías de la American Collage of Critical Care Medicine en pacientes menores de 6 años con shock séptico, durante 2005-2006; los pacientes con peor pronóstico fueron los niños con desnutrición proteico energética, con cardiopatías congénitas y los de shock refractario.30.

Este resultado es muy similar al de otras investigaciones que reflejan este tema como las de Watson, Ashraf, Hernández que asocian la desnutrición por defecto a una inadecuada respuesta del individuo ante el proceso infeccioso, por las alteraciones causadas en el sistema inmune que afectan tanto a los elementos de la inmunidad humoral como celular. La incidencia de malnutrición en pacientes hospitalizados, muchas veces se subestima, sin embargo muchos estudios, como los de estos autores, demuestran la relación entre malnutrición y la morbimortalidad en poblaciones hospitalarias.3, 43, 44

Presencia de enfermedades asociadas.

En esta variable predominaron los no expuestos y dentro de estos, las infecciones respiratorias; además constituyó un factor favorecedor de la aparición de la sepsis, pero sin significación estadística.

Los pacientes con otras enfermedades, además del proceso infeccioso que originó su ingreso, son más propensos a desarrollar un cuadro séptico. Además de que algunas de ellas incrementan la susceptibilidad a determinadas infecciones, como es el caso de las infecciones respiratorias las cardiopatías con flujo pulmonar aumentado y en el Asma bronquial; las infecciones del SNC, en pacientes hidrocefálicos derivados al exterior; las infecciones de la piel y del Sistema genitourinario en la Diabetes mellitus, entre otras.

De la misma forma que sucede con el factor edad, esto hace que sobre ellos se ejerza un mayor control y seguimiento en las áreas de salud; además de estar indicados ingresos hospitalarios o domiciliarios ante cualquier situación que afecte su estado de salud, pudiendo detectarse de forma precoz los signos de infección y así evitar su evolución hacia la sepsis.

Los estudios realizados por Machado, Saura, Donoso y Mestrovic que reflejan esta problemática, no coinciden con este resultado, pues encuentran un incremento de la sepsis, y de la mortalidad que esta provoca. Este hecho lo asocian a un compromiso del estado inmunitario por la enfermedad en sí, los tratamientos de las mismas o las hospitalizaciones frecuentes.26, 46 – 48

Servicio de procedencia desde la ASS.

La proporción de pacientes ingresados por sepsis que fueron remitidos o trasladados desde las atenciones primarias o secundarias de salud, se comportó de forma similar en ambos grupos. Este factor constituyó el único factor indiferente en el estudio, frente al riesgo de morir por sepsis.

A través del período de observación, se pudo apreciar que los pacientes que se encontraban ingresados en los hospitales, presentaron un mejor seguimiento, lo que permitió que la sepsis se diagnosticara en los primeros estadios, con un adecuado tratamiento y traslado a la UTIP de forma precoz.

Rodríguez, en su estudio sobre las características de la mortalidad por sepsis en la provincia de Matanzas, encontró resultados diferentes, donde sobresalieron, en la incidencia de la sepsis, los pacientes procedentes de la comunidad.4

De igual forma discrepan en este aspecto Kusenier, Segura y Monterde quienes plantean que el medio hospitalario es mucho más agresivo que el comunitario y por tanto las infecciones que en este se producen evolucionan con más frecuencia hacia la sepsis y posteriormente a la muerte.35, 36, 75

Origen hospitalario de la infección

La mayoría de las infecciones, de los pacientes objetos de estudio, fueron de origen comunitario, por otra parte la exposición al origen hospitalario constituyó un factor favorecedor de la muerte por sepsis.

Este resultado coincide con lo revisado en la literatura y esto se debe a una mayor virulencia de los gérmenes que producen infecciones nosocomiales por una mayor resistencia antimicrobiana y a una disminución de las defensas del huésped por tratamientos previos con antimicrobianos, inmunosupresores, esteroides, asociado al uso de procedimientos invasivos.

