Factores pronósticos de pacientes con sepsis

Se realizó un estudio de cohorte, de carácter ambispectivo, para determinar los principales factores pronósticos de la sepsis en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) del Hospital "General Luís Ángel Milanés Tamayo" de Bayamo, durante 2009 y 2010. La muestra estuvo constituida por pacientes que ingresaron con este diagnóstico, en cualquiera de sus estadios, pertenecientes a la zona del Cauto y se dividió en cohorte expuesta y no expuesta, para cada factor; al final del período de observación, cada cohorte se subdividió en fallecidos y vivos, con una relación 1:4. La variable marcadora del pronóstico fue la muerte por sepsis y las covariables: edad, sexo, escolaridad materna, estado de nutrición, enfermedades asociadas, servicio de procedencia, origen y foco primario de la infección, estadio de la sepsis, necesidad de procedimientos invasivos y estadía en el servicio. Como método estadístico se definió el Riesgo Relativo (RR) y se establecieron como indicadores de asociación: >1 (favorecedor), =1 (indiferente) y 180

50

>34

Introducción

La sepsis (del griego seepsis: podredumbre), acompaña al hombre desde sus orígenes y como ejemplos basta mencionar la peste, la fiebre tifoidea, la gangrena, la peritonitis y las infecciones puerperales. Se trata de un enfrentamiento desde tiempos remotos entre bacterias y organismos superiores, en el que hasta la fecha, antes o después, siempre triunfan las bacterias. Este proceso es tan antiguo como la propia humanidad, la paleontología ha presentado pruebas de la aparición de microorganismos patógenos en la época terciaria, mucho antes de que el ser humano hiciese su aparición en la tierra.1, 2

En 1935, el alemán Pfounder introduce el término de sepsis generalizada para denominar a un conjunto de síntomas y signos que aparecían en el ser humano, secundarios a una agresión proveniente del exterior, de causa infecciosa; muy similar a este proceso es lo que se describe actualmente para explicar los fenómenos que desencadena la sepsis.3

De 1950 a 1960 se le denomina shock médico o tóxico y se comienzan a utilizar medicamentos que actúan sobre el tono vascular y el inotropismo del corazón, los avances en esta etapa fueron discretos.4-6 En 1969 se comienza a hablar de fallo o fracaso múltiple de órganos (FMO) y Eiseman lo define, diez años después, como disfunción múltiple de órganos (DMO) para diferenciarlo del fallo, que denotaba irreversibilidad.7 Posteriormente le siguen etapas de desarrollo cada vez mayor, en 1980 se descubren potentes antimicrobianos, nuevas drogas inotropas y vasoactivas; además que el shock séptico dependía más de una modalidad reaccional del huésped, que de la infección o noxa agresora causante.8

A través del tiempo se han desarrollado varios intentos de establecer consensos internacionales para definir estadios, conductas diagnósticas y terapéuticas; estos iniciaron en 1991 con el Colegio Norteamericano de Patología Torácica y la Sociedad de Medicina Crítica de los Estados Unidos, hasta el último realizado en 2005 y no es hasta 2001 que se definen algunos criterios específicos para la edad pediátrica.9-11

Desde hace años, la sepsis constituye la primera causa de muerte en las terapias intensivas médicas y postquirúrgicas; su incidencia y mortalidad aumentan pese a los avances científicos en este campo de investigación. Las técnicas usadas para su diagnóstico y tratamiento, cada más novedosas, se han convertido en factores de riesgos para desarrollar infecciones nosocomiales.7, 12-14

En el mundo la proporción de pacientes con sepsis que presentan algún fallo de órganos, se ha duplicado: desde el 16,8% (hace 10 años), hasta el 33,6% (en la actualidad). La incidencia actual de este cuadro es de 81 casos por 100 000 habitantes, uno de cada tres pacientes con sepsis tiene sepsis grave y se estima que dos tercios de la mortalidad global son atribuibles al propio shock séptico; la muerte asociada con la presencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico oscila entorno al 20%, 30% y 50% respectivamente, aunque se instaure un tratamiento agresivo precoz.8, 10, 15

A pesar de la significativa reducción del 88% de la mortalidad por sepsis en la edad pediátrica (de 97% en 1960 a 9% en los finales de los 90), comparado con un 28% en los adultos en igual período, la sepsis severa es la principal causa de muertes en la población infantil, según reportes internacionales.16

Este hecho ha obligado a profundizar en los mecanismos fisiopatológicos que median este fenómeno y a entender más los acontecimientos que tienen lugar en la respuesta del huésped ante la agresión. Todo ello condiciona la necesidad de valorar las modalidades terapéuticas en el niño para comprobar su grado de eficacia, así como de unificar criterios para encaminar investigaciones futuras.5, 17

La sepsis causa más muertes en los niños que el cáncer, representa del 20-40% de la tasa de mortalidad bruta; se ha demostrado que la instauración de medidas enérgicas y urgentes de reanimación y soporte hemodinámico, como las recomendadas por el American Collage of Critical Care Medicine, han mejorado significativamente la evolución y el pronóstico del shock séptico pediátrico.14

En todos los países en vías de desarrollo, las tasas de mortalidad por sepsis en niños, son significativamente más altas que en los países desarrollados, sobre todo en los primeros años de vida.18, 19

En los Estados Unidos se han reportado hasta 400 000 casos de sepsis al año, 200 000 de los cuales desarrollan un shock séptico y 100 000 mueren como consecuencia de éste, se estima que en los últimos años la incidencia ha aumentado a un ritmo anual del 8.7%.20

En Italia se han encontrado resultados similares; el 14,6% de los pacientes ingresados en las UCI presentaron sepsis grave o shock séptico.21

Datos de la Sociedad Española de Pediatría aseguran que el 64,7% de las consultas en niños de este país, están motivados por una enfermedad infecciosa de causa bacteriana, de ellas el 16,3% son por sepsis; es por ello que se puede considerar una enfermedad emergente, con una elevada mortalidad, que supone una amenaza para la salud actual y futura de la población.22

En Australia se encuentra sepsis grave en el 11,8% de los pacientes ingresados en las UCI, afección presente al ingreso en el 76% de los casos y luego se desarrolla en el 18 %; se estima una incidencia de sepsis grave de 77 casos por 100 000 habitantes y la mortalidad hospitalaria es del 37,5% (en UCI el 26,5%).23

En Holanda la sepsis grave provoca el 11% de las admisiones en las UCI y el 0,61% de los ingresos en el hospital y con una incidencia de 54 casos por 100 000 habitantes al año. La prevalencia en UCI es del 29,5%, los focos más frecuentes son el pulmón y el abdomen, en infecciones de origen comunitario y se reporta una mortalidad del 23% por esta causa.24

Existen pocos datos con respecto a la epidemiología y al pronóstico de la sepsis grave en los países latinoamericanos, en pacientes pediátricos. Recientemente, un estudio multicéntrico brasileño, publica una incidencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico de 61, 36 y 30 casos respectivamente por 10000 pacientes ingresados en cuidados intensivos, la mortalidad es del 24,3%.25

En Cuba desde hace varios años la mayoría de las defunciones en menores de un año con enfermedades diarreicas y respiratorias agudas ocurren en cuadros de shock séptico. En 1995 constituye la cuarta causa de mortalidad infantil con una tasa de 0.5 defunciones por cada 1000 nacidos vivos y en 1996 pasa a ocupar el tercer lugar con 0.7.5, 7, 26-28

En el período 1996-2000 en el servicio de Terapia Intensiva Pediátrica de Ciego de Ávila la sepsis aparece como la tercera causa de muerte y en las UTIP de oriente, durante el primer semestre de 2001, el 9.5% de los ingresos es motivado por sepsis y 7.6% por otras infecciones adquiridas en la comunidad.29

Una investigación en la UTIP polivalente del Hospital Infantil Sur Docente de Santiago de Cuba, en 2007, determina que del total de niños y niñas hospitalizados, el 15,1% es afectado por procesos sépticos, del cual fallece el 11,3%.12

En la UTIP de Bayamo, se realiza un estudio para determinar la respuesta clínica y hemodinámica al uso de las prácticas de resucitación, recomendadas en las nuevas guías de la American Collage of Critical Care Medicine en pacientes menores de 6 años con shock séptico, durante 2005-2006. A través de él se pudo identificar que el shock séptico se presenta con mayor frecuencia en pacientes menores de un año y del sexo masculino; los pacientes tratados con la combinación dobutamina-epinefrina tienen mejor respuesta clínica; la complicación más frecuente del tratamiento con fluidoterapia, es el edema pulmonar y los pacientes con peor pronóstico son los niños y niñas con desnutrición proteico energética, cardiopatías congénitas y shock refractario.30

Justificación: La tasa de mortalidad por sepsis en la UTIP de Bayamo es elevada, no se han podido determinar los principales factores relacionados con el pronóstico de morir por esta enfermedad; además en la provincia no existen estudios publicados que valoren la verdadera magnitud de este problema y que nos permita conocer cuáles son estos factores, en pacientes de la zona del Cauto que ingresan con este diagnóstico. Este problema práctico nos hace plantear el:

Problema científico: ¿Cuáles son los principales factores relacionados con el pronóstico de morir por sepsis en pacientes de la zona del Cauto, que ingresan con este diagnóstico en la UTIP de Bayamo?

Objeto de estudio: La sepsis como una de las principales causas de muerte en el paciente pediátrico.