Martín Llaudi realizó, en las Tunas en 2007, un estudio sobre incidencia y mortalidad por sepsis, donde se evidenció un aumento del riesgo de morir cuando la sepsis se adquiere en el hospital encontrándose una probabilidad de morir tres veces mayor que los adquiridos en la comunidad.76

En los Estados Unidos, según Kumar la incidencia de bacteriemia nosocomial es de 300,000 a 500,000 casos anuales con una mortalidad entre 30 y 90 % y León en Italia, determinó la tasa de bacteriemia nosocomial en unidades de cuidados intensivos, de 36 casos por mil admisiones.2, 42

González plantea que del 20-50% de las sepsis en la infancia son de origen nosocomial; el porcentaje varía según el nivel socioeconómico del país y las características del centro hospitalario. Esta enfermedad supone casi un tercio de las infecciones nosocomiales en los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos.28

Molina refiere que en Cuba se ha reportado una incidencia de sepsis nosocomial de un 34,1 % con una mortalidad de 84,1%.56

Estudios, como los realizados por Parra, Wolfler y Superti, también han encontrado que un mayor número de infecciones nosocomiales, con respecto a las procedentes de la comunidad, evolucionan hacia la sepsis; ocasionando un incremento de la mortalidad por esta causa.18, 21, 6

Infecciones sin foco

La no aparición del foco primario de infección se comportó como un factor protector.

El conocimiento previo del foco ofrece mayor ventaja en cuanto a diagnóstico y tratamiento específico, no obstante están bien protocolizadas las políticas del empleo de antimicrobianos en caso de que este no se encuentre.

El Dr. Kumar difiere en su estudio de este resultado, manifiesta que es de mal pronóstico el desconocimiento de la fuente de infección, puesto que resulta imprescindible la eliminación del foco y la administración de antimicrobianos específicos, lo antes posible; pues por cada hora de demora, se incrementa la mortalidad en un 10 %.24

Estadio avanzado de la sepsis al ingreso

La llegada tardía a la UTIP constituyó el factor de más mal pronóstico y estuvo presente en una parte importante de la población estudiada.

A pesar de estar bien establecidas las medidas a seguir en cada etapa evolutiva, en dependencia del lugar donde se encuentre el paciente, todavía el ingreso en estadios avanzados y la probabilidad de fallecer por este motivo son elevados. Esta situación se produce, en ocasiones, por la falta de control sobre los pacientes con riesgos para desarrollar un sepsis y el incumplimiento de estas medidas, lo que conduce a la demora en la instauración de las conductas diagnóstico-terapéuticas adecuadas y al traslado tardío y sin las condiciones requeridas de estos pacientes. Teniendo en cuenta que el diagnóstico de la sepsis resulta difícil, hay que tener un elevado índice de sospecha.

Las intervenciones que se implementan, en las primeras horas desde el diagnóstico de la sepsis, para lograr una adecuada estabilidad hemodinámica, proporcionan una perfusión tisular capaz del mantenimiento de las funciones de órganos y sistemas y garantizan el mantenimiento de la homeostasia; este hecho resulta en una importante reducción de la mortalidad.

Rubulotta encontró la letalidad de la sepsis se ha observado en los estadios más graves (Sepsis severa, shock séptico y SDMO), con 75% en el SDMO, 53,84% shock séptico y 14,58% con sepsis severa; no ocurriendo fallecimientos en los estadios menos graves.77

Abraham reporta el 26,31% de fallecimientos por shock séptico; Arias Ortiz, en Bayamo, el 31,8% con shock séptico y 46,1% por SDMO; Watson en EE.UU, una mortalidad del 34,1% por esta causa; Kusenier, en Argentina el 37,5% de fallecidos por shock séptico refractario; Botero en Colombia, el 32,49 %; Palencia en España, el 47 %; Brun-Bruinson el 10,32 y 35% y Mendes en Brasil, el 32,50 y el 47,3% de muertes por Shock séptico y DMO, respectivamente.3, 5, 10, 11, 40, 78

Benjamin aborda este tema y Kumar en su investigación demuestra que el shock séptico tiene grandes probabilidades de causar el síndrome de disfunción multiorgánica y la muerte, la tasa de mortalidad por shock séptico es aproximadamente un 50%.42, 79

El uso de procedimientos invasivos

El empleo de estas técnicas favoreció, de forma independiente y en asociación con otros factores, la mortalidad por sepsis durante el período analizado.

Este resultado está relacionado con el hecho de que estos procedimientos violan la principal barrera del organismo contra las infecciones, la integridad de piel y mucosas.

Por otra parte puede guardar relación con el incumplimiento las medidas de asepsia y antisepsia encaminadas a la prevención de las infecciones nosocomiales, por el empleo de los procedimientos mencionados, del tratamiento indicado en caso de que produzcan estas infecciones, o ambos.