Campo de acción: Factores pronósticos de pacientes pediátricos que ingresan por sepsis.

Aporte teórico: Este estudio constituye un precedente teórico sobre los factores pronósticos de la sepsis en este servicio, a tener en cuenta en futuras investigaciones; además de permitir elevar el conocimiento de la Comunidad Científica sobre el tema en cuestión.

Significación práctica: A través de esta investigación se identificaron los principales factores pronósticos de pacientes pediátricos con sepsis al ingreso, como punto de partida para acometer acciones de intervención en las atenciones primaria y secundaria de salud, con el fin de disminuir la mortalidad por esta causa.

Hipótesis: La edad inferior a un año, sexo masculino, baja escolaridad materna, desnutrición por defecto, enfermedades asociadas, procedencia desde la atención secundaria de salud, origen hospitalario y foco primario no determinado de la infección, estadio avanzado de la sepsis al ingreso, necesidad de procedimientos invasivos y estadía prolongada en el servicio son los principales factores relacionados con el pronóstico de morir por sepsis en pacientes que ingresan con este diagnóstico, en la UTIP de Bayamo.

OBJETIVOS

General:

Determinar los principales factores pronósticos de la sepsis en pacientes ingresados con este diagnóstico en la UTIP de Bayamo, durante 2009-2010.

Específicos:

• Cuantificar los factores pronósticos dentro de la muestra.

• Relacionar, de forma independiente, las siguientes variables con la muerte por sepsis:

• a) edad.

• b) sexo.

• c) escolaridad materna.

• d) estado nutricional.

• e) enfermedades asociadas.

• f) servicio de procedencia.

• g) origen de la infección.

• h) aparición del foco infeccioso.

• i) estadio de la sepsis al ingreso.

• j) necesidad de procedimientos invasivos.

• k) estadía en el servicio.

• Realizar un modelo predictivo de pronóstico de mortalidad por sepsis, a través de la relación entre la asociación de estos factores y el fallecimiento por esta causa.

• Establecer la relación entre el modelo predictivo y la muerte por sepsis, así como la probabilidad de morir por la exposición a esta asociación de factores.

Diseño metodológico

2.1. Características de la investigación.

Se realizó un estudio de cohorte para determinar los principales factores pronósticos en pacientes ingresados por sepsis en la UTIP del Hospital "General Luís Ángel Milanés Tamayo" de Bayamo, durante 2009 y 2010.

Se establecieron dos grupos para cada variable, uno con el factor pronóstico presente (cohorte expuesta) y otro sin él (cohorte no expuesta); se observaron los pacientes hasta su egreso y al final de esta etapa de seguimiento, cada cohorte se subdividió en dos: los que fallecieron por sepsis y los que sobrevivieron a la misma.

Se realizó con carácter ambispectivo, en dependencia de la variable en estudio.

2.2. Características principales del universo y la muestra.

Universo: Estuvo constituido por los 94 paciente que ingresaron por sepsis durante 2009 y 2010 en la UTIP de Bayamo, pertenecientes a la zona del Cauto.

Criterios de inclusión:

• Pacientes que ingresaron con el diagnóstico de sepsis, en sus diferentes estadios.

Criterios de exclusión:

• Pacientes menores de 29 días y mayores de 14 años por la poca representatividad de estas edades en el servicio.

Criterios de salida:

• Pacientes seleccionados que fallecieron por una causa diferente a la sepsis que motivó su ingreso.

Tamaño de la muestra: Luego de aplicar los criterios de inclusión, exclusión y salida, quedaron 88 pacientes: 17 fallecidos (19,3 %) y 71 vivos; en el grupo de los que sobrevivieron, se realizó un muestreo aleatorio simple para seleccionar 68 niños y lograr una relación 1:4, para evitar los sesgos de selección.

Finalmente quedaron incluidos en el estudio 85 pacientes (90,4 % del universo).

2.3. Delimitación y operacionalización de las variables.

Variable dependiente o marcadora del pronóstico: muerte por sepsis como causa directa.

• a) Fallecido: Si la muerte fue provocada por la sepsis que motivó su ingreso.

• b) Vivo: si el paciente ingresado por sepsis en este período no falleció.

Variables independientes o covariables:

Para realizar las variables dicotómicas se tuvo en cuenta lo revisado en la literatura sobre factores que influye en el pronóstico de esta enfermedad y los grupos de riesgos establecidos para desarrollar una sepsis (Anexo 1). Se dividió, en cada caso, en cohorte expuesta al factor y no expuesta al mismo.

• a) Edad: proveniente del latín actas, es el término que se utiliza para hacer mención al tiempo que ha vivido un ser vivo, permite dividir la vida en periodos temporales y se clasifica en cronológica y biológica o aparente. Para su división se empleó la edad cronológica presente en el momento del ingreso.

• Cohorte expuesta: menores de 1 año:

• Cohorte no expuesta: igual o mayores de 1 año.

• b) Sexo: desciende del Latín: cortar, dividir, originalmente se refiere a la división del género humano en dos grupos: mujer o hombre. Cada individuo pertenece a uno de estos grupos, la persona es o de sexo femenino o masculino.

• Cohorte expuesta: masculino.

• Cohorte no expuesta: femenino.

• c) Escolaridad materna: se define como estudios terminados, por la madre, en la enseñanza general:

Primaria: hasta el 6to grado

Media: hasta el 9no grado

Media superior: hasta el 12 grado

Universitaria: Hasta culminar una carrera universitaria.

• Cohorte expuesta: baja (ninguna, primaria o media).

• Cohorte no expuesta: adecuada (media superior o universitaria).

• d) Estado nutricional: situación en la que se encuentra una persona en relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas que tienen lugar tras el ingreso de nutrientes. Su evaluación será por tanto, la acción y efecto de estimar, apreciar y calcular la condición en la que se halle un individuo según las modificaciones nutricionales que se hayan podido afectar. Para dividir esta variable se utilizaron los estados nutricionales de los pacientes al ingreso, según los percentiles registrados en las tablas cubanas de peso/talla, para la edad pediátrica. No se incluyeron los desnutridos por exceso (por encima del 75 percentil) por no aparecer representados en la muestra estudiada.

• Cohorte expuesta: desnutridos por defecto (por debajo del 10mo percentil).

• Cohorte no expuesta: Eutróficos (del 10mo al 75 percentil).

• e) Enfermedades asociadas: se define como la presencia concurrente de una o más enfermedades diagnosticadas en el mismo individuo, en relación con otra enfermedad que es el objeto principal de estudio (en este caso la sepsis), o también puede definirse de una forma más simple, como la presencia de enfermedades no relacionadas con el diagnóstico principal del paciente. Par hacer dicotómica esta variable se tuvieron en cuenta la presencia de enfermedades asociadas en los pacientes incluidos en el estudio: enfermedades clasificadas como crónicas de la infancia (Asma bronquial, Diabetes mellitus, cardiopatías congénitas, Epilepsia, Hidrocefalia, hemopatías, nefropatías), malformaciones congénitas, enfermedades malignas y síndromes genéticos.

• Cohorte expuesta: portadores de enfermedades asociadas, o pertenecientes al Grupo II, de los grupos de riesgos establecidos para la sepsis.

• Cohorte no expuesta: sin enfermedades asociadas o pertenecientes al Grupo I, de los grupos de riesgos establecidos para la sepsis.

• f) Servicio de procedencia: en dependencia del lugar desde donde fue remitido o trasladado el paciente. Se dividió según la atención de salud a la que pertenecía dicho servicio (primaria o secundaria).

• Cohorte expuesta: de la Atención secundaria de salud (ASS).

• Cohorte no expuesta: de la Atención primaria de salud (APS).

• g) Origen de la infección: según el lugar donde supuestamente se produjo la infección, en dependencia del tiempo de ingreso y egreso hospitalario.

• Cohorte expuesta: de posible origen hospitalario o pertenecientes al Grupo III, de los grupos de riesgos establecidos para la sepsis (si la infección apareció después de la 48 hrs del ingreso o en los primeros 7 días después del egreso hospitalario).

• Cohorte no expuesta: de posible origen comunitario: si la infección aparentemente, no apareció dentro de este intervalo de tiempo.

• h) Foco del proceso infeccioso: según la infección primaria que originó la sepsis. Para su división se consideró la aparición o no del foco infeccioso primarios como: infecciones respiratorias, digestivas, del sistema nervioso central, de la piel, del tracto urinario u otras infecciones.

• Cohorte expuesta: sin foco primario de infección o bacteriemias primarias.

• Cohorte no expuesta: con foco primario de infección.

• i) Estadio de la sepsis al ingreso: según las definiciones establecidas en la Conferencia de Consenso Internacional de Sepsis en Pediatría. 2005:

SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica): La presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios, uno de los cuales debe ser la temperatura o el conteo de leucocitos anormal. Como punto de partida hay que tener en cuenta los parámetros para la edad descritos en el Anexo 2.

• Temperatura Central: > 38.5° C ó < 36° C.

• Taquicardia: Frecuencia Cardiaca media > 2 SD por encima del valor normal para la edad en ausencia de estímulo externo, medicación crónica o estímulo doloroso, o Bradicardia: definida como frecuencia cardiaca media < 10 percentil para la edad en ausencia de estímulo vagal externo, drogas betabloqueadoras o cardiopatía congénita.