Blanco y Kortgen plantean que con los avances tecnológicos en la atención del pacientes hospitalizados en unidades de atención al paciente grave, se introducen técnicas empleadas para diagnósticos, monitorización y tratamientos, que se han convertido en factores de riesgo de mortalidad por sepsis.57, 59

Fernández refiere que los pacientes ingresados en las unidades de terapia intensiva son sometidos durante su estadía a múltiples procedimientos invasivos; entre ellos en su publicación menciona que el acceso venoso profundo, necesario en el 64,6% de los casos, y la intubación endotraqueal en el 5,6 %, estuvieron relacionados con la aparición de infecciones en el 23 % de los pacientes.12

Los procedimientos más empleados en Colombia, reflejados por Botero en su artículo fueron los siguientes: intubación endotraqueal (26.9%), sonda gástrica (25.2%), sonda vesical (22.4%) y catéter venoso central (21.7%).10

La estadía prolongada en el servicio

Se comportó de forma similar en ambas cohortes estudiadas; sin embargo, la estadía superior a 5 días, constituyó el factor favorecedor que ocupó el primer lugar de importancia en el análisis multivariado y el segundo en el estudio univariado.

Este resultado se debe a que las UTI constituyen un medio idóneo para las infecciones intrahospitalarias y su posterior progresión hacia la sepsis, con gran riesgo de morir, tanto por los gérmenes que ellas circulan, como por la calidad del paciente que son admitidos en estas unidades; además de la necesidad de los procedimientos ya mencionados con anterioridad.

Este aspecto hay que tenerlo en consideración a la hora de decidir la permanencia de pacientes en estos servicios, por indicación administrativa; ya sea para una mejor observación de pacientes con elevado riesgo biológico, sin que presenten signos de gravedad; concluir diagnósticos o pacientes con enfermedades crónicas, una vez que ya se hayan estabilizado y de infantes con enfermedades irrecuperables.

Esta prolongación innecesaria de la estadía, incide de forma negativa en el índice ocupacional y en la aparición de infecciones nosocomiales.

Este resultado está en correspondencia con los arribados por González, Esteban y Liñán, que asocian una mayor probabilidad de morir, en cuanto más se prolonga la estancia en las unidades de atención al grave.1

Conclusiones

• 1. Los factores pronósticos a los que están más frecuentemente expuestos la población pediátrica de la zona del Cauto, con diagnóstico de sepsis al ingreso, son la edad menor de un año y la procedencia de la atención secundaria de salud.

• 2. Resultaron factores favorecedores de la muerte por sepsis, con significación estadística y en orden de mayor significación: el estadio avanzado de la sepsis al ingreso, la estadía prolongada en el servicio, la desnutrición por defecto, el origen hospitalario de la infección y el sexo masculino.

• 3. La asociación de la estadía prolongada en el servicio, el estadio avanzado de la sepsis al ingreso, sexo masculino y la desnutrición por defecto, en orden de importancia; conformó el modelo predictivo para pronosticar la muerte por sepsis, en pacientes ingresados con este diagnóstico.

• 4. La exposición de los pacientes al la asociación de los factores del modelo predictivo resultante, determinó una probabilidad de fallecer del 100 %.

Recomendaciones

• 1. Realizar estudios de intervención en las atenciones primarias y secundarias de salud, basándonos en estos resultados para disminuir la mortalidad por sepsis.

• 2. Realizar nuevos estudios que abarquen una mayor población de la provincia y que incluyan otros factores pronósticos como son: relacionados con la evolución, con la respuesta al tratamiento y otros factores sociales.

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Anexo

Tabla 1: Factores pronósticos de la sepsis.

UTIP Bayamo, 2009-2010.

Fuente: Baquero F y Ruza F. Sepsis. Cuidados intensivos pediátricos, 3 ed. Madrid: Ed. Salvat, 2003. p: 377.

ANEXO 3: Consentimiento informado.

El objetivo de este estudio es investigar los factores pronósticos asociados a la muerte por sepsis en nuestro medio para ampliar los conocimientos existentes sobre esta enfermedad, con el propósito de reducir la mortalidad por esta causa.

La información obtenida será de mucha utilidad para fijar estrategias respecto a esta situación.

Acepta usted que su hijo(a) participe en el estudio.

Si___________ No__________

Firma________________________

Tesis presentada en opción al Título Académico en

Máster en Atención Integral al Niño.

Autor:

Dra. Glenis Morales Torres.

Especialista de 1er Grado en Pediatría.

Asistente

Tutora:

Msc. Leida Vivian González Álvarez.

Especialista de 2do Grado en Medicina Intensiva y Emergencia y de 1er Grado en Pediatría.

Máster en Atención Integral al Niño.

Asistente.

Asesor:

Msc. Thorvald Dimas Fortún de Soto.

Especialista de 2do Grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencia.

Máster en Atención Integral al Niño.

Auxiliar.

2011

"Año 53 de la Revolución"