• Frecuencia Respiratoria media: > 2 SD por encima del valor normal para la edad.

• Conteo leucocitario: Elevado o disminuido para la edad (no secundaria a leucopenia inducida por quimioterapia), o más de 10% de neutrófilos inmaduros.

Infección: sospechada o probada causada por algún patógeno (por cultivo positivo, tinción de tejido o test de reacción en cadena a la polimerasa) o síndrome clínico asociado con una alta probabilidad de infección. La evidencia de la infección incluye hallazgos positivos en el examen clínico, imagenológico o exámenes de laboratorio. (Ej: Leucocitos en líquidos corporales normalmente estériles, perforación intestinal, Rx de tórax con neumonía, rash petequial o purpúrico o púrpura fulminante).

Sepsis: SIRS en presencia de, o como resultado de una infección sospechada o probada.

Sepsis Severa: Sepsis más uno de los siguientes:

• Disfunción orgánica cardiovascular.

• Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo.

• 2 o más disfunciones de otros órganos.

Shock Séptico: Infección con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente con hipotermia) en presencia al menos de uno, pero usualmente más, de los siguientes signos:

• Llene capilar relampagueante. (Shock caliente).

• Prolongación > 2 seg del pulso capilar (Shock frío).

• Extremidades frías o moteadas. (Shock frío).

• Disminución de los pulsos periféricos comparados con el central. (Shock frío).

• Disminución de la diuresis < 1 ml/Kg/h.

• Hipotensión-Tardía-(Shock Descompensado)

Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO): Cundo se producen alteraciones en más de dos sistemas de órganos, que imposibilitan el mantenimiento de la homeostasia. Para definir los sistemas disfuncionantes, se tienen en cuenta los siguientes criterios.

• Disfunción Cardiovascular:

• Hiperdinamia (taquicardia e hipotensión), con mala distribución del flujo sanguíneo a los diferentes órganos (shock distributivo).

• Depresión miocárdica con disfunción ventricular izquierda, puede estar presente un componente cardiogénico al edema pulmonar e hipoxemia, lo que origina una respuesta refleja en forma de vasoconstricción (vasoconstricción pulmonar hipóxica) y da lugar a: Hipertensión pulmonar con disfunción ventricular derecha por incremento de su postcarga y signos de bajo gasto dados por trastornos en la perfusión tisular que pueden responder, o no, a fluidos y a drogas vasoactivas, lo que genera los diferentes tipos de shock ya descritos.

• Disfunción Respiratoria:

• PO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopatía cianótica o enfermedad pulmonar pre-existente.

• PaC02 > 65 torr o 20 mmHg por encima del valor normal de PC02.

• Necesidad probada de Fi02 > 50% c para mantener una saturación de Oxígeno = 92.

• % Necesidad de VAM Invasiva o No Invasiva.

• Disfunción Neurológica:

• Score de Coma de Glasgow = 11 puntos.

• Cambio agudo en el estado mental con una disminución en el Score de Coma de Glasgow= 3 puntos en relación con el nivel de base normal.

• Debilidad neuromuscular prolongada (polineuropatía del enfermo crítico) por degeneración axonal.

• Disfunción Hematológica:

• Conteo de plaquetas < 80 000/mm3.

• Disminución del 50 % en el conteo plaquetario en relación con el valor más alto registrado en los últimos 3 días (para pacientes hematológicos y oncológicos crónicos).

• INR > 2.

• Disfunción Renal:

• Creatinina sérica = 2 veces que el límite normal para la edad ó ? 2 SD en relación al valor basal.

• Disfunción metabólica:

• Acidosis láctica.

• Hiperglucemia (fase precoz),

• Hipoglucemia (fase tardía).

• Alteraciones electrolíticas: hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipokaliemia, hiponatremia e hipocalcemia.

• Disfunción digestiva:

• Sangramiento digestivo por lesión aguda de la mucosa gástrica (LAMG), debido al a disminución del Ph gástrico por el estrés.

• Íleo paralítico, que puede durar dos o tres días después de una adecuada restitución de líquidos.

• Disfunción Hepática: (algunos autores incluyen la disfunción hepática dentro de la digestiva).

• Bilirrubina Total = 4mg/dl (no aplicable para RN)

• ALT > 2 veces el límite superior del valor normal para la edad.11, 34

La división de esta variable se realizó teniendo en cuenta el estadio de la sepsis con que ingresaron los pacientes.

• Cohorte expuesta: estadio avanzado (sepsis grave, shock séptico, Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos).

• Cohorte no expuesta: estadio precoz (sepsis).

• j) Necesidad de procedimientos invasivos: según la necesidad o no de técnicas que, para su uso, atraviesan la primera barrera de defensa del organismo (piel y mucosas) empleadas en para el diagnóstico o tratamiento de la infección o de sus consecuencias: inserción de catéteres centrovenosos, punciones pleurales, lumbares o ventriculares, paracentesis, medulograma, canalización intraósea, traqueotomía, gastrostomía; no se incluyó, como procedimiento invasivo, el abordaje venoso periférico, por haberse empleado en todos los pacientes.

• Cohorte expuesta: con necesidad de su empleo.

• Cohorte no expuesta: sin necesidad de su empleo.

• k) Estadía en el servicio: Tiempo que media desde la admisión en el servicio y el egreso del mismo.

• Cohorte expuesta: con estadía prolongada (más de 5 días).

• Cohorte no expuesta: con estadía corta (menos de 5 días).

• l) Modelo predictivo del pronóstico de fallecer por sepsis: asociación de factores que resultaron favorecedores con significación estadística en el análisis multivariado (estadía prolongada en el servicio, estadio avanzado de la sepsis, sexo masculino y desnutrición por defecto.

• Cohorte expuesta: pacientes que estuvieron expuestos a esta asociación de factores.

• Cohorte no expuesta: pacientes que no se expusieron a esta asociación.

2.4. Hipótesis estadística para cada variable.

HO: La variable en estudio es un factor relacionado con el pronóstico de morir por sepsis en pacientes que ingresan con este diagnóstico en la UTIP de Bayamo.

HI: La variable en estudio no es un factor relacionado con el pronóstico de morir por sepsis en pacientes que ingresan con este diagnóstico en la UTIP de Bayamo.

2.5. Aspectos Éticos.

Se realizó el consentimiento informado a los padres o tutores, explicándoles la importancia y el objetivo de la investigación y además se le dio a conocer que la misma no ofrecía ningún tipo de riesgo para los pacientes. (Anexo 3).

2.6. Recolección de la información.

Se confeccionó una tabla en Microsoft Office Excel 2003 para registrar la Base de datos obtenida de las Historias Clínicas de los pacientes.

2.7. Métodos empleados:

• Empíricos:

• La revisión de las Historias Clínica de los pacientes para obtener datos generales y específicos de los pacientes.

• La entrevista para obtener datos aportados por el acompañante.

• La observación, durante el periodo de estudio para estadificar y conocer la evolución de los pacientes.

• Teóricos:

• Histórico – lógico: para abordar el comportamiento de la afección en el tiempo, comparándolo con los conocimientos existentes de la misma.

• Análisis – síntesis: para codificar y decodificar los datos obtenidos, plantear los principales resultados y compararlos con la bibliografía existente al respecto.

• Inductivo – deductivo: para buscar explicaciones a los resultados y arribar a conclusiones.

• Estadísticos:

• Determinación de porcentajes.

• Determinación del RR, a través de la Incidencia Acumulada, para el análisis univariado.

• El Modelo de función de regresión logística binaria, para el análisis multivariado.

• Cálculo de Probabilidad.

Se adoptó un nivel de significación del 5 %.

2.8. Análisis estadístico. Etapas.

Etapa 1: Estudio descriptivo o de caracterización: Se realizó para dar salida al objetivo específico 1.

Se cuantificó en la muestra seleccionada las variables en estudio, a través de la obtención de las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de las distintas categorías, por evaluarse de forma cualitativa; para comparar su frecuencia de aparición en el servicio, con respecto a la literatura revisada y posteriormente con la muerte por esta causa.

Etapa 2: Estudio analítico univariado: Se realizó para dar salida al objetivo específico 2.

Se estableció, de forma independiente, la posible relación de las variables en estudio con el pronóstico de morir por sepsis, para lo que se definió el Riesgo Relativo (RR) en cada caso, en dependencia de la frecuencia con que fallecieron pacientes en el grupo de expuestos en relación con los no expuestos.

El RR se expresó a través del parámetro Incidencia Acumulada (IA), que reflejó la probabilidad, estimándose en cada una de las cohortes.

Para determinar la proporción de pacientes que murieron en la cohorte susceptible durante el periodo en estudio. Se estableció como indicador de asociación:

RR = ICe / ICu: Ice (IA en la cohorte de expuestos) y ICu (IA en cohorte de no expuestos).

Los resultados se interpretaron de la siguiente forma:

La asociación fue más fuerte cuanto más difirió de 1 el valor del RR, se trabajó con un intervalo de confianza del 95 %.

Etapa 3: Estudio analítico multivariado: Se realizó para dar salida al objetivo específico 3.

Se utilizó la técnica de regresión logística binaria, generándose varios modelos predictivos sobre el pronóstico a partir de las covariables o variables independientes, se consideró como dependiente la mortalidad por sepsis y como covariables el resto.

Para la generación de los modelos se tuvieron en cuenta condiciones restrictivas: el valor de significación límite para la introducción de las variables será 0.05 y para la salida 0.10. Para los coeficientes de las variables introducidas en cada modelo se interpretaron en términos de RR cuyos IC se calcularon al 95%.

La selección de las variables de los modelos logísticos finales se hizo en función de la información aportada por el análisis univariado y la información aportada por la evidencia recogida en la literatura sobre los factores pronósticos ya conocidos.

Para dar salida al objetivo 4, una vez obtenido el modelo predictivo resultante del análisis multivariado, se procedió a establecer la relación entre la asociación de estos factores y la muerte por sepsis, empleando el RR con significación del 5 %; así como la probabilidad que tuvieron los paciente de fallecer por estar expuesto a esta la asociación, para lo cuál se utilizó la fórmula siguiente:

2.9. El procesamiento de los datos

Se realizó con una microcomputadora Pentium 4, con el programa EPIDAT 3,1 para la selección de la muestra y el análisis univariado y el SPSS 12.0, para el multivariado. Como procesador de texto, el programa Microsoft Word versión 6.0.

Análisis de los resultados

La Tabla 1 ilustra la cantidad de pacientes, dentro de los 85 que conformaron la muestra, expuestos o no, a los factores hipotéticamente seleccionados como determinantes del pronóstico, tanto para desarrollar la sepsis, como para morir por ella.

Podemos apreciar como sólo predominaron los grupos de expuestos a la edad menor de 1 año (65,9%) y a la procedencia desde la Atención secundaria de salud (ASS) con el 57,6 %; el resto de los factores, se comportaron de forma similar o inferior que en la cohorte no expuesta, sobresaliendo en este último grupo: pacientes sin enfermedades asociadas (75,3 %) y el origen comunitario de la infección (65,9 %).

En el Gráfico 1 podemos apreciar como coinciden los meses de mayor número de fallecidos con el incremento de la morbilidad por sepsis, mostrando una relación directamente proporcional.

En el Gráfico 2 aparece el grupo de pacientes expuestos a enfermedades asociadas; entre las que predominaron las malformaciones congénitas (41,7 %), seguidas por las crónicas de la infancia (33,3 %); ambas representaron el 75 % de esta cohorte.

El resto de las enfermedades tuvieron baja incidencia en pacientes con este factor pronóstico.

Las fuentes de infección demostradas, se muestran en el Gráfico 3, donde tuvieron mayor incidencia las respiratorias (42,7 %), seguidas por las digestivas (27,6 %). La unión de ambos grupos conformó el 70,3 % de las infecciones con foco.

Por otra parte las infecciones del SNC y de la piel, fueron, en muy pocas ocasiones, causas de sepsis con el 6,9 y 3,4 % respectivamente.

La Tabla 2 representa el análisis univariado de los factores pronósticos involucrados en estudio, en ella podemos ver como fue su comportamiento en relación con la muerte por sepsis.

Resultaron factores favorecedores de la muerte por sepsis, con significación estadística y en orden de importancia de asociación: el estadio avanzado de la sepsis al ingreso (RR: 19,8 y p= 0, 000 ), la estadía prolongada en el servicio (RR: 4,8 y p= 0,002), la desnutrición por defecto (RR: 3,6 y p= 0,004), el origen hospitalario de la infección (RR: 3,4 y p= 0,002) y el sexo masculino (RR: 3,2 y p= 0,008).

Otros factores que resultaron favorecedores pero sin significación estadística fueron la exposición a: procedimientos invasivos (RR: 1,9 y p= 0,124), enfermedades asociadas (RR: 1,2 y p= 0,647) y edad menor de un año (RR: 3,4 y p= 0,002). Estos factores pueden llegar a constituir factores pronóstico, si se mantienen las condiciones actuales.

El servicio de procedencia desde la ASS se comportó como indiferente, sin significación estadística (RR: 1 y p= 0,912) y la escolaridad materna baja, junto a la no determinación del foco de la infección, como factores protectores con un RR inferior a 1.

En el análisis multivariado, mostrado en la Tabla 3, refleja que fue la asociación entre los factores: estadía prolongada en el servicio (RR= 53,8 y p= 0,007), estadio avanzado de la sepsis al ingreso (RR= 27,9 y p= 0,024), sexo masculino (RR= 14,7 y p= 0,040) y la desnutrición por defecto (RR= 12,4 y p= 0,022), en este orden de importancia, la que determinó el pronóstico de fallecer por sepsis en pacientes ingresados en la UTIP de Bayamo con este diagnóstico, procedentes de la zona de la Cauto, durante 2009 y 2010.

Estas variables conformaron el modelo predictivo de mortalidad por sepsis en el servicio donde se desarrolló la investigación.

La Tabla 4 refleja que la asociación de los factores que conformaron el modelo predictivo resultante del análisis multivariado, determinó que los pacientes expuestos a ella, presentaran una posibilidad 77,4 veces mayor, con gran significación estadística (p= 0,000) y una probabilidad del 100 % de fallecer por sepsis.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.

La identificación de los factores que influyen en el pronóstico de una enfermedad como la sepsis, cuya evolución puede ir, desde una forma aguda a una subaguda, en dependencia del germen que la produce y de la modalidad reaccional del huésped; significa un paso importante hacia la disminución de la mortalidad por esta causa de elevada incidencia a nivel mundial.

Edad menor de un año.

Constituyó un factor pronóstico de muerte por sepsis, sin significación estadística, en ambos estudios (univariado y multivariado).

Este resultado puede estar relacionado con la amplia representación del factor en ambos grupos (expuestos y no expuestos); teniendo una importante incidencia en la aparición del proceso séptico, por la gran susceptibilidad de estos pacientes a desarrollar infecciones graves al no tener un nivel de respuesta inmune eficaz ante la invasión por microorganismos.

Este hecho es de conocimiento generalizado por el personal de la Salud, lo que resulta beneficioso para estos pacientes, al mantenerlos bajo estrecha vigilancia, tanto en la APS, como en la ASS; lo que permite que se diagnostiquen de forma precoz las infecciones, con un elevado nivel de sospecha; conllevando a una temprana hospitalización y a la consiguiente instauración de un tratamiento efectivo.

En otros estudios realizados en la UTIP de Bayamo Ortiz (2004) y Rosales (2007), se consideró la edad menor de un año como un indicador de mal pronóstico en la sepsis, por ser un factor predisponerte, ya que su sistema inmune es menos maduro; con disminución de los niveles de inmunidad pasiva y activa, causando mayor mortalidad.

Por otra parte, se demostró que los niños menores de un año tienen una predisposición 10 veces mayor para desarrollar sepsis y shock séptico que los infantes mayores, lo que está influenciado por factores genéticos y ambientales.5, 30

Según Montalván los lactantes tienen un riesgo más elevado de padecer sepsis que los niños mayores, se ha referido que representen hasta el 81% de los infantes con este diagnóstico.73

Carcillo y Rivers coinciden con estos resultados y argumentan que esto se debe a que el estado de inmunodeficiencia que acompaña a los niños y niñas en esta etapa de la vida, favorece a que no localicen las infecciones, lo que trae como consecuencia que se agrave el cuadro y siga un curso acelerado con una posible evolución temprana al fracaso orgánico y por tanto, mayor mortalidad.15, 62

Sexo masculino.

En nuestro estudio, la mayor parte de la muestra estudiada estuvo representada por el sexo femenino, no obstante el sexo masculino constituyó un factor favorecedor de muerte por sepsis con significación estadística, en ambos análisis realizados.

Rosales en su estudio encontró que el 65.2% de los pacientes que desarrollan shock séptico perteneció al sexo masculino.30

Estos resultados se corresponden con los obtenidos por otros autores como Casado Flores, Doldán y Brun-Bruisson; lo cual parece estar relacionado con una mayor susceptibilidad de los varones a las infecciones, por la hipótesis genética que confiere al cromosoma X una relación con los factores que regulan la síntesis de inmunoglobulinas, por tanto la presencia de dos cromosomas X produce más diversidad genética a las defensas inmunológicas de las hembras.22, 38, 41

Escolaridad materna baja.

Este factor, que representó en este estudio, a los factores sociales, se manifestó de forma similar en ambas cohortes expuestas y no expuestas y constituyó un factor protector.

Este resultado puede guardar relación con la asociación de otros factores como son el respaldo familiar, de la comunidad y la labor médica en la atención primaria, para realizar acciones de prevención y promoción de salud, ya que las madres con baja escolaridad, en ocasiones, no son capaces de reconocer signos de infección o de gravedad en sus hijos o, en el peor de los casos, acuden a otros métodos curativos no convencionales, lo que presupone un pérdida de tiempo importante.

Rodríguez y Negrín en sus estudios consideran el aspecto social de gran importancia, pues afecta la capacidad de enfrentamiento al problema, no sólo desde el punto de vista social, sino también del económico y cultural.4, 7

Desnutrición por defecto

Una parte importante de los pacientes estudiados eran pacientes desnutridos, a su vez, presentaron peor pronóstico para morir por sepsis que los que no presentaban alteraciones en su estado de nutrición.

Como está descrito en la literatura consultada, este hecho tiene una relación directa con el estado inmunitario de estos pacientes; que se asocia con el ayuno, el estrés, la anemia carencial, que dificulta el transporte y la disponibilidad de oxígeno y favorece la aparición de la acidosis láctica; para potenciar el riesgo de evolución hacia la gravedad.